PRAVASTATINE CRISTERS PHARMA 40 mg, comprimé sécable - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

PRAVASTATINE CRISTERS PHARMA 40 mg, comprimé sécable

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Pravastatineso­dique........­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­..........40 mg

Pour un comprimé sécable.

Excipient à effet notoire : chaque comprimé contient 268.05 mg de lactosemonohydraté.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Comprimé sécable.

Comprimé nu de couleur jaune, tacheté, oblong avec des encoches sur lecôté rainurées, biconvexe, marqué d’un « z » sur une face et de «18 » sur l’autre face. La taille est de 14.1 mm x 7 mm.

Le comprimé peut être divisé en doses égales.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Traitement des hypercholesté­rolémies primaires ou des dyslipidémies­mixtes, en complément d'un régime, quand la réponse au régime et aux autrestraitements non pharmacologiques (par exemple, exercice, perte de poids) estinsuffisante.

Réduction de la mortalité et de la morbidité cardiovasculaires chez lespatients présentant une hypercholesté­rolémie modérée ou sévère etexposés à un risque élevé de premier événement cardiovasculaire, encomplément d'un régime (voir rubrique 5.1).

Réduction de la mortalité et de la morbidité cardiovasculaires chez lespatients ayant un antécédent d'infarctus du myocarde (IDM) ou d'angor instableet un taux de cholestérol normal ou élevé, en plus de la correction desautres facteurs de risque (voir rubrique 5.1).

Réduction des hyperlipidémies post-transplantation chez les patientsrecevant un traitement immunosuppresseur à la suite d'une transplantati­ond'organe (voir rubriques 4.2, 4.5 et 5.1).

4.2. Posologie et mode d'administration

Avant de débuter un traitement par PRAVASTATINE CRISTERS PHARMA, toute causesecondaire d'hypercholes­térolémie doit être éliminée et les patientsdoivent être soumis à un régime hypocholestéro­lémiant standard qui doitêtre poursuivi pendant toute la durée du traitement.

Hypercholesté­rolémie : la dose recommandée est de 10 à 40 mg une foispar jour. La réponse thérapeutique est observée une semaine après le débutdu traitement et l'effet maximum d'une dose donnée après quatre semaines. Dece fait, des bilans lipidiques périodiques doivent être pratiqués et laposologie ajustée en conséquence. La dose journalière maximale est de40 mg.

Prévention cardiovasculaire : dans toutes les études de prévention de lamorbidité et de la mortalité, la seule dose initiale et d'entretien étudiéeétait de 40 mg par jour.

Posologie après transplantation : à la suite d'une transplantati­ond'organe, la dose initiale recommandée chez les patients recevant un traitementimmu­nosuppresseur (voir rubrique 4.5) est de 20 mg par jour. En fonction de laréponse sur les paramètres lipidiques, la posologie peut être augmentée à40 mg sous stricte surveillance médicale (voir rubrique 4.5).

Patients âgés : aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez cespatients, sauf s'ils présentent des facteurs de risque prédisposants (voirrubrique 4.4).

Insuffisance rénale ou hépatique : une dose initiale de 10 mg par jour estrecommandée chez les patients atteints d'insuffisance rénale modérée ousévère ou d'insuffisance hépatique significative. La posologie doit êtreajustée sous surveillance médicale en fonction de la réponse sur lesparamètres lipidiques.

Traitements concomitants : les effets hypolipidémiants de PRAVASTATINEC­RISTERS PHARMA sur le cholestérol total et le LDL-cholestérol (LDL-C) sontmajorés en cas d'association à une résine chélatrice des acides biliaires(par ex : cholestyramine, colestipol). PRAVASTATINE CRISTERS PHARMA doit êtreadministré soit une heure avant, soit au moins quatre heures après la résine(voir rubrique 4.5).

Pour les patients prenant de la ciclosporine, associée ou non à d'autresimmuno­suppresseurs, le traitement doit être initié par 20 mg de pravastatineune fois par jour et une augmentation à 40 mg doit être réalisée avecprécaution (voir rubrique 4.5).

Population pédiatrique

Enfants et adolescents (8–18 ans) avec une hypercholesté­rolémiefamili­ale hétérozygote : la dose recommandée est de 10 à 20 mg une foispar jour entre 8 et 13 ans, des doses supérieures à 20 mg n'ayant pas étéétudiées dans cette population ; et de 10 à 40 mg par jour entre 14 et18 ans (pour les filles et adolescentes en âge de procréer, voir rubrique4.6; pour les résultats de l'étude voir rubrique 5.1). Il n'y a pas dedonnées cliniques chez l'enfant de moins de 8 ans.

PRAVASTATINE CRISTERS PHARMA est administré par voie orale, en une prise parjour, de préférence le soir, pendant ou en dehors des repas.

4.3. Contre-indications

· Hypersensibilité à la pravastatine ou à l'un des excipients mentionnésà la rubrique 6.1.

· Affection hépatique évolutive, y compris élévations prolongées etinexpliquées des taux de transaminases sériques au-delà de 3 fois la limitesupérieure de la normale (>3 N) (voir rubrique 4.4).

· Grossesse et allaitement (voir rubrique 4.6).

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

La pravastatine n'a pas été évaluée chez les patients atteintsd'hyper­cholestérolémie familiale homozygote. Le traitement n'est pas adaptéquand l'hypercholes­térolémie est liée à un HDL-cholestérol élevé.

Comme pour les autres inhibiteurs de la HMG-CoA réductase, l'association dela pravastatine et des fibrates n'est pas recommandée.

Effets hépatiques

Comme avec les autres traitements hypolipidémiants, une élévationmodérée des taux de transaminases hépatiques a été observée. Dans lamajorité des cas, les taux de transaminases hépatiques sont revenus à leurvaleur initiale sans qu'il ait été nécessaire d'arrêter le traitement. Uneattention particulière doit être portée aux patients chez lesquels survientune élévation des taux de transaminases et le traitement doit être interrompusi une élévation de l'alanine-aminotransférase (ALAT) et del'aspartate-aminotransférase (ASAT) supérieure à trois fois la limitesupérieure de la normale persiste.

De rares cas d’insuffisance hépatique (dont certains ayant entrainé ledécès) ont été rapportés, après la mise sur le marché, chez les patientstraités par les statines dont la pravastatine. Le traitement doit êtrearrêté sans délai chez les patients présentant, en cours de traitement, uneatteinte hépatique sévère avec signes cliniques et/ou hyper-bilirubinémie oujaunisse. Si aucune autre étiologie n’est retrouvée, le traitement ne doitpas être repris.

Il convient d'être prudent quand la pravastatine est administrée à despatients ayant un antécédent d'affection hépatique ou de consommationim­portante d'alcool.

Effets musculaires

Comme avec les autres inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (statines), lapravastatine a été associée à la survenue de myalgies, d'atteintesmus­culaires et très rarement de rhabdomyolyses. Une atteinte musculaire doitêtre envisagée chez tout patient traité par une statine présentant dessymptômes musculaires inexpliqués tels que : douleur ou sensibilitémus­culaire, faiblesse musculaire ou crampes musculaires. Dans de tels cas, undosage de créatine phosphokinase (CPK) devra être pratiqué (voirci-dessous).

Le traitement par statine doit être temporairement interrompu si le taux deCPK est >5 N ou s'il existe des signes cliniques sévères. Très rarement(de l'ordre de 1 cas sur 105 patient-années), une rhabdomyolyse peutsurvenir, associée ou non à une insuffisance rénale secondaire. Unerhabdomyolyse est une atteinte aiguë des muscles striés potentiellemen­tmortelle qui peut apparaître de façon imprévisible durant le traitement etqui se caractérise par une destruction musculaire massive associée à uneélévation majeure du taux de CPK (en général >30 ou 40 N), conduisant àune myoglobinurie.

Le risque d'atteinte musculaire avec les statines semble êtreexposition-dépendant et peut ainsi varier entre les différentes molécules(carac­tères lipophiles et profils pharmacocinétiques différents), y comprisen fonction de leur dosage et de leur potentiel d'interactions médicamenteuses­.Bien qu'il n'y ait pas de contre-indication d'ordre musculaire à laprescription d'une statine, certains facteurs prédisposants qui incluent unâge avancé (>65), une hypothyroïdie non contrôlée, et une insuffisancerénale, peuvent augmenter le risque de toxicité musculaire et en conséquencejus­tifient une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque et unesurveillance clinique particulière. Un dosage des CPK est indiqué avantl'initiation du traitement par statine chez ces patients (voir ci-dessous).

De très rares cas de myopathies nécrosantes à médiation auto-immune(IMNM) ont été signalés pendant ou après le traitement par certainesstatines. La myopathie nécrosante à médiation auto-immune (IMNM) estcaractérisée cliniquement par une faiblesse musculaire proximale et uneélévation de la créatine kinase sérique, qui persistent malgré l’arrêtdu traitement par la statine.

Au cours d'un traitement par statine, le risque et la sévérité destroubles musculaires sont augmentés par l'association à des médicamentsen­traînant des interactions médicamenteuses, comme la ciclosporine, laclarithromycine et les autres macrolides ou la niacine. L'utilisation desfibrates seuls est occasionnellement associée à une atteinte musculaire.L'u­tilisation combinée d'une statine et des fibrates doit généralement êtreévitée. Une augmentation de l'incidence des atteintes musculaires a égalementété décrite chez les patients recevant d'autres statines en association avecdes inhibiteurs du cytochrome P450. Ceci peut résulter d'interaction­spharmacociné­tiques qui n'ont pas été documentées pour la pravastatine (voirrubrique 4.5). Les symptômes musculaires associés à un traitement par statinedispara­issent généralement après l'arrêt du traitement.

Les statines, incluant la pravastatine, ne doivent pas être administréessi­multanément à l’acide fusidique sous forme systémique, et jusque dans les7 jours suivant l'arrêt d’un traitement par acide fusidique. Chez lespatients où l'utilisation d’acide fusidique systémique est considéréecomme essentielle, le traitement par statine doit être interrompu pendant toutela durée du traitement par l'acide fusidique. Des cas de rhabdomyolyse (dontcertains fatals) ont été rapportés chez des patients recevant de l’acidefusidique et une statine en association (voir la rubrique 4.5). Les patientsdoivent être informés de la nécessité de consulter immédiatement unmédecin s'ils présentent des symptômes de faiblesse musculaire, douleur ousensibilité.

Le traitement par statine peut être ré-introduit sept jours après ladernière dose d'acide fusidique.

Dans des circonstances exceptionnelles, où un traitement prolongé par acidefusidique systémique est nécessaire, par exemple pour le traitementd’in­fections graves, la nécessité d'une co‑administration de pravastatineet d’acide fusidique ne doit être envisagée qu'au cas par cas et soussurveillance médicale étroite.

Des cas de myopathie, en particulier de rhabdomyolyse ont été rapportéslors d’une administration concomitante de pravastatine et de colchicine. Desmesures de précaution doivent être prises en cas de prescription depravastatine avec de la colchicine (voir la rubrique 4.5).

Mesure et interprétation de la CPK

Un dosage de routine des taux de CPK ou d'autres enzymes musculaires n'estpas recommandé chez les patients asymptomatiques traités par statine.Toutefois, le dosage de CPK est recommandé avant traitement par statine chezles patients ayant des facteurs prédisposants et chez les patients présentantdes symptômes musculaires durant leur traitement par statine, comme décritci-après. Si le taux basal de CPK est significativement augmenté (>5 N),une nouvelle mesure devra être effectuée environ 5 à 7 jours plus tard pourconfirmer le résultat.

Lors de la mesure, le taux de CPK doit être interprété en tenant compted'autres facteurs potentiels pouvant entraîner un dommage musculaire provisoiretel qu'un effort musculaire intense ou un traumatisme musculaire.

Avant l'initiation du traitement

Une attention particulière doit être portée aux patients ayant desfacteurs prédisposants tels que : insuffisance rénale, hypothyroïdie,an­técédents de toxicité musculaire avec un fibrate ou une statine,antécédent personnel ou familial de maladie musculaire héréditaire ou abusd'alcool. Dans ces situations, un dosage de CPK doit être effectué avantl'initiation du traitement. Un dosage de CPK doit également être envisagéavant traitement chez les personnes âgées de plus de 70 ans, en particulierlor­squ'il existe d'autres facteurs prédisposants.

Si le taux basal de CPK est significativement augmenté (>5 N), letraitement ne doit pas être initié et une nouvelle mesure devra êtreeffectuée 5 à 7 jours plus tard. L'intérêt du taux basal de CPK est dedisposer d'une référence en cas d'élévation ultérieure sous traitement parstatine.

Pendant le traitement

Les patients doivent être avertis qu'ils doivent signaler rapidement touteapparition inexpliquée de douleur ou sensibilité musculaire, de faiblessemusculaire ou de crampes. Dans ces situations, un dosage de CPK devra êtreeffectué. Si une augmentation sensible (>5 N) du taux de CPK est détectée,le traitement par statine doit être interrompu. Un arrêt du traitement doitégalement être envisagé si les signes musculaires sont importants avec unegêne fonctionnelle quotidienne, même si le taux de CPK reste = 5 N. Si lessymptômes disparaissent et si le taux de CPK redevient normal, on peut alorsréintroduire le traitement par statine, à la dose la plus faible et soussurveillance étroite. Si une maladie musculaire génétique est suspectée, iln'est pas recommandé de reprendre le traitement.

Pneumopathie interstitielle :

Des cas exceptionnels de pneumopathie interstitielle ont été rapportésavec certaines statines, en particulier dans des traitements au long cours (voirrubrique 4.8).

Elle peut se caractériser par une dyspnée, une toux non productive et unealtération de l’état général (fatigue, perte de poids, fièvre).

Si une pneumopathie interstitielle est suspectée chez un patient, letraitement par la statine doit être arrêté.

Diabète

Certaines données suggèrent que les statines en tant que classepharmaco­logique, augmenteraient la glycémie. Chez certains patients à risqueélevé de survenue d’un diabète, les statines peuvent entraîner unehyperglycémie nécessitant l’instauration d’un traitement antidiabétique.Ce risque est néanmoins compensé par la réduction du risque vasculaire sousstatines et par conséquent il ne doit pas être un motif d’arrêt desstatines. Les patients à risque (glycémie à jeun comprise entre 5,6 et6,9 mmol/l, IMC > 30 kg/m², augmentation du taux des triglycérides,hy­pertension artérielle) devront faire l’objet d’une surveillance cliniqueet biologique conformément aux recommandations nationales.

Lactose

Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total enlactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladieshéré­ditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.

Sodium

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé,c’est-à-dire qu’il est « essentiellement » sans sodium.

Chez les enfants avant la puberté, le bénéfice/risque du traitement devraêtre soigneusement évalué par les médecins avant initiation dutraitement.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

+ Acide fusidique : le risque de myopathie, y compris la rhabdomyolyse, peutêtre augmenté par la co-administration d'acide fusidique par voie systémiqueet de statine. Ce mécanisme d'interaction (qu'il soit pharmacodynami­que,pharmacoci­nétique ou les deux) est encore inconnu. Des cas de rhabdomyolyse(dont certains fatals) ont été rapportés chez des patients recevant cetteassociation.

Si le traitement par l’acide fusidique par voie systémique estnécessaire, le traitement par pravastatine doit être interrompu pendant ladurée du traitement par l'acide fusidique (voir la rubrique 4.4).

+ Fibrates : l’utilisation de fibrates seuls est occasionnelle­mentassociée à des atteintes musculaires. Une augmentation du risque d'effetsindési­rables musculaires, notamment de rhabdomyolyse, a été décrit lorsqueles fibrates sont associés avec d'autres inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase.Ces effets indésirables ne pouvant être exclus avec la pravastatine,l'u­tilisation concomitante de la pravastatine et des fibrates (par exemple legemfibrozil, le fénofibrate) doit généralement être évitée (voir rubrique4.4). Si cette association est jugée nécessaire, une surveillance étroite del'état clinique et des CPK des patients sous un tel traitement estnécessaire.

+ Cholestyramine/Co­lestipol : l’administration concomitante conduit àune diminution d'environ 40 à 50% de la biodisponibilité de la pravastatine.Aucune diminution cliniquement significative de la biodisponibilité ou del'effet thérapeutique n'a été observée quand la pravastatine étaitadministrée une heure avant ou quatre heures après la cholestyramine ou uneheure avant le colestipol (voir rubrique 4.2).

+ Ciclosporine : une administration concomitante de pravastatine et deciclosporine conduit à une augmentation d'un facteur 4 environ de l'expositionsys­témique à la pravastatine. Toutefois, chez certains patients,l'au­gmentation de l'exposition à la pravastatine peut être plus importante.Une surveillance clinique et biochimique des patients recevant cette associationest recommandée (voir rubrique 4.2).

+ Anti-vitamine K (AVK) : comme pour les autres inhibiteurs de la HMG-CoAréductase, l’initiation du traitement et l’augmentation progressive desdoses de pravastatine chez les patients traités concomitamment avec des AVK(par ex : warfarine ou autre anticoagulant coumarinique) peut entraîner uneaugmentation de l’INR (International Normalised Ratio). L’arrêt ou ladiminution des doses de pravastatine peut entrainer une diminution de l’INR.Dans ces situations, le contrôle approprié de l’INR est requis.

+ Macrolides : les macrolides peuvent augmenter l'exposition aux statinespendant qu'ils sont utilisés en association. La pravastatine doit êtreutilisée avec précaution en association avec des antibiotiques macrolides (parexemple érythromycine, clarithromycine, roxithromycine) en raison du potentielrisque accru de myopathies.

Dans une des deux études d'interactions médicamenteuses entre lapravastatine et l'érythromycine, une augmentation statistiquement significativede l'ASC de la pravastatine (70%) et du Cmax (121%) a été constatée. Dans uneétude similaire portant sur la clarithromycine, une augmentationsta­tistiquement significative de l'ASC (110%) et du Cmax (127%) a étéobservée. Bien que ces modifications soient mineures, il convient de se montrerprudent lors de l'association de la pravastatine à l'érythromycine ou laclarithromycine.

+ Warfarine et autres anticoagulants oraux : les paramètres debiodisponibilité de la pravastatine à l'état d'équilibre n'ont pas étémodifiés après administration de warfarine. L'administration chronique desdeux produits n'a pas modifié l'action anticoagulante de la warfarine.

+ Colchicine : Précautions d’emploi : En raison d’un risque augmenté demyopathie/rhab­domyolyse, le suivi clinique et biologique des patients estrecommandé, particulièrement lors de l’initiation du traitement associant lapravastatine et la colchicine.

+ Acide nicotinique : le risque de toxicité musculaire est augmenté quandles statines sont administrées en association avec l’acide nicotinique. Dansune étude, les patients Chinois ayant pris de l’acide nicotinique et dularopiprant simultanément avec la simvastatine ont présenté une fréquenceplus élevée de myopathie et de rhabdomyolyse en comparaison avec les patientsCaucasiens.

+ Rifampicine : dans une étude d’interaction où la pravastatine étaitadministrée en association avec la rifampicine, une augmentation d’environ3 fois de l’AUC et du Cmax a été observée. Par conséquent, desprécautions doivent être prises lorsque l’on associe la pravastatine à larifampicine si les deux médicaments sont pris en même temps. Aucuneinteraction n’est attendue si les prises médicamenteuses sont séparéesd’au moins deux heures.

+ Lénalidomide : le risque de rhabdomyolyse est augmenté lorsque lesstatines sont associées au lénalidomide. Il est nécessaire d’effectuer unsuivi clinique et biologique renforcé, notamment dans les premières semainesde traitement.

+ Produits métabolisés par le cytochrome P450 : la pravastatine n'est pasmétabolisée à un degré cliniquement significatif par le système ducytochrome P450. C'est pourquoi les produits métabolisés ou inhibiteurs ducytochrome P450, peuvent être ajoutés à un traitement équilibré parpravastatine sans induire de variation importante de la concentration­plasmatique de pravastatine, contrairement à ce qui est observé avec d'autresstatines. L'absence d'interaction pharmacocinétique significative avec lapravastatine a été spécifiquement démontrée avec plusieurs produits,notamment ceux qui sont des substrats/inhi­biteurs du CYP3A4, par exemple, lediltiazem, le vérapamil, l'itraconazole, le kétoconazole, les inhibiteurs deprotéase, le jus de pamplemousse et les inhibiteurs du CYP2C9 (par exemple, lefluconazole).

+ Autres produits : dans des études d'interaction, aucune différencesta­tistiquement significative en terme de biodisponibilité n'a été observéequand la pravastatine était administrée avec l'acide acétylsalicylique, lesanti-acides (pris une heure avant la pravastatine), l'acide nicotinique ou leprobucol.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

La pravastatine est contre-indiquée pendant la grossesse et doit êtreadministrée aux femmes en âge de procréer uniquement si une conception estimprobable et si ces patientes ont été informées du risque potentiel. Uneattention particulière est recommandée chez les adolescentes en âge deprocréer pour s'assurer de leur bonne compréhension du risque potentiel d'untraitement par pravastatine pendant la grossesse.

Si une patiente prévoit ou déclare une grossesse, le médecin doit êtreimmédiatement informé et l'administration de la pravastatine doit êtrearrêtée en raison du risque potentiel pour le fœtus (voir rubrique 4.3).

Une faible quantité de pravastatine est excrétée dans le lait maternel. Enconséquence, l'administration de pravastatine pendant l'allaitement estcontre-indiquée (voir rubrique 4.3.).

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

La pravastatine n'a aucun effet ou qu’un effet négligeable sur l'aptitudeà conduire des véhicules ou à utiliser des machines. Toutefois, lors de laconduite de véhicules ou l'utilisation de machines, il devra être pris encompte la possible survenue de vertiges et de troubles visuels pendant letraitement.

4.8. Effets indésirables

Les fréquences des événements indésirables sont classées comme suit :très fréquent (≥1/10) ; fréquent (≥ 1/100, <1/10) ; peu fréquent(≥1/1 000, <1/100) ; rare (≥1/10 000, <1/1 000) ; très rare(<1/10 000).

Essais cliniques : la pravastatine a été étudiée à la dose de 40 mg aucours de sept études randomisées, en double aveugle, contrôlées contreplacebo portant sur plus de 21 000 patients traités par pravastatine (N =10 764) ou placebo (N = 10 719), représentant plus de47 000 patient-années d'exposition à la pravastatine. Plus de19 000 patients ont été suivis pendant une durée médiane de 4,8 à5,9 ans.

Les événements indésirables suivants ont été rapportés ; aucun d'entreeux n'a été observé à une fréquence supérieure de 0,3% dans le groupetraité par pravastatine, comparativement au groupe sous placebo.

Affections du système nerveux :

Peu fréquent : étourdissement, céphalées, troubles du sommeil,insomnies.

Affections oculaires :

Peu fréquent : troubles de la vision (notamment vision trouble etdiplopie).

Affections gastro-intestinales :

Peu fréquent : dyspepsie/pyrosis, douleur abdominale,nau­sées/vomissemen­ts, constipation, diarrhées, flatulences.

Affections de la peau et du système sous-cutané :

Peu fréquent : prurit, éruptions cutanées, urticaire, problèmescapi­llaires et du cuir chevelu (y compris alopécie).

Affections du rein et des voies urinaires :

Peu fréquent : miction anormale (notamment dysurie, fréquence,nyc­turie).

Affections des organes de reproduction et du sein :

Peu fréquent : troubles sexuels.

Troubles généraux :

Peu fréquent : fatigue.

Muscles squelettiques :

Des effets sur les muscles squelettiques, par exemple, des douleursmusculo-squelettiques, notamment des arthralgies, des crampes musculaires, desmyalgies, une faiblesse musculaire et des taux de CPK élevés ont étérapportés dans les études cliniques. Dans le cadre des études « Cholesteroland Recurrent Events » (CARE), « West of Scotland Coronary Prevention Study »(WOSCOPS) et « Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease »(LIPID), le pourcentage de myalgies (1,4% sous pravastatine contre 1,4% sousplacebo), de faiblesse musculaire (0,1 % sous pravastatine contre <0,1 %sous placebo) et l'incidence des taux de CPK >3 N et >10 N (1,6% souspravastatine contre 1,6% sous placebo et 1,0% sous pravastatine contre 1,0% sousplacebo, respectivement) était similaire au placebo (voir rubrique 4.4).

Effets hépatiques :

Des élévations des transaminases sériques ont été rapportées. Dans lestrois études à long terme, contrôlées contre placebo, CARE, WOSCOPS etLIPID, la fréquence des anomalies marquées des taux d'ALAT et d'ASAT (>3 N)était similaire dans les deux groupes de traitement (≤1,2%).

Depuis la mise sur le marché

En plus des événements cités ci-dessus, les événements indésirablessu­ivants ont été rapportés depuis la mise sur le marché de lapravastatine :

Affections du système nerveux :

Très rare : polyneuropathie périphérique, en particulier en casd'utilisation prolongée, paresthésies.

Affections du système immunitaire :

Très rare : réactions d'hypersensibilité : anaphylaxie, angio-œdème,syndrome pseudo-lupique érythémateux.

Affections gastro-intestinales :

Très rare : pancréatite.

Affections hépato-biliaires :

Très rare : ictère, hépatite, nécrose hépatique fulminante.

Inconnu : insuffisance hépatique fatale ou non.

Affections musculo-squelettiques et systémiques :

Très rare : rhabdomyolyse, qui peut être associée à une insuffisancerénale aiguë secondaire à la myoglobinurie, atteinte musculaire (voirrubrique 4.4), myosite, polymyosite.

Peu fréquent : troubles tendineux, en particulier des tendinites, parfoiscompliqués par une rupture.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané :

Rare : photosensibilité

Très rare : dermatomyosite

Inconnu : éruption lichénoïde.

Les effets indésirables suivants ont été rapportés avec la classe desstatines :

· cauchemar,

· perte de mémoire,

· dépression,

· cas exceptionnels de pneumopathie interstitielle, en particulier dans lestraitements au long cours (voir rubrique 4.4),

· diabète : la fréquence dépend de la présence ou non de facteurs derisques (glycémie à jeun ³ 5,6 mmol/l, IMC > 30 kg/m², augmentation dutaux des triglycérides, antécédents hypertension artérielle).

Troubles musculosquelet­tiques :

Fréquence indéterminée : myopathie nécrosante à médiation auto-immune(voir la rubrique 4.4).

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

On dispose à ce jour d'une expérience limitée concernant le surdosage depravastatine. Il n'existe pas de traitement spécifique en cas de surdosage.Dans un tel cas, le patient doit recevoir un traitement symptomatique et lesmesures d'appoint qui s'imposent.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : HYPOLIPIDEMIANTS / HYPOCHOLESTERO­LEMIANTSET HYPOTRIGLYCERI­DEMIANTS / INHIBITEURS DE LA HMG-COA REDUCTASE, Code ATC :C10AA03.

La pravastatine est un inhibiteur compétitif del'hydroxy-3 méthyl-3 glutaryl coenzyme A (HMG-CoA) réductase, enzymeagissant dans les premières étapes de la biosynthèse du cholestérol, etproduit son effet hypolipidémiant de deux façons. En premier lieu, de par soninhibition compétitive réversible et spécifique de la HMG-CoA réductase,elle induit une diminution modérée de la synthèse de cholestérolin­tracellulaire. Cela induit une augmentation du nombre des récepteurs de LDLà la surface des cellules ainsi qu'un catabolisme via ces récepteurs et uneclairance du LDL-cholestérol circulant renforcés.

En second lieu, la pravastatine inhibe la production des LDL en inhibant lasynthèse hépatique du VLDL-cholestérol, précurseur du LDL-C.

Chez les sujets sains tout comme chez les patientshyper­cholestérolémi­ques, la pravastatine sodique abaisse les valeurs desparamètres lipidiques suivantes : cholestérol total, LDL-C, apolipoprotéineB, VLDL-cholestérol et triglycérides ; le HDL-cholestérol etl'apolipoprotéine A sont quant à eux augmentés.

Prévention primaire

L'étude WOSCOPS est un essai randomisé, en double aveugle, contrôlécontre placebo portant sur 6 595 patients de sexe masculin âgés de 45 à64 ans présentant une hypercholesté­rolémie modérée à sévère (LDL-C :155–232 mg/dl [4,0–6,0 mmol/l]) et sans antécédent d’IDM, traitéspendant une durée moyenne de 4,8 ans soit par la pravastatine 40 mg/jour soitpar placebo, en complément d'un régime. Les résultats obtenus chez lespatients traités par la pravastatine ont été les suivants :

· réduction du risque de décès d'origine coronaire ou d’IDM non fatal(réduction du risque relatif RRR de 31 % ; p = 0,0001 avec un risque absolude 7,9 % dans le groupe placebo et de 5,5 % dans le groupe des patientstraités par pravastatine) ; les effets sur ces événements cardiovascula­irescumulés ont été évidents dès 6 mois de traitement ;

· réduction du nombre total de décès d'origine cardiovasculaires (RRR de32 %; p = 0,03) ;

· en prenant en compte les facteurs de risque, un RRR de 24 % (p = 0,039)de la mortalité totale a également été observée chez les patients traitéspar pravastatine ;

· réduction du risque relatif de recours à des interventions derevascularisation coronaire (pontage coronariens ou angioplastie coronaire) de37 % (p = 0,009) et à une coronarographie de 31 % (p = 0,007).

Le bénéfice du traitement sur les critères cités ci-dessus n'est pasconnu chez les patients âgés de plus de 65 ans, qui ne pouvaient pas êtreinclus dans l'étude.

En l'absence de données chez les patients ayant une hypercholesté­rolémieassoci­ée à un taux de triglycérides supérieur à 6 mmol/l (5,3 g/l) après8 semaines de régime, dans cette étude, le bénéfice du traitement parpravastatine n'est pas établi chez ce type de patient.

Prévention secondaire

L'étude LIPID est un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle,contrôlé contre placebo, comparant l'effet de la pravastatine (40 mg/jour) àcelui d'un placebo chez 9 014 patients âgés de 31 à 75 ans pendant unedurée moyenne de 5,6 années et présentant un taux de cholestérol sériquenormal ou élevé (cholestérol total initial = 155 à 271 mg/dl[4,0–7,0 mmol/l], cholestérol total moyen = 219 mg/dl [5,66 mmol/l]) ainsique des taux variables de triglycérides allant jusqu'à 443 mg/dl[5,0 m­mol/l] et un antécédent d’IDM ou d'angor instable dans les 3 à36 mois précédents. Le traitement par la pravastatine a significative­mentréduit le risque relatif de décès d'origine coronaire de 24 % (p = 0,0004,avec un risque absolu de 6,4 % dans le groupe placebo, et de 5,3 % dans legroupe des patients traités par pravastatine), le risque relatif d'événementsco­ronariens (décès d'origine coronaire ou IDM non fatal) de 24 % (p<0,0001) et le risque relatif d’IDM fatal ou non de 29 % (p <0,0001).Chez les patients traités par pravastatine, les résultats ont montré :

· une réduction du risque relatif de mortalité totale de 23% (p<0,0001) et du risque de mortalité cardiovasculaire de 25 % (p<0,0001) ;

· une réduction du risque relatif de recours à des interventions derevascularisation coronaire (pontage coronarien ou angioplastie transluminale­percutanée coronaire) de 20 % (p <0,0001) ;

· une réduction du risque relatif d'accident vasculaire cérébral de 19 %(p = 0,048).

L'étude CARE, est un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé contreplacebo, comparant les effets de la pravastatine (40 mg/jour) à ceux d'unplacebo sur les décès d'origine coronaire et sur les IDM non fatals sur unedurée moyenne de 4,9 ans chez 4 159 patients âgés de 21 à 75 ansprésentant un taux de cholestérol total normal (cholestérol total initialmoyen < 240 mg/dl) et ayant déjà fait un IDM dans les 3 à 20 moisprécédents. Le traitement par la pravastatine a significative­mentréduit :

· le taux de récidives d'événements coronariens (décès d'originecoronaire ou IDM non fatal) de 24 % (p = 0,003, placebo 13,3 %, pravastatine10,4 %) ;

· le risque relatif de recours à des interventions de revascularisa­tioncoronaire (pontage coronariens ou angioplastie transluminale percutanéecoro­naire) de 27 % (p <0,001).

Le risque relatif d'accident vasculaire cérébral a également été réduitde 32 % (p = 0,032) et le risque combiné d'accident vasculaire cérébral oud'accident ischémique transitoire (AIT) de 27% (p = 0,02).

Le bénéfice du traitement sur les critères cités ci-dessus n'est pasconnu chez les patients âgés de plus de 75 ans, qui ne pouvaient pas êtreinclus dans les études CARE et LIPID.

En l'absence de données chez les patients ayant une hypercholesté­rolémieassoci­ée à un taux de triglycérides supérieur à 4 mmol/l (3,5 g/l) ousupérieur à 5 mmol/l (4,45 g/l) après 4 ou 8 semaines de régime, dansles études CARE et LIPID respectivement, le bénéfice du traitement parpravastatine n'est pas établi chez ce type de patient.

Dans les études CARE et LIPID, environ 80 % des patients ont reçu del'acide acétylsalicylique dans le cadre de leur traitement.

Transplantation cardiaque et rénale

L'efficacité de la pravastatine chez les patients recevant un traitementimmu­nosuppresseur à la suite :

· d'une transplantation cardiaque a été évaluée au cours d'une étudeprospective randomisée, contrôlée (n = 97). Les patients ont reçu à la foisde la pravastatine (20–40 mg) ou non, et un traitement immunosuppres­seurstandard constitué de ciclosporine, prednisone et azathioprine. Le traitementpar pravastatine a significativement réduit le taux de rejet cardiaque avecretentissement hémodynamique à un an, a amélioré la survie à un an (p =0,025), et réduit le risque d’anomalie vasculaire coronaire du greffondéterminé par angiographie et à l'autopsie (p = 0,049) ;

· d'une transplantation rénale a été évaluée au cours d'une étudeprospective non contrôlée, non randomisée (n = 48) sur une durée de 4 mois.Les patients ont reçu à la fois de la pravastatine (20 mg) ou non, et untraitement immunosuppresseur standard constitué de ciclosporine et prednisone.Chez les patients ayant subi une transplantation rénale, la pravastatine asignificativement réduit à la fois l'incidence des épisodes de rejetsmultiples et l'incidence des épisodes de rejet aigu confirmés par biopsie, etle recours aux injections répétées de prednisolone et de Muromonab-CD3.

Enfants et adolescents (8–18 ans)

Une étude en double aveugle contre placebo chez 214 patients pédiatriquesayant une hypercholeste­rolémie familiale hétérozygote a été conduite sur2 ans. Les enfants (8–13 ans) ont été randomisés sous placebo (n=63) ou20 mg de pravastatine par jour (n=65) et les adolescents (âgés de 14 à18 ans) ont été randomisés sous placebo (n=45) ou 40 mg de pravastatine parjour (n=41).

L'inclusion dans cette étude nécessitait un parent ayant un diagnosticclinique ou moléculaire d'hypercholes­térolémie familiale. La valeur moyennebasale de LDL-C était de 239 mg/dl (6,2 mmol/l) dans le groupe pravastatine(entre 151 et 405 mg/dl [3,9–10,5 mmol/l] et de 237 mg/dl (6,1 mmol/l)dans le groupe placebo (entre 154 et 375 mg/dl [4,0–9,7 mmol/l]). Lors del'analyse des données groupées des enfants et des adolescents, il a étémontré une réduction moyenne significative de LDL-C de – 22,9 % ainsi quedu Cholestérol total (- 17,2 %), similaire à l'efficacité démontrée chezles adultes sous 20 mg de pravastatine.

Les effets du traitement par pravastatine étaient similaires dans les deuxgroupes d'âges. Le LDL-C moyen obtenu était de 186 mg/dl (4,8 mmol/l) (entre67 et 363 mg/dl [1,7–9,4 mmol/l]) dans le groupe pravastatine comparé à236 mg/dl (6,1 mmol/l (entre 105 et 438 mg/dl [2,7–11,3 mmol/l]) dans legroupe placebo. Chez les sujets recevant la pravastatine, il n'y a pas eu dedifférence observée sur aucun des paramètres endocriniens surveillés [ACTH,Cortisol, DHEAS, FSH, LH, TSH, estradiol (filles) et testostérone (garçons)]par rapport au placebo. Il n'a pas été observé de différences dudéveloppement, de modification du volume testiculaire ni de différences descore de Tanner par rapport au placebo. La puissance de cette étude pourdétecter une différence entre les groupes de traitement était faible.

L'efficacité à long terme d'un traitement par la pravastatine pendantl'enfance pour réduire la morbidité et la mortalité à l'âge adulte n'a pasété établie.

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

La pravastatine est administrée par voie orale sous forme active. Elle estrapidement absorbée ; les pics sériques sont atteints 1 à 1,5 heures aprèsl'ingestion. En moyenne, 34 % de la dose administrée par voie orale sontabsorbés, avec une biodisponibilité absolue de 17 %.

La présence d'aliments dans le tube digestif entraîne une réduction de labiodisponibilité, mais l'effet hypolipidémiant de la pravastatine estidentique, qu'elle soit prise pendant ou en dehors des repas.

Après absorption, 66 % de la pravastatine subit un effet de premier passagehépatique, principal site de son action ainsi que de la synthèse ducholestérol et de la clairance du LDL-C. Des études in vitro ont démontréque la pravastatine est transportée dans les hépatocytes, avec une entréenettement moindre dans les autres cellules.

Compte-tenu de cet effet important de premier passage hépatique, lesconcentrations plasmatiques de la pravastatine n'ont qu'une valeur prédictivelimitée de l'effet hypolipidémiant.

Les concentrations plasmatiques sont proportionnelles aux dosesadministrées.

Environ 50% de la pravastatine circulante est liée aux protéinesplas­matiques.

Le volume de distribution est d'environ 0,5 l/kg.

Une faible quantité de pravastatine passe dans le lait maternel.

La pravastatine n'est pas significativement métabolisée par le cytochromeP450 et ne semble pas non plus être un substrat ou un inhibiteur de laglycoprotéine P mais plutôt un substrat d'autres protéines de transport.

Après administration par voie orale, 20 % de la dose initiale sontéliminés dans l'urine et 70 % dans les fèces. La demi-vie d'élimination­plasmatique de la pravastatine prise oralement est de 1,5 à 2 heures.

Après administration intraveineuse, 47 % de la dose est éliminée parexcrétion rénale et 53 % par excrétion biliaire et biotransformation. Leprincipal produit de dégradation de la pravastatine est le métaboliteiso­mérique 3-alpha-hydroxy. L'activité inhibitrice de ce métabolite sur laHMG-CoA réductase est de 1/10 à 1/40 de celle du composé mère.

La clairance systémique de la pravastatine est de 0,81 I/H/kg et laclairance rénale est de 0,38 I/H/kg, ce qui indique une sécrétiontubulaire.

La Cmax moyen de pravastatine et les valeurs d'AUC pour des sujetspédiatriques de tout âge et sexe rassemblés ont été similaires aux valeursobservées chez les adultes après une dose orale de 20 mg.

Insuffisance hépatique : chez les patients atteints de cirrhose alcoolique,l'ex­position systémique à la pravastatine et à ses métabolites est accrued'environ 50 % comparativement à un patient ayant une fonction hépatiquenormale.

Insuffisance rénale : aucune modification significative n'a été observéechez les patients ayant une insuffisance rénale légère. Toutefois, uneinsuffisance rénale sévère ou modérée peut entraîner une multiplicationpar deux de l'exposition systémique à la pravastatine et ses métabolites.

5.3. Données de sécurité préclinique

D'après les études conventionnelles pharmacologiques d'innocuité, detoxicité à doses répétées et de toxicité sur la reproduction, il n'y a pasd'autres risques pour le patient que ceux attendus compte-tenu du mécanismed'action pharmacologique.

Les études à doses répétées indiquent que la pravastatine peut induireune atteinte musculaire et une hépato-toxicité à des degrés variables ; engénéral, les effets importants sur ces tissus ne sont apparus qu'à des dosesau moins 50 fois supérieures à la dose maximale chez l'homme en mg/kg.

Les études in vitro et in vivo de génotoxicité n'ont pas mis en évidencede risque mutagène.

Chez la souris, une étude de carcinogénicité sur deux ans avec lapravastatine, a démontré aux doses de 250 et 500 mg/kg/jour (≥310 fois ladose maximale chez l'homme en mg/kg), des augmentations statistiquemen­tsignificatives de l'incidence des carcinomes hépatocellulaires chez les mâleset chez les femelles, et des adénomes pulmonaires chez les femelles uniquement.Chez le rat, une étude de carcinogénicité sur 2 ans à la dose de100 mg/kg/jour (≥125 fois la dose maximale chez l'homme en mg/kg), a montréune augmentation statistiquement significative de l'incidence des carcinomeshépa­tocellulaires chez le mâle uniquement.

Après administration à des rats juvéniles, âgés de 4 à 80 jours, depravastatine à des doses allant de 5 à 45 mg/kg/jour, un amincissement ducorps calleux a été observé à des niveaux d’exposition sériques >1 fois (ASC) la dose maximale de 40 mg utilisée chez l’enfant etl’adolescent sur la base de l’ASC. Pour des niveaux d’exposition >2 fois (ASC) à la dose de 40 mg utilisée chez l’homme, des changementsne­urocomportemen­taux ont été observés (majoration du réflexe detressaillement et augmentation de taux d’erreurs lors du test du Morris WaterMaze qui évalue la mémoire spatiale). Aucun amincissement du corps calleuxn’a été observé chez les rats recevant de la pravastatine (>250 mg/kg/jour) à compter du 35ème jour après la naissance et pendant3 mois, suggérant une sensibilité accrue chez les jeunes rats. La cause ainsique l’importance de l’amincissement du corps calleux et des effetsneurocom­portementaux chez les jeunes rats sont inconnus.

Une altération du sperme et une fertilité réduite ont été observéeschez les rats mâles recevant des doses équivalentes à 335 fois (ASC) la doseutilisée chez l’homme. La dose sans effet observé sur le systèmereproducteur a été de 1 (mâle) et 2 (femelle) fois (ASC) la dose de 40 mgutilisée chez l’homme.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Cellulose microcristalline, lactose monohydraté, oxyde de magnésium lourd,croscar­mellose sodique, oxyde de fer jaune (E172), povidone K30, stéarate demagnésium.

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

3 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation

Ce médicament ne nécessite pas de précaution particulière de conservationcon­cernant la température.

Plaquettes : conserver dans son emballage extérieur à l’abri del’humidité.

Flacon PEHD : conserver le flacon soigneusement fermé à l’abri del’humidité.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

Boites de 28, 30, 50, 84, 90 ou 100 comprimés sous plaquettes(Po­lyamide/Alumi­nium/PVC/Alumi­nium).

30, 100, 1000 comprimés en flacon en polyéthylène haute densité (PEHD)muni d’une fermeture en polypropylène blanche et d’un sachet d’agentdessicant.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d'exigences particulières.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

CRISTERS

22 QUAI GALLIENI

92150 SURESNES

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 300 606 7 4 : flacon (PEHD) de 30 comprimés

· 34009 550 220 1 5 : flacon (PEHD) de 100 comprimés

· 34009 550 220 2 2 : flacon (PEHD) de 1000 comprimés

· 34009 300 606 2 9 : 28 comprimés sous plaquette(Poly­amide/Alumini­um/PVC/Alumini­um)

· 34006 300 606 3 6 : 30 comprimés sous plaquette(Poly­amide/Alumini­um/PVC/Alumini­um)

· 34009 300 606 4 3 : 50 comprimés sous plaquette(Poly­amide/Alumini­um/PVC/Alumini­um)

· 34009 300 606 5 0 : 84 comprimés sous plaquette(Poly­amide/Alumini­um/PVC/Alumini­um)

· 34009 300 606 6 7 : 90 comprimés sous plaquette(Poly­amide/Alumini­um/PVC/Alumini­um)

· 34009 550 220 0 8 : 100 comprimés sous plaquette(Poly­amide/Alumini­um/PVC/Alumini­um)

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I.

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