ALPRAZOLAM CRISTERS 0,25 mg, comprimé sécable - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

ALPRAZOLAM CRISTERS 0,25 mg, comprimé sécable

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Alprazolam...­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............0,25 mg

Pour un comprimé sécable.

Excipients à effet notoire : lactose, sodium.

Ce médicament contient 100 mg de lactose monohydraté.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Comprimé sécable.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

· Traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et/ouinvalidantes,

· Prévention et traitement du delirium tremens et des autres manifestationsdu sevrage alcoolique.

4.2. Posologie et mode d'administration

Réservé à l’adulte.

Le dosage à 0,25 mg est plus particulièrement adapté au sujet âgé, àl'insuffisant rénal ou hépatique.

Dans tous les cas, le traitement sera initié à la dose efficace la plusfaible et la dose maximale de 4 mg/jour ne sera pas dépassée.

En général, chez l'adulte, le traitement sera débuté à la posologie de0,75 mg à 1 mg par jour, réparti en 3 prises de la manière suivante :

· 0,25 mg le matin et à midi, et 0,25 à 0,50 mg le soir.

La posologie sera ensuite adaptée individuellement en fonction de laréponse thérapeutique.

La posologie moyenne se situe entre 1 et 2 mg par jour.

Chez le sujet âgé, l'insuffisant rénal ou hépatique : il est recommandéde diminuer la posologie, de moitié par exemple.

La sécurité d’emploi et l’efficacité de l’alprazolam n’ont pasété étudiées chez l’enfant et l’adolescent âgés de moins de 18 ans.Son utilisation n’est pas recommandée dans cette population.

Le risque de dépendance peut augmenter avec la dose et la durée dutraitement. Par conséquent, il convient d’utiliser la dose efficace la plusfaible pendant la période la plus courte possible, et de réévaluerfréqu­emment la nécessité de poursuivre le traitement. La durée globale dutraitement ne devrait pas excéder 8 à 12 semaines pour la majorité despatients, y compris la période de réduction de la posologie (voirrubrique 4.4).

Dans certains cas, il pourra être nécessaire de prolonger le traitementau-delà des périodes préconisées. Ceci suppose des évaluations précises etrépétées de l'état du patient.

Prévention et traitement du delirium tremens et des autres manifestations dusevrage alcoolique : traitement bref de l'ordre de 8 à 10 jours.

Mode d’administration

Voie orale.

4.3. Contre-indications

Ce médicament ne doit jamais être utilisé dans les situationssui­vantes :

· hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipientsmen­tionnés à la rubrique 6.1,

· insuffisance respiratoire sévère,

· syndrome d'apnée du sommeil,

· insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique (risque de survenued'une encéphalopathie),

· myasthénie.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Risque lié à l’utilisation concomitante d’opioïdes

L’utilisation concomitante d’alprazolam et d’opioïdes peut entrainerune sédation, une dépression respiratoire, un coma et un décès.

En raison de ces risques, la prescription concomitante d’opioïdes et demédicaments sédatifs, tels que les benzodiazépines ou d’autres médicamentsap­parentés, comme l’alprazolam doit être réservée aux patients pourlesquels aucune alternative thérapeutique n’est envisageable.

S’il est décidé de prescrire de l’alprazolam concomitamment avec desopioïdes, la dose efficace la plus faible doit être prescrite et la durée detraitement doit être aussi courte que possible (voir rubrique 4.2).

Les signes et symptômes de dépression respiratoire et de sédation doiventêtre étroitement surveillés chez ces patients.

À cet égard, il est fortement recommandé d'informer les patients et leurssoignants afin qu’ils soient avertis de ces symptômes (voirrubrique 4.5).

Tolérance pharmacologique

L'effet anxiolytique des benzodiazépines et apparentés peut diminuerprogres­sivement malgré l'utilisation de la même dose en cas d'administrati­ondurant plusieurs semaines.

Dépendance

Tout traitement par les benzodiazépines et apparentés, et plusparticulière­ment en cas d'utilisation prolongée, peut entraîner un état depharmacodépen­dance physique et psychique.

Divers facteurs semblent favoriser la survenue de la dépendance :

· durée du traitement,

· dose,

· antécédents d'autres dépendances médicamenteuses ou non, y comprisalcoolique.

Une pharmacodépendance peut survenir à doses thérapeutiques et/ou chez despatients sans facteur de risque individualisé.

L’association de plusieurs benzodiazépines, quelle qu’en soitl’indication anxiolytique ou hypnotique, risque d’accroître le risque depharmacodépen­dance.

L’abus est un risque connu pour l’alprazolam et d’autresbenzo­diazépines, et les patients doivent être surveillés en conséquencelor­squ’ils reçoivent de l’alprazolam. L’alprazolam peut faire l’objetd’un détournement.

En cas de dépendance physique, un arrêt brutal du traitement peutentraîner des symptômes de sevrage. Ces symptômes peuvent être les suivants: insomnie, céphalées, myalgie, anxiété importante, tension nerveuse,impa­tiences, confusion, irritabilité. Dans les cas sévères, les symptômessuivants peuvent survenir : déréalisation, dépersonnalisation, hyperacousie,en­gourdissements et fourmillements des extrémités, hypersensibilité à lalumière, au bruit et au contact physique, hallucinations, crises épileptiques(voir rubrique 4.8).

Les symptômes du sevrage peuvent se manifester dans les jours qui suiventl'arrêt du traitement. Pour les benzodiazépines à durée d'action brève, etsurtout si elles sont données à doses élevées, les symptômes peuvent mêmese manifester dans l'intervalle qui sépare deux prises.

Les risques de phénomène de sevrage étant plus grands lorsque l’arrêtdu médicament est brutal, il est recommandé de réduire graduellement la dosequotidienne (voir rubrique 4.4, Précautions d’emploi, Durée et modalitésd’arrêt progressif du traitement).

Rebond d’anxiété

Ce syndrome transitoire, dont les symptômes avaient initialement motivé letraitement par les benzodiazépines, peut se manifester de façon exacerbée àl’arrêt du traitement.

Ce syndrome peut être accompagné d’autres réactions y comprischangements d’humeur, anxiété et troubles du sommeil et impatiences.

Le risque de phénomène de rebond étant plus grand lorsque l’arrêt dutraitement est brutal, il est recommandé de réduire graduellement la dosequotidienne (voir rubrique 4.4, Précautions d’emploi, Durée et modalitésd’arrêt progressif du traitement).

Amnésie et altérations des fonctions psychomotrices

Une amnésie antérograde ainsi que des altérations des fonctionspsycho­motrices sont susceptibles d'apparaître dans les heures qui suiventla prise.

Réactions psychiatriques et paradoxales

Chez certains sujets, les benzodiazépines et produits apparentés peuvententraîner un syndrome associant à des degrés divers une altération del'état de conscience et des troubles du comportement et de la mémoire :

Peuvent être observés :

· aggravation de l'insomnie, cauchemars, agitation, nervosité ;

· idées délirantes, colères, hallucinations, état confuso-onirique,symptômes de type psychotique ;

· désinhibition avec impulsivité ;

· euphorie, irritabilité, agressivité ;

· amnésie antérograde ;

· suggestibilité ;

· impatiences.

Ce syndrome peut s'accompagner de troubles potentiellement dangereux pour lepatient ou pour autrui, à type de :

· comportement inhabituel pour le patient ;

· comportement auto- ou hétéro-agressif, notamment si l'entourage tented'entraver l'activité du patient ;

· conduites automatiques avec amnésie post-événementielle.

Ces manifestations imposent l'arrêt du traitement.

Ces troubles du comportement peuvent survenir davantage chez les enfants etles patients âgés.

Risque d'accumulation

Les benzodiazépines et apparentés (comme tous les médicaments) persistentdans l'organisme pour une période de l'ordre de 5 demi-vies (voirrubrique 5.2).

Chez des personnes âgées ou souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique,la demi-vie peut s'allonger considérablement. Lors de prises répétées, lemédicament ou ses métabolites atteignent le plateau d'équilibre beaucoup plustard et à un niveau beaucoup plus élevé. Ce n'est qu'après l'obtention d'unplateau d'équilibre qu'il est possible d'évaluer à la fois l'efficacité etla sécurité du médicament.

Une adaptation posologique peut être nécessaire (voir rubrique 4.2).

Sujet âgé

Les benzodiazépines et produits apparentés doivent être utilisés avecprudence chez le sujet âgé, en raison du risque de sédation et/ou d'effetmyorelaxant qui peuvent favoriser les chutes, avec des conséquences souventgraves dans cette population.

Il est recommandé d’utiliser la plus faible dose efficace chez le sujetâgé et/ou chez le sujet affaibli afin d’éviter la survenue d’une ataxieou d’une sédation trop importante (voir rubrique 4.2).

La plus grande prudence est recommandée en cas d'antécédents d'alcoolismeou d'autres dépendances, médicamenteuses ou non (voir rubrique 4.5).

Chez le sujet présentant un épisode dépressif majeur

Les benzodiazépines et apparentés ne doivent pas être utilisés seuls pourtraiter la dépression car ils entraînent ou majorent le risque suicidaire.Ainsi, l’alprazolam doit être utilisé avec précaution et sa prescriptiondoit être encadrée chez les patients présentant des signes et symptômes detrouble dépressif ou des tendances suicidaires.

Durée et modalités d'arrêt progressif du traitement (voirrubrique 4.2)

Le traitement doit être aussi bref que possible.

En début de traitement, il peut être utile d’informer le patient que ladurée de traitement sera limitée.

Les modalités d’arrêt progressif du traitement doivent être énoncéesau patient de façon précise.

Outre la nécessité de décroissance progressive des doses, les patientsdevront être avertis de la possibilité d'un phénomène de rebond, afin deminimiser l'anxiété qui pourrait découler des symptômes liés à cetteinterruption, même progressive.

Le patient doit être prévenu du caractère éventuellement inconfortable decette phase.

En cas d’utilisation prolongée de benzodiazépines à longue duréed’action, il est important de mettre en garde contre le passage à unebenzodiazépine de courte durée d’action, des symptômes de sevrage pouvantsurvenir.

Sujet âgé, insuffisant rénal, insuffisant hépatique

Les benzodiazépines et produits apparentés doivent être utilisés avecprudence chez les patients présentant une insuffisance rénale ou uneinsuffisance hépatique légère à modérée.

Le risque d'accumulation conduit à réduire la posologie, de moitié parexemple (voir rubrique 4.2).

Insuffisant respiratoire

Chez l'insuffisant respiratoire, il convient de prendre en compte l'effetdépresseur des benzodiazépines et apparentés (d'autant que l'anxiété etl'agitation peuvent constituer des signes d'appel d'une décompensation de lafonction respiratoire qui justifie le passage en unité de soins intensifs).

La sécurité d’emploi et l’efficacité de l’alprazolam n’ont pasété étudiées chez l’enfant et l’adolescent âgés de moins de 18 ans.Son utilisation n’est pas recommandée dans cette population.

Ce médicament contient 100 mg de lactose monohydraté par comprimé.

Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total enlactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladieshéré­ditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé,c’est-à-dire qu’il est essentiellement « sans sodium ».

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

+ Alcool (boisson ou excipient)

Majoration par l'alcool de l'effet sédatif de ces substances. L'altérationde la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules etl'utilisation de machines.

Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant del'alcool.

+ Oxybate de sodium

Majoration de la dépression centrale. L'altération de la vigilance peutrendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.

+ Médicaments sédatifs

Il faut prendre en compte le fait que de nombreux médicaments ou substancespeuvent additionner leurs effets dépresseurs du système nerveux central etcontribuer à diminuer la vigilance. Il s’agit des dérivés morphiniques(a­nalgésiques, antitussifs et traitements de substitution) ; des neuroleptiques; des barbituriques ; des benzodiazépines, des anxiolytiques autres que lesbenzodiazépines (par exemple, le méprobamate) ; des hypnotiques ; desantidépresseurs sédatifs ; des antihistaminiques H1 sédatifs ; desantihyperten­seurs centraux ; du baclofène et du thalidomide (voirrubrique 4.4).

Majoration de la dépression centrale. L'altération de la vigilance peutrendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.

+ Opioïdes (dont les morphiniques)

L’association des opioïdes avec des médicaments sédatifs, tels quebenzodiazépines ou substances apparentées, comme l’alprazolam augmente lerisque de sédation, de dépression respiratoire, de coma et de décès à causedes effets additifs de dépression du système nerveux central. La dose et ladurée de traitement concomitant doivent être limitées (voirrubrique 4.4).

Risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas desurdosage (voir rubrique 4.4).

+ Barbituriques

Risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas desurdosage.

+ Clozapine

Risque accru de collapsus avec arrêt respiratoire et/ou cardiaque.

+ Buprénorphine

Avec la buprénorphine utilisée en traitement de substitution : risquemajoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale (voirrubrique 4.4).

Evaluer attentivement le rapport bénéfice/risque de cette association.In­former le patient de la nécessité de respecter les doses prescrites.

+ Inhibiteurs puissants du CYP3A4

Possible augmentation de l’effet sédatif de l’alprazolam.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

De nombreuses données issues d’études de cohorte n’ont pas mis enévidence la survenue d’effets malformatifs lors d’une exposition auxbenzodiazépines au cours du 1er trimestre de la grossesse.

Cependant, dans certaines études épidémiologiques cas-témoins, uneaugmentation de la survenue de fentes labio-palatines a été observée avec lesbenzodiazépines. Selon ces données, l’incidence des fentes labio-palatineschez les nouveau-nés serait inférieure à 2/1000 après exposition auxbenzodiazépines au cours de la grossesse alors que le taux attendu dans lapopulation générale est de 1/1000.

En cas de prise de benzodiazépines à fortes doses aux 2ème et/ou 3èmetrimestres de grossesse une diminution des mouvements actifs fœtaux et unevariabilité du rythme cardiaque fœtal ont été décrits. Un traitement en finde grossesse par benzodiazépines même à faibles doses, peut être responsablechez le nouveau-né de signes d'imprégnation tels qu'hypotonie axiale, troublesde la succion entraînant une faible prise de poids. Ces signes sontréversibles, mais peuvent durer 1 à 3 semaines en fonction de la demi-vie dela benzodiazépine prescrite. A doses élevées, une dépression respiratoireou des apnées, et une hypothermie peuvent apparaître chez le nouveau-né. Parailleurs, un syndrome de sevrage néo-natal est possible, même en l'absence designes d'imprégnation. Il est caractérisé notamment par unehyperexcita­bilité, une agitation et des trémulations du nouveau-né survenantà distance de l'accouchement. Le délai de survenue dépend de la demi-vied'élimination du médicament et peut être important quand celle-ci estlongue.

Compte tenu de ces données, par mesure de prudence, l'utilisation del'alprazolam est déconseillée au cours de la grossesse quel qu'en soitle terme.

En cas de prescription de l’alprazolam à une femme en âge de procréer,celle-ci devrait être avertie de la nécessité de contacter son médecin siune grossesse est envisagée ou débutée afin qu’il réévalue l’intérêtdu traitement.

En fin de grossesse, s'il s'avère réellement nécessaire d'instaurer untraitement par alprazolam, éviter de prescrire des doses élevées et tenircompte, pour la surveillance du nouveau-né, des effets précédemmentdé­crits.

L’alprazolam est excrété dans le lait maternel à faible concentration­.Toutefois, l'utilisation de ce médicament pendant l'allaitement estdéconseillée.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Prévenir les conducteurs de véhicules et utilisateurs de machines du risquepossible de somnolence, d’amnésie ou d’altération de la concentration oudes fonctions musculaires.

L'association avec d'autres médicaments sédatifs doit être déconseilléeou prise en compte en cas de conduite automobile ou d'utilisation de machines(voir rubrique 4.5).

Si la durée de sommeil est insuffisante, le risque d'altération de lavigilance est encore accru.

4.8. Effets indésirables

Les effets indésirables associés au traitement par l’alprazolam chez lespatients participant aux études cliniques contrôlées et ceux survenus aprèsla commercialisation sont les suivants :

Les effets indésirables sont en rapport avec la dose ingérée et lasensibilité individuelle du patient.

L’utilisation même à doses thérapeutiques peut favoriser la survenued’une dépendance physique avec syndrome de sevrage ou de rebond à l’arrêtdu traitement. Une dépendance psychique peut survenir.

Des cas d’abus avec les benzodiazépines ont été rapportés (voirrubrique 4.4).

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr

4.9. Surdosage

Le pronostic vital peut être menacé, notamment dans les cas depoly-intoxication impliquant d'autres dépresseurs du système nerveux central(y compris l'alcool).

Il est important de garder à l’esprit qu’une polymédication peut êtreresponsable d’un surdosage.

En cas de prise massive, les signes de surdosage se manifestentprin­cipalement par une dépression du SNC pouvant aller de la somnolencejusqu'au coma, selon la quantité ingérée.

Les cas bénins se manifestent par une somnolence, des signes de confusionmentale, une léthargie.

Les cas plus sérieux se manifestent par une ataxie, une hypotonie, unehypotension, une dépression respiratoire, rarement un coma et très rarementun décès.

En cas de surdosage oral antérieur à 1 heure, l'induction de vomissementsera pratiquée si le patient est conscient ou, à défaut, un lavage gastriqueavec protection des voies aériennes. Passé ce délai, l'administration decharbon activé peut permettre de réduire l'absorption.

Une surveillance particulière des fonctions cardio-respiratoires en milieuspécialisé est recommandée.

L'administration de flumazénil peut être utile pour le diagnostic et/ou letraitement d'un surdosage intentionnel ou accidentel en benzodiazépines.

L'antagonisme par le flumazénil de l'effet des benzodiazépines peutfavoriser l'apparition de troubles neurologiques (convulsions), notamment chezle patient épileptique.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : anxiolytiques, code ATC : N05BA12.

L'alprazolam appartient à la classe des 1–4 benzodiazépines et a uneactivité pharmacodynamique qualitativement semblable à celle des autrescomposés de cette classe :

· myorelaxante,

· anxiolytique,

· sédative,

· hypnotique,

· anticonvulsivante,

· amnésiante.

Ces effets sont liés à une action agoniste spécifique sur un récepteurcentral faisant partie du complexe « récepteurs macromoléculaires GABA-OMEGA», également appelés BZ1 et BZ2 et modulant l'ouverture du canal chlore.

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

La résorption de l'alprazolam est rapide : le Tmax est compris entre 0,5 et2 heures. La biodisponibilité est de l'ordre de 90 %.

Le volume de distribution varie de 0,5 à 1 L/kg.

La liaison aux protéines est proche de 70 %.

La demi-vie d'élimination plasmatique de l'alprazolam est comprise entre10 et 20 heures.

L'état d'équilibre des concentrations plasmatiques est atteint en 3 joursenviron.

Une relation concentration-effet n'a pu être établie pour cette classe deproduits, en raison de l'intensité de leur métabolisme et du développementd'une tolérance.

Les benzodiazépines passent la barrière hémato-encéphalique ainsi quedans le placenta et le lait maternel.

Le foie joue un rôle majeur dans le processus de métabolisation desbenzodiazépines, ce qui explique le pourcentage négligeable d'alprazolamin­changé retrouvé au niveau urinaire. Le métabolite principal de l'alprazolamest l'hydroxy-alprazolam, à demi-vie équivalente mais avec une activité deuxfois moindre que la molécule-mère. L'inactivation se fait parglucurocon­jugaison, aboutissant à des substances hydrosolubles éliminées dansles urines.

Sujet âgé

Diminution du métabolisme hépatique et de la clairance totale ;augmentation des concentrations à l'équilibre et des demi-vies (voirrubrique 4.2).

Insuffisant rénal

Augmentation de la fraction libre de l’alprazolam et donc de son volume dedistribution (voir rubrique 4.2).

Insuffisant hépatique

Diminution de la clairance totale ; augmentation de la demi-vie (voirrubrique 4.2).

5.3. Données de sécurité préclinique

L’alprazolam n’était pas mutagène dans le test d’Ames et n’a pasproduit d’aberrations chromosomiques dans le test du micronoyau in vivo chezle rat.

Les études de cancérogénicité n’ont pas mis en évidence de potentielcancé­rogène après administration orale d’alprazolam pendant 2 ans chez lasouris et le rat jusqu’aux doses maximales respectives de 10 mg/kg/jour et30 mg/kg/jour (soit respectivement 5 et 28 fois la dose journalière maximalerecommandée de 10 mg/jour). Dans les deux espèces, une diminutiondose-dépendante de la survie des animaux était rapportée. Chez le rat, unetendance à l’augmentation dose-dépendante de l’incidence des cataractes(fe­melles) et de l’hypervascula­risation de la cornée (mâles) étaitobservée ; ces lésions ne sont apparues qu’après 11 mois detraitement.

Une posologie de 5 mg/kg/jour d’alprazolam, (soit 5 fois la dosejournalière maximale recommandée), n’a pas affecté la fertilité chez lesrats. Chez le rat et le lapin, la mortalité embryo-fœtale et/ou la fréquencedes anomalies squelettiques étaient augmentés à partir de respectivement10 mg/kg/jour et 2 mg/kg/jour (soit respectivement 9 et 4 fois la dosejournalière maximale recommandée).

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Lactose monohydraté, laurilsulfate de sodium, cellulose microcristalli­ne,carboxymét­hylamidon sodique type A, stéarate de magnésium.

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

3 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation

Ce médicament ne nécessite pas de précautions particulières deconservation.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

30 ou 100 comprimés sous plaquettes (PVC/Aluminium).

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d’exigences particulières.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

CRISTERS

22 QUAI GALLIENI

92150 SURESNES

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 362 099 6 1 : 30 comprimés sous plaquettes (PVC/Aluminium).

· 34009 564 888 1 0 : 100 comprimés sous plaquettes (PVC/Aluminium).

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I.

Prescription limitée à 12 semaines.

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