AMIODARONE SUN 200 mg, comprimé sécable - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

AMIODARONE SUN 200 mg, comprimé sécable

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Chlorhydrated'a­miodarone....­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­...200 mg

Excipient à effet notoire : lactose.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Comprimé sécable.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Prévention des récidives des :

· tachycardies ventriculaires menaçant le pronostic vital : le traitementdoit être instauré en milieu hospitalier sous monitorage ;

· tachycardies ventriculaires documentées symptomatiques etinvalidantes ;

· tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la nécessité d'untraitement est établie en cas de résistance ou de contre-indication aux autresthérape­utiques ;

· fibrillations ventriculaires.

Traitement des tachycardies supraventriculaires : ralentissement ouréduction de la fibrillation auriculaire ou du flutter auriculaire.

L'amiodarone peut être utilisée en présence d'une maladie coronarienneet/ou d'une altération de la fonction ventriculaire gauche (voirrubrique 5.1)

4.2. Posologie et mode d'administration

Le schéma posologique habituel est de 3 comprimés par jour, pendant 8 à10 jours.

Dans certains cas le traitement d'attaque a pu faire appel à des posologiessupé­rieures (4 à 5 comprimés par jour), toujours sur des périodes brèveset sous surveillance électrocardio­graphique.

Rechercher la dose minimale efficace, variable selon les patients, de ½comprimé par jour (1 comprimé tous les deux jours) à 2 comprimés tousles jours.

Population pédiatrique

La sécurité et l'efficacité de l'amiodarone chez l’enfant n'ont pasété établies. Les données actuellement disponibles sont décrites dans lesrubriques 5.1 et 5.2.

Voie orale.

4.3. Contre-indications

Ce médicament est contre-indiqué dans les situations suivantes :

· hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipientsmen­tionnés à la rubrique 6.1. ;

· bradycardie sinusale et blocs sino-auriculaires non appareillés ;

· maladie du sinus non appareillée (risque d'arrêt sinusal) ;

· troubles conductifs auriculo-ventriculaires de haut degré nonappareillés ;

· hyperthyroïdie en raison de sa possible aggravation parl'amiodarone ;

· hypersensibilité connue à l'iode ;

· les 2ème et 3ème trimestres de la grossesse ;

· allaitement ;

· en association avec :

o les médicaments torsadogènes (sauf antiparasitaires, neuroleptiques etméthadone) :

§ les antiarythmiques de classe Ia (quinidine, hydroquinidine,di­sopyramide),

§ les antiarythmiques de classe III (sotalol, dofétilide, ibutilide),

§ autres médicaments tels que: arsénieux, bépridil, cisapride,cita­lopram, escitalopram, diphémanil, dolasétron IV, dompéridone,dro­nédarone, érythromycine IV, lévofloxacine, méquitazine, mizolastine,,mo­xifloxacine, prucalopride, spiramycine IV, torémifène, vincamine IV (voirrubrique 4.5).

o le télaprévir

o le cobicistat.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Un ECG doit être pratiqué avant l'initiation du traitement.

Le ralentissement de la fréquence cardiaque peut être plus accentué chezles malades âgés.

Sous amiodarone, l'électrocardi­ogramme est modifié. Cette modification„cor­daronique“ consiste en un allongement de QT traduisant l'allongement dela repolarisation, avec éventuellement l'apparition d'une onde U ; c'est unsigne d'imprégnation thérapeutique et non de toxicité.

La survenue sous traitement d'un bloc auriculo-ventriculaire du 2ème ou3ème degré, d'un bloc sino-auriculaire ou d'un bloc bifasciculaire doit fairearrêter le traitement. Un bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré doit fairerenforcer la surveillance.

La survenue d'un nouveau trouble du rythme ou l'aggravation d'un trouble durythme préexistant et traité, a été rapportée (voir rubrique 4.8).

Un tel effet arythmogène est possible en particulier en présence defacteurs favorisant l'allongement de l'intervalle QT tels que certainesasso­ciations médicamenteuses et/ou l'existence d'une hypokaliémie (voirrubriques 4.5 et 4.8). Le risque d'induire des torsades de pointes sousamiodarone apparaît moindre à degré égal d'allongement de l'intervallequ'avec d'autre anti-arythmiques.

La présence d'iode dans la molécule fausse certains tests thyroïdiens(fi­xation de l'iode radioactif, PBI) ; néanmoins, un bilan thyroïdien esttoujours possible (T3, T4, TSHus).

L'amiodarone peut entraîner des anomalies thyroïdiennes, particulièremen­tchez les patients ayant des antécédents de troubles thyroïdiens. Un dosage dela TSH est recommandé chez tous les patients avant le début du traitement puisrégulièrement au cours du traitement et plusieurs mois après son arrêt et encas de suspicion clinique de dysthyroïdie (voir rubrique 4.8).

L'apparition d'une dyspnée ou d'une toux sèche isolée ou associée à unealtération de l'état général, doit faire évoquer une toxicité pulmonairetelle qu'une pneumopathie interstitielle et impose un contrôle radiologique(voir rubrique 4.8).

La surveillance régulière de la fonction hépatique est recommandée endébut de traitement puis de façon régulière au cours du traitement parl'amiodarone (voir rubrique 4.8).

L'amiodarone peut provoquer des neuropathies périphériques sensitives,motrices ou mixtes et des myopathies (voir rubrique 4.8).

En cas de vision trouble ou de baisse de l'acuité visuelle, un examenophtalmo­logique complet incluant un fond d'œil doit être rapidement pratiqué.L'arrêt de l'amiodarone est requis en cas d'apparition d'une neuropathie ounévrite optique due à l'amiodarone en raison d'un risque potentield'évo­lution vers la cécité (voir rubrique 4.8).

Des réactions cutanées comme le syndrome de Stevens-Johnson et le syndromede Lyell (nécrolyse épidermique toxique) pouvant mettre en jeu le pronosticvital ou pouvant être d’évolution fatale peuvent survenir. Si des symptômesou signes évocateurs de ces syndromes apparaissent (comme une éruptioncutanée évolutive avec des bulles ou des lésions des muqueuses), letraitement par l’amiodarone doit être immédiatement arrêté.

Des cas de bradycardie sévère et de troubles de la conduction mettant enjeu le pronostic vital ont été observés quand l’amiodarone est utilisée enassociation avec le sofosbuvir en association avec un autre antiviral (DAA)agissant directement sur le virus de l'hépatite C (HCV), tels que daclatasvir,si­meprevir, ou ledipasvir.

La bradycardie s’est généralement produite dans un délai de quelquesheures à quelques jours, mais des cas avec un délai d’apparition plus longont été observés, pour la plupart jusqu’à 2 semaines aprèsl’initiation du traitement anti-VHC.

L’amiodarone ne doit être utilisée chez les patients traités par desmédicaments contenant du sofosbuvir qu’en cas d’intolérance ou decontre-indication aux autres traitements anti-arythmiques.

Si l’utilisation concomitante de l’amiodarone est jugée nécessaire, ilest recommandé que les patients soient soumis à une surveillance cardiaque enmilieu hospitalier pendant les 48 premières heures de co-administration, à lasuite de quoi une surveillance en consultation externe ou une auto-surveillancedu rythme cardiaque doit être effectuée quotidiennement pendant au moins les2 premières semaines de traitement.

Compte tenu de la longue demi-vie de l’amiodarone, une surveillancecar­diaque comme indiqué ci-dessus doit également être effectuée chez lespatients qui ont arrêté l’amiodarone au cours des derniers mois et quidoivent débuter un traitement par des médicaments contenant du sofosbuvir seulou en association avec d'autres DAA.

Tous les patients utilisant actuellement ou ayant récemment utilisé del’amiodarone en association avec des médicaments contenant du sofosbuvirdoivent être avertis des symptômes de bradycardie et de troubles de laconduction et ils doivent être informés de la nécessité de consulter unmédecin en urgence s’ils ressentent ces symptômes.

L'association (voir rubrique 4.5) avec :

· les bêta-bloquants autres que le sotalol (association contre-indiquée)et l'esmolol (association nécessitant des précautions d’emploi),

· le vérapamil et le diltiazem

ne sera envisagée que dans la prévention des troubles du rythmeventriculaire menaçant le pronostic vital.

La prise d'amiodarone est déconseillée avec la ciclosporine, le diltiazem(voie injectable) et le vérapamil (voie injectable), certains antiparasitai­res(halofantri­ne, luméfantrine et pentamidine), certains neuroleptiques(a­misulpride, chlorpromazine, cyamémazine, dropéridol, flupentixol,flup­hénazine, halopéridol, lévomépromazine, pimozide, pipampérone,pi­potiazine, sertindole, sulpiride, sultopride, tiapride, zuclopenthixol), lesfluoroquinolones (autres que lévofloxacine et moxifloxacine), les laxatifsstimulants, la méthadone et le fingolimod (voir rubrique 4.5).

Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chezles patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactasede Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladieshéré­ditaires rares).

· Perturbations électrolytiques, en particulier hypokaliémie : il estimportant de prendre en compte les situations pouvant être associées à unehypokaliémie, cette dernière pouvant favoriser la survenue d'effetsproaryt­hmiques.

· L'hypokaliémie sera corrigée avant l'administration d'amiodarone.

· Les effets indésirables mentionnés ci-dessous sont liés le plus souventà une surcharge médicamenteuse; on les évitera ou on minimisera leurimportance en recherchant avec soin la posologie minimum d'entretien.

· On conseillera, pendant le traitement, de ne pas s'exposer au soleil ou des'en protéger.

En raison de l'augmentation possible du seuil de défibrillation et/ou destimulation des défibrillateurs cardiaques implantables ou des pacemakers, ilest recommandé de contrôler ce seuil avant et à plusieurs reprises après lamise en route d'un traitement par amiodarone ainsi que lors de toutemodification de la posologie.

Avant chirurgie, l'anesthésiste doit être informé que le patient esttraité par amiodarone.

Le traitement chronique par amiodarone est susceptible de s'additionner, entermes d'effets indésirables, au risque hémodynamique des anesthésiques,gé­néraux ou locaux. Ils concernent en particulier les effets bradycardisantset hypotenseurs, la baisse du débit cardiaque et des troubles de laconduction.

Par ailleurs, quelques cas de détresse respiratoire aiguë ont étéobservés dans les suites immédiates d'interventions chirurgicales chez lespatients traités par amiodarone. En conséquence, une surveillance étroite estrecommandée lors de la ventilation artificielle de ces patients (voirrubrique 4.8).

Transplantation

Dans les études rétrospectives, l'utilisation d'amiodarone chez le receveurde greffe avant la transplantation cardiaque a été associée à un risqueaccru de dysfonctionnement primaire du greffon (DPI).

Le DPI est une complication potentiellement mortelle de la transplantati­oncardiaque qui se manifeste par un dysfonctionnement gauche, droit oubiventriculaire survenant dans les 24 premières heures de la greffe et pourlequel il n’y a pas de cause secondaire identifiable (voir rubrique 4.8). UnDPI grave peut être irréversible.

Pour les patients figurant sur la liste d'attente d'une transplantati­oncardiaque, il convient d'utiliser un autre médicament antiarythmique dès quepossible avant la greffe.

Chez l'enfant, la tolérance et l'efficacité de l'amiodarone n'ont pas étéévaluées par des essais cliniques contrôlés.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

De nombreux anti-arythmiques sont dépresseurs de l'automatisme, de laconduction et de la contractilité cardiaques.

L'association d'anti-arythmiques de classes différentes peut apporter uneffet thérapeutique bénéfique, mais s'avère le plus souvent très délicate,néces­sitant une surveillance clinique étroite et un contrôle de l'ECG.L'association d'anti-arythmiques donnant des torsades de pointes (amiodarone,di­sopyramide, quinidiniques, sotalol…) est contre-indiquée.

L'association d'anti-arythmiques de même classe est déconseillée, sauf casexceptionnel, en raison du risque accru d'effets indésirables cardiaques.

L'association à des médicaments ayant des propriétés inotropesnégatives, bradycardisantes et/ou ralentissant la conductionauriculo-ventriculaire est délicate et nécessite une surveillance clinique etun contrôle de l'ECG.

Ce trouble du rythme cardiaque grave peut être provoqué par un certainnombre de médicaments, anti-arythmiques ou non. L'hypokaliémie (cf.médicaments hypokaliémiants) est un facteur favorisant, de même que labradycardie (cf. médicaments bradycardisants) ou un allongement préexistant del'intervalle QT, congénital ou acquis.

Les médicaments concernés sont notamment des anti-arythmiques de classe Iaet III, certains neuroleptiques. Pour le dolasétron, l'érythromycine, laspiramycine et la vincamine, seules les formes administrées par voieintraveineuse sont concernées par cette interaction.

L'utilisation d'un médicament torsadogène avec un autre médicamenttor­sadogène est contre-indiquée en règle générale.

Toutefois certains d’entre eux, en raison de leur caractèreincon­tournable, font exception à la règle, en étant seulement déconseillésavec les torsadogènes. Il s’agit de la méthadone, des antiparasitai­res(halofantri­ne, luméfantrine, pentamidine) et des neuroleptiques.

De nombreux médicaments peuvent entraîner une bradycardie. C'est le casnotamment des anti-arythmiques de classe Ia, des bêta-bloquants, de certainsanti-arythmiques de classe III, de certains antagonistes du calcium, desdigitaliques, de la pilocarpine, des anticholinesté­rasiques… etc.

L’amiodarone et/ou son métabolite, la deséthylamiodarone, inhibe leCYP1A, le CYP1A2, le CYP3A4, le CYP2C9, le CYP2D6 et la glycoprotéine P, etpeut augmenter l’exposition de leurs substrats.

En raison de la longue durée d’action de l’amiodarone, ces interactionspeuvent être observées pendant plusieurs mois après l’arrêt del’amiodarone.

Les inhibiteurs du CYP3A4 et CYP2C8 peuvent potentiellement inhiber lemétabolisme de l’amiodarone et augmenter son exposition.

Il est recommandé d’éviter les inhibiteurs du CYP3A4 (par exemple le jusde pamplemousse et certains médicaments) au cours d’un traitement paramiodarone.

Substrats du CYP P450 3A4

– Autres médicaments métabolisés par le cytochrome P450 3A4 : de telsmédicaments incluent, par exemple, la lidocaïne, le sirolimus, le tacrolimus,le sildénafil, le fentanyl, le midazolam, le triazolam, la dihydroergota­mine,l’ergota­mine et la colchicine.

+ Médicaments susceptibles de donner des torsades de pointes (saufantipara­sitaires, neuroleptiques et méthadone, voir associationsdé­conseillées)

+ Antiarythmiques de classe Ia (quinidine, hydroquinidine, disopyramide)

+ Antiarythmiques de classe III (dofétilide, ibutilide, sotalol)

+ Autres médicaments tels que : arsénieux, bépridil, cisapride,cita­lopram, escitalopram, diphémanil, dolasétron IV, dompéridone,dro­nédarone, érythromycine IV, lévofloxacine, méquitazine, mizolastine,mo­xifloxacine, prucalopride, spiramycine IV, torémifène, vincamine IV,

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades depointes.

+ Télaprévir

Troubles de l'automatisme et de la conduction cardiaque avec risque debradycardie excessive.

+ Cobicistat

Risque de majoration des effets indésirables de l’amiodarone pardiminution de son métabolisme.

+ Sofosbuvir

La co-administration d’amiodarone avec des traitements contenant dusofosbuvir peut entraîner une bradycardie symptomatique grave. N’utiliser quesi aucun traitement alternatif n’est disponible. Une surveillance étroite estrecommandée en cas de co-administration de ces médicaments (voirrubrique 4.4).

+ Substrats du CYP3A4

L’amiodarone, inhibiteur du CYP3A4, augmente les concentration­splasmatiques des substrats du CYP3A4, pouvant conduire à une possibleaugmen­tation de leur toxicité.

+ Ciclosporine

Augmentation des concentrations sanguines de ciclosporine, par diminution deson métabolisme hépatique, avec risque d'effets néphrotoxiques.

Dosage des concentrations sanguines de ciclosporine, contrôle de la fonctionrénale et adaptation de la posologie de la ciclosporine pendant le traitementpar l'amiodarone.

+ Diltiazem injectable

Risque de bradycardie et de bloc auriculo-ventriculaire.

Si cette association ne peut être évitée, surveillance clinique étroiteet ECG continue.

+ Fingolimod

Potentialisation des effets bradycardisants pouvant avoir des conséquencesfa­tales. Les bêta-bloquants sont d’autant plus à risque qu’ils empêchentles mécanismes de compensation adrénergique.

Surveillance clinique et ECG continu pendant les 24 heures suivant lapremière dose.

+ Vérapamil injectable

Risque de bradycardie et de bloc auriculoventri­culaire.

Si cette association ne peut être évitée, surveillance clinique étroiteet ECG continue.

+ Antiparasitaires susceptibles de donner des torsades de pointes(halofan­trine, luméfantrine, pentamidine)

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades depointes.

Si cela est possible, interrompre l’un des deux traitements.

Si l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT etsurveillance ECG monitorée.

+ Neuroleptiques susceptibles de donner des torsades de pointes (amisulpride,chlor­promazine, cyamémazine, dropéridol, flupentixol, fluphénazine,ha­lopéridol, lévomépromazine, pimozide, pipampérone, pipotiazine,ser­tindole, sulpiride, sultopride, tiapride, zuclopenthixol).

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades depointes.

+ Méthadone

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades depointes.

+ Fluoroquinolones autres que lévofloxacine et moxifloxacine (associationscontre indiquées) :

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades depointes.

+ Laxatifs stimulants

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades depointes (l’hypokaliémie est un facteur favorisant).

Corriger toute hypokaliémie avant d’administrer le produit et réaliserune surveillance clinique, électrolytique et électrocardio­graphique.

+ Fidaxomicine

Augmentation des concentrations plasmatiques de la fidaxomicine.

+ Substrats de la P-gp

L’amiodarone est un inhibiteur de la P-gp. La co-administration avec dessubstrats de la P-gp peut entraîner une augmentation de leur exposition.

+ Digitaliques

Dépression de l'automatisme (bradycardie excessive) et troubles de laconduction auriculoventri­culaire.

En cas d'utilisation de la digoxine, augmentation de la digoxinémie pardiminution de la clairance de la digoxine.

Surveillance clinique et ECG, et s'il y a lieu, contrôler la digoxinémie etadapter la posologie de la digoxine.

+ Dabigatran

Augmentation des concentrations plasmatiques de dabigatran, avec majorationdu risque de saignement.

Dans l’indication post-chirurgicale : surveillance clinique et adaptationde la posologie du dabigatran si nécessaire, sans excéder 150 mg/j.

+ Substrats du CYP2C9

L’amiodarone augmente les concentrations des substrats du CYP2C9 tels queles antivitamines K et la phénytoïne.

+ Antivitamines K

Augmentation de l'effet de l’antivitamine K et du risquehémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie del’antivitamine K pendant le traitement par l'amiodarone et 8 jours aprèsson arrêt.

+ Phénytoïne (et, par extrapolation, fosphénytoïne)

Augmentation des concentrations plasmatiques de la phénytoïne avec signesde surdosage, en particulier neurologiques (diminution du métabolismehé­patique de la phénytoïne).

Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques dephénytoïne et adaptation éventuelle de sa posologie.

+ Substrats du CYP2D6

· Flécaïnide

L’amiodarone augmente les concentrations plasmatiques de la flécaïnidepar inhibition du cytochrome CYP2D6. La posologie de la flécaïnide doit êtreajustée.

+ Substrats du CYP3A4

L’amiodarone, inhibiteur du CYP3A4, augmente les concentration­splasmatiques des substrats de ce cytochrome, pouvant conduire à une possibleaugmen­tation de leur toxicité.

· Statines (simvastatine, atorvastatine, lovastatine)

Le risque de toxicité musculaire (ex. rhabdomyolyse) est augmenté lors del’administration concomitante d’amiodarone avec les statines métaboliséespar le CYP3A4. Il est recommandé d’utiliser une autre statine non concernéepar ce type d’interaction.

+ Autres molécules métabolisées par le CYP3A4 (lidocaïne, tacrolimus,sil­dénafil, midazolam, dihydroergotamine, ergotamine, colchicine,tri­azolam)

L’amiodarone, inhibiteur du CYP3A4, augmente les concentration­splasmatiques de ces molécules pouvant conduire à une possible augmentation deleur toxicité.

+ Lidocaïne

Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques de lidocaïne, avecpossibilité d’effets indésirables neurologiques et cardiaques, pardiminution de son métabolisme hépatique par l’amiodarone.

Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle des concentration­splasmatiques de lidocaïne. Si besoin, adaptation de la posologie de lalidocaïne pendant le traitement par amiodarone et après son arrêt.

+ Tacrolimus

Augmentation des concentrations sanguines de tacrolimus par inhibition de sonmétabolisme par l’amiodarone.

Dosage des concentrations sanguines de tacrolimus, contrôle de la fonctionrénale et adaptation de la posologie de tacrolimus pendant l’association età l’arrêt de l’amiodarone.

+ Bêtabloquants (sauf esmolol et sotalol)

Troubles de l'automatisme et de la conduction (suppression des mécanismessym­pathiques compensateurs).

Surveillance clinique et ECG.

+ Bêtabloquants dans l'insuffisance cardiaque (bisoprolol, carvédilol,mé­toprolol, nébivolol)

Troubles de l'automatisme et de la conduction cardiaque avec risque debradycardie excessive.

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades depointes. Surveillance clinique et ECG régulière.

+ Esmolol

Troubles de la contractilité de l'automatisme et de la conduction(sup­pression des mécanismes sympathiques compensateurs).

Surveillance clinique et ECG.+ Diltiazem per os

Risque de bradycardie ou de bloc auriculoventri­culaire, notamment chez lespersonnes âgées.

Surveillance clinique et ECG.

+ Vérapamil per os

Risque de bradycardie ou de bloc auriculoventri­culaire, notamment chez lespersonnes âgées.

Surveillance clinique et ECG.

+ Certains macrolides (azithromycine, clarithromycine, roxithromycine)

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades depointes.

Surveillance clinique et électrocardio­graphique pendantl’asso­ciation.

+ Hypokaliémiants : diurétiques hypokaliémiants (seuls ou associés),ampho­téricine B (voie IV), glucocorticoïdes (voie générale),tétra­cosactide

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades depointes (l’hypokaliémie est un facteur favorisant).

Corriger toute hypokaliémie avant d'administrer le produit et réaliser unesurveillance clinique, électrolytique et électrocardio­graphique.

+ Bradycardisants

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades depointes. Surveillance clinique et électrocardio­graphique.

+ Orlistat

Risque de diminution des concentrations plasmatiques de l'amiodarone et deson métabolite actif.

Surveillance clinique et, si besoin, ECG.

+ Tamsulosine

Risque de majoration des effets indésirables de la tamsulosine, parinhibition de son métabolisme hépatique.

Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la tamsulosine pendantle traitement par l’inhibiteur enzymatique et après son arrêt, le caséchéant.

+ Voriconazole

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades depointes, par possible diminution du métabolisme de l’amiodarone.

Surveillance clinique et ECG, et adaptation éventuelle de la posologie del’amiodarone.

+ Pilocarpine

Risque de bradycardie excessive (addition des effets bradycardisants).

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Les études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène. Enl'absence d'effet tératogène chez l'animal, un effet malformatif dansl'espèce humaine n'est pas attendu. En effet, à ce jour, les substancesres­ponsables de malformations dans l'espèce humaine se sont révéléestératogènes chez l'animal au cours d'études bien conduites sur deuxespèces.

En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisammentper­tinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif de l'amiodaronelor­squ'elle est administrée au premier trimestre de la grossesse.

La thyroïde fœtale commençant à fixer l'iode à partir de 14 semainesd'a­ménorrhée, aucun retentissement sur la thyroïde fœtale n'est attendu encas d'administrations préalables.

Une surcharge iodée avec l'utilisation de ce produit passé ce terme, peutentraîner une hypothyroïdie fœtale, biologique ou même clinique(goitre).

En conséquence, l'utilisation de ce médicament est contre-indiquée àpartir du 2ème trimestre.

L'amiodarone et son métabolite, ainsi que l'iode, passent dans le lait àdes concentrations supérieures au plasma maternel. En raison du risqued'hypot­hyroïdie chez le nourrisson, l'allaitement est contre-indiqué en cas detraitement par ce médicament.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Sans objet.

4.8. Effets indésirables

Les effets indésirables ont été classés par système-organe et parfréquence selon les conventions suivantes :

Très fréquemment (≥10 %); fréquemment (≥1 %, <10 %); peufréquemment (≥0,1 %, <1 %); rarement (≥0,01 %, <0,1 %); trèsrarement (<0,01 %), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur labase des données disponibles).

Très fréquemment

Micro-dépôts cornéens, quasiment constants chez l'adulte, restanthabitu­ellement localisés à l'aire sous-pupillaire et ne contre-indiquant pasla poursuite du traitement. Exceptionnellement, ils peuvent s'accompagner deperception de halos colorés en lumière éblouissante, ou de sensation debrouillard.

Constitués de dépôts lipidiques complexes, les micro-dépôts cornéenssont toujours entièrement réversibles à l'arrêt du traitement.

Très rarement

Neuropathies optiques (névrite optique) avec flou visuel et baisse de lavision et œdème papillaire au fond d'œil. L'évolution peut se faire vers uneréduction plus ou moins sévère de l'acuité visuelle. La relation avecl'amiodarone n'apparaît pas actuellement établie. Il est cependantrecom­mandé, en l'absence d'autre étiologie manifeste, de suspendre letraitement.

Très fréquemment

Photosensibili­sation. Il est conseillé de ne pas s'exposer au soleil (et,de façon générale, aux rayons ultraviolets) en cours de traitement.

Fréquemment

Pigmentations cutanées, liliacées ou gris ardoisé, survenant pour desposologies quotidiennes élevées, prescrites pendant une longue période;après arrêt du traitement, la disparition de ces pigmentations est lente(10 à 24 mois).

Très rarement

· Erythème au cours de radiothérapies,

· Rashs cutanés, généralement peu spécifiques,

· Dermatite exfoliatrice, sans que la relation avec le produit paraissenettement établie,

· Alopécie.

Fréquence indéterminée

· Eczéma,

· Réactions cutanées sévères parfois fatales comme la nécrolyseépider­mique toxique (syndrome de Lyell) et le syndrome de Stevens-Johnson,

· Dermatites bulleuses,

· Syndrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms).

· Manifestations thyroïdiennes

Très fréquemment

En dehors de tout signe clinique de dysthyroïdie, une hormonémiethy­roïdienne „dissociée“ (augmentation de T4, T3 normale ou légèrementabaissée) ne justifie pas l'arrêt du traitement.

Fréquemment

Les hypothyroïdies revêtent une forme classique: prise de poids,frilosité, apathie, somnolence; l'élévation franche de la TSH signe lediagnostic. L'arrêt de l'administration entraîne le retour progressif àl'euthyroïdie dans un délai de 1 à 3 mois; cet arrêt n'est pas impératif:si l'indication le justifie, l'amiodarone peut être poursuivie en associant uneopothérapie substitutive à base de L-thyroxine, la TSH constituant un guideposologique.

Les hyperthyroïdies sont plus trompeuses: pauci-symptomatiques (légeramaigris­sement inexpliqué, atténuation de l'efficacité anti-angoreuse et/ouanti-arythmique) ; formes psychiatriques du sujet âgé, voirethyréoto­xicose.

L'effondrement de la TSH ultra-sensible permet d'affirmer lediagnostic.L'a­rrêt de l'amiodarone est impératif: il suffit habituellement àamorcer, dans un délai de 3–4 semaines, la guérison clinique. Les cas gravespouvant entraîner le décès du patient, nécessitent une mise en route enurgence d'un traitement adapté.

Lorsque la thyréotoxicose est préoccupante, en elle-même ou du fait de sonretentissement sur un équilibre myocardique précaire, l'efficacitéin­constante des antithyroïdiens de synthèse conduit à préconiser unecorticothérapie franche (1 mg/ kg) et suffisamment prolongée (3 mois).

Des cas d'hyperthyroïdies ont été rapportés jusqu'à plusieurs moisaprès l'arrêt de l'amiodarone.

· Autres affections endocriniennes

Très rares cas de SIADH (sécrétion inappropriée d'hormoneanti­diurétique) particulièrement en cas d'association avec des médicamentspo­tentiellement inducteur d'hyponatrémie. Cf. également la rubrique„Inves­tigations“.

Fréquemment

Des cas de pneumopathie interstitielle ou alvéolaire diffuse et debronchiolite oblitérante organisée (BOOP), d’évolution parfois fatale, ontété rapportés.

L'apparition d'une dyspnée d'effort ou d’une toux sèche, isolée ouassociée à une altération de l'état général (fatigue, amaigrissemen­t,fébricule) impose un contrôle radiologique et, le cas échéant, l'arrêt dutraitement. Ces pneumopathies peuvent en effet évoluer en fibrosepulmonaire.

L'arrêt précoce de l'amiodarone, associé ou non à une corticothérapi­e,entraîne la régression des troubles. Les signes cliniques disparaissentha­bituellement en 3 ou 4 semaines, l'amélioration radiologique etfonctionnelle est plus lente (plusieurs mois).

Quelques cas de pleurésie, en règle générale associés aux pneumopathiesin­terstitielles ont été rapportés.

Très rarement

Bronchospasme plus particulièrement chez les patients asthmatiques.

Syndromes de détresse respiratoire aiguë, d’évolution parfois fatale,parfois immédiatement au décours d'un acte chirurgical (une possibleinteraction avec de fortes doses d'oxygène a été évoquée) (voirrubrique 4.4).

Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des donnéesdisponibles)

Des cas d'hémorragie pulmonaire se manifestant parfois par des hémoptysiesont été rapportés. Ces manifestations pulmonaires apparaissent souventassociées à une pneumopathie à l'amiodarone.

Fréquemment

· Tremblements ou autres symptômes extra-pyramidaux,

· Troubles du sommeil dont cauchemars,

· Neuropathies périphériques sensitives, motrices ou mixtes,

Peu fréquemment

· Myopathies.

· Les neuropathies périphériques sensitives, motrices ou mixtes etmyopathies peuvent survenir seulement après quelques mois de traitement maisparfois après plusieurs années de traitement. Elles sont généralementré­versibles à l'arrêt du traitement. Cependant, cette récupération peutêtre incomplète, très lente et ne se manifester que plusieurs mois aprèsl'arrêt du traitement.

Très rarement

· Ataxie cérébelleuse,

· Hypertension intracrânienne bénigne, céphalées. L’apparition decéphalées isolées, impose la recherche d’une pathologie sous-jacente.

Fréquence indéterminée

Syndrome parkinsonien, parosmie.

Des cas d’atteintes hépatiques ont été rapportés ; ces cas ont étédiagnostiqués par l'élévation des transaminases sériques. En effet, ontété rapportés :

Très fréquemment

Elévation des transaminases, isolée et généralement modérée (1,5 foisà 3 fois la normale) régressant après réduction posologique, voirespontanément.

Fréquemment

Atteinte hépatique aiguë avec hypertransami­nasémie et/ou ictère,d'évolution parfois fatale, nécessitant l'arrêt du traitement.

Très rarement

Atteinte hépatique chronique lors de traitements prolongés. L'histologieest celle d'une hépatite pseudo-alcoolique. La discrétion du tableau cliniqueet biologique (hépatomégalie inconstante, hypertransami­nasémie entre1,5 et 5 fois la normale) justifie la surveillance régulière de la fonctionhépatique. Une hypertransami­nasémie, même modérée, survenant après untraitement de plus de 6 mois doit faire évoquer le diagnostic d’atteintehépatique chronique. Les troubles cliniques et biologiques régressenthabi­tuellement après arrêt du traitement. Quelques cas d'évolutionirré­versible ont été rapportés.

Fréquemment

Bradycardie généralement modérée, dose-dépendante.

Peu fréquemment

Troubles de la conduction (blocs sino-auriculaires, blocsauriculo-ventriculaires de différents degrés).

Très rarement

Bradycardie marquée, plus exceptionnellement arrêt sinusal, rapportés danscertains cas (dysfonctionnement sinusal, sujets âgés).

Fréquence indéterminée :

Torsades de pointes (voir rubriques 4.4 et 4.5).

Très fréquemment

Troubles digestifs bénins (nausées, vomissements, dysgueusie)ha­bituellement contemporains du traitement d'attaque et disparaissant avec laréduction de posologie.

Fréquence indéterminée :

Pancréatite/ pancréatite aiguë, sécheresse de la bouche, constipation

Très rarement

Epididymite. La relation avec le produit n'apparaît pas établie.

Très rarement

Vascularite.

Rarement

Rares hyponatrémies pouvant faire évoquer un SIADH.

Très rarement

Atteinte rénale avec élévation modérée de la créatinine.

Très rarement

Thrombopénie.

Fréquence indéterminée :

Neutropénie, agranulocytose.

Fréquence indéterminée

Des cas d'angio-œdème et/ou d’urticaire ont été rapportés.

Réaction anaphylactiqu­e/anaphylactoïde, voire choc

Fréquence indéterminée :

Granulome, essentiellement rapporté au niveau de la moelle osseuse.

Fréquence indéterminée :

Diminution de l’appétit

Fréquemment

Diminution de la libido

Fréquence indéterminée :

Etat confusionnel, délire, hallucination

Fréquence indéterminée

Syndrome lupique.

Lésions, intoxications et complications liées aux procédures

Fréquence indéterminée :

Dysfonctionnement primaire du greffon potentiellement mortel aprèstransplan­tation cardiaque (voir rubrique 4.4).

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr

4.9. Surdosage

L'ingestion aiguë de fortes doses d'amiodarone est peu documentée. Quelquescas de bradycardie sinusale, de troubles du rythme ventriculaire, notamment detorsades de pointe et d'atteinte hépatique ont été rapportés. Le traitementdoit être symptomatique. Compte tenu de la cinétique du produit, unesurveillance suffisamment prolongée, notamment cardiaque, est recommandée.

L'amiodarone et ses métabolites ne sont pas dialysables.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : Anti-arythmique, classe III, code ATC :C01BD01.

· allongement de la phase 3 du potentiel d'action de la fibre cardiaquerésultant essentiellement d'une diminution du courant potassique (classe III deVaughan Williams) ;

· effet bradycardisant par diminution de l'automatisme sinusal. Cet effetn'est pas antagonisé par l'atropine ;

· propriétés antagonistes non compétitives alpha et bêtaadrénergiques ;

· ralentissement de la conduction sino-auriculaire, auriculaire et nodaled'autant plus marqué que le rythme est plus rapide ;

· pas de modification de la conduction au niveau intra-ventriculaire ;

· augmentation des périodes réfractaires et diminution de l'excitabilité­myocardique à l'étage auriculaire, nodal et ventriculaire ;

· ralentissement de la conduction et allongement des périodes réfractairesdans les voies accessoires auriculo-ventriculaires.

· diminution de la consommation d'oxygène par chute modérée desrésistances périphériques et réduction de la fréquence cardiaque ;

· augmentation du débit coronaire par effet direct sur la musculature lissedes artères myocardiques et maintien du débit cardiaque par diminution de lapression et des résistances périphériques et absence d'effet inotropenégatif.

Une méta-analyse regroupant treize études prospectives randomisées,con­trôlées, incluant 6553 patients ayant un infarctus du myocarde récent(78%) ou une insuffisance cardiaque chronique (22%) a été pratiquée.

Le suivi moyen des patients variait entre 0,4 et 2,5 années. La posologiejourna­lière d'entretien était en moyenne comprise entre 200 et 400 mg.

Cette méta-analyse a montré une réduction significative en faveur del'amiodarone, de 13% de la mortalité totale (IC95% 0,78 – 0,99; P = 0,030)et de 29% de la mortalité rythmique (IC95% 0,59 – 0,85 ; p = 0,0003).Toutefois, ces résultats doivent être interprétés avec prudence en prenanten compte l'hétérogénéité des études incluses (hétérogénéité liéeprincipalement à la population sélectionnée, à la durée des suivis, à laméthodologie utilisée et aux résultats des études).

Le pourcentage d'arrêts de traitement a été plus élevé dans le groupeamiodarone (41%) que dans le groupe placebo (27%).

Sept pour cent des patients sous amiodarone ont eu une hypothyroïdie, contre1% dans le groupe placebo. Une hyperthyroïdie a été dépistée chez 1,4% despatients sous amiodarone contre 0,5% dans le groupe placebo.

Une pneumopathie interstitielle est survenue chez 1,6% des malades sousamiodarone contre 0,5% dans le groupe placebo.

Aucune étude clinique contrôlée n’a été réalisée chezl’enfant.

Dans les études publiées, la tolérance de l'amiodarone a été évaluéechez 1118 enfants présentant des arythmies variées. Dans des essais cliniquespédi­atriques les doses suivantes ont été utilisées :

· traitement d’attaque: 10 à 20 mg/kg/jour pendant 7 à 10 jours (ou500 mg/m²/jour si la dose est exprimée en surface corporelle)

· traitement d'entretien: la dose minimale efficace doit être utilisée;selon la réponse individuelle, –celle-ci peut varier -entre 5 et10 mg/kg/jour (ou 250 mg/m2/jour si la dose est exprimée en surfacecorporelle).

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

L'amiodarone est une molécule à transit lent et à forte affinitétissulaire.

Sa biodisponibilité par voie orale varie selon les individus de 30 à 80%(valeur moyenne 50%). Après prise unique, les concentrations plasmatiquesma­ximales sont atteintes en 3 à 7 heures. L'activité thérapeutique estobtenue, en moyenne, en une semaine (quelques jours à deux semaines).

La demi-vie de l'amiodarone est longue avec une grandevariabilité –inter-individuelle (20 à 100 jours). Pendant les premiersjours de traitement, le produit s'accumule dans la plupart des tissus del'organisme, particulièrement dans le tissu adipeux. L'élimination apparaîtau bout de quelques jours et le bilan entrée/sortie s'équilibre au bout d'unepériode d'un à quelques mois selon les individus.

Ces caractéristiques justifient l'emploi de doses de charge visant à créerrapidement l'imprégnation tissulaire nécessaire à l'activitéthé­rapeutique.

Une partie de l'iode se détache de la molécule et on la retrouve dans lesurines sous forme d'iodure ; elle correspond à 6 mg/24 heures pour une prisequotidienne de 200 mg d'amiodarone. Le reste de la molécule, donc la plusgrande partie de l'iode, est éliminée par voie fécale après passage parle foie.

L'élimination urinaire négligeable autorise l'utilisation du produit auxposologies usuelles chez l'insuffisant ré­nal.

Après arrêt du traitement, l'élimination se poursuit pendant plusieursmois. La persistance d'une activité rémanente pendant dix jours à un moisdoit être prise en considération.

L’amiodarone est principalement métabolisée par le cytochrome CYP3A4,mais également par le CYP2C8. L’amiodarone et son métabolite, ladeséthylami­odarone, sont des inhibiteurs potentiels in vitro des cytochromesCYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP2A6, CYP2B6 et CYP2C8.L’amiodarone et la deséthylamiodarone peuvent aussi inhiber les protéines detransport telles que la P-gp et l’OCT2 (protéine de transporteur de cationorganique). Une étude a en effet montré une augmentation de 1,1 % de laconcentration en créatinine (un substrat de l’OCT2).

Les données in vivo décrivent une interaction de l’amiodarone avec lessubstrats des CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6, et de la P-gp.

Aucune étude clinique contrôlée n’a été réalisée chezl’enfant.

Selon les données publiées disponibles et limitées, aucune différence surles paramètres pharmacocinétiques n'a été mise en évidence entre lesadultes et les enfants.

5.3. Données de sécurité préclinique

Dans une étude de carcinogenicité de 2 ans chez le rat, l’amiodarone aentrainé une augmentation du nombre des tumeurs folliculaires de la thyroïde(adénomes et/ou carcinomes) chez les rats des 2 sexes pour des expositionscli­niquement pertinentes. Les résultats des études de mutagénicité étantnégatifs, l’hypothèse d’un mécanisme épigénique plutôt quegénotoxique est proposée pour expliquer l’induction de ce type detumeur.

Chez la souris, si aucun carcinome n’a été observé, une hyperplasiedose-dépendante des follicules thyroïdiens a cependant été mise enévidence. Ces effets sur la thyroïde du rat et de la souris sont probablementdus aux effets de l’amiodarone sur la synthèse et/ou la libération deshormones thyroïdiennes. La pertinence de ces résultats pour l’homme estfaible.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Amidon de maïs, lactose monohydraté, povidone K90, stéarate de magnésium,silice colloïdale anhydre, amidon prégélatinisé.

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

3 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation

A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

30 comprimés sécables sous plaquettes (PVC/Aluminium).

50 comprimés sécables sous plaquettes (PVC/Aluminium).

30 comprimés sécables sous plaquettes (PVC/PVDC/Alu­minium).

50 comprimés sécables sous plaquettes (PVC/PVDC/Alu­minium).

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d’exigences particulières.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

SUN PHARMA FRANCE

11–15 QUAI DE DION BOUTON

92800 PUTEAUX

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 385 266 6 0: 30 comprimés sécables sous plaquettes(PVC/A­luminium).

· 34009 379 438 3 3: 30 comprimés sécables sous plaquettes(PVC/PVDC­/Aluminium).

· 34009 356 112 4 6: 50 comprimés sécables sous plaquettes(PVC/A­luminium).

· 34009 379 440 8 3: 50 comprimés sécables sous plaquettes(PVC/PVDC­/Aluminium).

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I.

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