CANDESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE HCS 16 mg/12,5 mg, comprimé - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS 16 mg/12,5 mg, comprimé

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Candésartanci­lexetil......­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.16 mg

Hydrochlorothi­azide........­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­..........12,5 mg

Pour un comprimé.

Excipients à effet notoire : chaque comprimé contient 65,46 mg de lactosemonohydraté.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Comprimé.

Comprimé rose pâle, ovale, biconvexe avec une barre de cassured’un côté.

La barre de cassure n'est là que pour faciliter la prise du comprimé. Ellene le divise pas en deux demi-doses égales.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS est indiqué pour:

Traitement de l'hypertension artérielle essentielle chez ľadulte dont lapression artérielle n'est pas suffisamment contrôlée par le candésartanci­lexetil ou l'hydrochlorot­hiazide en monothérapie.

4.2. Posologie et mode d'administration

La dose recommandée de CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS16 mg/12,5 mg est d’un comprimé par jour.

Une titration de la dose de chaque composé (candésartan cilexetil ethydrochlorot­hiazide) est recommandé. En fonction de la situation clinique, unpassage direct de la monothérapie à CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCSpeut être envisagé. Un ajustement posologique du candésartan cilexetil estrecommandé en cas de passage de l’hydrochlorot­hiazide en monothérapie àCANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS.

CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS 16 mg/12,5 mg peut êtreadministré chez ľadulte dont la pression artérielle n'est pas suffisammentcon­trôlée par le candésartan cilexetil ou l'hydrochlorot­hiazide enmonothérapie ou CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS à une doseinférieure.

L'effet antihypertenseur est en grande partie atteint dans les 4 semainesaprès le début du traitement.

Personnes âgées

Aucun ajustement de dose initiale n'est nécessaire chez lessujets âgés.

Déplétion du volume intravasculaire

Une adaptation de dose est recommandée chez les patients à risqued'hypoten­sion, tels que les patients susceptibles de présenter une déplétionvolémique (une dose initiale de 4 mg de candésartan cilexetil peut êtreenvisagée chez ces patients).

Insuffisance rénale

Chez les patients ayant une insuffisance rénale légère à modérée(clairance de la créatinine 30 – 80 ml/min/1,73 m2 de surface corporelle(SC)) un ajustement posologique de CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS estrecommandé. CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS est contre-indiqué chezles patients ayant une insuffisance rénale sévère (clairance de lacréatinine < 30 ml/min/1,73 m2 SC) (voir rubrique 4.3).

Insuffisance hépatique

Un ajustement posologique du candésartan cilexetil est recommandé chez lespatients ayant une maladie chronique du foie légère à modérée.CANDE­SARTAN/HYDROC­HLOROTHIAZIDE HCS est contre indiqué chez les patientsprésentant une insuffisance hépatique sévère et / ou cholestase (voirrubrique 4.3).

Population pédiatrique

La tolérance et l'efficacité de CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCSchez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans n’ont pas été évaluées.Aucune donnée n’est disponible.

Voie orale.

CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS peut être pris au cours ou en dehorsdes repas.

La biodisponibilité du candésartan n’est pas modifiée parl’alimentation.

Il n’y a pas d’interaction cliniquement significative entrel’hydrochlo­rothiazide et la nourriture.

4.3. Contre-indications

· hypersensibilité à l'une des substances actives ou à l'un desexcipients listés dans la rubrique 6.1 ou aux sulfamides.L’hy­drochlorothia­zide est un dérivé actif du sulfonamide.

· 2ème et 3ème trimestres de la grossesse (voir rubriques4.4 et 4­.6).

· insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 ml/min/1,73 m2).

· insuffisance hépatique sévère et/ou cholestase.

· hypokaliémie et hypercalcémie réfractaires.

· goutte.

· l’association de CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS à desmédicaments contenant de l’aliskiren est contre-indiquée chez les patientsprésentant un diabète ou une insuffisance rénale (DFG [débit de filtrationglo­mérulaire] < 60 ml/min/1,73 m2) (voir rubriques 4.5 et 5.1).

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)

Il est établi que l’association d’inhibiteurs de l’enzyme deconversion (IEC), d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine-II (ARAII) ou d’aliskiren augmente le risque d’hypotension, d’hyperkaliémie etd’altération de la fonction rénale (incluant le risque d’insuffisance­rénale aiguë). En conséquence, le double blocage du SRAA par l’associationd’IEC, d’ARA II ou d’aliskiren, n’est pas recommandé (voir rubriques4.5 et 5­.1).

Si une telle association est considérée comme absolument nécessaire, ellene pourra se faire que sous la surveillance d’un spécialiste et avec uncontrôle étroit et fréquent de la fonction rénale, de l’ionogramme sanguinet de la pression artérielle. Les IEC et les ARA II ne doivent pas êtreassociés chez les patients atteints d’une néphropathie diabétique.

Insuffisance rénale :

Comme avec d’autres agents inhibiteurs du systèmerénine-angiotensine-aldostérone, des modifications de la fonction rénalepeuvent être attendues chez certains patients à risque traités parCANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE (voir rubrique 4.3).

Transplantation rénale

Il existe une évidence clinique limitée concernant deCANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS chez les patients ayant subi unetransplantation rénale.

Sténose de l'artère rénale :

Les médicaments qui agissent sur le systèmerénine-angiotensine-aldostérone, y compris les antagonistes des récepteurs del’angiotensine II (ARAII), peuvent accroître l'urée sanguine et lacréatinine sérique chez les patients présentant une sténose bilatérale del'artère rénale ou une sténose artérielle rénale sur rein fonctionnelunique.

Hypovolémie :

Une hypotension symptomatique peut survenir chez les patients présentant unedéplétion du volume intravasculaire et/ou une déplétion sodée, comme il aété décrit avec d'autres médicaments agissant sur le systèmerénine-angiotensine-aldostérone. Ces anomalies devront par conséquent êtrecorrigées avant l'administration deCANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS.

Anesthésie et intervention chirurgicale :

Chez des patients traités par un ARAII, une hypotension peut survenir aucours d'une anesthésie ou d'une intervention chirurgicale, en raison d'unblocage du système rénine-angiotensine. Très rarement, l'hypotension peutêtre sévère et nécessiter le recours à un remplissage vasculaire et/ou àdes substances vasopressives.

Insuffisance hépatique :

Les diurétiques thiazidiques doivent être utilisés avec prudence chez lespatients présentant une insuffisance hépatique ou une atteinte hépatiqueévolutive, car des altérations même discrètes de l'équilibrehydro-électrolytique peuvent accélérer la survenue d'un coma hépatique.Aucune expérience clinique n'est disponible avecCANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS chez les patients insuffisantshé­patiques.

Sténose de la valve aortique et mitrale (cardiomyopathie obstructivehy­pertrophique) :

Comme avec les autres vasodilatateurs, une prudence particulière estindiquée chez les patients souffrant de sténose aortique ou mitralehémody­namiquement pertinente ou de cardiomyopathie obstructivehy­pertrophique.

Hyperaldostéronisme primaire :

Les patients présentant un hyperaldostéronisme primaire ne répondentgéné­ralement pas aux médicaments antihypertenseurs agissant parl'intermédiaire de l'inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone.En conséquence, l'utilisation du CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS n'estpas recommandée pour cette population.

Equilibre hydro-électrolytique :

Une surveillance régulière des électrolytes plasmatiques doit êtreeffectuée à intervalles réguliers. Les diurétiques thiazidiques, y comprisl'hydrochlo­rothiazide, peuvent provoquer un déséquilibrehydro-électrolytique (hypercalcémie, hypokaliémie, hyponatrémie,hy­pomagnésémie et alcalose hypochlorémique).

Les diurétiques thiazidiques peuvent diminuer l'élimination urinaire ducalcium et entraîner une augmentation légère et transitoire de la calcémie.Une hypercalcémie franche peut être en rapport avec une hyperparathyroïdi­eméconnue. Interrompre le traitement par diurétiques thiazidiques avantd'explorer la fonction parathyroïdienne.

L'hydrochlorot­hiazide provoque une élimination rénale de potassiumdose-dépendante pouvant causer une hypokaliémie. Cet effet del'hydrochlo­rothiazide semble être moins important en association avec lecandésartan cilexetil. Le risque d'hypokaliémie peut être accru chez lespatients souffrant d’une cirrhose du foie, les patients avec une diurèseexcessive, les patients ayant un apport oral inapproprié d'électrolytes et lespatients prenant en même temps des corticoïdes ou de l'hormone corticotrope(ACTH).

Le traitement par le candésartan cilexetil peut provoquer unehyperkaliémie, spécialement en présence d'insuffisance cardiaque et/oud’insuffisance rénale. L'administration concomitante duCANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS et d’IEC, d’aliskiren et dediurétiques d'épargne potassique, d'une supplémentation en potassium, de selsde régime contenant du potassium ou d'autres médicaments qui peuvent augmenterles taux de potassium plasmatiques (tels que héparine sodique, co-trimoxazoleéga­lement connu sous le nom de triméthoprime/sul­faméthoxazole) peut donnerlieu à une élévation de la kaliémie. Une surveillance adéquate de lakaliémie est recommandée.

Une augmentation de l'élimination urinaire du magnésium a été démontréeavec les thiazidiques et peut entraîner une hypomagnésémie.

Effets métaboliques et endocriniens :

Le traitement par des diurétiques thiazidiques peut altérer la toléranceau glucose. Il peut être nécessaire d'adapter la posologie des médicamentsan­tidiabétiques, y compris de l'insuline. Un diabète sucré latent peut semanifester pendant un traitement par un dérivé thiazidique. Une augmentationdes taux de cholestérol et de triglycérides a été observée au cours d'untraitement par des diurétiques thiazidiques. Cependant, aux doses deCANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS, seuls des effets minimes ont étéobservés. Les diurétiques thiazidiques augmentent l'uricémie et peuventfavoriser la survenue d'une crise de goutte chez les patients à risque.

Photosensibilité :

Des cas de réactions de photosensibilité ont été rapportés avec lesdiurétiques thiazidiques (voir rubrique 4.8). Si de telles réactionssurvi­ennent durant le traitement, il est recommandé de l'arrêter. Si uneréadministration du traitement par diurétique est nécessaire, il estrecommandé de protéger les zones du corps exposées au soleil ou aux UVAartificiels.

Général :

Chez les patients dont la tonicité vasculaire et la fonction rénaledépendent de façon prédominante de l'activité du systèmerénine-angiotensine-aldostérone (par exemple les patients présentant uneinsuffisance cardiaque congestive sévère ou une maladie rénale sous-jacente,y compris une sténose des artères rénales), le traitement par desmédicaments, agissant sur ce système, y compris les ARAII a été associé àune hypotension aiguë, une azotémie, une oligurie ou rarement à uneinsuffisance rénale aiguë. Comme avec les autres médicamentsan­tihypertenseur­s, une chute excessive de la pression artérielle chez despatients ayant une cardiopathie ischémique ou une maladie cérébro-vasculaireathé­roscléreuse peut entraîner un infarctus du myocarde ou un accidentvasculaire cérébral.

Des réactions d'hypersensibilité à l'hydrochlorot­hiazide peuventsurvenir chez des patients avec ou sans antécédents d'allergie ou d'asthmebronchique mais sont plus vraisemblables chez les patients présentant de telsantécédents.

Des cas d'exacerbation ou d'activation de lupus érythémateux disséminéont été rapportés lors de l'utilisation de diurétiques thiazidiques.

L’effet antihypertenseur du CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS peutêtre renforcé par d’autres médicaments antihypertenseurs.

CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS contient du lactose. Les patientsprésentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou unsyndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditairesrares) ne doivent pas prendre ce médicament.

Grossesse :

Les ARAII ne doivent pas être débutés au cours de la grossesse. A moinsque le traitement par ARAII ne soit considéré comme essentiel, il estrecommandé chez les patientes qui envisagent une grossesse de modifier letraitement antihypertenseur pour un médicament ayant un profil de sécuritéétabli pendant la grossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitementpar ARAII doit être arrêté immédiatement et si nécessaire un traitementalter­natif sera débuté (voir rubriques 4.3 et 4.6).

Cancer de la peau non mélanome :

Un risque accru de cancer de la peau non mélanome (CPNM) [carcinomebaso­cellulaire (CB) et carcinome épidermoïde (CE)] avec une augmentation de ladose cumulative d'exposition à l'hydrochlorot­hiazide (HCTZ) a été observédans deux études épidémiologiques issues du registre danois des cancers. Lesactions photosensibili­santes de l’HCTZ pourraient constituer un mécanismepossible du CPNM.

Les patients prenant de l’HCTZ doivent être informés du risque de CPNM etêtre invités à vérifier régulièrement leur peau pour détecter toutenouvelle lésion et à signaler rapidement toute lésion cutanée suspecte. Desmesures préventives possibles telles qu'une exposition limitée au soleil etaux rayons UV et, en cas d'exposition, une protection adéquate devraient êtreconseillées aux patients afin de minimiser le risque de cancer de la peau. Leslésions cutanées suspectes doivent être examinées rapidement, y compriséventu­ellement par un examen histologique des biopsies. L'utilisation d’HCTZpeut également devoir être reconsidérée chez les patients ayant déjàprésenté un CPNM (voir aussi rubrique 4.8).

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

Les composés ayant été évalués dans les études de pharmacocinéti­queclinique sont la warfarine, la digoxine, des contraceptifs oraux(éthinyles­tradiol/lévonor­gestrel), le glibenclamide et la nifédipine.Aucune interaction pharmacocinétique cliniquement significative avec cesmédicaments n'a été identifiée dans ces études.

L'effet de déplétion potassique de l'hydrochlorot­hiazide peut êtrepotentialisé par d'autres médicaments qui induisent une perte potassique etune hypokaliémie (tels que les autres diurétiques hypokaliémiants, leslaxatifs, l'amphotéricine, le carbenoxolone, la pénicilline G sodique, lesdérivés de l'acide salicylique, les corticoïdes, l’ACTH).

L'administration concomitante de CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS etde diurétiques d'épargne potassique, d'une supplémentation en potassium, desels de régime contenant du potassium ou d'autres médicaments (par exemplel'héparine sodique co-trimoxazole également connu sous le nom detriméthopri­me/sulfamétho­xazole) peuvent augmenter les taux de potassium. Unesurveillance régulière de la kaliémie doit être effectuée le cas échéant(voir rubrique 4.4).

L’hypokaliémie ou l’hypomagnésémie induite par les diurétiquesfavorise l'apparition des effets cardiotoxiques potentiels des digitaliques etdes antiarythmiques. Une surveillance périodique de la kaliémie estrecommandée en cas d'administration du CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCSavec ces médicaments ainsi qu'avec les médicaments suivants susceptiblesd'in­duire des torsades de pointes :

· Antiarythmiques de classe Ia (tels que quinidine, hydroquinidine,di­sopyramide)

· Antiarythmiques de classe III (tels qu'amiodarone, sotalol, dofétilide,ibu­tilide)

· Certains antipsychotiques (tels que thioridazine, chlorpromazine,lé­vomépromazine, trifluopérazine, cyamémazine, sulpiride, sultopride,ami­sulpride, tiapride, pimozide, halopéridol, dropéridol)

· Autres (tels que bépridil, cisapride, diphémanil, érythromycine IV,halofantrine, kétansérine, mizolastine, pentamidine, sparfloxacine,ter­fénadine, vincamine IV).

Des augmentations réversibles des concentrations sériques de lithium et dela toxicité ont été observées au cours de l'administration concomitante delithium et d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) oud'hydrochlo­rothiazide. Un effet similaire a aussi été rapporté avec lesARAII. L’utilisation du candésartan et de l’hydrochlorot­hiazide avec dulithium n’est pas recommandée. Si l’association est indispensable, unesurveillance attentive des taux sériques de lithium est recommandée.

Lorsque des ARAII sont administrés simultanément avec des médicamentsanti-inflammatoires non stéroïdiens(AINS) (par ex des inhibiteurs sélectifsde la COX 2, de l'acide acétylsalicylique (> 3 g/jour) et des AINS nonsélectifs), l’effet antihypertenseur peut être atténué.

Comme pour les IEC, l'utilisation concomitante d'antagonistes d'ARAII etd'AINS peut augmenter le risque d'altération de la fonction rénale, y comprisune éventuelle insuffisance rénale aiguë, et une augmentation des tauxsériques de potassium, en particulier chez les patients avec une insuffisancerénale préexistante. L'association doit être utilisée avec prudence, enparticulier chez les patients âgés. Les patients doivent être hydratéscorrec­tement et une surveillance de la fonction rénale sera mise en place àl'initiation du traitement concomitant, puis périodiquement par la suite.L'adminis­tration d'un AINS réduit les effets diurétiques, natriurétiques etantihypertenseurs de l'hydrochlorot­hiazide.

L'absorption de l'hydrochlorot­hiazide est réduite en présence decolestipol ou de colestyramine.

L'effet des myorelaxants non dépolarisants (tels que tubocurarine) peutêtre potentialisé par l'hydrochlorot­hiazide.

En réduisant l'élimination du calcium, les diurétiques thiazidiquespeuvent augmenter la calcémie. Dans le cas où une supplémentation calcique oude vitamine D doit être prescrite, il est nécessaire de surveiller le taux decalcium sérique et d'adapter la dose en fonction des résultats.

L'effet hyperglycémiant des bêtabloquants et du diazoxide peut êtreaugmenté par les thiazidiques.

Les agents anticholinergiques (tels que atropine, bipéridène) peuventaugmenter la biodisponibilité des diurétiques thiazidiques par diminution dela motilité gastro-intestinale et de la vitesse de vidange gastrique.

Les diurétiques thiazidiques peuvent augmenter le risque d'effetsindési­rables de l'amantadine.

Les diurétiques thiazidiques peuvent réduire l'élimination rénale desmédicaments cytotoxiques (tels que cyclophosphamide, méthotrexate) etpotentialisent leurs effets myélosuppressifs.

Une hypotension orthostatique peut être aggravée par la prise simultanéed’alcool, de barbituriques ou d’anesthésiques.

Le traitement par des diurétiques thiazidiques peut altérer la toléranceau glucose. Il peut être nécessaire d'adapter la dose des médicamentsan­tidiabétiques, y compris de l'insuline. La metformine doit être utiliséeavec prudence en raison du risque d’acidose lactique déclenchée par uneéventuelle insuffisance rénale fonctionnelle liée àl’hydrochlorot­hiazide.

L'hydrochlorot­hiazide peut réduire la réponse artérielle aux aminesvasopressives (ex. : l'adrénaline) mais pas suffisamment pour exclure un effetvasopresseur.

L'hydrochlorot­hiazide peut augmenter le risque d'insuffisance rénaleaiguë, particulièrement en cas d'administration de fortes doses de produits decontraste iodés.

Le traitement concomitant par la ciclosporine peut augmenter le risqued’hyperu­ricémie et de complications liées à la goutte.

Le traitement concomitant par le baclofène, l’amifostine, desantidépresseurs tricycliques ou des neuroleptiques peut renforcer l’effetantihy­pertenseur et induire une hypotension artérielle.

Les données issues des essais cliniques ont montré que le double blocage dusystème rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) par l’utilisation­concomitante d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion, d’antagonistes desrécepteurs de l’angiotensine II ou d’aliskiren est associé à unefréquence plus élevée d’événements indésirables tels quel’hypotension, l’hyperkaliémie et l’altération de la fonction rénale(incluant l’insuffisance rénale aiguë) en comparaison à l’utilisationd’un seul médicament agissant sur le SRAA (voir rubriques 4.3,4.4 et 5.1).

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II (ARAII)

Les données épidémiologiques disponibles concernant le risque demalformation après exposition aux IEC au 1er trimestre de la grossesse nepermettent pas de conclure. Cependant, une petite augmentation du risque ne peutêtre exclue. Il n'existe pas de données épidémiologiques contrôléesdis­ponibles concernant le risque d'utilisation des ARAII, cependant un risquesimilaire aux IEC peut exister pour cette classe de médicaments. A moins quele traitement par ARAII ne soit considéré comme essentiel, il est recommandéde modifier le traitement antihypertenseur chez les patientes qui envisagent unegrossesse pour un médicament ayant un profil de sécurité établi pendant lagrossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par ARAII doit êtrearrêté immédiatement et si nécessaire un traitement alternatif seradébuté.

L'exposition aux ARAII au cours des 2ème et 3ème trimestres de la grossesseest connue pour entraîner une fœtotoxicité (diminution de la fonctionrénale, oligohydramnios, retard d'ossification des os du crâne) et unetoxicité chez le nouveau-né (insuffisance rénale, hypotension,hy­perkaliémie) (voir rubrique 5.3). En cas d'exposition à partir du 2èmetrimestre de la grossesse il est recommandé de faire une échographie fœtaleafin de vérifier la fonction rénale et les os de la voûte du crâne. Lesnouveau-nés de mère traitée par ARAII doivent être surveillés sur le plantensionnel (voir rubriques 4.3 et 4.4).

Hydrochlorothiazide

Les données concernant l'utilisation de l'hydrochlorot­hiazide pendant lagrossesse, et particulièrement pendant le 1er trimestre, sont limitées. Lesétudes animales sont insuffisantes.

L'hydrochlorot­hiazide traverse la barrière placentaire. Compte-tenu dumécanisme d'action pharmacologique de l'hydrochlorot­hiazide, son utilisationau cours des 2ème et 3ème trimestres de grossesse peut diminuer la perfusionfœto-placentaire et entraîner des effets fœtaux et néonataux tels qu’unictère, un déséquilibre électrolytique et une thrombopénie.

L'hydrochlorot­hiazide ne doit pas être utilisé pour traiter l'œdèmegestati­onnel, l'hypertension gestationnelle ou la pré-éclampsie en raison durisque de diminution de la volémie et de l'hypoperfusion placentaire, sanseffet bénéfique sur l'évolution de la maladie.

L'hydrochlorot­hiazide ne doit pas être utilisé pour traiterl'hyper­tension artérielle essentielle chez les femmes enceintes sauf dans lesrares cas où aucun autre traitement n'est possible.

Antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II

En raison de l'absence d'information disponible sur l'utilisation duCANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS au cours de l'allaitement,CAN­DESARTAN/HYDROC­HLOROTHIAZIDE HCS est déconseillé ; il est préférabled'u­tiliser d'autres traitements ayant un profil de sécurité bien établipendant l'allaitement, en particulier chez le nouveau-né ou le prématuré.

Hydrochlorothiazide

L'hydrochlorot­hiazide est excrété en faible quantité dans le laitmaternel. Les diurétiques thiazidiques administrés à des doses fortesproduisent une diurèse intensive ; ils peuvent inhiber la sécrétion de lait.L'utilisation du CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS pendant l'allaitementest déconseillée.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Aucune étude n'a été réalisée sur les effets du candésartan surl'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. Toutefois,lors de la conduite ou l'utilisation de machines, la survenue occasionnelle devertiges ou de fatigue au cours du traitement avecCANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS doit être prise en compte.

4.8. Effets indésirables

Dans les essais cliniques contrôlés avecCANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS, les événements indésirables ontété transitoires et d'intensité légère. La fréquence globale desévénements indésirables n'a été corrélée ni à la posologie ni àl’âge. Les arrêts de traitement dus à des événements indésirables ontété comparables sous CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS (2,3–3,3 %) ouplacebo (2,7–4,3 %).

Dans les essais cliniques avec CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS, leseffets indésirables étaient limités à ceux rapports précédemment aveccandésartan cilexetil et/ou hydrochlorothi­azide.

Le tableau ci-dessous présente les effets indésirables avec le candésartanci­lexetil au cours des essais cliniques et après commercialisation. Dans uneanalyse groupée de données d'essais cliniques menée chez des patientshyper­tendus, les effets indésirables avec le candésartan cilexetil ont étédéfinis par une incidence d'événements supérieure d'au moins 1 % à celleobservée avec un placebo.

La fréquence des effets indésirables listés ci-après est définie selonla convention suivante :

Très fréquent (≥ 1/10) ;

Fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ;

Peu fréquent (≥ 1/1.000, < 1/100) ;

Rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ;

Très rare (< 1/10 000) ;

Inconnue (ne peut pas être estimée sur la base des donnéesdisponi­bles).

Le tableau ci-dessous présente les effets indésirables observés avecl'hydrochlo­rothiazide en monothérapie à des doses habituellemen­tsupérieures ou égales à 25 mg.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.ansm.sante­.fr“>www.ansm­.sante.fr.

4.9. Surdosage

Les manifestations attendues d'un surdosage avec le candésartan cilexetilsont une hypotension symptomatique et des vertiges, en rapport avec l'activitéphar­macologique. Des cas individuels de surdosage (jusqu'à 672 mg decandésartan cilexetil) indiquent que les patients se sont rétablis sansincident particulier.

La principale manifestation d'un surdosage en hydrochlorothiazide est uneperte aigüe de fluides et électrolytiques. Des symptômes telsqu'étourdis­sements, hypotension artérielle, soif, tachycardie, arythmiesventri­culaires, sédation/altération de la conscience et crampes musculairespeuvent également être observés.

Aucune information spécifique n'est disponible à propos du traitement d'unsurdosage avec CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS. Cependant, les mesuressuivantes sont suggérées.

L'induction de vomissements ou un lavage gastrique peuvent être envisagésdans certains cas. En cas d'hypotension symptomatique, un traitementsym­ptomatique doit être instauré et les signes vitaux doivent êtresurveillés. Le patient doit être placé en position allongée, les jambessurélevées. Si cela n'est pas suffisant, le volume plasmatique doit êtreaugmenté en perfusant une solution saline isotonique. L'équilibre acide etélectrolytique doit être vérifié et corrigé si besoin. Des médicamentssym­pathomimétiqu­es peuvent être administrés si les mesures précédentes nesont pas suffisantes.

Le candésartan ne peut pas être éliminé par hémodialyse. La quantitéd'hydrochlo­rothiazide éliminée par hémodialyse est inconnue.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : Agents agissant sur le systèmerénine-angiotensine, antagonistes de l'angiotensine II et diurétiques, CodeATC : C09DA06

L'angiotensine II est la principale hormone vasoactive du systèmerénine-angiotensine-aldostérone qui joue un rôle dans la physiopathologie del'hypertension et d'autres affections cardio-vasculaires. Elle participeégalement à la pathogénèse de l'hypertrophie et des dommages des organescibles. Les effets physiologiques majeurs de l'angiotensine II tels que lavasoconstriction, la stimulation d'aldostérone, la régulation de l'homéostasehydro-sodée et la stimulation de la croissance cellulaire s'exercent parl'intermédiaire du récepteur de type 1 (AT1).

Le candésartan cilexetil est une prodrogue rapidement transformé, aprèsadministration orale, en candésartan, le principe actif, par hydrolyse d'ungroupement ester au cours de l'absorption gastro-intestinale. Le candésartanest un ARAII, sélectif des récepteurs AT1, avec une forte liaison et unedissociation lente du récepteur. Il n'a aucune activité agoniste.

Le candésartan n'a pas d'influence sur l'enzyme de conversion ou d'autressystèmes enzymatiques habituellement associés à l'utilisation d'inhibiteursde l'enzyme de conversion. Comme il n'y a aucun effet sur la dégradation deskinines, ou sur le métabolisme d'autres substances, telle la substance P, ilest peu probable que la prise des ARA II soit associée à une toux. Dans desessais cliniques contrôlés comparant le candésartan à des inhibiteurs del'enzyme de conversion, l'incidence de la toux était plus faible chez lespatients traités par candésartan cilexetil. Le candésartan cilexetil n'agitsur aucun autre récepteur hormonal ou canal ionique ayant un rôle importantdans la régulation cardio-vasculaire. L'antagonisme des récepteurs del'angiotensine II (AT1) se traduit par une augmentation dose-dépendante destaux plasmatiques de rénine, d'angiotensine I et d'angiotensine II et par unediminution de la concentration plasmatique d'aldostérone.

Les effets du candésartan cilexetil 8 mg à 16 mg (dose moyenne de12 mg), une fois par jour, sur la morbidité et la mortalité cardio-vasculaireétaient évalués dans un essai clinique randomisé de 4 937 patients âgés(de 70 à 89 ans, 21 % âgés de 80 ans ou plus) présentant unehypertension légère à modérée qui était suivie pendant une durée moyennede 3,7 ans (Study on COgnition and Prognosis in the Elderly). Les patientsrecevaient du candésartan cilexetil ou un placebo en addition à un autretraitement antihypertenseur si nécessaire. La pression artérielle étaitréduite de 166/90 à 145/80 mmHg dans le groupe candésartan, et de 167/90 à149/82 mmHg dans le groupe témoin. Aucune différence statistiquemen­tsignificative n'a été observée pour le critère principal d'évaluation, lesévènements cardiovasculaires majeurs (mortalité cardio-vasculaire, accidentvasculaire cérébral non mortel et infarctus du myocarde non mortel).26,7 é­vénements pour 1 000 patients-années ont été mis en évidence dansle groupe candésartan contre 30,0 événements pour 1 000 patients-annéesdans le groupe témoin (risque relatif 0,89, IC à 95 % de 0,75 à 1,06,p=0,19).

L'hydrochlorot­hiazide inhibe la réabsorption active du sodiumprincipa­lement au niveau du tubule distal ; il stimule l'excrétion de sodium,de chlorure et d’eau. L'élimination rénale de potassium et de magnésiumaugmente de façon dose-dépendante, alors que la réabsorption du calciums'élève. L'hydrochlorot­hiazide provoque une réduction du volume plasmatiqueet du liquide extracellulaire, réduisant ainsi le débit cardiaque et lapression artérielle. La réduction des résistances périphériques contribueà diminuer la pression artérielle au cours d'un traitement au long cours.

De vastes études cliniques ont montré que le traitement au long cours parl'hydrochlo­rothiazide réduit le risque de morbidité et de mortalitécardi­ovasculaires.

Cancer de la peau non mélanome: D'après les données disponibles provenantd'études épidémiologiques, une association cumulative dose-dépendante entrel’HCTZ et le CPNM a été observée. Une étude comprenait une populationcomposée de 71 533 cas de CB et de 8 629 cas de CE appariés à1 430 833 et 172 462 témoins de la population, respectivement. Uneutilisation élevée d’HCTZ (dose cumulative ≥50 000 mg) a été associéeà un odds ratio (OR) ajusté de 1,29 (intervalle de confiance de 95 %:1,23–1,35) pour le CB et de 3,98 (intervalle de confiance de 95 %:3,68–4,31) pour le CE. Une relation claire entre la relation dose-réponsecumulative a été observée pour le CB et le CE. Une autre étude a montré uneassociation possible entre le cancer des lèvres (CE) et l'exposition àl’HCTZ: 633 cas de cancer des lèvres ont été appariés à63 067 témoins de la population, à l'aide d'une stratégied'échan­tillonnage axée sur les risques. Une relation dose-réponse cumulativea été démontrée avec un OR ajusté de 2,1 (intervalle de confiance de 95 %:1,7–2,6) allant jusqu'à un OR de 3,9 (3,0–4,9) pour une utilisationélevée (~25 000 mg) et un OR de 7,7 (5,7–10,5) pour la dose cumulative laplus élevée (~100 000 mg) (voir aussi rubrique 4.4).

Le candésartan et l'hydrochlorot­hiazide ont des effets antihypertense­ursadditifs.

Chez les patients hypertendus, CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCSentraîne une diminution dose-dépendante prolongée de la pression artérielle,sans accélération réflexe de la fréquence cardiaque. Il n'y a pas d'argumenten faveur d'une hypotension importante ou exagérée après administration de lapremière dose ou d'effet rebond à l'arrêt du traitement. Aprèsadministration d'une dose unique de CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS,l'effet antihypertenseur survient généralement dans les 2 heures. Entraitement continu, la réduction maximale de la pression artérielle estgénéralement atteinte dans les 4 semaines et se maintient au cours dutraitement prolongé. CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS, administré unefois par jour, entraîne une réduction efficace et régulière de la pressionartérielle au cours des 24 heures avec peu d'écart entre les effets maxima etminima dans l'intervalle de doses. Dans une étude randomisée en doubleaveugle, CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS 16 mg/12,5 mg une fois parjour a entraîné une réduction significativement supérieure de la pressionartérielle et contrôlé significativement plus de patients que l’association­losartan/hydrochlo­rothiazide 50 mg/12,5 mg une fois par jour.

Dans les études randomisées en double aveugle, l'incidence d'événementsin­désirables, et notamment de toux, était plus faible pendant le traitementpar CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS que pendant le traitement par desassociations d'IEC et d'hydrochlorot­hiazide.

Dans deux études cliniques (randomisées, en double aveugle, contrôléescontre placebo, en groupes parallèles) conduites chez respectivement 275 et1 524 p­atients randomisés, les associationsCAN­DESARTAN/HYDROC­HLOROTHIAZIDE HCS 32 mg/12,5 mg et 32 mg/25 mg ontentraîné des réductions de la pression artérielle respectives de 22/15 mmHget 21/14 mmHg et elles étaient significativement plus efficaces que lescomposants individuels respectifs.

Dans une étude clinique randomisée, en double aveugle, en groupesparallèles, conduite chez 1 975 patients randomisés insuffisammen­tcontrôlés sous 32 mg de candésartan cilexetil une fois par jour,l’adjonction de 12,5 mg ou de 25 mg d’hydrochlorot­hiazide a entraînédes réductions supplémentaires de la pression artérielle. L’association­CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS 32 mg/25 mg était significative­mentplus efficace que l’association 32 mg/12,5 mg et les réductions globalesmoyennes de la pression artérielle étaient respectivement de 16/10 mmHg et de13/9 mmHg.

L'association CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS a une efficacitésimi­laire, quels que soient l'âge et le sexe des patients.

Il n'existe pas actuellement de données sur l'utilisation de l'association­CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCS chez les patients présentant unemaladie rénale/néphro­pathie, une réduction de la fonction ventriculaire­gauche/insuffi­sance cardiaque congestive ou en post-infarctus du myocarde.

L’utilisation de l’association d’un inhibiteur de l’enzyme deconversion (IEC) avec un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) a été analysée au cours de deux larges essais randomisés et contrôlés(ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril GlobalEndpoint Trial) et VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy inDiabetes).

L’étude ONTARGET a été réalisée chez des patients ayant desantécédents de maladie cardiovasculaire ou de maladie vasculaire cérébrale,ou atteints d’un diabète de type 2 avec atteinte des organes cibles.L’étude VA NEPHRON-D a été réalisée chez des patients diabétiques detype 2 et atteints de néphropathie diabétique.

En comparaison à une monothérapie, ces études n’ont pas mis en évidenced’effet bénéfique significatif sur l’évolution des atteintes rénaleset/ou cardiovasculaires et sur la mortalité, alors qu’il a été observé uneaugmentation du risque d’hyperkaliémie, d’insuffisance rénale aiguë et/oud’hypotension.

Ces résultats sont également applicables aux autres IEC et ARA II, comptetenu de la similarité de leurs propriétés pharmacodynamiques.

Les IEC et les ARA II ne doivent donc pas être associés chez les patientsatteints de néphropathie diabétique.

L’étude ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascularand Renal Disease Endpoints) a été réalisée dans le but d’évaluer lebénéfice de l’ajout d’aliskiren à un traitement standard par IEC ou unARA II chez des patients atteints d’un diabète de type 2 et d’uneinsuffisance rénale chronique, avec ou sans troubles cardiovasculaires. Cetteétude a été arrêtée prématurément en raison d’une augmentation durisque d’événements indésirables. Les décès d’origine cardiovasculaireet les accidents vasculaires cérébraux ont été plus fréquents dans legroupe aliskiren que dans le groupe placebo ; de même les événementsindé­sirables et certains événements indésirables graves tels quel’hyperkaliémie, l’hypotension et l’insuffisance rénale ont étérapportés plus fréquemment dans le groupe aliskiren que dans le groupeplacebo.

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

L’administration concomitante de candésartan cilexetil etd’hydrochlo­rothiazide n’a aucun impact cliniquement significatif sur lapharmacocinétique de ces deux agents actifs.

Candésartan cilexetil

Après administration orale, le candésartan cilexetil est transformé encandésartan, la substance active. La biodisponibilité absolue du candésartanest d'environ 40 % après l'administration orale d'une solution de candésartanci­lexetil. La biodisponibilité relative de la forme comprimé par rapport àcelle de la même solution orale est d'environ 34 % avec une très faiblevariabilité. La concentration sérique maximale moyenne (Cmax) est atteinte3 à 4 heures après la prise du comprimé. Les concentrations sériques decandésartan augmentent de façon linéaire avec l'augmentation des doses.Aucune différence liée au sexe n'a été constatée dans la pharmacocinétiquedu candésartan. L'aire sous courbe (AUC) des concentrations sériques decandésartan en fonction du temps n'est pas significativement modifiée par laprise de repas.

Le candésartan est fortement lié aux protéines plasmatiques (plus de99 %). Le volume de distribution apparent du candésartan est de 0,1 l/kg.

Hydrochlorothiazide

L'hydrochlorot­hiazide est rapidement absorbé à partir du tractusgastro-intestinal avec une biodisponibilité absolue d'environ 70 %. La priseconcomitante de nourriture augmente l'absorption d'environ 15 %. Labiodisponibilité diminue chez les patients qui présentent une insuffisancecar­diaque ou d'importants œdèmes.

La liaison de l'hydrochlorot­hiazide aux protéines plasmatiques estd'environ 60 %, le volume apparent de distribution d'environ 0,8 l/kg.

Candésartan cilexetil

Le candésartan est principalement éliminé sous forme inchangée par voiesurinaire et biliaire et il est faiblement éliminé par métabolismehé­patique – (CYP2C9). Les études d'interactions disponibles montrent qu'iln'y a pas d'effet sur le CYP2C9 ni sur le CYP3A4. Selon les données in vitro,on ne s'attend à aucune interaction in vivo avec les médicaments dont lemétabolisme dépend des isoenzymes CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6,CYP2E1 ou CYP3A4 du cytochrome P450. Sa demi-vie terminale est d'environ9 heures. Il n'y a pas d'accumulation lors d'administrations répétées. Lademi-vie du candésartan reste inchangée (environ 9 h) après administrationdu candésartan cilexetil en association avec l'hydrochlorot­hiazide. Il n'y apas d'accumulation supplémentaire de candésartan après administration­répétée de l'association versus la monothérapie.

La clairance plasmatique totale du candésartan est d'environ 0,37 ml/min/kgavec une clairance rénale d'environ 0,19 ml/min/kg. L'élimination rénale ducandésartan se fait à la fois par filtration glomérulaire et sécrétiontubulaire active. Après une dose orale de candésartan cilexetil marqué au14C, environ 26 % de la dose est excrétée dans l'urine sous forme decandésartan et 7 % sous forme de métabolite inactif tandis qu'environ 56 %de la dose est retrouvée dans les fèces sous forme de candésartan et 10 %sous forme de métabolite inactif.

Hydrochlorothiazide

L'hydrochlorot­hiazide n'est pas métabolisé ; il est excrétépratiquement entièrement sous forme inchangée par filtration glomérulaire etsécrétion tubulaire active. La demi-vie terminale de l'hydrochlorot­hiazideest d'environ 8 heures. Environ 70 % de la dose administrée par voie oralesont éliminés dans les urines en 48 heures. La demi-vie del'hydrochlo­rothiazide reste inchangée (environ 8 h) après administration del'hydrochlo­rothiazide en association avec le candésartan cilexetil. Il n'y apas d'accumulation supplémentaire d'hydrochlorot­hiazide après administration­répétée de l'association versus la monothérapie.

Candésartan cilexetil

Chez les patients âgés (de plus de 65 ans) la Cmax et l'AUC ducandésartan sont augmentées respectivement d'environ 50 % et 80 %comparativement à celles des sujets jeunes. Cependant, la réponse tensionnelleet l'incidence d'événements indésirables sont similaires aprèsl'adminis­tration d'une dose donnée de CANDESARTAN/HYD­ROCHLOROTHIAZI­DE HCSchez les patients jeunes et les patients âgés (voir rubrique 4.2).

Chez les patients présentant une insuffisance rénale légère à modérée,la Cmax et l'AUC du candésartan augmentent après administration répétéed'environ 50 % et 70 % respectivement, mais la demi-vie d'élimination t1/2n'est pas modifiée par rapport à celle des patients dont la fonction rénaleest normale. Les modifications correspondantes chez les patients en insuffisancerénale sévère sont d'environ 50 % et 110 % respectivement. La t1/2terminale du candésartan est approximativement doublée chez les patients eninsuffisance rénale sévère. Les paramètres pharmacocinétiques ducandésartan des patients hémodialysés est similaire à celle des patients eninsuffisance rénale sévère.

Dans deux études, incluant toutes les deux des patients présentant uneinsuffisance hépatique légère à modérée, une augmentation de l'AUC moyennedu candésartan d'approximativement 20 % pour une étude et de 80 % pourl’autre étude a été mise en évidence (voir rubrique 4.2). Il n’y a pasd’expérience chez les patients présentant une insuffisance hépatiquesévère.

Hydrochlorothiazide

La demi-vie terminale de l'hydrochlorot­hiazide est augmentée chez lespatients présentant une altération de la fonction rénale.

5.3. Données de sécurité préclinique

Aucune nouvelle donnée de toxicologie n'a été mise en évidence avecl'association candésartan cilexetil/hydrochlo­rothiazide qui ne soit déjàconnue pour les substances seules. Dans les études de sécurité préclinique,le candésartan a eu des effets sur les reins et sur les paramètreséryt­hrocytaires à des doses élevées chez la souris, le rat, le chien etle singe.

Le candésartan a entraîné une baisse des paramètres dépendants de lalignée érythrocytaire (érythrocytes, hémoglobine, hématocrite). Lecandésartan a également démontré des effets sur les reins (renouvellemen­t,agrandissement et basophilie des tubules ; augmentation des concentration­splasmatiques de l'urée et de la créatinine). Ces effets pourraient êtresecondaires à l'action hypotensive qui entraîne une modification de lacirculation rénale. L'adjonction de l'hydrochlorot­hiazide potentialise lanéphrotoxicité du candésartan. De plus, le candésartan a entraîné unehyperplasie/une hypertrophie des cellules juxtaglomérulaires rénales. Onsuppose que ces modifications sont dues à l'effet pharmacologique ducandésartan et que leur pertinence clinique est faible.

Une fœtotoxicité a été observée en fin de grossesse avec lecandésartan.

Les résultats des études de développement fœtal menées chez le rat, lasouris et le lapin n'ont pas été influencés de manière significative parl'adjonction d'hydrochlorot­hiazide (voir rubrique 4.6).

A des concentration­s/doses très hautes, le candésartan etl'hydrochlo­rothiazide ont montré une activité génotoxique. Les donnéesissues de tests de mutagénicité in vitro et in vivo indiquent que lecandésartan et l'hydrochlorot­hiazide n'exercent probablement aucune activitémutagène ou clastogène dans des conditions d'utilisation clinique.

Il n'y a eu aucune preuve de carcinogénicité pour les deux composés.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Lactose monohydraté, amidon de maïs, hydroxypropyl­cellulose, stéarate demagnésium, carmellose calcique, macrogol 8000, oxyde de fer rouge (E172).

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

2 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation

Plaquettes (PVC/PVDC/alu­minium) : à conserver à une température nedépassant pas 30°C.

Plaquettes (OPA/Aluminium/PVC/A­luminium) : pas de précautionspar­ticulières de conservation.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

14, 15, 28, 30, 56, 60, 84, 90, 98 comprimés sous plaquettes(PVC/PVDC­/aluminium).

14, 15, 28, 30, 56, 60, 84, 90, 98 comprimés sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d’exigences particulières.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

HCS BVBA

H. KENNISSTRAAT 53

B 2650 EDEGEM

Belgique

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 416 911 5 7 : 14 comprimés sous plaquettes(PVC/PVDC­/aluminium).

· 34009 416 912 1 8 : 15 comprimés sous plaquettes(PVC/PVDC­/aluminium).

· 34009 416 913 8 6 : 28 comprimés sous plaquettes(PVC/PVDC­/aluminium).

· 34009 416 914 4 7 : 30 comprimés sous plaquettes(PVC/PVDC­/aluminium).

· 34009 416 915 0 8 : 56 comprimés sous plaquettes(PVC/PVDC­/aluminium).

· 34009 416 916 7 6 : 60 comprimés sous plaquettes(PVC/PVDC­/aluminium).

· 34009 416 917 3 7 : 84 comprimés sous plaquettes(PVC/PVDC­/aluminium).

· 34009 416 919 6 6 : 90 comprimés sous plaquettes(PVC/PVDC­/aluminium).

· 34009 416 920 4 8 : 14 comprimés sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

· 34009 416 921 0 9 : 15 comprimés sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

· 34009 416 922 7 7 : 28 comprimés sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

· 34009 416 923 3 8 : 30 comprimés sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

· 34009 416 925 6 7 : 56 comprimés sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

· 34009 416 926 2 8 : 60 comprimés sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

· 34009 416 927 9 6 : 84 comprimés sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

· 34009 416 928 5 7 : 90 comprimés sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

· 34009 579 750 0 5 : 98 comprimés sous plaquettes(PVC/PVDC­/aluminium).

· 34009 579 751 7 3 : 98 comprimés sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I.

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