CELECOXIB SANDOZ 100 mg, gélule - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

CELECOXIB SANDOZ 100 mg, gélule

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Chaque gélule contient 100 mg de célécoxib.

Excipient à effet notoire :

Chaque gélule contient 23,56 mg de lactose (sous forme monohydratée).

Chaque gélule contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg).

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Gélule.

Gélule blanche, opaque. Le corps contient une bande bleue avec le texte «C9OX – 100 » écrit en blanc.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

CELECOXIB SANDOZ est indiqué chez l’adulte dans le soulagement dessymptômes dans le traitement de l’arthrose, de la polyarthrite rhumatoïde etde la spondylarthrite ankylosante.

La décision de prescrire un inhibiteur sélectif de la cyclo-oxygénase-2(COX-2) doit être basée sur l’évaluation de l’ensemble des risquesspécifiques à chaque patient (voir rubriques 4.3 et 4.4).

4.2. Posologie et mode d'administration

En raison de l’augmentation possible des risques cardiovasculaires ducélécoxib en fonction de la dose et de la durée de traitement, ce médicamentdoit être prescrit à la dose minimale journalière efficace pendant lapériode la plus courte possible. La nécessité du traitement symptomatique etson efficacité thérapeutique pour le patient devront être réévaluéespéri­odiquement, en particulier chez les patients atteints d’arthrose (voirrubriques 4.3, 4.4, 4.8 et 5.1).

Arthrose

La dose journalière usuelle recommandée est de 200 mg répartie en une oudeux prises. Chez certains patients dont les symptômes sont insuffisammen­tsoulagés, l’augmentation de la dose à 200 mg deux fois par jour peutaccroître l’efficacité. En l’absence d’amélioration du bénéficethéra­peutique après 2 semaines, d’autres options thérapeutiques doiventêtre envisagées.

Polyarthrite rhumatoïde

La dose initiale journalière recommandée est de 200 mg répartie en2 prises.

Si nécessaire, la dose peut être augmentée ultérieurement à 200 mg deuxfois par jour. En l’absence d’amélioration du bénéfice thérapeutiqueaprès 2 semaines, d’autres options thérapeutiques doivent êtreenvisagées.

Spondylarthrite ankylosante

La dose journalière recommandée est de 200 mg répartie en une ou deuxprises. Pour un petit nombre de patients dont les symptômes sont insuffisammen­tsoulagés, l’augmentation de la dose à 400 mg répartie en une ou deuxprises peut accroître l’efficacité. En l’absence d’amélioration dubénéfice thérapeutique après 2 semaines, d’autres options thérapeutiques­doivent être envisagées.

La dose journalière maximale recommandée pour toutes les indications est de400 mg.

Populations particulières

Personnes âgées (> 65 ans)

Comme pour tout patient, le traitement sera débuté à 200 mgpar jour.

Si nécessaire, la dose peut être augmentée ultérieurement à 200 mg deuxfois par jour. Une attention particulière doit être portée aux sujets âgésde poids corporel inférieur à 50 kg (voir rubriques 4.4 et 5.2).

Population pédiatrique

Le célécoxib n’est pas indiqué chez l’enfant.

Métaboliseurs lents du CYP2C9

Le risque d’effets indésirables dose-dépendants étant plus élevé, ilconvient d’administrer avec précaution le célécoxib aux patients connus oususpectés être des métaboliseurs lents du CYP2C9, sur la base du génotypageou des antécédents/ex­périences antérieurs avec d’autres substrats duCYP2C9. Une réduction de la dose, à la moitié de la dose la plus faiblerecommandée, est à envisager (voir rubrique 5.2).

Insuffisance hépatique

Chez les patients atteints d’insuffisance hépatique modérée avéréeavec une albumine sérique comprise entre 25 et 35 g/l, le traitement doitêtre initié à la moitié de la dose recommandée. L’expérience chez cetype de patients se limite à celle des patients cirrhotiques (voir rubriques4.3, 4.4 et 5.2).

Insuffisance rénale

L’expérience avec le célécoxib chez les patients atteintsd’insuf­fisance rénale légère à modérée étant limitée, ces patientsdevront être traités avec précaution (voir rubriques 4.3, 4.4 et 5.2).

Voie orale.

CELECOXIB SANDOZ peut être pris pendant ou en dehors des repas. Les patientsqui ont des difficultés à avaler les gélules peuvent ajouter le contenu de lagélule de célécoxib à de la compote de pommes, du riz au lait, du yaourt oude la purée de banane. Pour cela, l’intégralité du contenu de la géluledoit être vidé minutieusement dans une cuillère à café rase de compote depommes, de riz au lait, de yaourt ou de purée de banane froid(e) ou àtempérature ambiante et doit être ingéré immédiatement avec 240 mld’eau. Une fois saupoudré sur la compote de pommes, le riz au lait ou leyaourt, le contenu de la gélule reste stable pendant 6 heures placé auréfrigérateur (entre 2 et 8 °C). Si le contenu de la gélule est saupoudrésur de la purée de banane, il ne doit pas être mis au réfrigérateur et doitêtre immédiatement ingéré.

4.3. Contre-indications

· hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients (voirrubrique 6.1),

· hypersensibilité connue aux sulfamides,

· ulcère peptique évolutif ou saignement gastro-intestinal (GI),

· antécédents d'asthme, de rhinite aiguë, de polypes nasaux, d'œdème deQuincke, d'urticaire ou autres réactions de type allergique déclenchées parla prise d'acide acétylsalicylique (aspirine) ou d'autres AINS, y compris lesinhibiteurs de la COX-2,

· grossesse et femmes en âge de procréer, en l’absence d’unecontraception efficace (voir rubrique 4.6). Dans les deux espèces animalesétudiées, le célécoxib a entraîné des malformations (voir rubriques4.6 et 5.3). Dans l’espèce humaine, le risque au cours de la grossessen’est pas connu mais ne peut être exclu,

· allaitement (voir rubriques 4.6 et 5.3),

· insuffisance hépatique sévère (albumine sérique < 25 g/l ou scorede Child-Pugh ≥ 10),

· patients ayant une clairance de la créatinine estimée <30 ml/min,

· maladie inflammatoire de l’intestin,

· insuffisance cardiaque congestive (NYHA II-IV),

· cardiopathie ischémique avérée, artériopathie périphérique et/ouantécédent d’accident vasculaire cérébral (y compris l’accidentisché­mique transitoire).

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Effets gastro-intestinaux (GI)

Des complications gastro-intestinales hautes et basses [perforations,ul­cères ou hémorragies (PUH)], dont certaines d’issue fatale, ont étéobservées chez des patients traités par célécoxib.

La prudence sera de rigueur chez les patients les plus à risque dedévelopper une complication gastro-intestinale avec les AINS : les sujetsâgés, les patients également traités par d'autres AINS, ou par de l'acideacétyl­salicylique, par des glucocorticoïdes, les patients consommant del’alcool, ou les patients ayant des antécédents de maladiegastro-intestinale tels qu'ulcère et hémorragie.

Il existe une majoration du risque d'effets indésirables gastro-intestinaux(ul­cération gastro-intestinale ou autres complications gastro-intestinales)lor­sque le célécoxib est utilisé en association avec l’acideacétyl­salicylique (même à de faibles posologies).

Une différence significative au niveau de la tolérance gastro-intestinaleentre l’association inhibiteurs sélectifs de la COX-2 et acideacétylsa­licylique comparée à l’association AINS et acide acétylsalicyli­quen’a pas été démontrée dans les essais cliniques à long terme (voirrubrique 5.1).

Utilisation concomitante d’AINS

L’utilisation concomitante de célécoxib et d’un AINS autre quel’aspirine doit être évitée.

Effets cardio-vasculaires

En comparaison au placebo, une augmentation du nombre d’événementscar­diovasculaires graves, principalement des infarctus du myocarde, a étéobservée dans une étude au long cours chez les patients présentant despolypes adénomateux sporadiques traités par le célécoxib à des doses de200 mg deux fois par jour et 400 mg deux fois par jour (voirrubrique 5.1).

En raison de l’augmentation possible des risques cardiovasculaires ducélécoxib en fonction de la dose et de la durée du traitement, ce médicamentdoit être prescrit à la dose minimale journalière efficace pendant lapériode la plus courte possible. La nécessité du traitement symptomatique etson efficacité thérapeutique pour le patient devront être réévaluéespéri­odiquement, en particulier chez les patients atteints d’arthrose (voirrubriques 4.2, 4.3, 4.8 et 5.1).

Les patients présentant des facteurs de risque significatifsd’é­vénements cardiovasculaires (par exemple, hypertension, hyperlipidémi­e,diabète, tabagisme) devront être traités avec le célécoxib uniquementaprès une évaluation approfondie (voir rubrique 5.1).

En raison de leur absence d'effets antiplaquettaires, les inhibiteurssé­lectifs de la COX-2 ne peuvent se substituer à l'acide acétylsalicyli­quedans la prévention des maladies cardiovasculaires thromboemboliques. Parconséquent, les traitements antiagrégants plaquettaires ne doivent pas êtrearrêtés (voir rubrique 5.1).

Rétention hydrique et œdèmes

Comme avec d’autres médicaments connus pour inhiber la synthèse desprostaglandines, une rétention hydrique et des œdèmes ont été observéschez des patients traités par le célécoxib. Par conséquent le célécoxibdevra être administré avec précaution chez les patients présentant desantécédents d’insuffisance cardiaque, de dysfonction ventriculaire gauche oud’hypertension artérielle et chez les patients avec des œdèmespréexistants quelle qu’en soit l’origine car l’inhibition desprostaglandines peut entraîner une détérioration de la fonction rénale etune rétention hydrique. Des précautions seront également nécessaires chezles patients traités par des diurétiques ou présentant un risqued’hypovo­lémie.

Hypertension

Comme tous les AINS, le célécoxib peut entrainer une hypertension ouaggraver une hypertension préexistante, augmentant ainsi l’incidenced’évène­ments cardio-vasculaires. Une surveillance étroite de la pressionartérielle au début du traitement par célécoxib puis au cours du traitementdoit donc être effectuée.

Effets rénaux et hépatiques

L’existence d’une altération de la fonction rénale ou hépatique, etparticulièrement d’un dysfonctionnement cardiaque, est plus probable chez lessujets âgés. Par conséquent, une surveillance médicale appropriée doitêtre assurée.

Les AINS, célécoxib inclus, peuvent être responsables d’une toxicitérénale. Les essais cliniques réalisés avec le célécoxib ont montré deseffets rénaux similaires à ceux observés avec les AINS comparateurs. Lespatients les plus à risque de développer une toxicité rénale sont lespatients atteints d’insuffisance rénale, d’insuffisance cardiaque, detroubles hépatiques, ainsi que les sujets âgés. Il convient de surveillerétro­itement ces patients lorsqu’ils suivent un traitement parcélécoxib.

Quelques cas de réactions hépatiques graves ont été rapportés avec lecélécoxib, parmi lesquelles des hépatites fulminantes (certaines d'issuefatale), nécroses hépatiques et insuffisances hépatiques (certaines d'issuefatale ou nécessitant une greffe du foie). Dans les cas pour lesquels le délaide survenue était rapporté, la plupart des réactions hépatiques graves sontapparues dans le mois suivant le début du traitement (voir rubrique 4.8).

Au cours du traitement, des mesures appropriées seront prises et l’arrêtdu traitement par célécoxib doit être envisagé s’il existe une quelconquedété­rioration fonctionnelle des organes sus mentionnés.

Inhibition du CYP2D6

Le célécoxib inhibe le CYP2D6. Même s'il n'est pas un puissant inhibiteurde cette enzyme, une diminution de la posologie peut être nécessaire pour lesmédicaments dont la dose est adaptée pour chaque patient et qui sontmétabolisés par le CYP2D6 (voir rubrique 4.5).

Métaboliseurs lents du CYP2C9

Les patients connus pour être des métaboliseurs lents du CYP2C9 doiventêtre traités avec précaution (voir rubrique 5.2).

Réactions cutanées et réactions d’hypersensibilité systémique

Des réactions cutanées graves, dont certaines d’issue fatale, incluant ladermatite exfoliative, le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell,ont été très rarement rapportées en association avec l’utilisation decélécoxib (voir rubrique 4.8). Le risque de survenue de ces effets sembleêtre le plus élevé en début de traitement, l’apparition de ces effets sesituant dans la majorité des cas au cours du premier mois de traitement. Degraves réactions d’hypersensibilité (anaphylaxie et œdème de Quincke) ontété rapportées chez les patients recevant du célécoxib (voirrubrique 4.8).

Les patients présentant des antécédents d’allergie aux sulfamides ou àtout autre médicament peuvent présenter un risque accru de réactionscutanées graves ou d’hypersensibilité (voir rubrique 4.3). Le célécoxibdoit être arrêté dès les premiers signes de rash cutané, de lésions desmuqueuses ou de tout autre signe d’hypersensibilité.

Effets généraux

Le célécoxib peut masquer une fièvre et d'autres signesd'inflam­mation.

Utilisation avec les anticoagulants oraux

Chez des patients traités conjointement par warfarine, des hémorragiesgraves ont été rapportées. Un temps de prothrombine (INR) augmenté a étérapporté avec des traitements concomitants. Il devra donc être étroitementsur­veillé chez les patients recevant de la warfarine/des anticoagulants orauxde type coumarine, particulièrement lors de l’initiation du traitement parcélécoxib ou en cas de modification de la posologie de célécoxib (voirrubrique 4.5). L’utilisation concomitante d’anticoagulants et d’AINS estsusceptible d’augmenter le risque d’hémorragie. La prudence sera de rigueuren cas de co-administration du célécoxib avec la warfarine ou d’autresantico­agulants oraux, y compris avec les nouveaux anticoagulants (par exemple :apixaban, dabigatran et rivaroxaban).

Excipients

CELECOXIB SANDOZ contient du lactose. Les patients présentant uneintolérance au galactose, un déficit en lactase ou un syndrome demalabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares) nedoivent pas prendre ce médicament.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

Interactions pharmacodynamiques

Anticoagulants

L’activité anticoagulante devra être contrôlée chez les patientsprenant de la warfarine ou des produits similaires, particulièrement dans lespremiers jours qui suivront l’initiation ou la modification de la posologie decélécoxib car ces patients ont un risque augmenté de complicationshé­morragiques. Pour cette raison, la prise d’anticoagulants oraux doits’accompagner d’une étroite surveillance du taux de prothrombine INR despatients, principalement lors des premiers jours suivant l’initiation dutraitement par célécoxib ou lors d’un changement de la posologie ducélécoxib (voir rubrique 4.4). Des hémorragies, dont certaines d’issuefatale, associées à un allongement du taux de prothrombine et de l’INR ontété observées chez des patients, notamment chez des sujets âgés, recevantde façon concomitante du célécoxib et de la warfarine.

Anti-hypertenseurs

Les AINS peuvent réduire les effets des médicaments antihypertenseurs, dontles IEC, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, lesdiurétiques et les bêta-bloquants. Comme pour les AINS, le risqued’insuf­fisance rénale aiguë, généralement réversible, peut êtreaugmenté chez certains patients ayant une fonction rénale altérée (parexemple : patients déshydratés ou patients âgés) lors de l’association desIEC, des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, et/ou desdiurétiques avec les AINS, y compris le célécoxib (voir rubrique 4.4). Parconséquent, cette association devra être administrée avec prudence, enparticulier chez les sujets âgés. Les patients devront être correctementhy­dratés et la fonction rénale devra être surveillée après l’instaurationdu traitement concomitant, puis de façon périodique.

Au cours d’une étude clinique effectuée pendant 28 jours sur despatients atteints d’hypertension de stade I et II, contrôlée par lelisinopril, l’administration de 200 mg de célécoxib deux fois par journ’a pas entraîné d’augmentation cliniquement significative de la pressionartérielle systolique ou diastolique moyenne, comparativement au placebo.L’éva­luation a été effectuée par surveillance ambulatoire de la pressionartérielle pendant 24 heures. Parmi les patients traités par 200 mg decélécoxib deux fois par jour, 48 % d’entre eux ont été considérés commenon répondeurs au lisinopril lors de la visite clinique finale contre 27 % despatients traités par placebo (ont été définis comme non répondeurs, lessujets dont la pression artérielle diastolique mesurée au tensiomètre >90 mmHg ou dont l’augmentation de la pression artérielle diastolique étaitde plus de 10 % comparativement à l’inclusion), cette différence étaitstatisti­quement significative.

Ciclosporine et tacrolimus

L’administration conjointe des AINS avec la ciclosporine ou le tacrolimuspeut augmenter la néphrotoxicité de la ciclosporine ou du tacrolimus,res­pectivement. La fonction rénale devra être surveillée en casd’association du célécoxib avec l’un de ces médicaments.

Acide acétylsalicylique

Le célécoxib peut être utilisé en association avec une faible dosed’acide acétylsalicylique mais ne peut se substituer à l’acideacétyl­salicylique dans le cadre de la prévention cardiovasculaire. Dans lesétudes soumises, comme avec d’autres AINS, un risque augmentéd’ulcé­ration gastro-intestinale ou d’autres complicationsgastro-intestinales a été mis en évidence lors de l’administrati­onconcomitante de faibles doses d’acide acétylsalicylique, en comparaison àl’utilisation de célécoxib seul (voir rubrique 5.1).

Interactions pharmacocinétiques

Effets du célécoxib sur les autres médicaments

Inhibition du CYP2D6

Le célécoxib est un inhibiteur du cytochrome CYP2D6. Les concentration­splasmatiques des médicaments substrats de cette enzyme peuvent êtreaugmentées en cas d’association avec le célécoxib. Les médicamentsmé­tabolisés par le CYP2D6 sont, par exemple, les antidépresseur­s(tricycliques et inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine), lesneuroleptiques, les antiarythmiques, etc. La posologie des substrats du CYP2D6dont la dose est adaptée pour chaque patient, pourra être réduite si besoinau début d’un traitement par le célécoxib ou augmentée lors de l’arrêtdu traitement par le célécoxib.

L’administration concomitante de 200 mg de célécoxib deux fois par joura abouti à des concentrations plasmatiques multipliées par 2,6 et 1,5 dedextromét­horphane et de métoprolol (substrats du CYP2D6), respectivement. Cesaugmentations sont dues à l’inhibition du métabolisme des substrats duCYP2D6 par le célécoxib.

Inhibition du CYP2C19

Des études in vitro ont montré que le célécoxib était susceptibled’in­hiber le métabolisme catalysé par le cytochrome CYP2C19. Lasignificativité clinique de cette observation in vitro n’est pas connue. Lesmédicaments métabolisés par le CYP2C19 sont, par exemple, le diazépam, lecitalopram et l’imipramine.

Méthotrexate

Chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde, le célécoxib n’apas d’effet statistiquement significatif sur les paramètresphar­macocinétiques (clairance plasmatique ou rénale) du méthotrexate (auxdoses utilisées en rhumatologie). Toutefois, une surveillance adéquate de latoxicité du méthotrexate devra être envisagée lors de l’association de cesdeux médicaments.

Lithium

Chez le sujet sain, l’administration concomitante de 200 mg, deux fois parjour, de célécoxib et 450 mg, deux fois par jour, de lithium a entraîné uneaugmentation moyenne de 16 % du Cmax et de 18 % de l’ASC du lithium. Parconséquent, les patients traités par le lithium devront être étroitementsur­veillés lors de l’introduction ou de l’arrêt du célécoxib.

Contraceptifs oraux

Lors d’une étude d’interactions, le célécoxib n’a pas eu d’effetsclini­quement significatifs sur les paramètres pharmacocinétiques decontraceptifs oraux (1 mg noréthistérone/35 µg éthinylestradiol).

Glibenclamide/tol­butamide

Le célécoxib n’affecte pas les paramètres pharmacocinétiques dutolbutamide (substrat du cytochrome CYP2C9) ou du glibenclamide de façoncliniquement significative.

Effet des autres médicaments sur le célécoxib

Métaboliseurs lents du CYP2C9

Chez les sujets métaboliseurs lents du CYP2C9, présentant une expositionsys­témique accrue au célécoxib, un traitement concomitant par des inhibiteursdu CYP2C9, tels que le fluconazole, pourrait encore accroître l’exposition aucélécoxib. Il convient d’éviter de telles associations chez lesmétaboliseurs lents connus du CYP2C9 (voir rubriques 4.2 et 5.2).

Inhibiteurs et inducteurs du CYP2C9

Le célécoxib étant principalement métabolisé par le cytochrome CYP2C9,il devra être utilisé à la moitié de la dose recommandée chez les patientstraités par le fluconazole. L’utilisation concomitante d’une dose unique de200 mg de célécoxib et de 200 mg, une fois par jour, de fluconazole,in­hibiteur puissant du CYP2C9, a résulté en une augmentation moyenne du Cmaxde 60 % et de l’ASC de 130 % du célécoxib. L’utilisation concomitanteavec des inducteurs du CYP2C9 tels que la rifampicine, la carbamazépine, ou lesbarbituriques peut entraîner une réduction des concentrations plasmatiques ducélécoxib.

Kétoconazole et antiacides

Il n’a pas été observé de modification des paramètresphar­macocinétiques du célécoxib avec le kétoconazole ou les antiacides.

Les études d’interactions n’ont été réalisées que chezl’adulte.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Les études réalisées chez l’animal (rats et lapins) ont mis en évidenceune toxicité sur les fonctions de reproduction incluant des malformations (voirrubriques 4.3 et 5.3). L’inhibition de la synthèse des prostaglandines­pourrait avoir un effet délétère sur la grossesse. Des données issuesd’études épidémiologiques orientent vers une augmentation du risque defausse-couches spontanées après l’utilisation d’inhibiteurs de lasynthèse des prostaglandines en début de grossesse. Dans l’espèce humaine,le risque au cours de la grossesse est inconnu mais ne peut être exclu. Commeles autres médicaments inhibant la synthèse des prostaglandines, lecélécoxib peut entraîner une inertie utérine et une fermeture prématuréedu canal artériel lors du dernier trimestre de la grossesse. Le célécoxib estcontre-indiqué au cours de la grossesse et chez les femmes pouvant devenirenceintes (voir rubriques 4.3 et 4.4). En cas de découverte d’une grossesseau cours du traitement, le célécoxib devra être arrêté.

Le célécoxib est excrété dans le lait des rates à des concentration­ssimilaires à celles retrouvées dans le plasma. L’administration decélécoxib à un nombre restreint de femmes qui allaitent a mis en évidence untrès faible passage de célécoxib dans le lait maternel. Les patientestraitées par célécoxib ne devront pas allaiter.

En raison de leur mécanisme d’action, l’utilisation d’AINS, dont lecélécoxib, peut retarder ou empêcher la rupture des follicules ovariens, cequi a été associé à une stérilité réversible chez certaines femmes.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Les patients qui présentent des sensations vertigineuses, des vertiges ouune somnolence lors de la prise du célécoxib, devront s’abstenir de conduireou d’utiliser des machines.

4.8. Effets indésirables

Les événements indésirables listés par classe de système d’organe etclassés par fréquence dans le Tableau 1 correspondent aux donnéesprésentées dans les sources suivantes :

· événements indésirables rapportés à des taux d’incidencesu­périeurs à 0,01 % et supérieurs à ceux rapportés pour le placebo aucours de 12 essais cliniques contrôlés contre placebo et traitement deréférence, effectués pendant une durée maximale de 12 semaines sur despatients atteints d’arthrose et de polyarthrite rhumatoïde traités par desdoses quotidiennes de célécoxib de 100 mg à 800 mg. Au cours d’étudessupplé­mentaires utilisant des comparateurs tels que les AINS non sélectifs,appro­ximativement 7 400 patients atteints d’arthrose ont été traités parle célécoxib à des doses quotidiennes atteignant 800 mg, dont environ2 300 pa­tients ont été traités pendant 1 an ou plus. Les évènementsindé­sirables observés sous célécoxib au cours de ces étudessupplémen­taires correspondaient à ceux observés chez les patients atteintsd’arthrose et de polyarthrite rhumatoïde, présentés dans le Tableau 1.

· événements indésirables rapportés à des taux supérieurs à ceux duplacebo pour les sujets traités par 400 mg de célécoxib par jour pendant lesessais à long terme, d’une durée maximale de 3 ans, dans la prévention despolypes (essais Adenoma Prevention with Celecoxib (APC) et Prevention ofColorectal Sporadic Adenomatous Polyps (PreSAP) ; voir rubrique 5.1, Tolérancecardi­ovasculaire – Études à long terme portant sur des patients présentantdes polypes adénomateux sporadiques),

· événements indésirables spontanément notifiés après lacommercialisation du produit sur une période au cours de laquelle, d’aprèsles estimations, plus de 70 millions de patients ont été traités par lecélécoxib (diverses doses, durées et indications). Même si ceux-ci ont étéidentifiés comme effets issus de rapports post-commercialisation, les donnéesde l’essai ont été consultées pour estimer la fréquence. Les fréquencesreposent sur une méta-analyse cumulative mettant en commun les essaisregroupant l’exposition de 38102 patients.

Tableau 1. Effets indésirables observés au cours d’essais cliniquesportant sur le célécoxib et pendant la surveillance après lacommercialisation (termes MedDRA)1,2

L’évaluation des résultats finaux des essais APC et PreSAP (donnéespoolées des deux essais ; pour les résultats des essais individuels, voirrubrique 5.1), pour les patients traités par 400 mg de célécoxib par jourpendant 3 ans au maximum a montré une augmentation du nombre d’infarctus dumyocarde de 7,6 évènements pour 1000 patients (peu fréquent) par rapport auplacebo ; il n’a pas été observé d’augmentation du nombre d’AVC (typesnon différenciés) par rapport au placebo.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

Il n'existe aucune expérience clinique de surdosage. Des doses uniquesjusqu'à 1200 mg et des doses répétées jusqu'à 1200 mg, deux fois parjour, ont été administrées pendant 9 jours à des sujets sains sansprovoquer d'effets indésirables cliniquement significatifs. En casd’éventuel surdosage, une prise en charge médicale adaptée est nécessaire,par exemple évacuation du contenu gastrique, surveillance clinique et, sinécessaire, un traitement symptomatique. Il est peu probable que la dialysesoit un moyen efficace d'élimination du médicament en raison de sa forteliaison aux protéines.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : anti-inflammatoire non stéroïdien,an­tirhumatismal, AINS, Coxibs, code ATC : M01AH01.

Le célécoxib est un inhibiteur oral sélectif de la cyclo-oxygénase-2(COX-2) aux doses utilisées en clinique (200 mg à 400 mg par jour). Aucuneinhibition statistiquement significative de la COX-1 évaluée parl’inhibition ex-vivo de la formation de thromboxane B2 (TxB2) n’a étéobservée à ces doses chez des volontaires sains.

La cyclo-oxygénase est responsable de la synthèse des prostaglandines. Deuxisoformes, COX-1 et COX-2, ont été identifiées. La cyclo-oxygénase-2(COX-2) est l’isoforme de l’enzyme induite par des stimulipro-inflammatoires et est admise comme étant le principal responsable de lasynthèse des médiateurs prostanoïdes de la douleur, de l’inflammation et dela fièvre. La COX-2 est également impliquée dans l’ovulation,l’im­plantation et la fermeture du canal artériel, la régulation de lafonction rénale, et certaines fonctions du SNC (induction de la fièvre,perception de la douleur et fonction cognitive). Elle pourrait également jouerun rôle dans la cicatrisation des ulcères. La COX-2 a été mise en évidencedans les tissus autour des ulcères gastriques chez l’Homme mais sonimplication dans la cicatrisation des ulcères n’a pas été établie.

La différence d'activité antiplaquettaire entre certains AINS inhibiteursde la COX-1 et les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 peut avoir unesignification clinique chez les patients à risque de réactionsthrom­boemboliques. Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 réduisent laformation de prostacycline systémique (et par conséquent, possiblementen­dothéliale), sans altérer le thromboxane plaquettaire.

Le célécoxib est un dérivé du pyrazole substitué par deux groupementsaryl, analogue chimique d’autres sulfamides non-arylaminiques (par exemplethiazides, furosémide) mais il diffère des sulfamides arylaminiques (parexemple sulfaméthoxazole et autres antibiotiques sulfamides).

Un effet dose-dépendant sur la formation de TxB2 a été observé après desdoses élevées de célécoxib. Cependant, chez des sujets sains et dans desétudes à faible effectif, à doses multiples avec 600 mg deux fois par jour(équivalant au triple de la plus forte posologie recommandée), le célécoxibn'a eu aucun effet sur l'agrégation plaquettaire, ni sur le temps de saignementcom­parativement au placebo.

Plusieurs essais cliniques confirmant l’efficacité et la sécurité ducélécoxib dans le traitement de l’arthrose, de la polyarthrite rhumatoïdeet de la spondylarthrite ankylosante ont été réalisés. Le célécoxib aété évalué pendant 12 semaines dans le traitement de l’inflammation et dela douleur de l’arthrose du genou et de la hanche chez environ 4200 patientslors d’essais contrôlés versus placebo et produits de référence. Il aégalement été évalué pendant 24 semaines dans le traitement del’inflammation et de la douleur de la polyarthrite rhumatoïde chez environ2100 patients lors d’essais contrôlés versus placebo et produits deréférence. Le célécoxib, à la dose journalière de 200 mg à 400 mg, asoulagé la douleur dans les 24 heures suivant l’administration.

Le célécoxib a été évalué pendant 12 semaines dans le traitementsym­ptomatique de la spondylarthrite ankylosante chez 896 patients lorsd’essais contrôlés versus placebo et produits de référence. Dans cesessais le célécoxib, aux doses de 100 mg deux fois par jour, 200 mg une foispar jour, 200 mg deux fois par jour et 400 mg une fois par jour, a démontréune amélioration significative de la douleur, de l’indice global del’activité de la maladie et de la fonction dans la spondylarthri­teankylosante.

Cinq essais contrôlés randomisés en double aveugle, comprenant uneendoscopie de la partie haute du tractus gastro-intestinal, ont été menés auxdoses de 50 à 400 mg, 2 fois par jour, de célécoxib chez environ4500 patients sans ulcération initiale. Lors d'études endoscopiques sur douzesemaines versus naproxène (1000 mg par jour) et ibuprofène (2400 mg parjour), le célécoxib (100 à 800 mg par jour) était associé à un risqued'ulcères gastroduodénaux significativement moindre.

Les données obtenues en comparaison avec le diclofénac (150 mg par jour)manquaient de cohérence. Dans deux des études réalisées sur 12 semaines, lepourcentage de patients présentant une ulcération gastroduodénale détectéepar endoscopie n'était pas significativement différent sous placebo, souscélécoxib 200 mg deux fois par jour et sous célécoxib 400 mg, deux foispar jour.

Dans une étude prospective de sécurité à long terme (durée 6 à15 mois, étude CLASS), 5800 patients arthrosiques et 2200 patients atteintsde polyarthrite rhumatoïde ont reçu du célécoxib à raison de 400 mg deuxfois par jour (soit respectivement quatre fois et deux fois la posologierecom­mandée pour l'arthrose et la polyarthrite rhumatoïde), de l'ibuprofèneà raison de 800 mg trois fois par jour ou du diclofénac à raison de 75 mgdeux fois par jour (chacun aux doses thérapeutiques). Vingt-deux pour cent despatients inclus prenaient simultanément de faibles doses d’acideacétyl­salicylique (≤ 325 mg par jour), essentiellement en préventioncar­diovasculaire. En ce qui concerne le critère principal d’évaluationdésigné comme étant les ulcères compliqués (définis comme une hémorragie,une perforation ou une occlusion gastro-intestinales), le célécoxib n'a pasété significativement différent de l'ibuprofène, ni du diclofénacindi­viduellement.

Il n'y avait pas non plus de différence statistiquement significative dansle groupe des AINS combinés en ce qui concerne les ulcères compliqués (risquerelatif 0,77 ; IC à 95 % 0,41 – 1,46 ; valeurs basées sur toute la duréede l'étude). Au niveau du critère mixte ulcères compliqués etsymptomatiques, l'incidence était significativement moindre dans le groupecélécoxib comparé au groupe AINS (risque relatif 0,66 ; IC à 95 % 0,45 –0,97), mais pas entre le célécoxib et le diclofénac. Les patients prenantsimulta­nément du célécoxib et de faibles doses d’acide acétylsalicyli­queont présenté des taux 4 fois supérieurs d'ulcères compliqués par rapportà ceux sous célécoxib seul. L'incidence des baisses cliniquementsig­nificatives de l'hémoglobine (> 2 g/dl), confirmées par des dosagesrépétés, était significativement moindre chez les patients recevant lecélécoxib par rapport au groupe AINS (risque relatif 0,29 ; IC à 95 %0,17 – 0,48). L'incidence significativement moindre de cet événement souscélécoxib était maintenue avec ou sans prise d'acide acétylsalicylique.

Dans une étude de sécurité prospective, randomisée, d’une durée de24 semaines chez des patients âgés de plus de 60 ans ou ayant desantécédents d’ulcères gastroduodénaux (à l’exclusion des patientsutilisant l’acide acétylsalicylique), le pourcentage de patients ayantprésenté une diminution du taux d’hémoglobine (≥2 g/dL) et/ou du tauxd’hématocrite (≥10 %) d’origine gastro-intestinale suspectée ouconfirmée, était inférieur chez les patients traités par célécoxib 200 mgdeux fois par jour (N=2238) comparativement aux patients traités pardiclofénac forme à libération prolongée 75 mg deux fois par jour associéà oméprazole 20 mg une fois par jour (N=2246) (0,2 % vs 1,1 % lorsqu’uneorigine gastro-intestinale était confirmée, p=0,004 ; 0,4 % vs 2,4 % lorsquequ’une origine gastro-intestinale était suspectée, p=0,0001). Les taux decomplications gastro-intestinales avec une manifestation clinique telles queperforation, obstruction ou hémorragie, étaient très bas et non différentsentre les groupes de traitement (4–5 par groupe).

Tolérance cardiovasculaire – Etudes à long terme portant sur despatients présentant des polypes adénomateux sporadiques.

Deux études évaluant le célécoxib chez des sujets présentant des polypesadénomateux sporadiques ont été menées : l’essai APC (Adenoma Preventionwith Celecoxib) et l’essai PreSAP (Prevention of Spontaneous AdenomatousPolyps).

Dans l’essai APC, une augmentation dose-dépendante du critère compositeassociant décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde (IDM) etAccident Vasculaire Cérébral (AVC) a été observée avec le célécoxibcompa­rativement au placebo sur les 3 ans de traitement. L’essai PreSAP n’apas montré d’augmentation statistiquement significative du risque pour lemême critère composite.

Dans l’essai APC, le risque relatif regroupant décès d’originecardi­ovasculaire, IDM et AVC (critère composite) était de 3,4 (IC à 95 %1,4–8,5) avec 400mg de célécoxib deux fois par jour et de 2,8 (IC à 95 %1,1–7,2) avec 200mg de célécoxib deux fois par jour, comparativement auplacebo. Les valeurs cumulées pour ce critère composite sur une période de3 ans étaient de 3,0 % (20/671 sujets) et 2,5 % (17/685 sujets),respec­tivement comparé à 0,9 % (6/679 sujets) pour le placebo. Lesaugmentations observées comparativement au placebo pour les deux groupes dedose célécoxib étaient principalement dues à une incidence accrued’infarctus du myocarde.

Dans l’essai PreSAP, le risque relatif pour ce même critère compositeétait de 1,2 (IC à 95 % 0,6–2,4) avec le célécoxib 400mg deux fois parjour comparativement au placebo. Les valeurs cumulées pour ce critèrecomposite sur une période de 3 ans étaient de 2,3 % (21/933 sujets) et1,9 % (12/628 sujets) respectivement pour le célécoxib et le placebo.L’incidence du nombre d’infarctus du myocarde était de 1,0 % (9/933sujets) avec une administration quotidienne de 400 mg de célécoxib et de0,6 % (4/628 sujets) avec le placebo.

Les données d’une troisième étude effectuée à long terme, ADAPT (TheAlzheimer's Di­sease Anti-inflammatory Prevention Trial) n’ont pas montréd’augmen­tation significative du risque cardiovasculaire avec le célécoxib200 mg 2 fois par jour comparativement au placebo. Le risque relatif pour uncritère composite similaire (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus dumyocarde, AVC) était de 1,14 (95 % CI 0,61 – 2,15) avec 200 mg decélécoxib deux fois par jour comparativement au placebo. L’incidenced’in­farctus du myocarde était de 1,1 % (8/717 patients) avec 200 mg decélécoxib deux fois par jour et 1,2 % (13/1070 patients) avec le placebo.

Une évaluation prospective randomisée intégrant du célécoxib versusl’ibuprofène ou le naproxène (PRECISION – Prospective RandomizedEva­luation of Celecoxib Integrated Safety vs. Ibuprofen Or Naproxen)

L’étude PRECISION est une étude en double aveugle portant sur lasécurité cardiovasculaire chez les patients atteints d’arthrose ou depolyarthrite rhumatoïde présentant un risque élevé de maladiecardio­vasculaire et comparant le célécoxib (200 – 400 mg par jour) aunaproxène (750 – 1 000 mg par jour) et à l’ibuprofène (1 800 –2 400 mg par jour). Le critère d’évaluation principal, l’Antiplatelet­Trialists Collaboration (APTC), était un critère composite évaluéindépen­damment de décès cardiovasculaire (y compris décès hémorragique),d’in­farctus du myocarde non fatal ou d’accident vasculaire cérébral nonfatal. L’étude a été planifiée de façon à disposer d’une puissance de80 % en vue d’évaluer la non-infériorité. De l’ésoméprazole en ouvert(20 – 40 mg) a été prescrit à tous les patients pour la protectiongas­trique. Les patients sous aspirine à faible dose ont été autorisés àpoursuivre le traitement ; à l’inclusion, près de la moitié des sujetsprenaient de l’aspirine. Les critères d’évaluation secondaires ettertiaires comprenaient les résultats cardiovasculaires, gastro-intestinaux etrénaux. La dose moyenne administrée était de 209 ± 37 mg/jour pour lecélécoxib, de 2 045 ± 246 pour l’ibuprofène et de 852 ± 103 pour lenaproxène.

En ce qui concerne le critère d’évaluation principal, le célécoxib,com­parativement au naproxène ou à l’ibuprofène, répondait aux quatrecritères de non-infériorité préétablis, voir tableau 2.

Les autres critères d’évaluation secondaires et tertiaires évaluésindépen­damment comprenaient les résultats cardiovascula­ires,gastro-intestinaux et rénaux. De plus, une étude de quatre mois portant surles effets des trois médicaments sur la pression artérielle, telle quemesurée par la surveillance ambulatoire (ABPM), a été menée.

Tableau 2. Analyse principale du critère d'évaluation compositeAPTC é­valué

Dans l’ensemble, les résultats étaient numériquement similaires dans lesgroupes célécoxib et comparateur pour les critères d’évaluationse­condaires et tertiaires et, dans l’ensemble, aucun résultat inattendu n’aété observé quant à la sécurité.

Dans l’ensemble, l’étude PRECISION montre que le célécoxib à la doseapprouvée la plus faible de 100 mg deux fois par jour n’est pas inférieurà l’ibuprofène administré à raison de 600 mg à 800 mg trois fois parjour ou au naproxène à raison de 375 mg à 500 mg deux fois par jour en cequi concerne les effets indésirables cardiovasculaires. Les risquescardio­vasculaires de la classe des AINS, y compris les coxibs, sontdose-dépendants ; par conséquent, les résultats pour le célécoxib à raisonde 200 mg par jour sur le critère d’évaluation cardiovasculaire compositene peuvent être extrapolés aux schémas posologiques utilisant les doses plusélevées de célécoxib.

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

Le célécoxib est bien absorbé, et les concentrations plasmatiquesma­ximales sont atteintes en 2 à 3 heures environ. La prise avec la nourriture(repas riche en graisses) retarde l’absorption du célécoxib d’environ1 heure aboutissant à un Tmax d’environ 4 heures et augmente labiodisponibilité d’environ 20 %.

Chez des volontaires sains adultes, l’exposition systémique globale (ASC)du célécoxib était équivalente que le célécoxib soit administré sousforme de gélule intacte ou que le contenu de la gélule soit saupoudré sur dela compote de pommes. Il n’y a pas eu de modifications significatives de laCmax, du Tmax ou de la demi-vie après l’administration du contenu de lagélule avec de la compote de pommes

La liaison aux protéines plasmatiques est d’environ 97 % auxconcentrations plasmatiques thérapeutiques, et le produit n’est paspréférenti­ellement lié aux érythrocytes.

Le métabolisme du célécoxib utilise principalement le cytochrome P450 2C9.Trois métabolites, inactifs en tant qu’inhibiteurs de COX-1 ou de COX-2, ontété identifiés dans le plasma humain : un alcool primaire, l’acidecarboxylique correspondant et la forme glucuroconjuguée.

L’activité du cytochrome P450 2C9 est réduite chez les sujets présentantdes polymorphismes génétiques entraînant une diminution de l’activitéenzy­matique, tels que ceux qui sont homozygotes pour le polymorphisme­CYP2C9*3.

Une étude a évalué la pharmacocinétique du célécoxib administré à ladose de 200 mg une fois par jour à des volontaires sains présentant ungénotype CYP2C9<em>1/</em>1, CYP2C9<em>1/</em>3 ouCYP2C9<em>3/­</em>3. Au cours de celle-ci, après 7 jours detraitement, il a été observé une augmentation respective de la Cmax médianeet l’ASC0–24 du célécoxib des sujets de génotypeCYP2C9<em>3/­</em>3 de 4 et 7 fois les valeurs des autressujets.

Au cours de trois études distinctes d’administration en dose unique,portant sur un total de 5 sujets de génotype CYP2C9<em>3/<­/em>3,l’ASC0–24 d’une dose unique a été environ triplée comparativement àcelle des métaboliseurs normaux. On estime que la fréquence du génotypehomozygote <em>3/</em>3 est de 0,3–1,0 % parmi les différentsgroupes ethniques.

Il convient d’administrer avec précaution le célécoxib aux patientsconnus ou suspectés d’être des métaboliseurs lents du CYP2C9 d’après desantécédents/ex­périences antérieures avec d’autres substrats du CYP2C9(voir rubrique 4.2).

Il n'a pas été trouvé de différences cliniquement significatives desparamètres pharmacocinétiques du célécoxib entre les sujets âgésAfro-américains et Caucasiens.

La concentration plasmatique de célécoxib est augmentée d’environ 100 %chez les femmes âgées (> 65 ans).

En comparaison aux sujets avec une fonction hépatique normale, les patientsavec une insuffisance hépatique légère présentaient une augmentation moyennede 53 % de la Cmax et de 26 % de l’ASC pour le célécoxib. Les valeurscorres­pondantes chez les patients avec une insuffisance hépatique modéréeétaient respectivement de 41 % et 146 %. Chez les patients présentant uneinsuffisance légère à modérée, la capacité métabolique était biencorrélée à leur taux d’albumine sérique. Le traitement devra être initiéà la moitié de la dose recommandée chez les patients présentant uneinsuffisance hépatique modérée (albumine sérique comprise entre 25–35g/l). Les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (albuminesérique < 25 g/l) n’ayant pas été étudiés, le célécoxib estcontre-indiqué chez ce type de patients.

Il y a peu de données sur l’utilisation du célécoxib dansl’insuffisance rénale. La pharmacocinétique du célécoxib n’a pas étéétudiée chez des patients présentant une insuffisance rénale mais ne devraitpas être modifiée de façon notable chez ces patients. En conséquence, laprudence est recommandée lors du traitement de patients présentant uneinsuffisance rénale. L’insuffisance rénale sévère constitue unecontre-indication.

Le célécoxib est principalement éliminé par métabolisation. Moins de1 % de la dose est excrétée sous forme inchangée dans les urines. Lavariabilité interindividuelle à l’exposition au célécoxib est d’environd’un facteur 10. Aux posologies thérapeutiques, le célécoxib présente unprofil pharmacocinétique indépendant du temps et de la dose. La demi-vied’élimination est de 8 –12 heures. Les concentrations plasmatiques àl’état d’équilibre sont atteintes au bout de 5 jours de traitement.

5.3. Données de sécurité préclinique

Les données de sécurité non cliniques issues des études conventionnellesde toxicologie en administration répétée, de mutagénicité ou decancérogénicité n’ont pas révélé de risque particulier pour l’homme enplus de ceux mentionnés en rubriques 4.4, 4.6 et 5.1 du RCP.

À des doses orales ³ 150 mg/kg/jour (environ 2 fois l'exposition humainetelle que mesurée par l'ASC0–24 à 200 mg deux fois par jour), lecélécoxib a entraîné une augmentation de l'incidence des communication­sinterventricu­laires, un événement rare, et des anomalies fœtales telles quedes fusions de vertèbres, des fusions de sternèbres et des malformations dessternèbres chez les lapins traités pendant toute la durée de l'organogenèse.Une augmentation dose-dépendante des hernies diaphragmatiques a été observéequand les rats recevaient du célécoxib à des doses orales ³ 30 mg/kg/jour(en­viron 6 fois l'exposition humaine telle que mesurée par l'ASC0–24 à200 mg deux fois par jour) pendant toute la durée de l'organogenèse. Ceseffets sont attendus suite à l'inhibition de la synthèse des prostaglandines­.Chez le rat, l’exposition au célécoxib pendant les phases précoces dudéveloppement embryonnaire a provoqué des pertes pré et post implantatoires,a­insi qu'une diminution de la survie embryofœtale.

Le célécoxib est excrété dans le lait des rates. Lors d’une étude depéri et post natalité chez le rat, une toxicité a été observée chez lespetits.

Au cours d’une étude de toxicité de 2 ans, une augmentation desthromboses non surrénaliennes a été observée à des doses élevées chez lerat mâle.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Contenu de la gélule

Lactose monohydrate, povidone (E1201), croscarmellose sodique (E468),lauryl­sulfate de sodium (E487), stéarate de magnésium (E572).

Enveloppe de la gélule

Gélatine (E441), dioxyde de titane (E171), oxyde de fer jaune (E172).

Encre d‘impression

Gommes laques (E904), propylèneglycol (E1520), laque aluminiqued’in­digotine (E132).

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

3 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation

Pas de précautions particulières de conservation.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

Boîte de 1, 10, 20, 30, 40, 50, 60 et 100 gélules sous plaquettes(PVC/A­luminium).

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d'exigences particulières.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformémentà la réglementation en vigueur.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

SANDOZ

49 AVENUE GEORGES POMPIDOU

92300 LEVALLOIS-PERRET

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 278 106 5 7 : 1 gélule sous plaquette (PVC/Aluminium)

· 34009 278 107 1 8 : 10 gélules sous plaquette (PVC/Aluminium)

· 34009 278 108 8 6 : 20 gélules sous plaquette (PVC/Aluminium)

· 34009 278 109 4 7 : 30 gélules sous plaquette (PVC/Aluminium°

· 34009 278 110 2 9 : 40 gélules sous plaquette (PVC/Aluminium)

· 34009 278 111 9 7 : 50 gélules sous plaquette (PVC/Aluminium)

· 34009 278 112 5 8 : 60 gélules sous plaquette (PVC/Aluminium)

· 34009 586 424 8 7 : 100 gélules sous plaquette (PVC/Aluminium)

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I

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