DACARBAZINE MEDAC 1000 mg, poudre pour solution pour perfusion - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

DACARBAZINE MEDAC 1000 mg, poudre pour solution pour perfusion

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Chaque flacon contient 1000 mg de dacarbazine (sous forme de citrate dedacarbazine).

1 ml de de solution reconstituée contient 20 mg de dacarbazine.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Poudre pour solution pour perfusion.

Poudre blanche ou jaune pâle.

pH = 3,0 – 4,0.

Osmolarité = env. 100 mOsmol/kg.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

DACARBAZINE MEDAC est indiqué pour le traitement de patients atteints demélanome malin métastatique.

Les autres indications de la dacarbazine dans le cadre d'unepolychimi­othérapie sont :

· Maladie de Hodgkin.

· Sarcomes des tissus mous de l'adulte.

4.2. Posologie et mode d'administration

L'utilisation de DACARBAZINE MEDAC doit être réservée aux médecinsexpéri­mentés en oncologie ou hématologie.

La dacarbazine est sensible à la lumière. Les solutions reconstituées­doivent être tenues à l'abri de la lumière, y compris pendantl'admi­nistration (perfuseur opaque).

L'absorption d'aliments avant l'administration de la dacarbazine doit êtreévitée afin de limiter la sévérité des nausées et vomissements. Lesexcréta et vomissures doivent être manipulés avec précaution.

Les posologies suivantes pourront être utilisées. Pour plus de précisions,voir les publications scientifiques actuelles.

Mélanome malin

La dacarbazine peut être utilisée en monothérapie aux doses de 200 à250 mg/m² de surface corporelle/jour en injection IV pendant 5 jours toutesles 3 semaines. La dacarbazine peut être administrée en perfusion courte de30 minutes à 1 heure.

Il est également possible d'administrer 1000 mg/m² de surface corporelleà J1 puis une fois toutes les 3 semaines en perfusion intraveineuse.

Maladie de Hodgkin

La dacarbazine doit être administrée en IV à la dose quotidienne de375 mg/m² de surface corporelle tous les 15 jours en association avec ladoxorubicine, la bléomycine et la vinblastine (traitement ABVD).

Sarcome des tissus mous

Pour les sarcomes des tissus mous de l'adulte, la dacarbazine doit êtreadministrée en IV à des doses quotidiennes de 250 mg/m² de surfacecorporelle (Jours 1 – 5) en association avec la doxorubicine toutes les3 semaines (traitement ADIC).

Pendant le traitement par la dacarbazine, les numérations sanguines, ainsique les fonctions hépatique et rénale, doivent faire l'objet de fréquentscontrôles. Les réactions gastro intestinales sévères étant fréquentes, ilest conseillé de recourir à des antiémétiques et des mesures de prise encharge symptomatique.

Des troubles gastro intestinaux et hématologiques sévères étantpossibles, une évaluation extrêmement minutieuse du rapport bénéfice/risqu­es'impose avant chaque traitement par DACARBAZINE MEDAC.

Insuffisance rénale ou hépatique

En présence d'une insuffisance rénale ou hépatique légère à modéréeisolée, il n'est habituellement pas nécessaire de réduire la dose. Chez lespatients atteints d'insuffisances rénale et hépatique combinées,l'é­limination de la dacarbazine est plus lente. Cependant, aucunerecomman­dation validée concernant la réduction de la dose ne peut actuellementêtre fournie.

Sujets âgés

L'expérience chez les patients âgés étant limitée, aucune instructionpar­ticulière ne peut être fournie concernant l'utilisation de la dacarbazinedans cette population.

Population pédiatrique

Aucune recommandation particulière ne peut être fournie concernantl'u­tilisation de la dacarbazine chez l'enfant tant que des donnéessupplé­mentaires ne sont pas disponibles.

Durée du traitement

L'administration de l'injection doit être effectuée avec précaution afind'éviter toute extravasation dans les tissus car celle-ci entraînerait desdouleurs localisées et des dommages tissulaires. En cas d'extravasati­on,l'injection doit être immédiatement interrompue et le reste de la dose doitêtre introduit dans une autre veine.

Le médecin traitant devra décider de la durée du traitement individuel dechaque patient en tenant compte du type et du stade de la maladie sous-jacente,de la chimiothérapie associée utilisée, de la réponse à la dacarbazine etde ses effets indésirables.

Dans le traitement de la maladie de Hodgkin, il est habituellemen­trecommandé d'administrer 6 cycles de multithérapie ABVD.

Dans le traitement du mélanome malin métastatique et du sarcome des tissusmous, la durée du traitement dépend de l'efficacité et de la toléranceobservées chez chaque patient.

Vitesse d'administration de l'injection/la perfusion

Les doses allant jusqu'à 200 mg/m² peuvent être administrées eninjection intraveineuse lente de 30 minutes à 1 heure. Les doses supérieures(com­prises entre 200 et 1000 mg/m²) doivent être administrées en perfusionintra­veineuse sur 2 à 3 heures.

Il est recommandé de tester d'abord la perméabilité de la veine à l'aidede 5 à 10 ml de solution isotonique pour perfusion à base de chlorure desodium ou de glucose à 5 %. La même solution devra être utilisée après laperfusion pour purger les résidus de médicament dans la tubulure.

Après reconstitution à l'aide d'eau pour préparations injectables et sansaucune dilution supplémentaire à l'aide d'une solution isotonique de chlorurede sodium ou de glucose à 5 %, les préparations de DACARBAZINE MEDAC sonthypo-osmolaires (env. 100 mOsmol/kg) et doivent donc être administrées eninjection intraveineuse lente, de 30 minutes à 1 heure, et non par injectionIV en bolus sur quelques secondes.

Pour les instructions concernant la reconstitution du médicament avantadministra­tion, voir la rubrique 6.6.

4.3. Contre-indications

DACARBAZINE MEDAC est contre indiqué dans les cas suivants:

· Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipientsmen­tionnés à la rubrique 6.1,

· Grossesse ou allaitement,

· Leucopénie et/ou thrombocytopénie,

· Affection hépatique ou rénale sévère,

· En association avec le vaccin contre la fièvre jaune (voirrubrique 4.5).

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Il est recommandé que la dacarbazine soit administrée exclusivement sous lasurveillance d'un médecin spécialisé en oncologie et disposant del'infrastructure nécessaire à la surveillance régulière des effetscliniques, biochimiques et hématologiques pendant et après le traitement.

Si les symptômes d'un dysfonctionnement hépatique ou rénal ou d'uneréaction d'hypersensibilité sont observés, le traitement doit êtreimmédiatement interrompu.

Si une maladie veino-occlusive du foie survient, la poursuite du traitementpar la dacarbazine est contre indiquée.

Remarque: Le médecin en charge doit être conscient, pendant le traitement,de la possibilité de survenue d'une complication sévère et rare de typenécrose hépatique consécutive à une occlusion des veines intrahépatiques.Le contrôle régulier de la taille du foie, de la fonction hépatique et desnumérations sanguines (en particulier les éosinophiles) revêt une importancepar­ticulière. Dans des cas spécifiques de suspicion de maladieveino-occlusive, un traitement rapide par corticostéroïdes à forte dose (parexemple, hydrocortisone 300 mg/jour), avec ou sans substances fibrinolytiqu­escomme l'héparine ou l'activateur tissulaire du plasminogène, s'est avéréefficace (voir également rubrique 4.8).

Le traitement à long terme peut engendrer une toxicité cumulative pour lamoelle osseuse. Le risque de myélosuppression impose une surveillance attentivedes érythrocytes, leucocytes et plaquettes. L'apparition d'une toxicitéhémato­poïétique peut justifier l'arrêt provisoire ou définitif dutraitement.

L'extravasation du médicament peut entraîner des dommages tissulaires etdes douleurs sévères.

L'utilisation concomitante de phénytoïne doit être évitée en raison durisque d'exacerbation des convulsions résultant de la diminution del'absorption digestive de la phénytoïne (voir rubrique 4.5).

La dacarbazine est un agent modérément immunosuppresseur. L'administrationde vaccins à virus vivants (vivants atténués) chez des patientsimmuno­déprimés par des agents chimiothérape­utiques, dont la dacarbazine,peut entraîner des infections graves voire fatales. Toute vaccination par unvaccin à virus vivant doit être évitée chez les patients recevant de ladacarbazine. Des vaccins inactivés pourront être utilisés à la placelorsqu'ils existent.

Les drogues hépatotoxiques et l'alcool sont contre indiqués pendant lachimiothérapie.

La prise de mesures contraceptives devra être conseillée aux hommes pendantle traitement et pendant 6 mois après la fin du traitement.

Aucune recommandation particulière ne peut être fournie concernantl'u­tilisation de la dacarbazine chez l'enfant tant que des donnéessupplé­mentaires ne sont pas disponibles.

La dacarbazine doit être manipulée conformément aux procédures standardsrelatives aux agents cytostatiques ayant des effets mutagènes, cancérogèneset tératogènes.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

L'utilisation concomitante d'un vaccin contre la fièvre jaune est contreindiquée en raison de maladie vaccinale généralisée mortelle (voirrubrique 4.3).

En raison du risque majoré de thrombose en cas de maladie tumorale, lerecours à un traitement anticoagulant est fréquent. La grande variabilitéintra-individuelle de la coagulabilité au cours de ces affections à laquelles'ajoute la possibilité d'une interaction entre les anticoagulants oraux et lachimiothérapie anticancéreuse imposent d'augmenter la fréquence descontrôles de l'INR, s'il est décidé de traiter le patient par desanticoagulan­ts oraux.

L'utilisation concomitante de phénytoïne doit être évitée en raison durisque d'exacerbation des convulsions résultant de la diminution del'absorption digestive de la phénytoïne (voir rubrique 4.4).

L'utilisation concomitante de vaccins à virus vivants atténués doit êtreévitée car il existe un risque de maladie vaccinale généraliséeéven­tuellement mortelle. Ce risque est accru chez les sujets qui sont déjàimmunodéprimés par leur maladie sous-jacente. Il est recommandé d'utiliser unvaccin inactivé lorsqu'il en existe un (poliomyélite) (voir égalementrubrique 4.4).

L'utilisation concomitante de ciclosporine (et par extrapolation detacrolimus) doit être envisagée avec prudence car l'utilisation de ces agentsentraîne une immunosuppression excessive avec risque delymphoproli­fération.

L'utilisation concomitante de fotémustine peut engendrer une toxicitépulmonaire aiguë (syndrome de détresse respiratoire de l'adulte). Lafotémustine et la dacarbazine ne doivent pas être utilisées simultanément.La dacarbazine doit être administrée plus d'une semaine aprèsl'adminis­tration de fotémustine.

En cas de traitement antérieur ou concomitant ayant des effets indésirablessur la moelle osseuse (agents cytostatiques ou irradiation, en particulier), desinteractions myélotoxiques sont possibles.

Aucune étude n'a été menée pour déterminer un possible métabolismephé­notypique. L'hydroxylation de la substance mère formant des métabolitesayant une activité anti tumorale a été identifiée.

La dacarbazine est métabolisée par le cytochrome P450 (CYP1A1, CYP1A2 etCYP2E1). Ceci doit être pris en compte en cas d'administration concomitanted'au­tres médicaments métabolisés par les mêmes enzymes hépatiques.

La dacarbazine peut amplifier les effets du méthoxypsoralène en raison dela photosensibili­sation.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Le potentiel mutagène, tératogène et cancérogène de la dacarbazine aété démontré chez l'animal. Il convient donc de considérer qu'il existe unrisque accru d'effets tératogènes chez l'être humain. Pour cette raison, ladacarbazine ne doit pas être utilisée pendant la grossesse et l'allaitement(voir également rubriques 4.3 et 4.4).

On ignore si la dacarbazine franchit la barrière placentaire et passe dansle lait maternel.

Les femmes en âge de procréer doivent utiliser des méthodes decontraception efficaces.

Il est conseillé aux hommes de prendre des mesures contraceptives pendant letraitement et pendant 6 mois après l'arrêt du traitement.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

La dacarbazine peut influer sur l'aptitude à conduire des véhicules ou àutiliser des machines en raison de ses effets secondaires sur le systèmenerveux central, ainsi que des nausées et vomissements.

4.8. Effets indésirables

Fréquence:

Très fréquent (≥ 1/10)

Fréquent (≥ 1/100 à < 1/10)

Peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)

Rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000)

Très rare (≥ 1/10 000)

Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des donnéesdisponibles)

Les troubles digestifs comme l'anorexie, les nausées et les vomissementssont fréquents et sévères. De rares cas de diarrhées ont étéobservés.

Les modifications de la numération sanguine fréquemment observées(anémie, leucopénie, thrombocytopénie) sont fonction de la dose etdifférées, les nadirs n'étant souvent atteints qu'au bout de 3 à4 semaines. De rares cas de pancytopénie et d'agranulocytose ont étédécrits.

Des symptômes pseudo grippaux avec épuisement, frissons, fièvre etdouleurs musculaires sont occasionnellement observés pendant ou, souvent,quelques jours après l'administration de la dacarbazine. Ces troubles peuventréapparaître lors de la perfusion suivante.

Une élévation des enzymes hépatiques (transaminases (ASAT, ALAT),phosphatase alcaline, lacticodéshydro­génase (LDH), par ex.) a étéobservée de façon peu fréquente.

Des cas peu fréquents de nécrose hépatique consécutive à une occlusiondes veines intrahépatiques (maladie veino-occlusive) ont été observés suiteà l'administration de dacarbazine en monothérapie ou dans le cadre d'unepolychimi­othérapie. Le syndrome est généralement apparu pendant le deuxièmecycle de traitement. Les symptômes ont été notamment une fièvre, uneéosinophilie, des douleurs abdominales, une augmentation du volume du foie, unictère et un choc s'aggravant rapidement en quelques heures ou jours. Desévolutions fatales ayant été décrites, il est particulièrement important decontrôler fréquemment la taille du foie, la fonction hépatique et lesnumérations sanguines (les éosinophiles, en particulier) pendant letraitement.

Dans des cas spécifiques de suspicion de maladie veino-occlusive, untraitement rapide par corticostéroïdes à forte dose (par exemple,hydro­cortisone 300 mg/jour), avec ou sans agents fibrinolytiques commel'héparine ou l'activateur tissulaire du plasminogène, s'est avéré efficace(voir également les rubriques 4.2 et 4.4).

On pense que les troubles localisés au niveau du site d'injection, comme lesirritations veineuses, et certaines des réactions indésirables systémiquespou­rraient résulter de la formation de produits de photodégradation. Desdouleurs localisées et une nécrose sont à prévoir en cas d'extravasati­onaccidentelle.

Les altérations de la fonction rénale avec élévation de la concentration­sanguine des substances devant être excrétées dans les urines sont peufréquentes.

Des troubles du système nerveux central, tels que des céphalées, destroubles de la vision, un état de confusion, une léthargie et des convulsions,peuvent survenir dans de rares cas. Une paresthésie et des boufféesvasomo­trices faciales peuvent se produire peu après l'injection.

Des réactions cutanées allergiques de type érythème, exanthèmemaculo-papuleux ou urticaire sont observées dans de rares cas. Une alopécie,une hyperpigmentation et une photosensibilité cutanée peuvent survenir defaçon peu fréquente. De rares cas de réactions anaphylactiques ont étédécrits.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr

4.9. Surdosage

En cas de surdosage, on peut s'attendre à une myélotoxicité sévère,pouvant aller jusqu'à l'aplasie médullaire, dont l'apparition peut prendrejusqu'à 2 semaines. Le délai avant obtention des nadirs pour les leucocyteset les thrombocytes peut atteindre 4 semaines. Même s'il n'y a que suspicionde surdosage, il est crucial d'assurer une étroite surveillance hématologiqueà long terme.

Aucun antidote connu n'étant disponible, il convient de prêter uneattention particulière à chaque administration afin d'éviter toutsurdosage.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : AUTRES AGENTS ALKYLANTS, code ATC :L01AX04.

La dacarbazine est un agent cytostatique. L'effet anti-néoplasique dumédicament est dû à une inhibition de la croissance cellulaire indépendantedu cycle cellulaire et à une inhibition de la synthèse de l'ADN. Un effetalkylant a également été démontré et la dacarbazine pourrait égalementinfluer sur d'autres mécanismes cytostatiques.

On considère que la dacarbazine n'exerce aucun effet anti-néoplasique àelle seule. Cependant, elle est rapidement convertie, par N‑déméthylati­onmicrosomale, en 5‑amino‑imidazole-4‑carboxamide et un cation méthyle,responsable des effets alkylants.

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

Après administration intraveineuse, la dacarbazine est rapidementdis­tribuée depuis l'espace intravasculaire vers le tissu. Le médicament se lieaux protéines plasmatiques à hauteur de 5 %. La cinétique de la dacarbazinedans le plasma est bi-phasique: la demi-vie initiale (distribution) est deseulement 20 minutes; la demi-vie finale est de 0,5 à 3,5 heures.

La dacarbazine franchit la barrière hémato encéphalique dans desproportions limitées; les concentrations observées dans le LCR représentent14 % environ des concentrations plasmatiques.

La dacarbazine est inactive jusqu'à sa métabolisation dans le foie par lecytochrome P450, aboutissant à la formation des molécules N-déméthyléesré­actives, HMMTIC et MTIC. Cette transformation est catalysée par le CYP1A1,le CYP1A2 et le CYP2E1. Le MTIC est à nouveau métabolisé pour former le5‑amino-imidazole-4‑carboxamide (A­IC).

La dacarbazine est métabolisée principalement dans le foie, parhydroxylation et par déméthylation. Environ 20 à 50 % du médicament sontexcrétés sous forme inchangée par sécrétion tubulaire rénale.

5.3. Données de sécurité préclinique

En raison de ses propriétés pharmacodynamiques, la dacarbazine présentedes effets mutagènes, cancérogènes et tératogènes détectables par lessystèmes de test expérimentaux.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Acide citrique anhydre

Mannitol.

6.2. Incompati­bilités

Il est à noter que la solution de dacarbazine est chimiquement incompatibleavec l'héparine, l'hydrocortisone, la L-cystéine et le bicarbonate desodium.

Ce médicament ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments àl’exception de ceux mentionnés dans la rubrique 6.6.

6.3. Durée de conservation

3 ans

Durée de conservation de la solution reconstituée

La stabilité physico-chimique de la solution reconstituée a étédémontrée pendant 1 heure à 25°C, et 48 h à 2–8°C, à l'abri de lalumière.

Toutefois d'un point de vue microbiologique, la solution reconstituée doitêtre utilisée immédiatement. En cas d’utilisation non immédiate, lesdurées et conditions de conservation après reconstitution et avant utilisationrelèvent de la seule responsabilité de l’utilisateur et ne devraient pasdépasser 24 heures à une température comprise entre 2 et 8°C, sauf en casde reconstitution réalisée en conditions d’asepsie dûment contrôlées etvalidées.

Conservation de la solution reconstituée et de la solution diluée :

Il a été démontré que la solution reconstituée et diluée de Dacarbazinemedac est stable pendant 24 heures à 2 – 8 °C à l'abri de la lumièredans un récipient en polyéthylène ainsi que dans des bouteilles en verre etpendant 2 heures à 25 °C dans un récipient en polyéthylène. D'un point devue microbiologique, la solution reconstituée et la solution diluée sont àutiliser immédiatement.

6.4. Précautions particulières de conservation

Avant reconstitution : A conserver à une température ne dépassant pas30 °C. Conserver dans l'emballage extérieur d'origine, à l'abri de lalumière.

Après reconstitution : Conserver à l'abri de la lumière.

Pour les conditions de conservation du médicament après reconstitution,voir la rubrique 6.3.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

Flacons unidose en verre brun (Type I, Ph. Eur.) fermés par des bouchons encaoutchouc.

Boîtes de 1 ou 5 flacons.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

La dacarbazine est un agent antinéoplasique. Avant de préparer la solution,il conviendra de consulter les directives locales concernant la manipulation desagents cytotoxiques.

La dacarbazine doit être ouverte exclusivement par un personnel formé.Comme pour tout agent cytotoxique, des précautions doivent être prises pouréviter au personnel d'y être exposé. De façon générale, la manipulationdes médicaments cytotoxiques doit être évitée pendant la grossesse. Lasolution à administrer doit être préparée dans un espace dédié à cesmanipulations, en opérant au-dessus d'une surface lavable ou d'un papierabsorbant jetable avec une face antérieure plastifiée.

Il est recommandé de porter des lunettes de protection, des gants jetables,un masque et un tablier jetable adaptés. Les seringues et perfuseurs doiventêtre assemblés avec précaution afin d'éviter les fuites (l'utilisation deraccords Luer Lock est recommandée).

Une fois les manipulations terminées, toutes les surfaces exposées doiventêtre soigneusement nettoyées et les utilisateurs doivent se laver les mains etle visage.

En cas d'éclaboussure, les opérateurs doivent enfiler des gants, un masque,des lunettes de protection et un tablier jetable et essuyer la substancerenversée à l'aide d'un matériau absorbant disposé dans l'espace de travaildans ce but. L'espace de travail doit ensuite être nettoyé et tous lesmatériaux contaminés doivent être transférés dans un sac à déchetscytotoxiques ou confinés pour être incinérés.

DACARBAZINE MEDAC 1000 mg en poudre pour solution pour perfusion doit êtrereconstitué à l'aide de 50 ml d'eau pour préparations injectables. Pour lapréparation des solutions pour perfusion, la solution reconstituée doit êtrediluée dans des poches de 250 ml ou 500 ml de solution de glucose à 5 % oude chlorure de sodium à 0,9 % (poche polyoléfine). La solution obtenuedispose d’un pH de 3.0 à 4.0.

Les solutions préparées par reconstitution ou par reconstitution etdilution doivent être limpides et dépourvues de particules visibles.

Toutes les solutions préparées doivent être tenues à l'abri de lalumière; l'administration doit également être effectuée sans exposition àla lumière du soleil.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformémentà la réglementation en vigueur.

A usage unique strict.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

MEDAC GESELLSCHAFT FÜR KLINISCHE SPEZIALPRÄPARATE MBH

THEATERSTRASSE 6

22880 WEDEL

ALLEMAGNE

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 550 557 5 4 : 1000 mg de poudre en flacon (verre brun). Boîtede 1.

· 34009 550 557 6 1 : 1000 mg de poudre en flacon (verre brun). Boîtede 5.

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I.

Médicament soumis à prescription hospitalière. Prescription réservée auxspécialistes en oncologie ou en hématologie ou aux médecins compétents encancérologie. Médicament nécessitant une surveillance particulière pendantle traitement.

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