DULOXETINE TEVA 60 mg, gélule gastro-résistante - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

DULOXETINE TEVA 60 mg, gélule gastro-résistante

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Duloxétine (sous forme dechlorhydrate)­.............­.............­.............­.............­.............­.............­...60 mg

Pour une gélule.

Excipient(s) à effet notoire

Chaque gélule de 60 mg contient 201 mg de saccharose.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Gélule gastro-résistante

Corps gris opaque imprimé « DLX 60 » et tête blanche opaque imprimée «DLX 60 », longueur 20 mm.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Traitement du trouble dépressif majeur.

Traitement de la douleur neuropathique diabétique périphérique.

Traitement du trouble d’anxiété généralisée.

DULOXETINE TEVA est indiqué chez l’adulte.

Pour plus d’informations, voir rubrique 5.1.

4.2. Posologie et mode d'administration

Trouble dépressif majeur

La posologie initiale et recommandée pour le maintien de la réponse est de60 mg une fois par jour, à prendre au cours ou en dehors des repas. Desposologies supérieures à 60 mg par jour en une prise, jusqu’à une dosemaximale de 120 mg par jour, ont été évaluées, en termes de sécuritéd’emploi, lors des études cliniques. Toutefois, l’intérêt d’uneaugmentation posologique chez les patients ne répondant pas à la dose initialerecommandée n’est pas établi.

La réponse thérapeutique apparaît généralement après 2–4 semaines detraitement.

Après obtention de l’effet thérapeutique attendu, il est recommandé depoursuivre le traitement plusieurs mois afin de prévenir les rechutes. Chez lespatients répondant à la duloxétine, et présentant des antécédentsd’é­pisodes dépressifs majeurs répétés, la poursuite à long terme dutraitement peut être envisagée, à une posologie de 60 à 120 mg/jour.

Trouble d’anxiété généralisée

La posologie initiale recommandée chez les patients présentant un troubled’anxiété généralisée est de 30 mg une fois par jour, à prendre aucours ou en dehors des repas. Chez les patients ayant une réponse insuffisante,la dose devra être augmentée à 60 mg, qui est la dose d’entretienha­bituelle chez la plupart des patients.

Chez les patients présentant un trouble dépressif majeur associé, laposologie initiale comme dose d’entretien est de 60 mg une fois par jour(veuillez également lire les recommandations de posologie ci-dessus).

Des doses allant jusqu’à 120 mg par jour se sont montrées efficaces etleur sécurité d’emploi a été évaluée dans des essais cliniques. Chez lespatients présentant une réponse insuffisante à la dose de 60 mg, uneaugmentation de doses jusqu’à 90 mg ou 120 mg peut donc être envisagée.L’au­gmentation des doses doit être basée sur la réponse clinique et latolérance.

Après consolidation de la réponse, il est recommandé de continuer letraitement pendant plusieurs mois afin d’éviter une rechute.

Douleur neuropathique diabétique périphérique

La posologie initiale et d’entretien recommandée est de 60 mg une foispar jour, à prendre au cours ou en dehors des repas. La sécuritéd’uti­lisation de posologies supérieures à 60 mg une fois par jour,jusqu’à une dose maximale de 120 mg par jour, administrées en plusieursprises équivalentes, a été évaluée au cours des essais cliniques. Lesconcentrations plasmatiques de duloxétine ont montré une grande variabilitéinter-individuelle (voir rubrique 5.2). De ce fait, chez certains patients, encas de réponse insuffisante à la dose de 60 mg, la posologie pourra êtreaugmentée.

La réponse au traitement devra être évaluée après 2 mois. Chez lespatients ayant une réponse initiale insuffisante, une réponse au traitementau-delà de cette période est peu probable.

Le bénéfice thérapeutique devra être réévalué régulièrement (aumoins tous les trois mois) (voir rubrique 5.1).

Sujets âgés

Aucune adaptation posologique sur la seule base de l’âge n’estnécessaire chez le sujet âgé. Cependant, comme pour tout médicament, laprudence s’impose chez le sujet âgé, principalement avec la duloxétine àla posologie de 120 mg par jour pour le trouble dépressif majeur ou le troubled’anxiété généralisée, du fait de données limitées (voir rubriques4.4 et 5­.2).

Insuffisance hépatique

DULOXETINE TEVA ne doit pas être utilisé chez les patients présentant unepathologie hépatique entraînant une insuffisance hépatique (voir rubriques4.3 et 5­.2).

Insuffisance rénale

Aucune adaptation posologique n’est nécessaire en cas d’insuffisance­rénale légère ou modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et80 mL/min). DULOXETINE TEVA ne doit pas être utilisé chez les patientsprésentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 mL/min ; voir rubrique 4.3).

Population pédiatrique

La duloxétine ne doit pas être utilisée chez les enfants et lesadolescents âgés de moins de 18 ans dans le traitement du trouble dépressifmajeur en raison de problème(s) de sécurité et d’efficacité (voirrubriques 4.4, 4.8 et 5.1).

La sécurité et l’efficacité de la duloxétine dans le traitement dutrouble d’anxiété généralisée chez les patients pédiatriques âgés de7 à 17 ans n’ont pas été établies. Les données actuellement disponiblessont décrites aux rubriques 4.8, 5.1 et 5.2.

La sécurité et l’efficacité de la duloxétine dans le traitement de ladouleur neuropathique diabétique périphérique n’ont pas fait l’objetd’étude. Aucune donnée n’est disponible.

Arrêt du traitement

L’arrêt brutal du traitement doit être évité. Lors de l’arrêt dutraitement par DULOXETINE TEVA, la dose doit être progressivement diminuée surune durée d’au moins une à deux semaines, afin de limiter le risque deréactions de sevrage (voir rubriques 4.4 et 4.8). Si des symptômes nontolérables apparaissent lors de la diminution de la dose ou à l’arrêt dutraitement, le retour à la dose précédemment prescrite peut êtreenvisagé.

Le médecin pourra ensuite reprendre la diminution de la dose, mais à unrythme plus progressif.

Voie orale.

Les gélules doivent être avalées entières.

4.3. Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipientsmen­tionnés à la rubrique 6.1.

L’association de DULOXETINE TEVA avec les inhibiteurs de la monoamineoxydase (IMAO) non sélectifs, irréversibles est contre-indiquée (voirrubrique 4.5).

Maladie hépatique entraînant une insuffisance hépatique (voirrubrique 5.2).

DULOXETINE TEVA ne doit pas être utilisé en association avec lafluvoxamine, la ciprofloxacine ou l’énoxacine (inhibiteurs puissants duCYP1A2), car l’association entraîne une augmentation des concentration­splasmatiques de duloxétine (voir rubrique 4.5).

Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min)(voir rubrique 4.4).

L’instauration du traitement par DULOXETINE TEVA est contre-indiquée chezles patients présentant une hypertension artérielle non équilibrée quipourrait les exposer à un risque potentiel de crise hypertensive (voirrubriques 4.4 et 4.8).

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Épisodes maniaques et convulsions

DULOXETINE TEVA doit être utilisé avec prudence chez les patientsprésentant un antécédent d’épisode maniaque ou un diagnostic de troublebipolaire et/ou des convulsions.

Mydriase

Des cas de mydriase ayant été rapportés avec la duloxétine, DULOXETINETEVA doit être prescrit avec prudence chez les patients présentant unepression intra-oculaire élevée ou un risque de glaucome aigu àangle fermé.

Pression artérielle et fréquence cardiaque

La duloxétine a été associée à une augmentation de la pressionartérielle et à une hypertension artérielle cliniquement significative chezcertains patients. Ceci peut être dû à l’effet noradrénergique de laduloxétine. Des cas de crise hypertensive ont été rapportés avec laduloxétine, en particulier chez des patients présentant une hypertensionpré­existante. Par conséquent, chez les patients présentant une hypertensionar­térielle et/ou une cardiopathie, une surveillance de la pression artérielleest recommandée, particulièrement pendant le premier mois de traitement. Laduloxétine doit être utilisée avec prudence chez les patients dont l’étatpeut être aggravé par une augmentation de la fréquence cardiaque ou par uneaugmentation de la pression artérielle. La prudence est également de miselorsque la duloxétine est associée à des médicaments pouvant perturber sonmétabolisme (voir rubrique 4.5). Chez les patients présentant une augmentationper­sistante de la pression artérielle au cours de leur traitement par laduloxétine, une diminution de la posologie ou un sevrage progressif devra êtreenvisagé (voir rubrique 4.8). Chez les patients présentant une hypertensionnon équilibrée, la duloxétine ne devra pas être prescrite (voirrubrique 4.3).

Insuffisance rénale

Les concentrations plasmatiques de duloxétine augmentent chez les patientsdialysés pour insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 mL/min). Pour les patients présentant une insuffisance rénale sévère,voir la rubrique 4.3. Pour les patients présentant une insuffisance rénalelégère ou modérée, voir la rubrique 4.2.

Syndrome sérotoninergique

Comme avec d’autres médicaments sérotoninergiques, un syndromeséroto­ninergique pouvant mettre en jeu le pronostic vital, peut se produireavec la duloxétine, en particulier lorsqu’elle est associée à d’autresmédicaments sérotoninergiques (dont les inhibiteurs sélectifs de la recapturede la sérotonine, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de lanoradrénaline, les antidépresseurs tricycliques ou les triptans), ainsiqu’avec des médicaments qui altèrent le métabolisme de la sérotonine commeles IMAOs, les antipsychotiques ou d'autres antagonistes dopaminergiques quipeuvent affecter les systèmes de neurotransmission sérotoninergique (voirrubriques 4.3 et 4.5).

Les symptômes d’un syndrome sérotoninergique peuvent inclure unchangement de l’état mental (par exemple agitation, hallucinations, coma),des troubles du système nerveux autonome (par exemple tachycardie, pressionartérielle labile, hyperthermie), des aberrations neuromusculaires (par exemplehyperré­flexie, incoordination) et/ou des symptômes gastro‑intestinaux (parexemple nausées, vomissements, diarrhées).

Si un traitement associant la duloxétine à d’autres médicamentssé­rotoninergiqu­es pouvant affecter les systèmes de neurotransmis­sionsérotoniner­gique et/ou dopaminergique, est cliniquement justifié, unesurveillance attentive du patient est conseillée, particulièrement lors del'initiation du traitement et lors de l’augmentation des doses.

Millepertuis

Lors de la prise concomitante de DULOXETINE TEVA avec des préparations àbase de plantes contenant du millepertuis (Hypericum perforatum), les effetsindésirables peuvent être plus fréquents.

Suicide

Trouble dépressif majeur et trouble d’anxiété généralisée

La dépression est associée à un risque accru d’idées suicidaires,d’auto-agression et de suicide (événements de type suicidaire). Ce risquepersiste jusqu’à obtention d’une rémission significative­.L’améliorati­on clinique pouvant ne pas survenir avant plusieurs semaines detraitement, les patients devront être surveillés étroitement jusqu’àobtention de cette amélioration. L’expérience clinique montre que le risquesuicidaire peut augmenter en tout début de rétablissement.

Les autres troubles psychiatriques dans lesquels DULOXETINE TEVA est prescritpeuvent également être associés à un risque accru d’événements de typesuicidaire. De plus, ces troubles peuvent être associés à un troubledépressif majeur. Les mêmes précautions d’emploi que celles mentionnéespour les patients souffrant de trouble dépressif majeur devront êtreappliquées aux patients présentant d’autres troubles psychiatriques.

Les patients ayant des antécédents d’événements de type suicidaire ouceux exprimant des idées suicidaires significatives avant de débuter letraitement présentent un risque plus élevé d’idées suicidaires ou decomportements suicidaires, et doivent faire l’objet d’un suivi étroitpendant le traitement. Une méta-analyse d’essais cliniques contrôlés versusplacebo sur l’utilisation des antidépresseurs dans des troublespsychi­atriques a montré une augmentation du risque de comportement de typesuicidaire chez les patients de moins de 25 ans traités par antidépresseurspar rapport à ceux recevant un placebo.

Des cas d’idées et de comportements suicidaires ont été rapportésdurant le traitement par duloxétine ou peu après son arrêt (voirrubrique 4.8).

Une surveillance étroite des patients et en particulier ceux à haut risquedevra accompagner le traitement médicamenteux spécialement au début dutraitement et lors de changements de dose. Les patients (et leurs aidants)devront être avertis de la nécessité de surveiller une quelconque aggravationcli­nique, l’apparition d’idées/compor­tements suicidaires et toutchangement anormal du comportement et prendre immédiatement un avis médical sices symptômes surviennent.

Douleur neuropathique diabétique périphérique

Comme pour les traitements d’action pharmacologique similaire(anti­dépresseurs), des cas isolés d’idées et de comportements suicidairesont été rapportés durant le traitement par duloxétine ou peu après sonarrêt. Concernant les facteurs de risque suicidaires dans la dépression, voirci-dessus. Les médecins devront inciter les patients à signaler, à toutmoment, toute pensée ou sentiment de détresse.

Utilisation chez l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans

L’utilisation de DULOXETINE TEVA est déconseillée chez les enfants etadolescents de moins de 18 ans. Des comportements de type suicidaire(ten­tatives de suicide et idées suicidaires) et de type hostile (principalemen­tagressivité, comportement d’opposition et colère) ont été plusfréquemment observés au cours des études cliniques chez les enfants etadolescents traités par antidépresseurs par rapport à ceux traités parplacebo. Si, en cas de nécessité clinique, la décision de traiter estnéanmoins prise, le patient devra faire l’objet d’une surveillanceat­tentive pour détecter l’apparition de symptômes suicidaires (voir rubrique5.1). De plus, on ne dispose d’aucune donnée de tolérance à long terme chezl’enfant et l’adolescent concernant la croissance, la maturation et ledéveloppement cognitif et comportemental (voir rubrique 4.8).

Hémorragie

Des cas de saignements anormaux, tels qu’ecchymoses, purpura ethémorragies gastro-intestinales ont été rapportés avec les inhibiteurssé­lectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et avec les inhibiteurs dela recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA), dont laduloxétine. La duloxétine peut augmenter le risque d’hémorragie dupost-partum (voir rubrique 4.6). La prudence est de mise chez les patientsprenant des anticoagulants et/ou des médicaments connus pour modifier lafonction plaquettaire (par exemple les AINS ou l’acide acétylsalicyli­que(AAS)), ainsi que chez les patients prédisposés aux saignements.

Hyponatrémie

Des cas d’hyponatrémie ont été rapportés lors de l’administration deduloxétine, dont des cas avec une natrémie inférieure à 110 mmol/L.L’hy­ponatrémie peut être due à un syndrome de sécrétion inappropriée del’hormone anti-diurétique (SIADH). La majorité des cas d’hyponatrémi­econcernait des patients âgés, notamment lorsqu’elle était associée à desantécédents récents, ou à un état prédisposant à un trouble del’équilibre hydro-électrolytique. La prudence est de mise chez les patientsayant un risque augmenté d’hyponatrémie, comme les patients âgés,cirrhotiques, déshydratés ou traités par diurétiques.

Arrêt du traitement

Les symptômes de sevrage à l’arrêt du traitement sont fréquents,par­ticulièrement lorsque l’arrêt est brutal (voir rubrique 4.8). Dans lesessais cliniques, les effets indésirables observés à l’arrêt brutal dutraitement sont survenus chez environ 45 % des patients traités parduloxétine et 23 % des patients traités par placebo. Le risque de symptômesde sevrage observés sous ISRS et IRSNA peut dépendre de plusieurs facteurs,dont la durée du traitement, la posologie, ainsi que le rythme de diminution dela posologie. Les réactions les plus fréquemment rapportées sont listées enrubrique 4.8. Ces symptômes sont généralement d’intensité légère àmodérée, mais peuvent être d’intensité sévère chez certains patients.Ils apparaissent habituellement dans les tous premiers jours suivant l’arrêtdu traitement, mais il y a eu de très rares cas d’apparition de cessymptômes chez les patients ayant oublié une prise par inadvertance. Cessymptômes sont généralement spontanément résolutifs et disparaissentha­bituellement en 2 semaines, même si chez certains patients, ils peuvent seprolonger (2–3 mois ou plus). Il est donc conseillé de diminuer la posologiede la duloxétine progressivement sur une durée d’au moins deux semaines,selon les besoins du patient (voir rubrique 4.2).

Sujets âgés

Les données sur l’utilisation de la duloxétine à la posologie de 120 mgpar jour chez les patients âgés présentant un trouble dépressif majeur et untrouble d’anxiété généralisée sont limitées. Par conséquent, laprudence est recommandée chez le sujet âgé traité à la posologie maximale(voir rubriques 4.2 et 5.2).

Akathisie/agitation psychomotrice

L’utilisation de la duloxétine peut entraîner l’apparition d’uneakathisie, caractérisée par une agitation perçue comme déplaisante oupénible et par le besoin d’être toujours en mouvement, auquel s’associesouvent une incapacité à rester assis ou debout immobile. Ces symptômessurvi­ennent plutôt au cours des premières semaines de traitement.L’au­gmentation des doses peut être préjudiciable pour les patients quidéveloppent ces symptômes.

Médicaments contenant de la duloxétine

La duloxétine est disponible sous des noms de marque différents dansplusieurs indications (traitement de la douleur neuropathique diabétique,trouble dépressif majeur, trouble d’anxiété généralisée et incontinenceu­rinaire d’effort). L’association de ces médicaments chez un même patientdoit être évitée.

Hépatite/augmen­tation des enzymes hépatiques

Des cas d’atteinte hépatique, incluant des augmentations sévères desenzymes hépatiques (> 10 fois la limite supérieure de la normale), deshépatites et des ictères, ont été rapportés avec la duloxétine (voirrubrique 4.8). La plupart d’entre eux sont survenus au cours des premiers moisde traitement. L’atteinte hépatique était principalement de typecytolytique. La duloxétine doit être utilisée avec prudence chez les patientstraités par d’autres médicaments associés à des atteintes hépatiques.

Dysfonction sexuelle

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine(IS­RS)/inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ounorépinéphrine) (IRSNA) pourraient causer des symptômes de dysfonctionsexuelle (voir rubrique 4.8). Des cas de dysfonction sexuelle dont lessymptômes se sont prolongés malgré l’arrêt du traitement par desISRS/IRSNA ont été rapportés.

Saccharose

Les patients présentant une intolérance au fructose, un syndrome demalabsorption du glucose et du galactose ou un déficit en sucrase/isomal­tase(maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

En raison du risque de syndrome sérotoninergique, la duloxétine ne doit pasêtre associée avec des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) nonsélectifs irréversibles, ni prescrite dans les 14 jours suivant l'arrêtd’un traitement par IMAO. Compte tenu de la demi-vie de la duloxétine, undélai d'au moins 5 jours doit être respecté après l'arrêt du traitementpar DULOXETINE TEVA avant d’initier un traitement par IMAO (voirrubrique 4.3).

L’association de DULOXETINE TEVA avec les IMAO sélectifs réversibles,comme le moclobémide n’est pas recommandée (voir rubrique 4.4).L'antibi­otique linézolide est un IMAO réversible non sélectif et ne doit pasêtre administré aux patients traités par DULOXETINE TEVA (voirrubrique 4.4).

Le CYP1A2 étant impliqué dans le métabolisme de la duloxétine,l'u­tilisation concomitante de duloxétine avec des inhibiteurs puissants duCYP1A2 peut entraîner une augmentation des concentrations de la duloxétine. Lafluvoxamine (100 mg une fois par jour), puissant inhibiteur du CYP1A2, adiminué d'environ 77 % la clairance plasmatique apparente de la duloxétine eta multiplié par 6 l’aire sous la courbe (ASC0-t). En conséquence,DU­LOXETINE TEVA ne doit pas être administré en association avec desinhibiteurs puissants du CYP1A2 comme la fluvoxamine (voir rubrique 4.3).

Le risque lié à l’association de la duloxétine avec d’autresmédicaments agissant sur le SNC n’a pas été systématiquement évalué, endehors des cas décrits dans cette rubrique. En conséquence, la prudences'impose en cas d’association de DULOXETINE TEVA avec d'autres médicaments ousubstances agissant sur le SNC, dont l'alcool et les sédatifs (par exemplebenzodi­azépines, morphino-mimétiques, antipsychotiques, phénobarbital,an­tihistaminiqu­es sédatifs).

De rares cas de syndrome sérotoninergique ont été décrits chez despatients traités par des ISRS/IRSNA en association avec des médicamentssé­rotoninergiqu­es. La prudence s'impose si DULOXETINE TEVA est administré enmême temps que des médicaments sérotoninergiques comme les ISRS, les IRSNA,les antidépresseurs tricycliques tels que la clomipramine ou l'amitriptyline,les IMAOs tels que le moclobémide ou le linézolide, le millepertuis (Hypericumper­foratum) ou les triptans, le tramadol, la buprénorphine, la péthidine et letryptophane (voir rubrique 4.4).

Médicaments métabolisés par le CYP1A2

La pharmacocinétique de la théophylline, un substrat du CYP1A2, n'a pasété significativement modifiée par la co-administration de duloxétine(60 mg deux fois par jour).

Médicaments métabolisés par le CYP2D6

La duloxétine est un inhibiteur modéré du CYP2D6. Lors de laco-administration de la duloxétine, à la dose de 60 mg deux fois par jouravec une dose unique de désipramine, un substrat du CYP2D6, l’aire sous lacourbe (ASC) de la désipramine a été multipliée par 3. La co-administrationde duloxétine (40 mg deux fois par jour) et de toltérodine augmente de 71 %l’aire sous la courbe (ASC) à l'équilibre de la toltérodine (2 mg deuxfois par jour) mais ne modifie pas la pharmacocinétique de son métaboliteactif 5-hydroxy. Une adaptation de la posologie n’est donc pas justifiée. Laprudence s'impose si DULOXETINE TEVA est co-administré avec des médicamentsqui sont principalement métabolisés par le CYP2D6 (rispéridone,an­tidépresseurs tricycliques tels que la nortriptyline, l’amitriptyline etl’imipramine), en particulier, s’ils présentent un index thérapeutiqueétroit (comme la flécaïne, la propafénone et le métoprolol).

Contraceptifs oraux et autres médicaments stéroïdiens

Les résultats des études in vitro montrent que la duloxétine n’est pasun inducteur du CYP3A. Aucune étude spécifique d’interaction­smédicamenteu­ses n'a été conduite in vivo.

Anticoagulants et médicaments antiplaquettaires

La prudence est de mise lors de l’association de la duloxétine avec desanticoagulants oraux ou des médicaments antiplaquettaires en raison del’augmentation potentielle du risque hémorragique liée à une interactionphar­macodynamique. De plus, des augmentations de l’INR ont été rapportéeschez des patients traités par warfarine lors de la co-administration deduloxétine. Cependant, dans une étude de pharmacologie clinique chez desvolontaires sains, l’administration concomitante de duloxétine et dewarfarine n’a pas entraîné, à l’état d’équilibre, de modificationcli­niquement significative de l’INR par rapport aux valeurs initiales, ni desparamètres pharmacocinétiques de la warfarine-R ou -S.

Anti-acides et anti-H2

La co-administration de la duloxétine avec des anti-acides à base de selsd'aluminium et de magnésium, ou avec la famotidine, n'a pas eu d'effetsignificatif sur le taux ou le délai d'absorption de la duloxétine aprèsadministration orale d'une dose de 40 mg.

Inducteurs du CYP1A2

Les analyses pharmacocinétiques de population ont montré que lesconcentrations plasmatiques de la duloxétine étaient réduites environ demoitié chez les fumeurs comparativement à celles des non-fumeurs.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Les études chez l'animal ont montré une toxicité sur la reproduction pourdes taux d’exposition systémiques (aires sous la courbe) de duloxétineinfé­rieurs à l’exposition maximale en clinique (voir rubrique 5.3).

Deux larges études observationnelles ne suggèrent pas d’augmentation­globale du risque de malformation congénitale majeure (l’une conduite auxEtats-Unis incluant 2 500 femmes exposées à la duloxétine au cours dupremier trimestre de grossesse et l’autre dans l’Union Européenne incluant1 500 fem­mes exposées à la duloxétine au cours du premier trimestre degrossesse). L’analyse portant sur des malformations spécifiques telles quedes malformations cardiaques ne montre pas de résultats concluants.

Dans l’étude européenne, l’exposition maternelle à la duloxétine enfin de grossesse (à tout moment entre la 20e semaine de grossesse etl’accouchement) a été associée à un risque accru d’accouchemen­tprématuré (moins de 2 fois, correspondant à environ 6 naissancespré­maturées supplémentaires pour 100 femmes traitées par duloxétine en finde grossesse). Les accouchements prématurés sont survenus en majorité entrela 35e et la 36e semaine de grossesse. Cette association n’a pas étéobservée dans l’étude américaine.

Les données issues de l’étude observationnelle américaine ont mis enévidence une augmentation (moins de 2 fois) du risque d’hémorragie dupost-partum faisant suite à une exposition à la duloxétine dans le moisprécédant la naissance.

Des données épidémiologiques ont suggéré que l’utilisation des ISRS aucours de la grossesse, en particulier en fin de grossesse, pouvait augmenter lerisque d’hypertension pulmonaire persistante chez le nouveau-né (HPPN). Bienqu’aucune étude n’ait exploré l’association entre HPPN et un traitementpar IRSNA, ce risque potentiel ne peut être exclu avec la duloxétine, étantdonné le mécanisme d’action associé (inhibition de la recapture de lasérotonine).

Comme pour d’autres médicaments sérotoninergiques, des symptômes desevrage peuvent survenir chez le nouveau-né dont la mère a été traitée parla duloxétine en fin de grossesse. Les symptômes de sevrage observés avec laduloxétine peuvent inclure hypotonie, tremblements, nervosité, difficulté às’alimenter, détresse respiratoire et convulsions. La majorité des cas sontsurvenus soit à la naissance soit dans les jours suivant la naissance.

DULOXETINE TEVA ne doit être administré pendant la grossesse que si lesbénéfices potentiels justifient les risques fœtaux potentiels. Les patientesdoivent être averties de la nécessité d’informer leur médecin en cas degrossesse ou de désir de grossesse au cours du traitement.

Une étude menée chez 6 patientes en période de lactation (et quin’allaitaient pas leurs enfants), a montré que la duloxétine était trèsfaiblement excrétée dans le lait humain. La dose quotidienne estimée pour unnouveau-né exprimée en mg/kg est approximativement égale à 0,14 % de ladose maternelle (voir rubrique 5.2). Comme la tolérance de la duloxétinen’est pas connue chez le nouveau-né, l’administration de DULOXETINE TEVAest déconseillée pendant l’allaitement.

Dans les études effectuées chez l’animal, la duloxétine n'a pasd’effet sur la fertilité masculine et ses effets chez la femme sont apparusuniquement à des doses ayant entraîné une toxicité maternelle.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Aucune étude n’a évalué les effets sur l’aptitude à conduire desvéhicules et à utiliser des machines. Un effet sédatif ainsi que dessensations vertigineuses peuvent néanmoins être associés à l’utilisationde la duloxétine. Les patients doivent être informés de la nécessitéd’éviter les activités dangereuses comme la conduite de véhicules oul’utilisation de machines en cas de sédation ou de sensationsver­tigineuses.

4.8. Effets indésirables

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés chez les patientstraités par la duloxétine ont été : nausées, céphalées, sécheresse de labouche somnolence et sensations vertigineuses. Toutefois, la majorité deseffets indésirables fréquents étaient d’intensité légère à modérée,débutant généralement en début de traitement et tendant à s’estompermalgré la poursuite du traitement.

Le tableau 1 présente les effets indésirables observés à partir de lanotification spontanée et lors des études cliniques contrôlées versusplacebo.

Tableau 1 : effets indésirables

Estimation de fréquence : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100,< 1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100), rare (≥ 1/10 000, <1/1 000), très rare (< 1/10 000).

Au sein de chaque catégorie de fréquence, les effets indésirables sontprésentés par ordre de gravité décroissante.

1. Des cas de convulsions et d’acouphènes ont également été rapportésaprès arrêt du traitement

2. Des cas d’hypotension orthostatique et de syncope ont été rapportésparti­culièrement en début de traitement.

3. Voir rubrique 4.4.

4. Des cas d’agressivité et de colère ont été rapportés enparticulier en début de traitement ou après son arrêt.

5. Des cas d’idées suicidaires et de comportements suicidaires ont étérapportés durant le traitement par la duloxétine ou juste après son arrêt(voir rubrique 4.4).

6. Fréquence estimée sur la base des effets indésirables rapportés lorsde la surveillance après commercialisation ; non observés dans les essaiscliniques contrôlés versus placebo.

7. Pas de différence statistiquement significative par rapport auplacebo.

8. Les chutes étaient plus fréquentes chez les sujets âgés (≥65 ans).

9. Fréquence estimée sur la base des données de tous les essaiscliniques.

10. Fréquence estimée d’après les essais cliniques contrôlés contreplacebo.

L’arrêt du traitement par duloxétine (particulièrement s’il estbrutal) induit fréquemment des symptômes de sevrage. Les réactions de sevrageles plus fréquemment rapportées sont les suivantes : sensations vertigineuses,trou­bles sensoriels (incluant paresthésie ou sensations de déchargeélectrique, en particulier dans la tête), troubles du sommeil (incluantinsomnies et rêves agités), fatigue, somnolence, agitation ou anxiété,nausées et/ou vomissements, tremblements, céphalées, myalgies, irritabilité,di­arrhée, hyperhidrose et vertiges.

Généralement, pour les ISRS et les IRSNA, ces symptômes sontd’intensité légère à modérée et spontanément résolutifs, bien qu’ilspuissent être d’intensité sévère et/ou se prolonger chez certainspatients. Il est donc conseillé de diminuer progressivement les doses lorsquele traitement par duloxétine n’est plus nécessaire (voir rubriques4.2 et 4­.4).

Lors de la phase aiguë de 12 semaines de trois essais cliniques étudiantla duloxétine chez les patients souffrant de douleur neuropathique diabétique,des augmentations faibles mais statistiquement significatives de la glycémie àjeun ont été observées chez les patients sous duloxétine. La valeur del’HbA1c est restée stable chez les patients traités par placebo et chez lespatients traités par duloxétine. Dans la phase d’extension de ces essais,qui s’est prolongée jusqu’à 52 semaines, la valeur de l’HbA1c aaugmenté dans les groupes duloxétine et traitement usuel, maisl’augmentation moyenne était de 0,3 % plus importante dans le groupeduloxétine. Il y a eu également une faible augmentation de la glycémie àjeun et du cholestérol total dans le groupe duloxétine alors que les tests enlaboratoire montrent une légère diminution de ces paramètres dans le groupetraitemen­t usuel.

L'intervalle QT – corrigé en fonction de la fréquence cardiaque –chez les patients sous duloxétine n'était pas différent de celui observéchez les patients sous placebo. La mesure des intervalles QT, PR, QRS ou QTcBn’a montré aucune différence cliniquement significative entre les groupesduloxétine et placebo.

Au total, 509 patients pédiatriques âgés de 7 à 17 ans présentant untrouble dépressif majeur et 241 patients pédiatriques âgés de 7 à 17 ansprésentant un trouble d’anxiété généralisée ont été traités parduloxétine dans des études cliniques. De façon générale, le profil deseffets indésirables de la duloxétine chez les enfants et les adolescentsétait similaire à celui observé chez l’adulte.

Dans des études cliniques, un total de 467 patients pédiatriquesran­domisés recevant de la duloxétine ont présenté une diminution moyenne dupoids de 0,1 kg à 10 semaines comparativement à une augmentation moyenne de0,9 kg chez les 353 patients traités avec le placebo. Par la suite, sur unepériode d’extension de quatre à six mois, ces patients ont eu, en moyenne,tendance à retrouver leur percentile de poids initial attendu, sur la base desdonnées de populations du même âge et de même sexe.

Dans des études allant jusqu’à 9 mois, une diminution moyenne de 1 % deleur percentile de taille (diminution de 2 % chez les enfants (7–11 ans) etune augmentation de 0,3 % chez les adolescents (12‑17 ans) ont étéobservées chez les patients pédiatriques traités avec la duloxétine (voirrubrique 4.4).

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

Des cas de surdosage de duloxétine, seule ou en association avec d’autresmédica­ments, à la dose de 5 400 mg ont été rapportés. Des cas de décèssont survenus, principalement lors de surdosages poly médicamenteux, maiségalement avec la duloxétine seule à une dose d’environ 1 000 mg. Lessignes et symptômes d’un surdosage (duloxétine seule ou en association avecd’autres médicaments) incluaient somnolence, coma, syndromeséroto­ninergique, convulsions, vomissements et tachycardie.

On ne connaît pas d'antidote spécifique à la duloxétine, mais en casd’apparition d’un syndrome sérotoninergique, un traitement spécifique peutêtre envisagé (comme la cyproheptadine et/ou le contrôle de la température).La libération des voies aériennes supérieures devra être assurée. Unesurveillance cardiovasculaire et des constantes vitales est recommandée encomplément d’un traitement symptomatique approprié. Un lavage gastrique peutêtre indiqué s'il est effectué peu de temps après l'ingestion, ou chez lespatients symptomatiques. Le charbon activé peut être utile pour limiterl'absor­ption. La duloxétine ayant un grand volume de distribution, il est peuprobable que la diurèse forcée, l'hémodialyse et l’exsanguino-transfusionpuissent être bénéfiques.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : Psychoanaleptiques, Autresantidépres­seurs, code ATC : N06AX21.

La duloxétine est un inhibiteur à la fois de la recapture de la sérotonine(5-HT) et de la noradrénaline (NA). Elle inhibe faiblement la recapture de ladopamine et n’a pas d’affinité significative pour les récepteurshis­taminiques, dopaminergiques, cholinergiques et adrénergiques. La duloxétineaugmente de façon dose-dépendante les taux extracellulaires de sérotonine etde noradrénaline dans différentes zones du cerveau chez l’animal.

La duloxétine a normalisé les seuils de douleur dans plusieurs modèlesprécliniques de douleur neuropathique et inflammatoire et a atténué lecomportement algique dans un modèle de douleur persistante. L’actioninhibitrice de la duloxétine sur la douleur résulterait de la potentialisationdes voies descendantes inhibitrices de la douleur au niveau du système nerveuxcentral.

Trouble dépressif majeur

La duloxétine a fait l’objet d’un programme clinique incluant3 158 pa­tients (soit une exposition de 1 285 patients-années) présentantun trouble dépressif majeur (critères DSM‑IV). L’efficacité de laduloxétine à la posologie recommandée de 60 mg, une fois par jour, a étédémontrée dans les trois études à court terme, randomisées, contrôlées endouble insu versus placebo, utilisant des doses fixes de duloxétine chez despatients adultes non hospitalisés présentant un trouble dépressif majeur.D’une façon générale, l’efficacité de la duloxétine a été démontréeà des doses journalières comprises entre 60 et 120 mg dans cinq des septétudes cliniques à dose fixe, randomisées, en double insu, contrôléesversus placebo, conduites chez des patients adultes non hospitaliséspré­sentant un trouble dépressif majeur.

La duloxétine a démontré une supériorité statistique versus placebomesurée par l’amélioration du score total sur l’échelle de dépression deHamilton (HAM‑D‑17) (qui prend en compte à la fois les symptômesémoti­onnels et somatiques de la dépression). Les taux de réponse et derémission étaient statistiquement significativement plus élevés avec laduloxétine que sous placebo. Seul un petit nombre des patients inclus dans lesétudes cliniques pivots présentait une dépression sévère (HAM‑D >25 à l’inclusion).

Dans une étude de prévention des rechutes, les patients ayant répondu àun traitement initial en ouvert de 12 semaines par duloxétine 60 mg, une foispar jour, ont été randomisés, pour une durée supplémentaire de 6 mois,soit dans le groupe duloxétine 60 mg une fois par jour, soit dans le groupeplacebo. La duloxétine, à la dose de 60 mg une fois par jour, a démontréune supériorité statistiquement significative versus placebo sur le critèreprimaire d’évaluation qui était la prévention des rechutes, mesurée par ledélai de rechute (p = 0,004). L’incidence des rechutes pendant la période desuivi en double insu de 6 mois a été de 17 % sous duloxétine et de 29 %sous placebo.

Au cours d’un traitement de 52 semaines contrôlé en double insu versusplacebo, les patients présentant un trouble dépressif majeur récidivant ettraités par duloxétine avaient une période asymptomatique significative­mentplus longue (p < 0,001) comparé aux patients recevant un placebo. Tous lespatients avaient précédemment répondu à la duloxétine au cours d’untraitement en ouvert avec la duloxétine (28 à 34 semaines) à une dose de60 à 120 mg/jour. Durant la phase de traitement de 52 semaines contrôléeen double insu versus placebo, 14,4 % des patients traités par duloxétine et33,1 % des patients recevant un placebo ont présenté une réapparition deleurs symptômes dépressifs (p < 0,001).

L’effet de la duloxétine à la posologie de 60 mg une fois par jour chezles patients âgés déprimés (≥ 65 ans) a été spécifiquement examinédans une étude qui a montré une différence statistiquement significative dansla réduction du score sur l’échelle HAM‑D‑17 chez les patients traitéspar la duloxétine comparés à ceux sous placebo. La tolérance à laduloxétine à la posologie de 60 mg une fois par jour chez les patients âgésa été comparable à celle observée chez les adultes plus jeunes. Toutefois,les données sur les personnes âgées exposées à la posologie maximale(120 mg par jour) sont limitées et par conséquent, la prudence s’imposedans cette population.

Trouble d’anxiété généralisée

La duloxétine a démontré une supériorité statistiquement significativeversus placebo dans les cinq études menées, dont quatre études à court termerandomisées, contrôlées en double insu versus placebo et une étude deprévention des rechutes chez des patients adultes présentant un troubled’anxiété généralisée.

La duloxétine a démontré une supériorité statistiquement significativeversus placebo mesurée par l’amélioration du score total sur l’échelled’anxiété de Hamilton (HAM‑A) et par le score de handicap fonctionnelglobal sur l’échelle de handicap de Sheehan (Sheehan Disability Scale, SDS).Les taux de réponse et de rémission étaient également plus élevés avec laduloxétine par rapport au placebo. La duloxétine a montré des résultatsd’ef­ficacité similaires à ceux de la venlafaxine en termes d’améliorationdu score total sur la HAM‑A.

Dans une étude de prévention des rechutes, les patients ayant répondu àun traitement initial en ouvert de 6 mois par duloxétine, ont étérandomisés, pour une durée supplémentaire de 6 mois, soit dans un groupeduloxétine, soit dans un groupe placebo. La duloxétine 60 mg à 120 mg, unefois par jour, a démontré une supériorité au placebo statistiquemen­tsignificative (p < 0,001) pour la prévention des rechutes, mesurée par ledélai de rechute. L’incidence des rechutes pendant la période de suivi endouble insu de 6 mois a été de 14 % sous duloxétine et de 42 % sousplacebo.

L’efficacité de la duloxétine de 30 à 120 mg (posologie flexible) unefois par jour chez les patients âgés (> 65 ans) présentant un troubled’anxiété généralisée a été évaluée dans une étude qui a démontréune amélioration statistiquement significative du score total sur laHAM-A chez les patients traités par la duloxétine comparativement auxpatients sous placebo. L’efficacité et la sécurité d’emploi de laduloxétine à la posologie de 30 à 120 mg une fois par jour chez lespatients âgés présentant un trouble d’anxiété généralisée étaientsimilaires à celles observées dans les études chez des patients adultes plusjeunes. Toutefois, les données sur les personnes âgées exposées à laposologie maximale (120 mg par jour) sont limitées et par conséquent, laprudence s’impose lors de l’utilisation de cette dose chez lapopulation âgée.

Douleur neuropathique diabétique périphérique

L’efficacité de la duloxétine comme traitement de la douleurneuropat­hique diabétique a été démontrée par deux essais randomisés de12 semaines, en double aveugle versus placebo, à dose fixe, chez des adultes(âgés de 22 à 88 ans) souffrant de douleur neuropathique diabétique depuisau moins 6 mois. Les patients répondant aux critères de diagnostic de troubledépressif majeur ont été exclus de ces essais. Le critère d’évaluationprin­cipal était la moyenne hebdomadaire des scores moyens de douleur sur24 heures. La douleur était recueillie quotidiennement par les patients dansdes carnets sur une échelle de Likert à 11 points.

Dans les deux études, la duloxétine à 60 mg une fois par jour et 60 mgdeux fois par jour a significativement réduit la douleur par rapport auplacebo. L’effet était perceptible chez certains patients dès la 1èresemaine de traitement. Il n’y a pas eu de différence significatived’a­mélioration moyenne entre les deux bras de traitement actif. Uneréduction de la douleur d’au moins 30 % a été notée chez environ 65 %des patients traités par la duloxétine contre 40 % des patients sous placebo.Une diminution de la douleur d’au moins 50 % a été retrouvée chez 50 %des patients traités par la duloxétine et 26 % des patients sous placebo. Lestaux de réponse clinique (50 % ou plus d’amélioration de la douleur) ontété analysés en fonction de l’apparition ou non d’un état de somnolencependant le traitement. Chez les patients non somnolents, la réponse clinique aété observée chez 47 % des patients recevant de la duloxétine et chez 27 %des patients sous placebo. Les taux de réponse clinique chez les patientsprésentant un état de somnolence ont été de 60 % dans le bras duloxétineet 30 % dans le bras placebo. Les patients chez lesquels la douleur n’a pasdiminué de 30 % au cours des 60 premiers jours de traitement ont étéconsidérés comme ne pouvant pas atteindre ce niveau d’amélioration enpoursuivant le traitement.

Dans une étude en ouvert à long terme non contrôlée, chez les patientsrépondeurs à un traitement de 8 semaines avec la duloxétine 60 mg une foispar jour, la réduction de la douleur mesurée par la variation de l’itemdouleur moyenne sur 24 heures du Brief Pain Inventory (BPI) était maintenuependant une période supplémentaire de 6 mois.

La duloxétine n’a pas fait l’objet d’étude chez les patients âgésde moins de 7 ans. Deux études cliniques randomisées, en double aveugle, engroupes parallèles, ont été réalisées chez 800 patients pédiatriquesâgés de 7 à 17 ans présentant un trouble dépressif majeur (voir rubrique4.2). Ces deux études comprenaient une phase aiguë contrôlée où le placeboet la substance active (fluoxétine) ont été administrés pendant 10 semainessuivie d’une période d’extension contrôlée de six mois avec un traitementactif. Ni le bras duloxétine (30 à 120 mg) ni le bras comparateur actif(fluoxétine 20 à 40 mg) ne se sont différenciés statistiquement du brasplacebo en ce qui concerne le score total de l’échelle d’évaluation de ladépression révisée CDRS‑R (Children’s De­pression RatingScale-Revised), entre le début et la fin de l’étude. Les arrêts detraitement dus à des événements indésirables ont été plus importants chezles patients traités par duloxétine par rapport aux patients traités parfluoxétine, principalement en raison de nausées. Pendant la période aiguë de10 semaines de traitement, des comportements suicidaires ont été rapportés(dulo­xétine 0/333 [0 %], fluoxétine 2/225 [0,9 %], placebo 1/220 [0,5 %]).Durant la période totale de 36 semaines de l’étude, 6 patients parmi les333 patients initialement randomisés recevant la duloxétine et 3 patientsparmi les 225 patients initialement randomisés recevant de la fluoxétine ontprésenté un comportement suicidaire (incidence ajustée sur l’exposition :0,039 événement par patient-année pour la duloxétine et 0,026 pour lafluoxétine). De plus, un patient dont le traitement est passé du placebo à laduloxétine a présenté un comportement suicidaire alors qu’il était traitépar duloxétine.

Une étude randomisée, en double aveugle contrôlée versus placebo a étéréalisée chez 272 patients âgés de 7 à 17 ans et présentant un troubled’anxiété généralisée. L’étude comprenait une période de traitementen aigu contrôlée contre placebo d’une durée de 10 semaines, suivied’une période d’extension de 18 semaines de traitement. L’étude autilisé un schéma à doses flexibles, permettant une augmentation progressivedes doses, de 30 mg une fois par jour jusqu’à un maximum de 120 mg parjour. Le traitement par la duloxétine a montré une améliorationsta­tistiquement significative des symptômes du trouble d’anxiétégéné­ralisée, d’après les résultats du score de l’échelle PARS mesurantla sévérité du trouble anxiété généralisée (différence moyenne entre laduloxétine et le placebo de 2,7 points [IC 95 % 1,3 à 4,0]), après10 semaines de traitement. Le maintien de l’effet n’a pas été évalué.Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre lesgroupes traités par la duloxétine et le placebo concernant les arrêts detraitement pour effets indésirables durant les 10 semaines de traitement enpériode aiguë. Deux patients traités par le placebo lors de la périodeaiguë ont présenté des comportements suicidaires après le passage à laduloxétine pendant la période d’extension. Aucune conclusion sur le rapportbénéfi­ce/risque général dans ce groupe d’âge n’a été établie (voirégalement rubriques 4.2 et 4.8).

Une étude a été réalisée dans une population pédiatrique ayant unsyndrome de fibromyalgie primaire juvénile (SFPJ) dans laquelle il n’y a paseu de différence sur le critère principal d’efficacité entre le groupe depatients traités par duloxétine et le groupe de patients recevant le placebo.Il n’y a donc pas de preuve d’efficacité dans cette population de patientspédia­triques. L’étude sur la duloxétine, randomisée, en double-aveugle,contrôlée versus placebo, menée en parallèle, a été réalisée chez184 adolescents âgés de 13 à 18 ans (avec une moyenne d’âge de15,53 ans) ayant un SFPJ. L’étude comprenait une période en double-aveuglede 13 semaines pendant lesquelles les patients ont été randomisés dans lesgroupes recevant quotidiennement soit la duloxétine 30 mg ou 60 mg soit leplacebo. La duloxétine n’a pas montré d’efficacité dans la réduction dela douleur mesurée par le score moyen du Questionnaire concis d’évaluationde la douleur (Brief Pain Inventory, BPI) en critère principal. Une variationde la moyenne des moindres carrés du score moyen de la douleur selon le BPI à13 semaines par rapport à l’inclusion était de –0,97 dans le groupeplacebo, comparé à –1,62 dans le groupe duloxétine 30 mg ou 60 mg (p =0,052). Les résultats de tolérance de l’étude étaient comparables auprofil de sécurité connu de la duloxétine.

L’Agence européenne des médicaments a accordé une dérogation àl’obligation de soumettre les résultats d’études réalisées avec lemédicament de référence contenant la duloxétine dans tous les sous-groupesde la population pédiatrique dans le traitement du trouble dépressif majeur,la douleur neuropathique diabétique périphérique et le trouble d’anxiétégéné­ralisée (voir rubrique 4.2 pour les informations concernant l’usagepédiatri­que).

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

La duloxétine est administrée sous forme d'un seul énantiomère. Laduloxétine est principalement métabolisée par oxydation (CYP1A2 et enzymepolymorphe CYP2D6), puis par conjugaison. Les données de pharmacocinéti­quemettent en évidence une importante variabilité inter‑individuelle (del’ordre de 50 % à 60 %), en partie liée au sexe, à l'âge, à laconsommation tabagique et au statut de métaboliseur du CYP2D6.

La duloxétine est bien absorbée après administration orale, avec une Cmaxatteinte 6 heures après l’administration. La biodisponibilité absolue parvoie orale de la duloxétine varie de 32 % à 80 % (moyenne à 50 %). Laprise d’aliments retarde l’apparition du pic de concentration de 6 à10 heures et réduit de façon marginale le taux d'absorption (environ 11 %).Ces modifications n’ont aucune signification clinique.

La duloxétine est liée à 96 % environ aux protéines plasmatiqueshu­maines. La duloxétine se lie à la fois à l'albumine et àl’α-1 glycoprotéine acide. La liaison aux protéines plasmatiques n'est pasmodifiée en cas d'insuffisance hépatique ou rénale.

La duloxétine est fortement métabolisée et ses métabolites sontéliminés principalement dans les urines. Les deux cytochromes P450–2D6 et1A2, sont responsables de la formation des deux principaux métabolites, leglucuroconjugué 4‑hydroxyduloxétine et le sulfoconjugué 5-hydroxy6‑métho­xyduloxétine. D'après les études in vitro, les métabolitescir­culants de la duloxétine sont considérés comme pharmacologiqu­ementinactifs. La pharmacocinétique de la duloxétine chez les patients «métaboliseurs lents » vis-à-vis du CYP2D6 n'a pas fait l'objet d'étudesspéci­fiques. Des données limitées laissent supposer que les taux plasmatiquesde duloxétine sont plus élevés chez ces patients.

La demi-vie d'élimination de la duloxétine varie de 8 à 17 heures (enmoyenne : 12 heures). Après administration intraveineuse, la clairanceplas­matique de la duloxétine varie de 22 L/h à 46 L/h (en moyenne :36 L/h). Après administration orale, la clairance plasmatique apparente de laduloxétine s’étend de 33 à 261 L/h (en moyenne : 101 L/h).

Sexe

Des différences pharmacocinétiques ont été observées entre les hommes etles femmes (la clairance plasmatique apparente est approximativement 50 % plusfaible chez les femmes). Néanmoins, ces différences pharmacocinétiques nejustifient pas de recommander une posologie plus faible chez la femme.

Age

Des différences pharmacocinétiques ont été observées entre les femmesjeunes et âgées (≥ 65 ans) (chez les sujets âgés, l'aire sous la courbeaugmente d’environ 25 % et la demi-vie est allongée d'environ 25 %), sansque ces différences ne soient suffisantes pour justifier des adaptations de laposologie. Cependant, la prudence s’impose en cas de traitement chez le sujetâgé (voir rubriques 4.2 et 4.4).

Insuffisance rénale

Les patients en insuffisance rénale terminale (IRT) dialysés présentaientdes valeurs de Cmax et d'aire sous la courbe (ASC), pour la duloxétine, deuxfois plus élevées que les sujets sains. Les données pharmacocinétiques avecla duloxétine sont limitées chez les patients atteints d'insuffisance rénalelégère ou modérée.

Insuffisance hépatique

La pharmacocinétique de la duloxétine est modifiée en cas d’atteintehépatique modérée (Classe B de Child Pugh). Par rapport aux sujets sains, laclairance plasmatique apparente de la duloxétine était inférieure de 79 %,la demi-vie terminale apparente était 2,3 fois plus longue et l'aire sous lacourbe était 3,7 fois plus importante chez les patients atteintsd'insuf­fisance hépatique modérée. La pharmacocinétique de la duloxétine etde ses métabolites n'a pas été étudiée chez les patients présentant uneinsuffisance hépatique légère ou sévère.

Femmes allaitantes

La distribution de la duloxétine a été étudiée chez 6 femmes enpériode d’allaitement et qui avaient accouché depuis au moins 12 semaines.La duloxétine est retrouvée dans le lait maternel, et les concentrations àl’équilibre dans le lait maternel sont équivalentes à environ un quart desconcentrations plasmatiques. La quantité de duloxétine passant dans le laitmaternel est approximativement de 7 μg/jour pour une posologie de 40 mg deuxfois par jour. L’allaitement n’a pas influencé la pharmacocinétique de laduloxétine.

Population pédiatrique

La pharmacocinétique de la duloxétine chez les patients pédiatriquesâgés de 7 à 17 ans présentant un trouble dépressif majeur, après uneadministration orale quotidienne de 20 à 120 mg, a été caractérisée surla base d’analyses de modélisation de population à partir de données issuesde 3 études. D’après la modélisation, les concentrations plasmatiques àl’état d’équilibre de la duloxétine chez les patients pédiatriques sesituaient le plus souvent dans l’intervalle de concentration observé chez lespatients adultes.

5.3. Données de sécurité préclinique

Aucun effet génotoxique, ni carcinogène n’a été observé lors des testsstandards réalisés avec la duloxétine chez le rat. Lors de l’étude decarcinogénicité chez le rat, il a été observé des cellules polynuclééesau niveau du foie, en l’absence de toute autre anomalie histopathologique. Lemécanisme sous-jacent et la pertinence clinique sont inconnus. Des sourisfemelles recevant de la duloxétine pendant 2 ans ont montré, à forte doseuniquement (144 mg/kg/jour), une augmentation de l'incidence des adénomes etdes carcinomes hépatocytaires ; mais cet effet a été considéré commesecondaire à l'induction des enzymes microsomales hépatiques. On ignore si cesdonnées chez la souris sont extrapolables à l’homme. Chez des rates recevantla duloxétine (45 mg/kg/jour), avant et pendant l’accouplement et en débutde gestation, une diminution de la consommation de nourriture et du poidscorporel, une perturbation du cycle œstral, une baisse du taux de naissancesvivantes et de survie de la progéniture, et un retard de croissance chez lesjeunes rats à des taux d’exposition systémique (aire sous la courbe –ASC) estimés correspondre, au plus, à l'exposition maximale en clinique ontété rapportés. Dans une étude d’embryotoxicité chez le lapin, uneincidence plus élevée de malformations cardiaques et du squelette a étéobservée à des taux d’exposition systémique (ASC) inférieurs àl'exposition maximale en clinique. Dans une autre étude testant une plus fortedose d’un sel différent de duloxétine, aucune malformation n’a étéobservée. Dans les études de toxicité prénatale/post-natale chez le rat, laduloxétine a induit des effets indésirables comportementaux chez les jeunesrats à des taux d’exposition systémique inférieurs (ASC) à l'expositionma­ximale en clinique.

Des études effectuées sur de jeunes rats ont mis en évidence des effetstransitoires sur le comportement neurologique ainsi qu'une diminutionsig­nificative du poids corporel et de la consommation d'aliments, l'inductiond’en­zymes hépatiques et la vacuolisation hépatocellulaire à 45 mg/kg/jour.Le profil général de toxicité de la duloxétine chez les jeunes rats étaitsimilaire à celui observé chez les rats d’âge adulte. La concentration sanseffet nocif observée a été déterminée comme étant de 20 mg/kg/jour.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Sphères de sucre (saccharose, amidon de maïs), phtalate d'hypromellose,hy­promellose, citrate de triéthyle, hydroxypropyl­cellulose, tal­c.

Hypromellose (E464), dioxyde de titane (E171), oxyde de fer noir (E172),encre d’impression.

Gomme laque, propylèneglycol, solution concentrée d’ammoniaque, oxyde defer noir (E172), hydroxyde de potassium.

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

2 ans

6.4. Précautions particulières de conservation

A conserver à une température ne dépassant pas 25 ºC.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

100 gélules

14, 28, 30, 56, 98 et 100 gélules

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d’exigences particulières.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

TEVA B.V.

SWENSWEG 5

2031 GA HAARLEM

PAYS-BAS

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 301 906 8 5 : 14 gélules sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

· 34009 301 907 0 8 : 28 gélules sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

· 34009 301 907 1 5 : 30 gélules sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

· 34009 301 911 0 1 : 56 gélules sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

· 34009 550 690 0 3 : 100 gélules en flacon (PEHD).

· 34009 550 690 2 7 : 98 gélules sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

· 34009 550 690 3 4 : 100 gélules sous plaquettes(OPA/A­luminium/PVC/A­luminium).

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

Date de première autorisation:{JJ mois AAAA}

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

{JJ mois AAAA}

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I

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