REANUTRIFLEX OMEGA E, émulsion pour perfusion - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

REANUTRIFLEX OMEGA E, émulsion pour perfusion

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

L’émulsion pour perfusion intraveineuse prête à l’emploi contient,après mélange du contenu des différents compartiments :

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Emulsion pour perfusion.

Solutions d’acides aminés et de glucose : solutions limpides, incolores àjaune paille.

Émulsion lipidique : émulsion d’huile dans l’eau, d’apparence blanclaiteux.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Apport en énergie, en acides gras essentiels dont acides gras oméga 3 etoméga 6, en acides aminés, en électrolytes et apport hydrique pour lanutrition parentérale des patients en état de catabolisme modéré à sévèrelorsque la nutrition orale ou entérale est impossible, insuffisante oucontre-indiquée.

REANUTRIFLEX OMEGA E est indiqué chez l’adulte.

4.2. Posologie et mode d'administration

La posologie doit être ajustée en fonction des besoins spécifiques dupatient.

Il est recommandé d’administrer REANUTRIFLEX OMEGA E en continu. Uneaugmentation du débit de perfusion par paliers au cours des 30 premièresminutes jusqu’à atteindre le débit de perfusion souhaité permet d’éviterd’éven­tuelles complications.

Adultes

La dose quotidienne maximale est de 35 mL/kg de masse corporelle,soit :

2,0 g d’acides aminés /kg de masse corporelle par jour

5,04 g de glucose /kg de masse corporelle par jour

1,4 g de lipides /kg de masse corporelle par jour

Le débit de perfusion maximal est de 1,7 mL/kg de masse corporelle parheure, soit :

0,1 g d’acides aminés /kg de masse corporelle par heure

0,24 g de glucose /kg de masse corporelle par heure

0,07 g de lipides /kg de masse corporelle par heure

Pour un patient pesant 70 kg, ceci correspond à un débit de perfusionmaximal de 119 mL par heure. Les quantités de substrat administrées sontalors de 6,8 g d’acides aminés par heure, 17,1 g de glucose par heure et4,8 g de lipides par heure.

Population pédiatrique

REANUTRIFLEX OMEGA E est contre-indiqué chez les nouveau-nés, lesnourrissons et les jeunes enfants âgés de moins de 2 ans (voirrubrique 4.3).

La sécurité et l’efficacité chez les enfants âgés de plus de 2 ansn’ont pas encore été établies. Aucune donnée n’est disponible.

Patients atteints d’insuffisance rénale/hépatique

La posologie doit être ajustée individuellement chez les patients atteintsd’insuf­fisance hépatique ou rénale (voir également rubrique 4.4).

La durée du traitement dans le cadre des indications spécifiées n’estpas limitée. Lors de l’administration de REANUTRIFLEX OMEGA E, il estnécessaire d’assurer un apport en quantités appropriées en oligo-élémentset en vitamines.

La durée de perfusion recommandée pour une poche de nutrition parentéraleest de 24 h maximum.

Voie intraveineuse. À administrer exclusivement en perfusion dans une voieveineuse centrale.

4.3. Contre-indications

· Hypersensibilité aux substances actives, aux protéines d’œufs, depoisson, d’arachide ou de soja ou à l’un des excipients mentionnés à larubrique 6.1.

· Anomalies congénitales du métabolisme des acides aminés

· Hyperlipidémie sévère caractérisée par une hypertriglycé­ridémie(≥ 1 000 mg/dL ou 11,4 mmol/L)

· Coagulopathie sévère

· Hyperglycémie ne répondant pas à des doses d’insuline allantjusqu’à 6 unités d’insuline/heure

· Acidose

· Cholestase intrahépatique

· Insuffisance hépatique sévère

· Insuffisance rénale sévère en l’absence de traitement desubstitution ré­nale

· Diathèse hémorragique en voie d’aggravation

· Événements thromboemboliques aigus, embolie lipidique

En raison de sa composition, REANUTRIFLEX OMEGA E ne doit pas être utiliséchez les nouveau-nés, les nourrissons et les jeunes enfants âgés de moins de2 ans.

Les contre-indications générales à la nutrition parentéralecom­prennent :

· Etat circulatoire instable avec menace pour le pronostic vital (états decollapsus et de choc)

· Phases aiguës d’un infarctus du myocarde et d’un accident vasculairecérébral

· Etat métabolique instable (ex., syndrome postagression sévère, comad’origine indéterminée)

· Apport cellulaire en oxygène insuffisant

· Perturbations de l’équilibre hydro-électrolytique

· Œdème pulmonaire aigu

· Insuffisance cardiaque décompensée

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Une attention particulière est requise en cas d’élévation del’osmolarité sérique.

Les perturbations de l’équilibre hydro-électrolytique ou acido-basiquedoivent être corrigées avant de débuter la perfusion.

Une perfusion trop rapide peut conduire à une surcharge hydrique avec desconcentrations sériques en électrolytes pathologiques, d’unehyperhydra­tation et d’un œdème pulmonaire.

Tout signe ou symptôme d’une réaction anaphylactique (tel que fièvre,frissons, rash ou une dyspnée) doit conduire à l’arrêt immédiat de laperfusion.

La concentration sérique en triglycérides doit être surveillée lors de laperfusion de REANUTRIFLEX OMEGA E.

Selon l’état métabolique du patient, une hypertriglycé­ridémieoccasi­onnelle peut survenir. Si la concentration plasmatique en triglycérides­dépasse 4,6 mmol/L (400 mg/dL) pendant l’administration des lipides, il estrecommandé de réduire le débit de perfusion. La perfusion doit êtreinterrompue si la concentration plasmatique en triglycérides dépasse11,4 mmol/L (1 000 mg/dL) car ces taux ont été associés à des cas depancréatite a­iguë.

REANUTRIFLEX OMEGA E doit être administré avec prudence chez les patientsprésentant des perturbations du métabolisme lipidique avec augmentation destriglycérides sériques, notamment en cas d’insuffisance rénale, dediabète, de pancréatite, d’altération de la fonction hépatique,d’hy­pothyroïdie (avec hypertriglycé­ridémie), de sepsis et de syndromemétabo­lique. En cas d’administration de REANUTRIFLEX OMEGA E chez despatients présentant ces affections, une surveillance plus fréquente destriglycérides sériques est nécessaire pour s’assurer de l’éliminationdes triglycérides et du maintien de taux de triglycérides stables inférieursà 11,4 mmol/L (1 000 mg/dL).

En cas d’hyperlipidémies combinées et en cas de syndrome métabolique,les taux de triglycérides réagissent au glucose, aux lipides et à lasuralimentation. La dose doit être ajustée en conséquence. Les autres sourcesde lipides et de glucose doivent être évaluées et surveillées, ainsi que lesmédicaments interférant avec leur métabolisme.

La présence d’une hypertriglycé­ridémie 12 heures aprèsl’adminis­tration de lipides indique également une perturbation dumétabolisme lipidique.

Comme pour toute solution contenant des glucides, l’administration deREANUTRIFLEX OMEGA E peut entraîner une hyperglycémie. La glycémie doit êtresurveillée. En cas d’hyperglycémie, le débit de perfusion doit êtrediminué ou de l’insuline administrée. Si d’autres solutions de glucoseintrave­ineuses sont administrées au patient de façon concomitante, laquantité supplémentaire de glucose administrée doit être prise encompte.

Une interruption de l’administration de l’émulsion peut être indiquéesi la glycémie dépasse 14 mmol/L (250 mg/dL) pendant l’administration.

La réalimentation ou la réplétion des patients dénutris ou souffrant dedéplétion peut entraîner une hypokaliémie, une hypophosphatémie et unehypomagnésémie. Il est impératif de surveiller étroitement les électrolytessé­riques. Une supplémentation adéquate en électrolytes en fonction desécarts par rapport aux valeurs normales est nécessaire.

Il est nécessaire de contrôler les concentrations en électrolytessé­riques, l’équilibre hydrique, l’équilibre acido-basique, ainsi que lesnumérations sanguines, la coagulation et les fonctions hépatique etrénale.

Une substitution en électrolytes, vitamines et oligo-éléments peut parfoisêtre nécessaire. REANUTRIFLEX OMEGA E contenant du zinc, du magnésium, ducalcium et du phosphate, des précautions doivent être prises en casd’administration concomitante de solutions contenant ces oligoéléments.

REANUTRIFLEX OMEGA E est une préparation de composition complexe. Il estdonc fortement conseillé de ne pas lui adjoindre d’autres solutions (dont lacompatibilité n’a pas été démontrée ; voir rubrique 6.2).

REANUTRIFLEX OMEGA E ne doit pas être administré en même temps que du sangdans la même ligne de perfusion en raison du risque de pseudo-agglutination(voir rubrique 4.5).

Comme pour toute solution intraveineuse, en particulier celles destinées àla nutrition parentérale, la perfusion de REANUTRIFLEX OMEGA E doit êtreeffectuée dans des conditions d’asepsie strictes.

A ce jour, il n’y a aucune expérience clinique quant à l’utilisationde REANUTRIFLEX OMEGA E chez les enfants et les adolescents.

En règle générale, la posologie est la même que chez l’adulte, mais laprudence est de rigueur lorsque les patients présentent d’autres affections,telles qu’une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale qui peuventfréquemment être associées à un âge avancé.

Comme toutes les solutions pour perfusion de grand volume, REANUTRIFLEX OMEGAE doit être administré avec prudence chez les patients dont la fonctioncardiaque ou rénale est altérée.

L’expérience de l’utilisation de REANUTRIFLEX OMEGA E chez les patientsatteints de diabète ou présentant une insuffisance rénale est limitée.

Les lipides contenus dans le produit peuvent interférer avec certainesanalyses de laboratoire (ex., bilirubine, lactate déshydrogénase, saturationen oxygène) si le sang est prélevé avant que les lipides n’aient étésuffisamment éliminés de la circulation sanguine.

Ce médicament contient 771 mg de sodium par poche de 625 ml, ce quiéquivaut à 39 % de l’apport alimentaire quotidien maximal recommandé parl’OMS de 2 g de sodium par adulte.

Pour un adulte de 70 kg, la dose quotidienne maximale de ce médicamentéquivaut à 151 % de l’apport alimentaire quotidien maximal de sodiumrecommandé par l’OMS.

REANUTRIFLEX OMEGA E a une teneur élevée en sodium. Cela doit être pris enconsidération chez les patients suivant un régime hyposodé strict.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

Certains médicaments, comme l’insuline, peuvent interférer avec lesystème des lipases de l’organisme. Ce type d’interaction semble toutefoisn’avoir qu’une importance clinique limitée.

L’héparine administrée aux doses cliniques provoque une libérationtran­sitoire de lipoprotéine lipase dans la circulation. Ceci peut entraînerdans un premier temps une augmentation de la lipolyse plasmatique, suivied’une diminution transitoire de la clairance des triglycérides.

L’huile de soja a une teneur naturelle en vitamine K1. Cela peutinterférer avec l’effet thérapeutique des dérivés coumariniques qui doitêtre étroitement surveillés chez les patients traités par cesmédicaments.

Les solutions contenant du potassium, telles que REANUTRIFLEX OMEGA E,doivent être utilisées avec prudence chez les patients recevant desmédicaments qui augmentent les concentrations sériques en potassium, tels queles diurétiques d’épargne potassique (triamtérène, amiloride,spi­ronolactone), les IEC (ex., captopril, énalapril), les antagonistes desrécepteurs de l’angiotensine II (ex., losartan, valsartan), la ciclosporineet le tacrolimus.

Les corticostéroïdes et l’ACTH sont associés à une rétentionhydro­sodée.

REANUTRIFLEX OMEGA E ne doit pas être administré en même temps que du sangdans la même ligne de perfusion en raison du risque de pseudo-agglutination(voir rubrique 4.4).

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Il n’existe pas de données ou il existe des données limitées surl’utilisation de REANUTRIFLEX OMEGA E chez la femme enceinte. Les étudeseffectuées chez l’animal sont insuffisantes pour permettre de conclure sur latoxicité sur la reproduction (voir rubrique 5.3).

Une nutrition parentérale peut s’avérer nécessaire pendant la grossesse.REA­NUTRIFLEX OMEGA E ne doit être utilisé chez la femme enceinte qu’aprèsune évaluation soigneuse.

Les composants/mé­tabolites de REANUTRIFLEX OMEGA E sont excrétés dans lelait maternel mais, à doses thérapeutiques, aucun effet sur lesnouveau-nés/nourrissons allaités n’est attendu. Néanmoins, l’allaitementest déconseillé chez les mères recevant une nutrition parentérale.

Aucune donnée n’est disponible en lien avec l’utilisation deREANUTRIFLEX OMEGA E.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

REANUTRIFLEX OMEGA E n’a aucun effet ou qu’un effet négligeable surl’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.

4.8. Effets indésirables

Dans le cadre d’une utilisation correcte, en termes de surveillance de laposologie et de respect des restrictions et des instructions de sécurité, lasurvenue d’effets indésirables reste possible. La liste suivante comprend uncertain nombre de réactions systémiques pouvant être associées àl’utilisation de REANUTRIFLEX OMEGA E.

Les effets indésirables sont classés par fréquence, selon la conventionsui­vante :

Très fréquent (≥ 1/10)

Fréquent (≥ 1/100, < 1/10)

Peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100)

Rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000)

Très rare (< 1/10 000)

Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des donnéesdisponibles)

Affections hématologiques et du système lymphatique

Rare : Hypercoagulation

Fréquence indéterminée : Leucopénie, thrombopénie

Affections du système immunitaire

Rare : Réactions allergiques (p. ex., réactions anaphylactiques, éruptionsdermiques, œdème laryngé, buccal et facial)

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Très rare : Hyperlipidémie, hyperglycémie, acidose métabolique

La fréquence de ces effets indésirables dépend de la dose et peut êtreplus élevée dans des conditions de surdosage absolu ou relatif en lipides.

Affections du système nerveux

Rare : Céphalées, somnolence

Affections vasculaires

Rare : Hypertension ou hypotension, bouffées congestives

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Rare : Dyspnée, cyanose

Affections gastro-intestinales

Peu fréquent : Nausées, vomissements

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Peu fréquent : Perte d’appétit

Affections hépatobiliaires

Fréquence indéterminée : Cholestase

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Rare : Érythème, sudation

Affections musculo-squelettiques et systémiques

Rare : Douleurs dorsales, osseuses, thoraciques ou lombaires

Troubles généraux et anomalies au site d’administration

Rare : Élévation de la température corporelle, sensation de froid,frissons

Très rare : Syndrome de surcharge graisseuse (voir détails ci-dessous)

Si des effets indésirables surviennent, la perfusion doit êtreinterrompue.

Si le taux de triglycérides augmente au-delà de 11,4 mmol/L(1 0­00 mg/dL) pendant la perfusion, la perfusion doit être interrompue. Encas de taux supérieurs à 4,6 mmol/L (400 mg/dL), la perfusion peut êtrepoursuivie à dose réduite (voir rubrique 4.4).

En cas de reprise de la perfusion, le patient doit être étroitementsur­veillé, en particulier au début, et les triglycérides sériques doiventêtre mesurés à intervalles rapprochés.

Les nausées, les vomissements et le manque d’appétit sont des symptômesfréqu­emment liés à des affections constituant des indications pour lanutrition parentérale et peuvent en même temps être associés à la nutritionparen­térale elle-même.

Syndrome de surcharge graisseuse

Une altération de la capacité à éliminer les triglycérides peut conduireà un « syndrome de surcharge graisseuse », pouvant être dû à un surdosage.Les signes d’une surcharge métabolique doivent être surveillés. L’originepeut être soit génétique (métabolisme individuel différent) soit due à uneperturbation du métabolisme lipidique en raison d’antécédents ou depathologies en cours d’évolution. Ce syndrome peut également apparaîtrelors d’une hypertriglycé­ridémie sévère, même au débit de perfusionrecom­mandé, et en association avec une modification brutale de l’étatclinique du patient telle qu’une altération de la fonction rénale ou uneinfection. Le syndrome de surcharge graisseuse se caractérise par unehyperlipidémie, une fièvre, une infiltration lipidique, une hépatomégalieavec ou sans ictère, une splénomégalie, une anémie, une leucopénie, unethrombopénie, des troubles de la coagulation, une hémolyse et uneréticulocytose, des résultats anormaux des tests de la fonction hépatique etun coma. Les symptômes sont généralement réversibles si la perfusion del’émulsion lipidique est interrompue.

En cas d’apparition de signes d’un syndrome de surcharge graisseuse, laperfusion de REANUTRIFLEX OMEGA E doit être immédiatement arrêtée.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

Symptômes de surdosage hydro-électrolytique

Hyperhydratation, déséquilibre électrolytique et œdème pulmonaire

Symptômes de surdosage en acides aminés

Pertes rénales d’acides aminés entraînant un déséquilibre des acidesaminés, nausées, vomissements et tremblements

Symptômes de surdosage en glucose

Hyperglycémie, glycosurie, déshydratation, hyperosmolalité, comahyperglycé­mique/hyperos­molaire

Symptômes de surdosage lipidique

Voir rubrique 4.8.

Traitement

La perfusion doit être immédiatement arrêtée en cas de surdosage. Lesautres mesures thérapeutiques à prendre dépendent des symptômes spécifiqueset de leur sévérité. En cas de reprise de la perfusion après résorption dessymptômes, il est recommandé d’augmenter progressivement le débit deperfusion en effectuant des contrôles fréquents.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : solutions pour nutrition parentérale,as­sociations. code ATC : B05BA10.

L’objectif de la nutrition parentérale est d’apporter les nutriments etl’énergie nécessaires à la croissance et/ou à la régénération destissus, ainsi qu’au maintien de l’ensemble des fonctions del’organisme.

Les acides aminés jouent un rôle particulièrement important dans la mesureoù certains d’entre eux sont des composants essentiels à la synthèse desprotéines. L’administration simultanée de sources d’énergie(glu­cides/lipides) est nécessaire afin de réserver les acides aminés à larégénération des tissus et à l’anabolisme et afin d’éviter leurutilisation comme source d’énergie.

Le glucose est métabolisé de façon ubiquitaire dans l’organisme.Cer­tains tissus et organes, tels que le système nerveux central, la moelleosseuse, les érythrocytes, l’épithélium tubulaire, couvrent leurs besoinsénergétiques exclusivement à partir du glucose. En outre, le glucose joue unrôle d’élément constitutif structurel de base de certaines substancescellu­laires.

Grâce à leur forte valeur énergétique, les lipides constituent une sourceefficace d’énergie. Les triglycérides à chaîne longue apportent àl’organisme les acides gras essentiels à la synthèse des composantscellu­laires. Dans ces buts, l’émulsion lipidique contient des triglycéridesà chaîne moyenne et à chaîne longue (dérivés de l’huile de soja et del’huile de poisson).

La fraction des triglycérides à longue chaîne contient des triglycéridesoméga 6 et oméga 3 pour l’apport en acides gras polyinsaturés. Ils sontprincipalement destinés à prévenir et traiter le déficit en acides grasessentiels, mais constituent également une source d’énergie. REANUTRIFLEXOMEGA E contient des acides gras oméga 6 essentiels, majoritairement sous laforme d’acide linoléique, et des acides gras oméga 3 essentiels sous laforme d’acide alpha‑linolénique, d’acide eicosapentaénoïque etd’acide docosahexaénoïque. Le rapport entre acides gras oméga 6 et oméga3 contenus dans REANUTRIFLEX OMEGA E est d’environ 2,5/1.

Les triglycérides à chaîne moyenne sont plus rapidement hydrolysés,éliminés de la circulation et complètement oxydés, par comparaison avec lestriglycérides à chaîne longue. Ils sont le substrat énergétiquepri­vilégié, en particulier lorsqu’un trouble de la dégradation et/ou del’utilisation des triglycérides à longue chaîne est présent, p. ex. en casde déficit en lipoprotéine lipase et/ou de déficit en cofacteurs de lalipoprotéine lipase.

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

REANUTRIFLEX OMEGA E est perfusé par voie intraveineuse. Par conséquent,tous les substrats sont immédiatement disponibles pour la métabolisation.

La dose, le débit de perfusion, la situation métabolique et les facteursindividuels propres au patient (niveau de jeûne) ont un impact majeur sur lesconcentrations maximales de triglycérides atteintes. Lorsque le produit estutilisé conformément aux instructions, dans le respect des recommandation­sposologiques, les concentrations des triglycérides ne dépassent généralementpas 4,6 mmol/L (400 mg/dL).

Les acides gras à chaîne moyenne ont une faible affinité pourl’albumine. Les expérimentations effectuées chez l’animal en administrantdes émulsions pures de triglycérides à chaîne moyenne ont montré que lesacides gras à chaîne moyenne pouvaient franchir la barrièrehémato-encéphalique en cas de surdosage. Aucun effet indésirable n’a étéobservé avec une émulsion mixte de triglycérides à chaîne moyenne et detriglycérides à chaîne longue, tant que les triglycérides à chaîne longueexercent un effet inhibiteur sur l’hydrolyse des triglycérides à chaînemoyenne.

Par conséquent, les effets toxiques sur le cerveau peuvent être exclusaprès administration de REANUTRIFLEX OMEGA E.

Les acides aminés sont incorporés dans de nombreuses protéines au sein dedivers organes. Par ailleurs, chaque acide aminé est également conservé sousforme libre dans le sang et à l’intérieur des cellules.

Le glucose étant hydrosoluble, il est distribué dans l’ensemble del’organisme par l’intermédiaire du sang. Dans un premier temps, la solutionde glucose est distribuée dans le compartiment intravasculaire, puis elle estabsorbée dans le compartiment intracellulaire.

Aucune donnée n’est disponible concernant le franchissement de labarrière placentaire par les composants.

Lorsqu’ils n’entrent pas dans la synthèse des protéines, les acidesaminés sont métabolisés de la façon suivante. Le groupement aminé estséparé du squelette carboné par transamination. La chaîne carbonée est soitoxydée directement en CO2, soit utilisée comme substrat pour lanéoglucogenèse dans le foie. Le groupement aminé est également métaboliséen urée dans le foie.

Le glucose est métabolisé en CO2 et H2O par l’intermédiaire des voiesmétaboliques connues. Une partie du glucose est utilisée pour la synthèselipidique.

Après la perfusion, les triglycérides sont hydrolysés en glycérol et enacides gras. Ces derniers sont tous deux incorporés dans les voiesphysiologiques de la production d’énergie, de la synthèse de moléculesbiolo­giques actives, de la néoglucogenèse et de la re-synthèse lipidique.

Plus précisément, les acides gras polyinsaturés oméga 3 à longuechaîne remplacent l’acide arachidonique pour jouer le rôle de substrateicosanoïde dans les membranes cellulaires et réduisent la productiond’e­icosanoïdes et de cytokines inflammatoires dans l’organisme. Cela peutêtre bénéfique chez les patients présentant un risque de développer unétat hyper‑inflammatoire et un sepsis.

Seules des quantités mineures d’acides aminés sont excrétées sous formeinchangée dans les urines.

Le surplus de glucose est excrété dans les urines uniquement si le seuilrénal de rétention du glucose est atteint.

Les triglycérides de l’huile de soja et les triglycérides à chaînemoyenne sont tous deux métabolisés complètement en CO2 et H2O. De petitesquantités de lipides sont perdues exclusivement lors de la desquamation descellules cutanées et autres membranes épithéliales. Pratiquement aucuneexcrétion rénale ne se produit.

5.3. Données de sécurité préclinique

Aucune étude préclinique n’a été réalisée avec REANUTRIFLEXO­MEGA E.

Aucun effet toxique n’est attendu lors de l’utilisation des mélanges denutriments administrés comme traitement substitutif à la posologierecom­mandée.

Des phyto-œstrogènes tels que le ß-sitostérol peuvent être présentsdans diverses huiles végétales, en particulier l’huile de soja. Unealtération de la fertilité a été mise en évidence chez le rat et le lapinaprès administration sous-cutanée et intra-vaginale de ß-sitostérol. Aprèsadministration de ß‑sitostérol pur, on a constaté une diminution de lamasse testiculaire et une réduction de la concentration des spermatozoïdeschez le rat mâle, ainsi qu’une réduction du taux de gravidité chez lalapine. Cependant, en l’état actuel des connaissances, les effets observéschez l’animal ne semblent pas avoir de pertinence dans la pratiqueclinique.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Acide citrique monohydraté (pour l’ajustement du pH), glycérol,phos­pholipides d’œuf pour préparations injectables, oléate de sodium,hydroxyde de sodium (pour l’ajustement du pH), tout-rac-α-tocophérol, eaupour préparations injectables.

6.2. Incompati­bilités

Ce médicament ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments dontla compatibilité n’a pas été documentée. Voir rubrique 6.6.

REANUTRIFLEX OMEGA E ne doit pas être administré en même temps que du sang; voir rubriques 4.4 et 4.5.

6.3. Durée de conservation

Avant ouverture :

2 ans

Après retrait de l’emballage protecteur et après mélange des contenusde la poche :

La stabilité physico-chimique après reconstitution du mélange de glucose,d’acides aminés et de lipides a été démontrée pendant 7 jours à unetempérature comprise entre +2°C et +8°C ainsi que pendant 2 jourssupplé­mentaires à +25°C.

Après ajout d’additifs compatibles :

D’un point de vue microbiologique, le produit doit être utiliséimmédi­atement après ajout des additifs. S’il n’est pas utiliséimmédi­atement après l’ajout des additifs, les durées et conditions deconservation avant utilisation sont sous la responsabilité del’utilisateur.

Après première ouverture (perforation du site de perfusion) :

Le mélange doit être utilisé immédiatement après ouverture duconditionnement.

6.4. Précautions particulières de conservation

À conserver à une température ne dépassant pas +25°C.

Ne pas congeler. En cas de congélation accidentelle, jeter la poche.

Conserver la poche dans l’emballage extérieur, à l'abri de lalumière.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

REANUTRIFLEX OMEGA E est fourni dans des poches souples multicomparti­mentsconstitu­ées de plusieurs couches. La couche interne en contact avec la solutionest composée de polypropylène. La paire de sites à la base de la poche estconstituée de polypropylène et de styrène-éthylène/butylène-styrène(SEBS). Les poches multicompartiments contiennent :

· 625 mL (250 mL de solution d’acides aminés + 125 mL d’émulsionlipidique + 250 mL de solution de glucose)

· 1 250 mL (500 mL de solution d’acides aminés + 250 mL d’émulsionlipidique + 500 mL de solution de glucose)

· 1 875 mL (750 mL de solution d’acides aminés + 375 mL d’émulsionlipidique + 750 mL de solution de glucose)

Figure A Figure B

Figure A : La poche multicompartiments est conditionnée dans un emballageprotec­teur. Un absorbeur d’oxygène et un indicateur d’oxygène sont placésentre la poche et l’emballage protecteur ; le sachet d’absorbeurd’o­xygène est constitué d’une substance inerte et contient del’hydroxyde de fer.

Figure B : Le compartiment supérieur contient une solution de glucose, lecompartiment central contient une émulsion lipidique et le compartimentin­férieur contient une solution d’acides aminés.

Le compartiment supérieur et le compartiment central peuvent êtreconnectés au compartiment inférieur en ouvrant la soudure intermédiaire(sou­dure pelable).

La conception de la poche permet de mélanger les acides aminés, le glucose,les lipides et les électrolytes dans un compartiment unique. L’ouverture dela soudure pelable aboutit à un mélange stérile formant une émulsion.

Les différents formats de conditionnement sont présentés dans des boîtescontenant cinq poches.

Présentations : 5 × 625 mL, 5 × 1 250 mL et 5 × 1 875 mL.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d’exigences particulières pour l’élimination.

Les médicaments de nutrition parentérale doivent être visuellementin­spectés avant utilisation afin de vérifier l’absence de détérioration,de changement de coloration et d’instabilité de l’émulsion.

Ne pas utiliser les poches en cas de détérioration. L’emballagepro­tecteur, le conditionnement primaire (poche) et les soudures non permanentesentre les compartiments doivent être intacts. Utiliser uniquement si lessolutions d’acides aminés et de glucose sont limpides et incolores à jaunepaille, et si l’émulsion lipidique forme un liquide homogène d’apparenceblanc laiteux. Ne pas utiliser si les solutions contiennent des particules.

Après mélange des trois compartiments, ne pas utiliser si l’émulsionprésente un changement de coloration ou des signes de séparation de phase(gouttes d’huile, film huileux). Cesser immédiatement la perfusion en cas dechangement de coloration ou de signes de séparation de phase.

Avant d’ouvrir l’emballage protecteur, contrôler la couleur del’indicateur d’oxygène (voir la figure A). Ne pas utiliser le produit sil’indicateur d’oxygène a viré au rose. Ne l’utiliser que sil’indicateur d’oxygène est jaune.

Préparation du mélange

Les règles d’asepsie doivent être strictement respectées lors de lamanipulation du produit.

Pour ouvrir : Déchirer l’emballage protecteur en utilisant les encochesd’ouverture (fig. 1). Sortir la poche de son emballage protecteur. Jeterl’emballage protecteur, l’indicateur d’oxygène et l’absorbeurd’o­xygène.

Inspecter visuellement le conditionnement primaire (poche) afin de vérifierl’absence de fuite. En cas de fuite, la poche doit être éliminée car sastérilité ne peut être garantie.

Pour ouvrir et mélanger successivement les compartiments, enrouler la pocheavec les deux mains, en commençant par ouvrir la soudure pelable séparant lecompartiment supérieur (glucose) du compartiment inférieur (acides aminés)(fig. 2a). Continuer ensuite à exercer une pression de façon à ouvrir lasoudure pelable séparant le compartiment central (lipides) du compartimentin­férieur (fig. 2b).

Ajout d‘additifs

Après avoir retiré l’opercule en aluminium (fig. 3), il est possibled’ajouter des additifs compatibles via le site de supplémentati­on(fig. 4).

REANUTRIFLEX OMEGA E peut être mélangé aux additifs suivants jusqu’auxlimites supérieures des concentrations ou quantités maximales décritesci-dessous après supplémentation. Les mélanges obtenus sont stables pendant7 jours à une température comprise entre +2°C et +8°C ainsi que pendant2 jours supplémentaires à +25°C.

· Électrolytes : prendre en compte les électrolytes déjà présents dansla poche ; la stabilité a été démontrée pour une quantité totale allantjusqu’à 200 mmol/L de sodium et de potassium, 9,6 mmol/L de magnésium et6,4 mmol/L de calcium dans le mélange ternaire.

· Phosphate : la stabilité a été démontrée jusqu’à une concentration­maximale de 20 mmol/L pour le phosphate inorganique ou jusqu’à uneconcentration maximale de 30 mmol/L pour le phosphate organique (pas les deuxà la fois).

· Alanyl-glutamine : jusqu’à 24 g/L.

· Oligo-éléments et vitamines : la stabilité a été démontrée avec despréparations d’oligo-éléments et de vitamines disponibles sur le marché(par exemple Tracutil, Cernevit) conformément aux doses standards recommandéespar le fabricant du micronutriment.

Des informations sur les additifs décrits ci-dessus ainsi que la durée deconservation de ces additifs peuvent être fournies sur demande par lefabricant.

Mélanger soigneusement le contenu de la poche (fig. 5) et inspectervisu­ellement le mélange (fig. 6). L’émulsion ne doit présenter aucun signede séparation de phase.

Le mélange est une émulsion d’huile dans l’eau d’apparence homogèneblanc laiteux.

Préparation de la perfusion

L’émulsion doit être systématiquement ramenée à température ambianteavant la perfusion.

Retirer l’opercule en aluminium du site de perfusion (fig. 7) et fixer laligne de perfusion (fig. 8). Utiliser une ligne de perfusion sans prise d’airou fermer la prise d’air si une ligne de perfusion avec prise d’air estutilisée. Suspendre la poche sur une potence pour perfusion (fig. 9) etprocéder à la perfusion selon la technique standard.

À usage unique strict. Le conditionnement et les résidus de produitinutilisés doivent être éliminés après utilisation.

Ne pas reconnecter des conditionnements partiellement utilisés.

Si des filtres sont utilisés, ils doivent être perméables aux lipides(taille des pores ≥ 1,2 µm).

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

B. BRAUN MELSUNGEN AG

CARL-BRAUN-STRASSE 1

34212 MELSUNGEN

ALLEMAGNE

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 300 774 5 0 : 625 ml en poche à trois compartiments(po­lypropylène-SEBS/SEBS/copo­lyester-éther). Boîte de 5.

· 34009 300 774 6 7 : 1250 ml en poche à trois compartiments(po­lypropylène-SEBS/SEBS/copo­lyester-éther). Boîte de 5.

· 34009 300 774 7 4 : 1875 ml en poche à trois compartiments(po­lypropylène-SEBS/SEBS/copo­lyester-éther). Boîte de 5.

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I.

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