Notice patient - ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pour perfusion
Dénomination du médicament
ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pour perfusion
Chlorhydrate de rémifentanil
Encadré
Veuillez lire attentivement cette notice avant d’utiliser ce médicamentcar elle contient des informations importantes pour vous.
· Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de la relire.
· Si vous avez d’autres questions, interrogez votre médecin, votrepharmacien ou votre infirmier/ère.
· Ce médicament vous a été personnellement prescrit. Ne le donnez pas àd’autres personnes. Il pourrait leur être nocif, même si les signes de leurmaladie sont identiques aux vôtres.
· Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votremédecin à votre pharmacien ou votre infirmier/ère. Ceci s’applique aussi àtout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Voirrubrique 4.
Que contient cette notice ?
1. Qu'est-ce qu’ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pourperfusion et dans quels cas est-il utilisé ?
2. Quelles sont les informations à connaître avant d’utiliser ULTIVA2 mg, poudre pour solution injectable ou pour perfusion?
3. Comment utiliser ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pourperfusion?
4. Quels sont les effets indésirables éventuels ?
5. Comment conserver ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pourperfusion?
6. Contenu de l’emballage et autres informations.
1. QU’EST-CE QUE ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pourperfusion ET DANS QUELS CAS EST-IL UTILISE ?
Classe pharmacothérapeutique : Anesthésique opioïde – code ATC :N01A H06.
ULTIVA contient une substance active appelée rémifentanil. Ce médicamentappartient à la classe des opioïdes utilisés pour soulager la douleur. ULTIVAdiffère des autres médicaments appartenant à cette classe en raison de sondébut d’action très rapide et de sa durée d'action très courte.
ULTIVA peut être utilisé :
– pour stopper les sensations de douleur avant et au cours d’uneintervention chirurgicale,
– pour stopper les sensations de douleur si vous êtes sous assistancerespiratoire contrôlée en Unité de Soins Intensifs (pour les patients âgésde 18 ans et plus).
2. QUELLES SONT LES INFORMATIONS A CONNAITRE AVANT D’UTILISER ULTIVA2 mg, poudre pour solution injectable ou pour perfusion ?
N’utilisez jamais ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pourperfusion :
· si vous êtes allergique (hypersensible) au rémifentanil ou à l’un desautres composants contenus dans ce médicament, mentionnés dans larubrique 6,
· si vous êtes allergique aux dérivés du fentanyl (médicaments destinésà soulager la douleur qui ressemblent au fentanyl et qui sont rattachés à uneclasse de médicaments appelée opioïdes)
· en injection dans le canal rachidien,
· comme seul médicament pour l’induction de l’anesthésie.
Si vous n'êtes pas sûr d'être concerné par l’un de ces cas, parlez-enà votre médecin, votre infirmier(ère) ou votre pharmacien avant d’utiliserULTIVA.
Avertissements et précautions
Adressez-vous à votre médecin ou à votre infirmier(ère) avantd’utiliser ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pour perfusion
· si vous êtes allergique à d’autres médicaments opioïdes, tels que lamorphine ou la codéine.
· si vous souffrez d’insuffisance pulmonaire (il se peut que vous soyezplus exposé aux difficultés respiratoires).
· si vous avez plus de 65 ans, êtes affaibli ou présentez une diminutiondu volume sanguin et/ou une pression artérielle basse (vous êtes plus exposéaux troubles cardiaques).
Si vous n'êtes pas sûr d'être concerné par l’un de ces cas, parlez-enà votre médecin ou votre infirmier(ère) avant d’utiliser ULTIVA.
Enfants
Sans objet.
Autres médicaments et ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pourperfusion
Informez votre médecin si vous prenez, avez récemment pris ou pourriezprendre tout autre médicament, y compris des médicaments à base de plantes oud’autres médicaments pouvant être obtenus sans ordonnance.
En particulier, informez votre médecin ou votre pharmacien si vousprenez :
– des médicaments pour le cœur ou la tension artérielle, tels que desbêta-bloquants ou des inhibiteurs calciques.
L’utilisation concomitante d’ULTIVA et de sédatifs tels que lesbenzodiazépines ou médicaments associés augmente le risque de somnolence, dedifficultés à respirer (dépression respiratoire) et de coma, et peut menacerle pronostic vital. Pour cette raison, l’utilisation concomitante doituniquement être envisagée lorsqu’aucune autre option thérapeutique n’estpossible.
Cependant, si votre médecin vous prescrit ULTIVA en association avec dessédatifs, il doit limiter la dose et la durée du traitement concomitant.
Veuillez signaler à votre médecin les sédatifs que vous prenez et suivreétroitement la dose prescrite par votre médecin. Il pourrait être utile dedemander à des amis ou des proches d’être vigilants vis-à-vis del’apparition des signes et symptômes mentionnés ci-dessus. Si vousprésentez de tels symptômes, contactez votre médecin.
ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pour perfusion avec desaliments et boissons
Sans objet.
Grossesse, allaitement et fertilité
Avertissez votre médecin si vous êtes enceinte, si vous envisagez unegrossesse, ou si vous allaitez.
Votre médecin évaluera le bénéfice de ce médicament pour vous pendantvotre grossesse par rapport au risque encouru par votre bébé.
Il est recommandé d’arrêter l’allaitement dans les 24 heures suivantl'administration de ce médicament. Si vous sécrétez du lait pendant cettepériode, ne le conservez pas et ne le donnez pas à votre bébé.
Sportifs
L'attention des sportifs sera attirée sur le fait que ce médicamentcontient un principe actif pouvant induire une réaction positive aux testspratiqués lors des contrôles antidopages.
Conduite de véhicules et utilisation de machines
Si vous n’êtes hospitalisé que pour la journée, votre médecin vousindiquera combien de temps vous devrez attendre avant de quitter l'hôpital oude conduire un véhicule. Conduire trop tôt après une interventionchirurgicale peut être dangereux.
Après avoir utilisé ULTIVA, vous ne devez pas boire d’alcool tant quevous n'avez pas complètement récupéré.
ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pour perfusioncontient sodium
Ce médicament contient du sodium. Le taux de sodium est inférieur à1 mmol par flacon, c'est-à-dire sans « sodium ».
3. COMMENT UTILISER ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pourperfusion ?
Vous n’aurez jamais à vous administrer ce médicament vous-même. Il voussera toujours administré par un professionnel de santé qualifié.
ULTIVA peut être administré :
· par injection unique dans une veine,
· en perfusion continue dans une veine. Le médicament vous sera alorsadministré lentement, sur une plus longue période.
Le mode d'administration de ce médicament et la dose administrée dépendrade :
· la nature de l’intervention chirurgicale ou du traitement que vousrecevrez en Unité de Soins Intensifs,
· l’intensité de la douleur que vous ressentez.
La dose est variable d’un patient à l’autre. Les patients ayant desproblèmes rénaux ou hépatiques ne nécessitent aucun ajustement deposologie.
Après votre intervention chirurgicale
è Avertissez votre médecin ou votre infirmier(ère) si vous souffrez. Encas de douleur post-opératoire, ils pourront vous administrer des médicamentscontre la douleur.
Si vous avez utilisé plus de Ultiva 2 mg, poudre pour solution injectableou pour perfusion que vous n’auriez dû :
Sans objet.
Si vous oubliez d’utiliser ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable oupour perfusion :
Sans objet.
Si vous arrêtez d’utiliser ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectableou pour perfusion :
Sans objet.
4. QUELS SONT LES EFFETS INDESIRABLES EVENTUELS ?
Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effetsindésirables, mais ils ne surviennent pas systématiquement chez toutle monde.
Réactions allergiques incluant une réaction anaphylactique : rares (peuventconcerner jusqu'à 1 personne sur 1 000 recevant ULTIVA). Les signesincluent :
· éruption cutanée importante accompagnée de démangeaisons(urticaire),
· gonflement du visage ou de la bouche (angioedème) entraînant desdifficultés pour respirer,
· état de choc.
è Contactez un médecin en urgence si l'un de ces symptômes semanifeste.
Effets indésirables très fréquents
Ils peuvent concerner plus d’1 personne sur 10 :
· rigidité musculaire,
· pression artérielle basse (hypotension),
· envie de vomir (nausées) ou vomissements.
Effets indésirables fréquents
Ils peuvent concerner jusqu’à 1 personne sur 10 :
· ralentissement du rythme cardiaque (bradycardie),
· respiration superficielle (dépression respiratoire),
· arrêt temporaire de la respiration (apnée),
· démangeaisons.
Effets indésirables peu fréquents
Ils peuvent concerner jusqu’à 1 personne sur 100 :
· manque d’oxygène (hypoxie),
· constipation.
Effets indésirables rares
Ils peuvent concerner jusqu’à 1 personne sur 1 000 :
· ralentissement du rythme cardiaque (bradycardie) suivi d’un arrêt desbattements du cœur (asystolie/arrêt cardiaque) chez des patients recevantULTIVA associé à un ou plusieurs agents anesthésiques.
Autres effets indésirables
D’autres effets indésirables ont été mis en évidence chez un trèspetit nombre de personnes, mais leur fréquence exacte n'est pasdéterminée :
· sensation de besoin physique d’ULTIVA (pharmacodépendance) ou besoind’augmenter continuellement les doses afin de maintenir l’effet dumédicament (accoutumance au médicament),
· crises convulsives,
· trouble du rythme cardiaque (bloc auriculo-ventriculaire).
Effets indésirables pouvant survenir après votre interventionchirurgicale
Effets indésirables fréquents
· frissons,
· pression artérielle élevée (hypertension).
Effets indésirables peu fréquents
· douleurs.
Effets indésirables rares
· sensation de calme intense ou somnolence.
Autres effets indésirables pouvant survenir en particulier en cas d’arrêtbrutal d’ULTIVA après une administration prolongée de plus de 3 jours
· augmentation du rythme cardiaque (tachycardie),
· pression artérielle élevée (hypertension),
· agitation.
Déclaration des effets secondaires
Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votremédecin ou à votre infirmier/ère. Ceci s’applique aussi à tout effetindésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Vous pouvezégalement déclarer les effets indésirables directement via le systèmenational de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et desproduits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux dePharmacovigilance – Site internet: <ahref=„http://www.signalement-sante.gouv.fr“>www.signalement-sante.gouv.fr.
En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantaged’informations sur la sécurité du médicament.
5. COMMENT CONSERVER ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pourperfusion ?
Tenir ce médicament hors de la vue et de la portée des enfants.
N’utilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée surla boîte. La date de péremption fait référence au dernier jour dece mois.
À conserver à une température ne dépassant pas 25°C.
Après reconstitution, ULTIVA doit être utilisé immédiatement.
Conserver dans son emballage d’origine, avec cette notice.
Les médicaments ne doivent pas être jetés au tout-à-l’égout ou avecles ordures ménagères. Votre médecin ou votre infirmière jettera toutmédicament non utilisé. Ces mesures contribueront à protégerl’environnement.
6. CONTENU DE L’EMBALLAGE ET AUTRES INFORMATIONS
Ce que contient ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pourperfusion
Ce que contient ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pourperfusion
· La substance active est :
Rémifentanil sous forme de chlorhydrate de rémifentanil.
· Les autres composants sont :
Glycine, acide chlorhydrique (pour l’ajustement du pH), hydroxyde de sodium(pouvant être utilisé pour l’ajustement du pH si nécessaire).
Après reconstitution, chaque ml contient 1 mg de rémifentanil.
Qu’est-ce que ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pourperfusion et contenu de l’emballage extérieur
Aspect d’ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pour perfusion etcontenu de l’emballage extérieur
ULTIVA 2 mg est une poudre lyophilisée pour solution injectable ou pourperfusion, stérile, non pyrogène, sans conservateur, de couleur blanche àblanc-cassé, présentée en flacon (verre) de 5 ml.
La poudre doit être mélangée avec une solution appropriée avantl’injection (voir rubrique „Informations destinées aux professionnels desanté“ pour plus d'informations). Après dilution, ULTIVA se présente sousforme de solution reconstituée limpide et incolore.
ULTIVA est conditionné en boîte de 5 flacons.
Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché
Aspen Pharma Trading Limited
3016 Lake Drive
Citywest Business Campus
Dublin 24
IRLANDE
Exploitant de l’autorisation de mise sur le marché
Aspen France
100 route de Versailles
78 160 Marly-le-Roi
FRANCE
Fabricant
GLAXOSMITHKLINE MANUFACTURING SpA
STRADA PROVINCIALE ASOLANA N.90
43056 SAN POLO DI TORRILE – PARMA
ITALIE
ou
ASPEN PHARMA IRELAND LIMITED
ONE GEORGE’S QUAY PLAZAy
DUBLIN 2
IRLANDE
Noms du médicament dans les Etats membres de l'Espace EconomiqueEuropéen
Ce médicament est autorisé dans les Etats membres de l'Espace EconomiqueEuropéen sous le nom suivant :
[à compléter ultérieurement par le titulaire]
La dernière date à laquelle cette notice a été révisée est :
[à compléter ultérieurement par le titulaire]
Autres
Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le siteInternet de l’ANSM (France).
Les informations suivantes sont destinées exclusivement aux professionnelsde santé :
Veuillez vous référer au Résumé des Caractéristiques du Produitd’ULTIVA pour plus d'informations.
Posologie et mode d’administration
ULTIVA doit être administré exclusivement dans un lieu entièrementéquipé pour le monitoring et l’assistance des fonctions respiratoire etcardiovasculaire, et par des personnes spécialement formées à l’emploi desmédicaments anesthésiques, mais aussi au diagnostic et à la prise en chargedes effets indésirables attendus des morphiniques puissants, notamment à laréanimation cardiaque et respiratoire. Cette formation requise inclut la miseen place et le maintien de la perméabilité des voies aériennes et de laventilation assistée.
Les perfusions continues d’ULTIVA doivent être administrées grâce à unsystème de perfusion à débit contrôlé et par l’intermédiaire d’unetubulure à débit rapide (tubulure de calibre fin) ou d’une tubulureréservée à ULTIVA. Ces tubulures doivent être raccordées directement ou àproximité du cathéter veineux et amorcées pour minimiser l’espace mortpotentiel (voir le paragraphe „Précautions particulières d’élimination etmanipulation“ pour plus d'informations, ainsi que la rubrique 6.6 du RCPprésentant des tableaux avec des exemples de débits de perfusion en fonctiondu poids pour aider à titrer ULTIVA en fonction des besoins anesthésiques despatients).
ULTIVA peut également être administré par Anesthésie IntraVeineuse àObjectif de Concentration (AIVOC, encore appelé en anglais « TCI » : «Target Controlled Infusion ») à l’aide d’un équipement agréé incluantle modèle pharmacocinétique de Minto avec prise en compte des variables «âge » et « masse maigre corporelle » (LBM) (Anesthesiology 1997 ; 86 :10–23).
Des précautions doivent être prises pour éviter que ces tubulures nesoient obstruées ou débranchées et pour éliminer correctement la fractionrésiduelle d’ULTIVA présente dans la tubulure (voir le paragraphe „Misesen garde spéciales et précautions d’emploi“).
ULTIVA est exclusivement réservé à l’usage intraveineux et ne doit pasêtre injecté par voie péridurale ou intrathécale (voir le paragraphe„Contre-indications“).
Dilution
La solution d’ULTIVA peut être diluée après reconstitution. Pour lesinstructions de dilution avant administration, voir „Précautionsparticulières d’élimination et manipulation“.
Pour des perfusions effectuées manuellement, ULTIVA peut être dilué à desconcentrations allant de 20 à 250 microgrammes/ml (50 microgrammes/ml est ladilution recommandée chez les adultes et 20 à 25 microgrammes/ml chez lesenfants âgés de 1 an ou plus).
Pour des anesthésies en mode « AIVOC », la dilution recommandéed’ULTIVA est de 20 à 50 microgrammes/ml.
Anesthésie générale
La posologie d’ULTIVA doit être individualisée en fonction de la réponsedu patient.
Adultes
Administration en mode manuel
Le tableau 1 résume les débits d’injection et de perfusion initiaux etles intervalles posologiques recommandés.
Tableau 1. Posologies de rémifentanil recommandées chez l’adulte
| INDICATION | INJECTION IV (bolus) (microgrammes/kg) | PERFUSION CONTINUE (microgrammes/kg/min) | |
| Débit initial | Intervalle posologique | ||
| Induction de l’anesthésie | 1 (injecté en plus de 30 secondes) | 0,5 à 1 | -- |
| Entretien de l’anesthésie chez les patients ventilés Protoxyde d’azote (66 %) · Isoflurane (dose initiale : 0,5 CAM) · Propofol (dose initiale : 100 microgrammes/kg/min) | 0,5 à 1 0,5 à 1 0,5 à 1 | 0,40 0,25 0,25 | 0,10 à 2 0,05 à 2 0,05 à 2 |
L’administration d’ULTIVA par injection en bolus intraveineux lent doitêtre effectuée en plus de 30 secondes.
Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit significativementla dose d’hypnotique requise pour entretenir l’anesthésie. Par conséquent,l’isoflurane et le propofol doivent être administrés aux doses préconiséesdans le tableau pour éviter une augmentation des effets hémodynamiques telsqu’une hypotension et une bradycardie (voir le paragraphe „Médicamentsassociés“ de cette rubrique).
Il n’y a pas de données permettant des recommandations posologiques pourl’utilisation simultanée de rémifentanil avec d’autres hypnotiques queceux listés dans le tableau 1.
Induction de l’anesthésie : ULTIVA doit être administré avec unhypnotique tel que le propofol, le thiopental ou l’isoflurane aux doseshabituelles pour l’induction de l’anesthésie. ULTIVA peut être administréà un débit de perfusion de 0,5 à 1 microgramme/kg/min, avec ou sansinjection intraveineuse préalable d’un bolus lent de 1 microgramme/kgadministré en plus de 30 secondes. Si l’intubation trachéale doit êtreréalisée plus de 8 à 10 minutes après le début de la perfusiond’ULTIVA, l’injection d’un bolus n’est pas nécessaire.
Entretien de l’anesthésie chez les patients ventilés : Après intubationtrachéale, le débit de perfusion d’ULTIVA doit être réduit, selon latechnique anesthésique, comme indiqué dans le tableau 1. Comme ULTIVA a undélai d’action court et une durée d’action brève, le débit administrépendant l’anesthésie peut être augmenté par paliers de 25 % à 100 %, ouréduit par paliers de 25 % à 50 %, toutes les 2 à 5 minutes, jusqu’àl’obtention du niveau désiré d’activité morphinique. En casd’anesthésie insuffisante, des bolus lents peuvent être injectés encomplément toutes les 2 à 5 minutes.
Anesthésie chez les patients anesthésiés en respiration spontanée avecune voie aérienne sécurisée (par exemple : anesthésie avec un masquelaryngé) : chez les patients anesthésiés en respiration spontanée avec unevoie aérienne sécurisée, une dépression respiratoire risque de survenir. Uneattention particulière est nécessaire pour adapter les doses aux besoins dupatient et une assistance ventilatoire peut être requise. Le débit initial deperfusion recommandé pour une analgésie supplémentaire chez les patientsanesthésiés en respiration spontanée est de 0,04 microgramme/kg/min avectitration jusqu’à obtention de l’effet souhaité. Des débits de perfusioncompris entre 0,025 et 0,1 microgramme/kg/min ont été étudiés.
Les injections en bolus ne sont pas recommandées chez les patientsanesthésiés en respiration spontanée.
ULTIVA ne doit pas être utilisé comme analgésique dans les interventionsoù les patients restent conscients ou ne reçoivent pas d’assistancerespiratoire pendant l’intervention.
Médicaments associés : Le rémifentanil réduit les quantités ou les dosesd’anesthésiques inhalés, d’hypnotiques et de benzodiazépines requisespour l’anesthésie (voir le paragraphe " Interactions avec d’autresmédicaments et autres formes d’interactions ").
En cours d’anesthésie, l’administration concomitante de rémifentanil apermis de réduire les doses d’isoflurane, de thiopental, de propofol ou detémazépam dans des proportions allant jusqu’à 75 %.
Recommandations pour l’arrêt ou la poursuite du traitement durant lapériode postopératoire immédiate : La durée d’action d’ULTIVA étanttrès courte, l’activité morphinique résiduelle ne persiste pas plus de5 à 10 minutes après l’arrêt de l’administration. Lorsd’interventions chirurgicales réputées douloureuses au réveil, desanalgésiques doivent être administrés avant l’arrêt de la perfusiond’ULTIVA. Un délai suffisant doit être respecté pour que les analgésiquesde longue durée d’action atteignent leur effet maximum. Ces analgésiquesdoivent être choisis en fonction du type d’intervention chirurgicale et duniveau de surveillance post-opératoire.
Dans le cas où le traitement par les analgésiques de longue duréed’action n’a pas été instauré avant la fin de l’interventionchirurgicale, l’administration d’ULTIVA doit être poursuivie pour maintenirl’analgésie durant la période post-opératoire immédiate, jusqu’à ce queles analgésiques de longue durée d’action atteignent leur effet maximum.
Des recommandations pour l’utilisation chez les patients ventilés enUnité de Soins Intensifs sont fournies dans cette rubrique au paragraphe„Utilisation en Unité de Soins Intensifs“.
Chez les patients en ventilation spontanée, le débit de perfusiond’ULTIVA doit être initialement réduit à un débit de0,1 microgramme/kg/min. Le débit de perfusion peut être ensuite augmentéou diminué par paliers maximum de 0,025 microgramme/kg/min toutes les cinqminutes en fonction du niveau d’analgésie et de la fréquence respiratoire dupatient. ULTIVA doit toujours être administré dans un lieu entièrementéquipé pour le monitoring et l’assistance des fonctions respiratoire etcardiovasculaire, sous la surveillance étroite de personnes spécialementformées au diagnostic et à la prise en charge des effets respiratoires desmorphiniques puissants.
L’utilisation de bolus intraveineux d’ULTIVA pour traiter la douleurpendant la période post-opératoire n’est pas recommandée chez les patientsen ventilation spontanée.
Administration en mode « AIVOC » (Anesthésie IntraVeineuse à Objectif deConcentration)
Induction et entretien de l’anesthésie chez les patients ventilés : Encas d’administration en mode « AIVOC », ULTIVA doit être utilisé enassociation avec un agent hypnotique administré par voie inhalée ouintraveineuse, au cours de l’induction et de l’entretien de l’anesthésiechez les patients adultes ventilés (voir tableau 1). En association avec cesagents, une analgésie appropriée pour l’induction de l’anesthésie et lachirurgie peut généralement être obtenue avec des concentrations plasmatiquescibles en rémifentanil allant de 3 à 8 nanogrammes/ml. La dose d'ULTIVA doitêtre adaptée (titration) en fonction de la réponse individuelle du patient.Certains actes chirurgicaux particulièrement algiques peuvent nécessiter desconcentrations sanguines cibles allant jusqu’à 15 nanogrammes/ml.
Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit de façonsignificative la quantité d’agent hypnotique requise pour maintenirl’anesthésie. En conséquence, l’isoflurane et le propofol doivent êtreadministrés selon les recommandations préalablement énoncées afind’éviter une augmentation des effets hémodynamiques tels qu’unehypotension et une bradycardie (voir tableau 1 et paragraphe „Médicamentsassociés“ de cette rubrique).
Pour des informations sur les concentrations sanguines de rémifentanilobtenues sous perfusion en mode manuel, voir tableau 11, rubrique6.6 du RCP.
Les données étant insuffisantes, l’utilisation d'ULTIVA en mode « AIVOC» n’est pas recommandée pour l’anesthésie des patients en ventilationspontanée.
Recommandations pour l’arrêt ou la poursuite du traitement durant lapériode postopératoire immédiate : En mode « AIVOC » à la fin de l’actechirurgical, lorsque la perfusion d'ULTIVA est arrêtée ou lorsque saconcentration cible est réduite, la respiration spontanée du patient doit serétablir à des concentrations de rémifentanil calculées allant de 1 à2 nanogrammes/ml. Comme dans le cas de la perfusion manuelle, l’analgésiepost-opératoire doit être démarrée avant la fin de l’interventionchirurgicale à l’aide d’analgésiques de longue durée d’action (voir leparagraphe „Administration par perfusion en mode manuel“ –„Recommandations pour l’arrêt d’ULTIVA“ de cette rubrique).
Les données étant insuffisantes, l’utilisation d'ULTIVA en mode « AIVOC» n’est pas recommandée pour le contrôle de l’analgésiepost-opératoire.
Enfants (de 1 à 12 ans)
L’administration concomitante d’ULTIVA et d’un agent anesthésiqueintraveineux pour l’induction de l’anesthésie n’a pas été étudiée endétail et n’est par conséquent pas recommandée.
L’administration d’ULTIVA en mode « AIVOC » n’a pas été étudiéechez les enfants. Aussi, l’administration d’ULTIVA en mode « AIVOC »n’est pas recommandée chez ces patients. Les posologies ci-dessous sontrecommandées pour l’entretien de l’anesthésie.
Tableau 2. Posologies de rémifentanil recommandées chez l'enfant (âgé de1 a 12 ans)
| AGENTS ANESTHESIQUES ASSOCIES (<em>)</em> | INJECTION IV (bolus) (microgrammes/kg) | PERFUSION CONTINUE (microgrammes/kg/min) | |||
| Débit initial | Intervalle posologique | ||||
| Halothane (dose initiale 0,3 CAM) | 1 | 0,25 | 0,05 à 1,3 | ||
| Sévoflurane (dose initiale 0,3 CAM) | 1 | 0,25 | 0,05 à 0,9 | ||
| Isoflurane (dose initiale 0,5 CAM) | 1 | 0,25 | 0,06 à 0,9 | ||
| () avec administration concomitante d’un mélange de protoxyde d’azote/oxygène dans un rapport de 2/1. | |||||
L’administration d’ULTIVA par injection en bolus intraveineux doit êtreeffectuée en plus de 30 secondes. La chirurgie doit débuter plus de5 minutes après le début de la perfusion de rémifentanil, si l'injectiond'un bolus intraveineux n'a pas été faite simultanément à la mise en routede la perfusion. En cas d’administration d’ULTIVA avec du protoxyded’azote (70%), les débits d’entretien usuels en perfusion continue sont de0,4 à 3 microgrammes/kg/min. Bien qu’il n’y ait pas eu d’étudesspécifiques en pédiatrie, les données obtenues chez l’adulte, suggèrentqu’un débit initial de 0,4 microgramme/kg/min serait recommandé. Lesenfants doivent être monitorés et la titration des doses doit être adaptéepour obtenir une profondeur d'anesthésie correspondant au type d'interventionchirurgicale.
Médicaments associés : Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanilréduit significativement la dose d’hypnotique requise pour entretenirl’anesthésie. Par conséquent, l’isoflurane, l'halothane et le sévofluranedoivent être administrés aux doses préconisées dans le tableau pour éviterune augmentation des effets hémodynamiques tels qu’une hypotension et unebradycardie. Il n’existe aucune recommandation posologique concernant uneadministration concomitante de rémifentanil avec les autres hypnotiques queceux listés dans le tableau (voir le paragraphe „Adultes – Médicamentsassociés“ de cette rubrique).
Recommandations pour la prise en charge du patient durant la périodepost-opératoire immédiate
Mise en place d’un relais analgésique avant l’arrêt du rémifentanil :Compte tenu de la disparition très rapide de l’effet analgésique d’ULTIVA,l’activité résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutes aprèsl’arrêt de l’administration. Lors d’interventions chirurgicalesréputées douloureuses au réveil, des analgésiques doivent être administrésavant l’arrêt de la perfusion d’ULTIVA. Un délai suffisant doit êtrerespecté pour que les analgésiques de longue durée d’action soientefficaces. Ces analgésiques doivent être choisis en fonction du typed’intervention et du niveau de surveillance post-opératoire.
La dose et le moment de leur administration doivent être planifiés àl’avance et de façon adaptée à chaque patient (voir le paragraphe „Misesen garde spéciales et précautions d'emploi“).
Nouveau-nés et nourrissons (âgés de moins de 1 an)
L’expérience acquise dans les essais cliniques sur l’utilisation durémifentanil chez les nouveau-nés et les nourrissons âgés de moins de 1 anest limitée (voir rubrique 5.1 du RCP). Le profil pharmacocinétique durémifentanil chez les nouveau-nés et les nourrissons âgés de moins de 1 anest comparable à celui observé chez l'adulte après ajustement en fonction dupoids corporel (voir rubrique 5.2 du RCP). Néanmoins, les données cliniquesdisponibles étant insuffisantes, l’administration d’ULTIVA n’est pasrecommandée dans cette classe d’âge.
Utilisation pour une anesthésie intraveineuse totale (TIVA) :L’expérience acquise dans les essais cliniques sur l’utilisation durémifentanil dans le cadre d’une anesthésie intraveineuse totale chez lesnourrissons est limitée (voir rubrique 5.1 du RCP). Toutefois, les donnéescliniques disponibles sont insuffisantes pour établir des recommandationsposologiques.
Anesthésie générale pour chirurgie cardiaque
Administration par perfusion en mode manuel
Tableau 3. Posologies de rémifentanil recommandées pendant l’anesthésiegénérale pour chirurgie cardiaque
| INDICATION | INJECTION IV (bolus) (microgrammes/kg) | PERFUSION CONTINUE (microgrammes/kg/min) | |
| Débit initial | Intervalle posologique | ||
| Intubation | Non recommandée | 1 | – |
| Entretien de l’anesthésie Isoflurane (dose initiale : 0,4 CAM) Propofol (dose initiale : 50 microgrammes/kg/min) | 0,5 à 1 0,5 à 1 | 1 1 | 0,003 à 4 0,01 à 4,3 |
| Poursuite de l’utilisation en analgésie post-opératoire avantextubation | Non recommandée | 1 | 0 à 1 |
Induction de l’anesthésie : Après administration d'un hypnotique pourobtenir la perte de conscience, ULTIVA doit être administré à un débit deperfusion initial de 1 microgramme/kg/min. L'utilisation de bolus intraveineuxd’ULTIVA durant l'induction chez les patients subissant une chirurgiecardiaque n'est pas recommandée. L'intubation endotrachéale doit intervenirplus de 5 minutes après le début de la perfusion.
Entretien de l’anesthésie : Après l'intubation trachéale, le débit deperfusion d’ULTIVA doit être adapté aux besoins du patient. Des injectionsen bolus lents de doses supplémentaires peuvent être faites si nécessaire.Pour les patients ayant un risque cardiaque important (exemple : insuffisanceventriculaire sévère ou chirurgie valvulaire), une dose maximum de0,5 microgramme/kg doit être administrée en bolus. Ces recommandationsposologiques s'appliquent également pendant la circulation extracorporelleréalisée en hypothermie (voir rubrique 5.2. du RCP).
Médicaments associés : Aux posologies recommandées ci-dessus, lerémifentanil réduit de façon significative les quantités d'hypnotiquesrequises pour l'entretien de l'anesthésie. En conséquence, l'isoflurane et lepropofol doivent être administrés aux doses recommandées ci-dessus pouréviter une augmentation des effets hémodynamiques tels qu’une hypotension etune bradycardie. Il n'existe aucune recommandation posologique concernant uneadministration concomitante de rémifentanil avec les autres hypnotiques queceux listés dans le tableau (voir le paragraphe „Adultes – Médicamentsassociés“ de cette rubrique).
Recommandation pour la prise en charge du patient durant la périodepost-opératoire immédiate
Maintien d’ULTIVA en analgésie post-opératoire avant extubation : Il estrecommandé de maintenir le débit de perfusion d’ULTIVA au débit utilisé àla fin de l'intervention durant le transfert en salle de réveil. A l'arrivéeen salle de réveil, le niveau d’analgésie et de sédation du patient devraêtre étroitement monitoré et le débit de perfusion sera ajusté en fonctiondes besoins du patient (voir le paragraphe „Utilisation en Unité de SoinsIntensifs“ pour plus d’informations sur la prise en charge des patients enUnité de Soins Intensifs).
Mise en place d’un relais analgésique avant l’arrêt du rémifentanil :Compte tenu de la disparition très rapide de l’effet d’ULTIVA,l’activité morphinique résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutesaprès l’arrêt de l’administration. Un relais par agents analgésiques etsédatifs devra être instauré avant l’arrêt de la perfusion d’ULTIVA. Ilest donc recommandé que le choix de ces agents, des doses et du moment del’administration soit planifié avant le sevrage de la ventilation assistéedu patient.
Recommandations pour l’arrêt d’ULTIVA : Compte tenu de la disparitiontrès rapide de l’effet d’ULTIVA, une hypertension, des tremblements et desdouleurs ont été rapportées chez des patients en chirurgie cardiaque,immédiatement après l’arrêt de la perfusion d’ULTIVA (voir rubrique 4.„Quels sont les effets indésirables éventuels“ de la notice). Pourréduire ce risque d’apparition d’évènements indésirables, un relaisanalgésique adéquat doit être mis en place (comme décrit plus haut), avantd’arrêter la perfusion d’ULTIVA. Jusqu’à cet arrêt, le débit deperfusion doit être réduit par palier d’au moins 25 % en respectant desintervalles d’au moins 10 minutes.
Pendant le sevrage de la ventilation artificielle, le débit de perfusiond’ULTIVA ne doit pas être augmenté. La titration doit uniquement êtrediminuée et accompagnée si besoin, de l'administration d'autres analgésiques.Les variations de paramètres hémodynamiques du type hypertension ettachycardie doivent être traitées par des traitements appropriés.
Lors de l’administration d’agents morphiniques en relais analgésique lespatients doivent être étroitement monitorés. Le bénéfice d’une prise encharge optimale de l’analgésie post-opératoire doit toujours être évaluéen fonction du risque potentiel de dépression respiratoire de ces agents.
Administration en mode « AIVOC » (Anesthésie IntraVeineuse à Objectif deConcentration)
Induction et entretien de l’anesthésie : En cas d’administration en mode« AIVOC », ULTIVA doit être utilisé en association avec un agent hypnotiqueinhalé ou administré par voie intraveineuse au cours de l’induction et del’entretien de l’anesthésie chez les patients adultes ventilés (voirtableau 3). En association avec ces agents, une analgésie appropriée à lachirurgie cardiaque est généralement atteinte pour des concentrationssanguines cibles de rémifentanil plus élevées que celles utilisées pour lesactes de chirurgie générale. Des concentrations sanguines allant jusqu’à20 nanogrammes/ml ont été utilisées dans le cadre des études cliniques avectitrage en fonction de la réponse individuelle du patient. Aux dosesrecommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit de façon significative laquantité d’agent hypnotique requise pour maintenir l’anesthésie. Enconséquence, l’isoflurane et le propofol doivent être administrés selon lesrecommandations préalablement énoncées afin d’éviter une augmentation deseffets hémodynamiques tels qu’une hypotension et une bradycardie (voirtableau 3 et le paragraphe „Médicaments associés“ de cette rubrique).
Pour des informations sur les concentrations sanguines de rémifentanilobtenues sous perfusion en mode manuel, voir tableau 11, rubrique6.6 du RCP.
Recommandations pour l’arrêt ou la poursuite du traitement pendant lapériode post-opératoire immédiate : En mode « AIVOC » à la fin de l’actechirurgical, lorsque la perfusion d'ULTIVA est arrêtée ou lorsque saconcentration cible est réduite, la respiration spontanée du patient doit serétablir à des concentrations calculées de rémifentanil allant de 1 à2 nanogrammes/ml. Comme dans le cas d’une perfusion manuelle, l’analgésiepost-opératoire doit être démarrée avant la fin de l’interventionchirurgicale à l’aide d’analgésiques de longue durée d’action (voir leparagraphe „Administration par perfusion en mode manuel“ –„Recommandations pour l’arrêt d’ULTIVA“ de cette rubrique).
Les données étant insuffisantes, l’utilisation d'ULTIVA en mode « AIVOC» n’est pas recommandée pour le contrôle de l’analgésiepost-opératoire.
Patients pédiatriques (âgés de 1 à 12 ans)
Les données ne sont pas suffisantes pour établir de recommandationsposologiques dans l'utilisation en chirurgie cardiaque.
Utilisation en Unité de Soins Intensifs
Adultes
ULTIVA peut être utilisé pour l’analgésie des patients ventilés enUnité de Soins Intensifs. Si nécessaire, des agents sédatifs serontassociés.
Lors d’essais cliniques contrôlés, la tolérance et l’efficacitéd’ULTIVA ont été établies pour des durées allant jusqu’à 3 jours chezles patients en Unité de Soins Intensifs (voir le paragraphe „Insuffisantsrénaux en Unité de Soins Intensifs“ de cette rubrique, ainsi que la rubrique5.2 du RCP). Par conséquent, l’utilisation d’ULTIVA n’est pasrecommandée pour des durées de traitement supérieures à 3 jours.
L’utilisation d’ULTIVA en mode « AIVOC » n’ayant pas été étudiéechez les patients en Unité de Soins Intensifs, ce mode d’administrationn’est pas recommandé chez ces patients.
Chez l’adulte, il est recommandé de démarrer la perfusion d’ULTIVA àun débit allant de 0,1 microgramme/kg/min (6 microgrammes/kg/h) à0,15 microgramme/kg/min (9 microgrammes /kg/h). Le débit de perfusion doitêtre augmenté par paliers de 0,025 microgramme/kg/min(1,5 microgrammes/kg/h) jusqu’au niveau désiré d’analgésie. Unintervalle d’au moins 5 minutes devra être prévu entre 2 ajustementsposologiques. L’état des patients doit être régulièrement évalué pourajuster en conséquence le débit de perfusion d’ULTIVA. Si un débit deperfusion de 0,2 microgramme/kg/min (12 microgrammes/kg/h) est atteint etqu’une sédation est nécessaire, il est recommandé d’associer un agentsédatif approprié (voir ci-dessus). La dose d’agent sédatif doit êtreadaptée pour obtenir le niveau de sédation désiré. Si une analgésiesupplémentaire est nécessaire, le débit de perfusion du rémifentanil peutêtre à nouveau augmenté par paliers de 0,025 microgramme/kg/min(1,5 microgrammes/kg/h).
Le tableau 4 résume les débits de perfusion initiaux et les intervallesposologiques usuels pour l’analgésie.
Tableau 4. Posologies de rémifentanil recommandées pour l’utilisation enUnité de Soins Intensifs
| Perfusion continue microgramme/kg/min (microgramme/kg/h) | |
| Débit initial | Intervalle posologique |
| 0,1 (6) à 0,15 (9) | 0,006 (0,38) à 0,74 (44,6) |
L’administration d'ULTIVA en bolus n’est pas recommandée pour lespatients en Unité de Soins Intensifs.
L’utilisation d’ULTIVA réduit les posologies des agents sédatifsassociés. Si nécessaire, les doses initiales usuelles d’agents sédatifssont données dans le tableau 5.
Tableau 5. Dose initiale recommandée d’agents sédatifs (sibesoin) :
| Agents sédatifs | Bolus (mg/kg) | Perfusion (mg/kg/h) |
| Propofol | Jusqu’à 0,5 | 0,5 |
| Midazolam | Jusqu’à 0,03 | 0,03 |
Afin de permettre leur titration, les agents sédatifs ne doivent pas êtremélangés dans la même poche de perfusion.
Analgésie complémentaire pour les patients ventilés subissant desstimulations douloureuses : Le débit de perfusion d’ULTIVA peut êtreaugmenté afin de fournir une couverture analgésique complémentaire pour lespatients ventilés subissant des stimulations douloureuses tellesqu’aspirations endotrachéales, pansements et kinésithérapie. Avant ledébut de la stimulation, il est recommandé de maintenir, pendant au moins5 minutes, un débit minimum de perfusion d’au moins0,1 microgramme/kg/min (6 microgrammes/kg/h). D’autres ajustementsposologiques peuvent être réalisés toutes les 2 à 5 minutes en augmentantle débit de perfusion par paliers de 25–50 %, en prévision ou en réponse àun besoin complémentaire en analgésie. Durant la stimulation douloureuse, ledébit moyen de perfusion est de 0,25 microgramme/kg/min(15 microgrammes/kg/h) avec un maximum de 0,74 microgramme/kg/min(45 microgrammes/kg/h) pour obtenir une analgésie complémentaire.
Mise en place d’un relais analgésique avant l’arrêt d’ULTIVA : Quelleque soit la durée de la perfusion et compte tenu de la disparition très rapidede l’effet analgésique d’ULTIVA, l’activité résiduelle ne persiste pasplus de 5 à 10 minutes après l’arrêt. Après l’administration d'ULTIVA,la possibilité d’un phénomène de tolérance et d’une hyperalgie doitêtre envisagée. Par conséquent, avant l’arrêt de la perfusion d’ULTIVA,un relais analgésique et sédatif doit être mis en place, pour prévenirl’hyperalgie et les modifications hémodynamiques associées. Ce relais doitêtre mis en place suffisamment tôt pour permettre à ces agents d’êtreefficaces. Parmi les différentes possibilités d’analgésie, il peut êtreenvisagé l’administration d’agents analgésiques de longue duréed’action par voie orale, intraveineuse ou loco-régionale. Cetteadministration sera contrôlée par l’infirmière ou le patient. Cestechniques devront systématiquement être adaptées aux besoins du patient, aufur et à mesure de la réduction du débit de perfusion d’ULTIVA. Le choix deces agents, des doses et du moment de l’administration est recommandé avantl’arrêt d’ULTIVA.
Un phénomène de tolérance peut éventuellement se produire lors d’uneadministration prolongée d’agents morphiniques.
Recommandation pour l’extubation et l’arrêt d’ULTIVA : Afin depermettre un réveil de qualité après administration d’ULTIVA, il estrecommandé d’adapter le débit d’ULTIVA par paliers de0,1 microgramme/kg/min (6 microgrammes/kg/h) sur une période d’une heureavant l’extubation.
Après extubation, le débit de perfusion doit être réduit par paliers de25 % en respectant des intervalles d’au moins 10 minutes entre chaque palierjusqu’à arrêt de la perfusion. Pendant le sevrage ventilatoire, le débit deperfusion d’ULTIVA ne doit pas être augmenté, mais diminué et, si besoin,d’autres agents analgésiques peuvent être associés au rémifentanil.
A l’arrêt d’ULTIVA, la tubulure de perfusion doit être purgée oudébranchée pour éviter toute administration accidentelle ultérieure.
Lors de l’administration d’agents morphiniques en relais analgésique,les patients doivent faire l’objet d’un monitoring attentif. Le bénéficed’une prise en charge optimale de l’analgésie doit toujours être évaluéen fonction du risque potentiel de dépression respiratoire de ces agents.
Enfants en Unité de Soins Intensifs
Il n’y a pas de données disponibles chez les enfants.
Insuffisants rénaux en Unité de Soins Intensifs
Aucun ajustement des doses recommandées ci-dessus n’est nécessaire chezles patients insuffisants rénaux y compris ceux sous dialyse. Cependant, laclairance du métabolite acide carboxylique est diminuée chez les insuffisantsrénaux (voir rubrique 5.2 du RCP).
Terrains particuliers
Patients âgés (de plus de 65 ans)
Anesthésie générale : Chez les patients âgés de plus de 65 ans, lesposologies initiales recommandées pour l’adulte doivent être diminuées demoitié, puis adaptées aux besoins de chaque patient, étant donné lasensibilité accrue des sujets âgés aux effets pharmacologiques durémifentanil. Cet ajustement des doses s’applique pour toutes les phases del’anesthésie : induction, entretien de l’anesthésie générale etsédation de la douleur post-opératoire immédiate.
En mode « AIVOC », du fait d’une sensibilité accrue des patients âgésà ULTIVA, la concentration initiale cible doit être de 1,5 à4 nanogrammes/ml avec adaptation ultérieure (titration) en fonction de laréponse du patient.
Anesthésie générale pour chirurgie cardiaque : Il n'est pas nécessaire deréduire la dose initiale (voir le paragraphe „Anesthésie générale pourchirurgie cardiaque“ de cette rubrique).
Soins intensifs : Il n'est pas nécessaire de réduire la dose initiale (voirle paragraphe „Utilisation en Unité de Soins Intensifs“ de cetterubrique).
Patients obèses
Administration par perfusion en mode manuel : En cas d’obésité, laposologie d'ULTIVA doit être réduite et basée sur le poids idéal théoriquedu patient car la clairance et le volume de distribution du rémifentanil sontmieux corrélés au poids idéal théorique qu’au poids réel.
Administration d’ULTIVA en mode « AIVOC » : Sur la base du calcul de lamasse maigre corporelle (LBM) utilisé dans le modèle de Minto, le LBM peutêtre sous évalué chez les femmes présentant un index de masse corporelle(BMI) supérieur à 35 kg/m2 et chez les hommes présentant un BMI supérieurà 40 kg/m2. Afin d’éviter un sous-dosage chez ces patients, lerémifentanil doit être soigneusement adapté (titration) à la réponseindividuelle.
Insuffisance rénale
Sur la base des données disponibles à ce jour, une adaptation posologiquechez les patients ayant une altération de la fonction rénale n'est pasnécessaire y compris chez les patients en Unité de Soins Intensifs.
Insuffisance hépatique
Les résultats observés au cours des études menées sur un nombre limitéde patients présentant une altération des fonctions hépatiques, ne justifientpas d’adaptation posologique dans cette population. Toutefois, les patientsatteints d’une insuffisance hépatique sévère peuvent être légèrementplus sensibles aux effets dépresseurs respiratoires du rémifentanil (voir leparagraphe „Mises en garde spéciales et précautions d’emploi“). Cespatients nécessitent donc une surveillance étroite et la posologie derémifentanil doit être adaptée aux besoins individuels de chaque patient.
Neurochirurgie
L’expérience clinique limitée en neurochirurgie a montré que desrecommandations posologiques particulières n’étaient pas nécessaires.
Patients de classes ASA III / IV
Anesthésie générale : Comme les effets hémodynamiques des opioïdespuissants risquent d’être plus importants chez les patients de classes ASAIII / IV, l’administration d’ULTIVA doit être réalisée avec précautiondans cette population. Il est donc recommandé de réduire la dose initiale etd’adapter ultérieurement le débit jusqu’à obtention de l’effetsouhaité. Les données disponibles en pédiatrie sont insuffisantes pourpermettre des recommandations posologiques.
En mode « AIVOC » chez les patients ASA III ou IV, une concentration cibleinitiale plus faible (1,5 à 4 nanogrammes/ml) devra être utilisée, avecadaptation ultérieure (titration) en fonction de la réponse du patient.
Anesthésie générale pour chirurgie cardiaque : Il n'est pas nécessaire deréduire la dose initiale (voir le paragraphe „Anesthésie générale pourchirurgie cardiaque“ de cette rubrique).
Contre-indications
ULTIVA contenant de la glycine, son administration par voie péridurale ouintrathécale est contre-indiquée (voir rubrique 5.3. du RCP)
ULTIVA est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à la substanceactive ou à d’autres dérivés du fentanyl ou à l’un des excipientsmentionnés à la rubrique 6.1 du RCP.
L’utilisation d'ULTIVA en monothérapie durant l’induction del’anesthésie est contre-indiquée.
Mises en garde spéciales et précautions d'emploi
ULTIVA doit être administré exclusivement dans un lieu entièrementéquipé pour le monitoring et l’assistance des fonctions respiratoire etcardiovasculaire, et par des personnes spécialement formées à l’utilisationdes médicaments anesthésiques, mais aussi au diagnostic et à la prise encharge des effets indésirables attendus des morphiniques puissants, notammentà la réanimation cardiaque et respiratoire.
La formation requise inclut la mise en place et le maintien de laperméabilité des voies aériennes et de la ventilation assistée.L'utilisation d’ULTIVA chez les patients ventilés en Unité de SoinsIntensifs n'est pas recommandée pour des durées supérieures à 3 jours.
Les patients ayant une hypersensibilité connue aux opioïdes d’une autreclasse peuvent présenter une réaction d’hypersensibilité suite àl’administration d’Ultiva. Des précautions doivent être prises avantd’utiliser Ultiva chez ces patients (voir Contre-indications).
Action de courte durée/relais analgésique
Compte tenu de la disparition très rapide de l’effet analgésiqued’ULTIVA, l’activité résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutesaprès l’arrêt de l’administration. Lors d’interventions chirurgicalesréputées douloureuses au réveil, des analgésiques doivent être administrésavant l’arrêt de la perfusion d’ULTIVA. La possibilité d’un phénomènede tolérance, d’une hyperalgie et de modifications hémodynamiques associéesdoit être envisagée lors de l’utilisation du rémifentanil en Unité deSoins Intensifs. Avant l’arrêt d’ULTIVA, un relais analgésique et sédatifdoit être mis en place. Un délai suffisant doit être respecté pour que lesanalgésiques de longue durée d’action soient efficaces. Ces analgésiquesdoivent être choisis en fonction du type d’intervention chirurgicale et duniveau de surveillance post-opératoire. La dose et le moment de leuradministration doivent être planifiés à l’avance et de façon adaptée àchaque patient. Lors de l’administration d’agents morphiniques en relaisanalgésique, le bénéfice d’une prise en charge optimale de la douleur doittoujours être évalué en fonction du risque potentiel de dépressionrespiratoire de ces agents.
Risques liés à l’utilisation concomitante de sédatifs tels que lesbenzodiazépines ou médicaments associés
L’utilisation concomitante d’ULTIVA et de sédatifs tels que lesbenzodiazépines ou médicaments associés peut entraîner une sédation, unedépression respiratoire, un coma ou le décès. En raison de ces risques, laprescription concomitante avec ces sédatifs doit être réservée aux patientschez qui aucune autre option thérapeutique n’est possible. En cas dedécision de prescrire ULTIVA en association avec des sédatifs, la plus petitedose efficace doit être utilisée et la durée du traitement doit être la pluscourte possible.
Les patients devront être étroitement surveillés afin de détecter toutsigne et symptôme de dépression respiratoire et de sédation. À cet égard,il est fortement recommandé d’informer les patients et leurs aidantsd’être vigilants vis-à-vis de l’apparition de ces symptômes (voirrubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions).
Arrêt du traitement
Suite à l’arrêt brutal du rémifentanil, des symptômes liés au sevrageincluant tachycardie, hypertension et agitation ont été rapportés peufréquemment en particulier après utilisation prolongée de plus de 3 jours.Dans ces cas, la reprise du traitement et son arrêt progressif ont étébénéfiques. L’utilisation d’ULTIVA chez les patients ventilésmécaniquement en Unité de Soins Intensifs n’est pas recommandée pour unedurée de traitement supérieure à 3 jours.
Rigidité musculaire : prévention et prise en charge
Aux doses recommandées, une rigidité musculaire peut survenir. Comme avecles autres morphiniques, l’incidence de la rigidité musculaire dépend de ladose et de la vitesse d’administration. C’est pourquoi les injectionsintraveineuses d’ULTIVA sous forme de bolus lent ne doivent pas êtreeffectuées en moins de 30 secondes.
La prise en charge de la rigidité musculaire induite par le rémifentanildoit être adaptée à l’état clinique du patient et repose surl’assistance des fonctions vitales. L’apparition d’une rigiditémusculaire excessive pendant l’induction de l’anesthésie doit êtretraitée par l’administration d’un curare et/ou l’adjonction d’agentshypnotiques. Les rigidités musculaires observées pendant l’administration derémifentanil comme analgésique peuvent être traitées par l’arrêt ou ladiminution du débit de la perfusion de rémifentanil.
La rigidité musculaire disparaît quelques minutes après l’arrêt de laperfusion de rémifentanil.
Il est également possible d’administrer un antagoniste morphinique maisl’effet analgésique du rémifentanil risque alors d’être atténué ousupprimé.
Dépression respiratoire : prévention et prise en charge
Comme avec tous les morphiniques puissants, l’analgésie intenses’accompagne d’une dépression respiratoire marquée. Par conséquent, lerémifentanil ne peut être administré que dans des lieux équipés des moyensnécessaires pour déceler et prendre en charge une dépression respiratoire.Des précautions particulières doivent être prises pour les patients ayant uneinsuffisance respiratoire. La survenue d’une dépression respiratoire imposeune prise en charge adéquate, incluant une diminution de 50 % du débit deperfusion ou une interruption temporaire de la perfusion. A la différence desautres dérivés du fentanyl, le rémifentanil n’a jamais provoqué dedépression respiratoire récurrente, même après une administrationprolongée. Cependant, comme de nombreux facteurs peuvent affecter le réveil,il est important de veiller à ce que le patient ait complètement reprisconscience et récupéré une ventilation spontanée adaptée avant de lelaisser quitter la salle de réveil.
Effets cardiovasculaires
Le risque d’effets cardiovasculaires tels que hypotension artérielle etbradycardie, qui peuvent rarement conduire à une asystolie ou un arrêtcardiaque (voir rubrique 4 de la notice patient et le paragraphe„Interactions avec d’autres médicaments et autres formesd’interactions“) peut être diminué en réduisant le débit de perfusion derémifentanil ou la dose des anesthésiques administrés parallèlement, ou bienpar un remplissage vasculaire ou encore par l’administration de vasopresseursou d’anticholinergiques.
Les patients en mauvais état général, hypovolémiques ou hypotendus et lespersonnes âgées peuvent être plus sensibles aux effets cardiovasculaires durémifentanil.
Administration accidentelle
Une quantité suffisante d’ULTIVA peut être présente dans l’espace mortde la tubulure ou du cathéter et provoquer une dépression respiratoire, uneapnée et/ou une rigidité musculaire si la tubulure est rincée avec unesolution injectable ou avec d’autres médicaments injectables. Cela peut êtreévité en administrant ULTIVA dans une tubulure à débit rapide ou dans unetubulure réservée à ULTIVA, qui sera débranchée à l’arrêt del’administration.
Nouveau-nés – Nourrissons
Les données disponibles concernant l’utilisation d'ULTIVA chez lesnouveaux-nés et les nourrissons âgés de moins de 1 an sont limitées (voirle paragraphe „Posologie et mode d’administration“ – « Nouveau-nés etnourrissons (âgés de moins de 1 an) » ainsi que la rubrique5.1 du RCP).
Pharmacodépendance
Comme les autres morphiniques, le rémifentanil peut induire unedépendance.
Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions
Le rémifentanil n’étant pas métabolisé par les pseudocholinestérasesplasmatiques, des interactions avec les médicaments métabolisés par cesenzymes ne sont pas attendues.
Comme les autres morphiniques, le rémifentanil administré aussi bien parperfusion en mode manuel ou « AIVOC », réduit les doses d’anesthésiquesinhalés ou intraveineux et de benzodiazépines requis pour l’anesthésie(voir le paragraphe « Posologie et mode d’administration »). En cas de nondiminution des doses de médicaments dépresseurs du système nerveux centralassociés, les patients peuvent être exposés à une augmentation del’incidence des effets indésirables liés à ces produits.
Sédatifs tels que les benzodiazépines ou médicaments associés:L’utilisation concomitante d’opioïdes avec des sédatifs tels que lesbenzodiazépines ou médicaments associés augmente le risque de sédation, dedépression respiratoire, de coma et de décès, en raison d’un effetdépresseur additionnel sur le SNC. La dose et la durée de l’utilisationconcomitante doivent être limitées (voir rubrique Mises en garde spéciales etprécautions d'emploi).
Les effets cardiovasculaires d'ULTIVA (hypotension et bradycardie – voirrubrique 4 de la notice patient et le paragraphe « Mises en garde spécialeset précautions d'emploi ») peuvent être majorés chez les patients recevantde façon concomitante des médicaments modifiant la fonction cardiaque de typebétabloquants et inhibiteurs calciques.
Grossesse et allaitement
Grossesse
Aucune étude spécifique et contrôlée n’a été conduite chez des femmesenceintes. ULTIVA ne doit donc être administré pendant la grossesse que si lesbénéfices attendus justifient les risques potentiels pour le fœtus.
Allaitement
Le passage du rémifentanil dans le lait maternel n’est pas connu.Cependant, les dérivés du fentanyl sont excrétés dans le lait maternel chezla femme et des dérivés du rémifentanil ont été détectés dans le lait derates après administration de rémifentanil. En conséquence, les femmes quiallaitent doivent être informées de ne pas donner le sein pendant les24 heures suivant l’administration du rémifentanil.
Travail et accouchement
Les données existantes sont insuffisantes pour recommander l’utilisationdu rémifentanil pendant le travail et durant les césariennes. Le rémifentanilpasse la barrière placentaire et les dérivés du fentanyl peuvent provoquerdes dépressions respiratoires chez l’enfant.
Surdosage
Comme avec tous les analgésiques morphiniques puissants, un surdosagedevrait se traduire par une accentuation des effets pharmacologiquesprévisibles du rémifentanil. Compte tenu de la très courte durée d’actiond’ULTIVA, le risque d'effets délétères dus au surdosage est limité auxquelques minutes suivant l’administration du médicament. Après arrêt dutraitement, le retour du patient à l’état initial se fait en moins de10 minutes.
Dans l’éventualité d’un surdosage avéré ou suspecté, la conduite àtenir est la suivante : arrêter l’administration d’ULTIVA, assurer laperméabilité des voies aériennes, entreprendre une ventilation assistée oucontrôlée avec une oxygénation et maintenir une fonction cardiovasculaireadaptée. Si la dépression respiratoire est associée à une rigiditémusculaire, l’administration d’un curare peut être nécessaire pourfaciliter la ventilation assistée ou contrôlée. Le remplissage vasculaire,l’administration de vasopresseurs pour corriger l’hypotension artérielle etd’autres mesures d’assistance des fonctions vitales peuvent êtreutiles.
En cas de dépression respiratoire sévère et de rigidité musculaire, unantagoniste morphinique, comme la naloxone, peut être administré par voieintraveineuse à titre d’antidote spécifique. La durée de la dépressionrespiratoire secondaire à un surdosage avec ULTIVA a peu de chancesd’excéder la durée d’action de l’antagoniste morphinique.
Incompatibilités
ULTIVA doit être reconstitué et dilué uniquement avec les solutionsinjectables recommandées (voir le paragraphe « Précautions particulièresd’élimination et manipulation»).
Il ne doit pas être reconstitué, dilué ou mélangé avec du solutéinjectable de Ringer lactate ou du soluté injectable de Ringer lactate glucoséà 5 %.
ULTIVA ne doit pas être mélangé avec du propofol dans la même poche deperfusion avant administration.
Il n’est pas recommandé de perfuser ULTIVA par la même tubulure que lesang, le sérum ou le plasma, car les estérases non spécifiques contenues dansles produits sanguins risquent d’hydrolyser le rémifentanil en sonmétabolite inactif.
ULTIVA ne doit pas être mélangé avec d’autres spécialitéspharmaceutiques avant son administration.
Durée de conservation
Flacons de 2 mg : 2 ans
Solution reconstituée :
La stabilité chimique et physique dans les conditions d’utilisation de lasolution reconstituée a été démontrée pendant 24 heures à 25 °C. D’unpoint de vue microbiologique, le produit doit être utilisé immédiatement.S’il n’est pas utilisé immédiatement, la durée de conservation et lesconditions avant utilisation sont sous la responsabilité de l’utilisateur etne devraient normalement pas excéder 24 heures entre 2 et 8°C, à moins quela reconstitution ait eu lieu dans des conditions aseptiques contrôlées etvalidées.
Solution diluée :
Toutes les solutions diluées d’ULTIVA pour injection ou perfusion doiventêtre utilisées immédiatement. Toute solution restante devraêtre jetée.
Précautions particulières d’élimination et manipulation
ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pour perfusion doit êtrereconstitué par addition de 2 ml de solution injectable pour obtenir unesolution reconstituée ayant une concentration en rémifentanil de 1 mg/ml. Lasolution reconstituée est limpide, incolore et pratiquement sans particule.Après reconstitution, examiner visuellement (si le conditionnement le permet)la solution pour les particules, la décoloration ou la détérioration duconditionnement. Jeter toute solution qui montre un quelconque défaut lié àces trois paramètres. La solution reconstituée est à usage unique. Toutmédicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à laréglementation en vigueur.
En mode manuel : après reconstitution, la solution d'ULTIVA ne doit pasêtre administrée en l'état mais doit être diluée à des concentrationsallant de 20 à 250 microgrammes/ml (la dilution recommandée est de50 microgrammes/ml chez l'adulte et de 20–25 microgrammes/ml chez les enfantsâgés de 1 an ou plus).
En mode « AIVOC » : après reconstitution, la solution d'ULTIVA ne doit pasêtre administrée en l'état mais doit encore être diluée (la dilutionrecommandée est de 20 à 50 microgrammes/ml).
La dilution sera fonction des caractéristiques techniques du matériel deperfusion et des besoins estimés pour le patient.
L’une des solutions injectables suivantes doit être utilisée pour ladilution :
– eau pour préparations injectables,
– solution de glucose à 5 % pour injection,
– solution glucosée (5 %) sodique (chlorure de sodium 0,9 %) pourinjection,
– solution de chlorure de sodium à 0,9 % pour injection,
– solution de chlorure de sodium à 0,45 % pour injection.
Après dilution, examiner visuellement la solution pour s’assurer quecelle-ci est limpide, incolore et pratiquement sans particule et que leconditionnement n’est pas détérioré. Jeter toute solution qui montre unquelconque défaut lié à ces trois paramètres.
ULTIVA s’est révélé compatible avec les solutions pour injectionintraveineuse suivantes lorsqu’il est injecté dans une tubulure en cours deperfusion :
– soluté injectable de Ringer lactate,
– soluté injectable de Ringer lactate glucosé à 5 %.
ULTIVA s’est révélé compatible avec le propofol lorsqu’il est injectédans une tubulure en cours de perfusion.
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