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ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN 600 mg/300 mg, comprimé pelliculé - résumé des caractéristiques

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Résumé des caractéristiques - ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN 600 mg/300 mg, comprimé pelliculé

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN 600 mg/300 mg, comprimé pelliculé

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Abacavir.....­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­....600 mg

Lamivudine...­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­...300 mg

Pour 1 comprimé pelliculé.

Excipient à effet notoire : Laque aluminique de jaune orangé S (E110) :1,86 mg par comprimé.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Comprimé pelliculé.

Comprimés pelliculés de couleur orange, de forme oblongue de dimension de19,4 mm x 10,4 mm.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN est indiqué dans le traitement de l’infectionpar le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) chez les adultes, lesadolescents et les enfants pesant au moins 25 kg (voir rubriques4.4 et 5­.1).

Avant de débuter un traitement contenant de l'abacavir, le dépistage del'allèle HLA-B*5701 doit être réalisé chez tout patient infecté par le VIH,quelle que soit son origine ethnique (voir rubrique 4.4). L'abacavir ne doit pasêtre utilisé chez les patients porteurs de l'allèle HLA-B*5701.

4.2. Posologie et mode d'administration

La prescription doit être faite par un médecin expérimenté dans la priseen charge de l’infection par le VIH.

Posologie

Adultes, adolescents et enfants pesant au moins 25 kg

La posologie recommandée de ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN est d’uncomprimé une fois par jour.

Enfants pesant moins de 25 kg

ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN ne doit pas être administré aux enfants pesantmoins de 25 kg, car ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN est une association fixe nepermettant pas de réduction de la posologie.

ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN est un comprimé d'une association fixe et nedoit pas être prescrit chez les patients nécessitant un ajustementposo­logique. Chaque substance active (abacavir ou lamivudine) est disponiblesépa­rément au cas où une interruption du traitement ou un ajustement de laposologie de l’une des substances actives est nécessaire. Dans ces deux cas,le médecin devra se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit dechacun de ces médicaments.

Populations particulières

· Sujets âgés

Aucune donnée pharmacocinétique n’est actuellement disponible chez lespatients âgés de plus de 65 ans. Chez le sujet âgé, une attentionparti­culière devra être portée en raison de modifications liées à l’âge,telles qu'une diminution de la fonction rénale et une altération desparamètres hématologiques.

· Insuffisance rénale

L'administration de ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN n'est pas recommandée chezles patients dont la clairance de la créatinine est < 30 mL/min (voirrubrique 5.2). Aucun ajustement de dose n'est nécessaire chez les patientsayant une insuffisance rénale légère ou modérée. Cependant, l'exposition àla lamivudine est significativement augmentée chez les patients ayant uneclairance de la créatinine < 50 mL/min (voir rubrique 4.4).

· Insuffisance hépatique

L’abacavir est principalement métabolisé au niveau hépatique. Aucunedonnée clinique n'est disponible chez les patients ayant une insuffisancehé­patique modérée ou sévère, par conséquent l’utilisation deABACAVIR/LA­MIVUDINE BIOGARAN n'est pas recommandée, à moins qu'elle ne soitestimée nécessaire. Les patients ayant une insuffisance hépatique légère(score de Child‑Pugh de 5‑ 6) devront faire l’objet d’une étroitesurveillance incluant si possible un contrôle des concentrations plasmatiquesd'a­bacavir (voir rubriques 4.4 et 5.2).

Population pédiatrique

La sécurité et l'efficacité de ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN chez lesenfants pesant moins de 25 kg n’ont pas été établies. Les informationsac­tuellement disponibles sont présentées aux rubriques 4.8, 5.1 et 5.2 maisaucune posologie ne peut être préconisée.

Mode d’administration

Voie orale.

ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN peut être pris avec ou sans nourriture.

4.3. Contre-indications

Hypersensibilité aux substances actives ou à l'un des excipientsmen­tionnés à la rubrique 6.1. Voir rubriques 4.4 et 4.8.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Les mises en garde et précautions particulières d’emploi liées àl’abacavir et à la lamivudine sont décrites ci‑dessous. Il n’y a pas demise en garde ni de précaution supplémentaire spécifique à l’associationA­BACAVIR/LAMIVU­DINE BIOGARAN.

Bien qu’il ait été démontré que l’efficacité virologique d’untraitement antirétroviral réduise sensiblement le risque de transmission duVIH par voie sexuelle, un risque de transmission ne peut être exclu. Desprécautions doivent être prises conformément aux recommandations nationalesafin de prévenir toute transmission.

Réactions d’hypersensibilité (voir rubrique 4.8) :

L’abacavir est associé à un risque de réactions d’hypersensibi­lité(voir rubrique 4.8) caractérisées par de la fièvre et/ou une éruptioncutanée ainsi que d’autres symptômes traduisant une atteinte multi‑organe.Des réactions d’hypersensibilité ont été observées avec l’abacavir ;certaines d’entre elles ont mis en jeu le pronostic vital du patient et, dansde rares cas, ont été fatales lorsqu’elles n’ont pas été prises encharge de façon appropriée.

Le risque de développer une réaction d’hypersensibilité à l’abacavirest élevé chez les patients porteurs de l’allèle HLA-B*5701. Cependant, desréactions d’hypersensibilité à l’abacavir ont été rapportées chez despatients non porteurs de cet allèle mais avec une fréquence faible.

Par conséquent, les recommandations suivantes doivent êtrerespectées :

· le statut HLA-B*5701 du patient doit toujours être recherché avant dedébuter le traitement ;

· un traitement par ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN ne doit jamais êtredébuté chez les patients ayant un statut HLA‑B*5701 positif, ni chez lespatients ayant un statut HLA‑B*5701 négatif qui ont présenté une suspicionde réaction d’hypersensibilité à l’abacavir au cours d’un traitementprécédent contenant de l’abacavir (ex : Ziagen, Trizivir, Triumeq) ;

· le traitement par ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN doit être immédiatementin­terrompu si une réaction d’hypersensibilité à l’abacavir estsuspectée, même en l’absence de l’allèle HLA‑B*5701. Retarderl’arrêt du traitement par ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN après l’apparitiond’une réaction d’hypersensibilité peut entraîner une réaction menaçantle pronostic vital ;

· après l’arrêt du traitement par ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN lié àune suspicion de réaction d’hypersensibilité, ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARANou tout autre médicament contenant de l’abacavir (ex : Ziagen, Trizivir,Triumeq) ne doit jamais être réintroduit ;

· la reprise d’un traitement contenant de l’abacavir après unesuspicion de réaction d'hypersensibilité à l’abacavir peut entraîner uneréapparition rapide des symptômes en quelques heures. Cette récidive estgénéralement plus sévère que l'épisode initial et peut entraîner unehypotension menaçant le pronostic vital et conduire au décès ;

· afin d'éviter toute reprise d’abacavir, il sera demandé aux patientsayant présenté une suspicion de réaction d'hypersensibilité, de restituerles comprimés restants de ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN.

Description clinique d’une réaction d’hypersensibilité àl’abacavir

Les réactions d’hypersensibilité à l’abacavir ont été biencaractérisées au cours des études cliniques et lors du suivi aprèscommerci­alisation. Les symptômes apparaissent généralement au cours des sixpremières semaines de traitement par l'abacavir (le délai médian de survenueest de 11 jours), bien que ces réactions puissent survenir à tout moment aucours du traitement.

La quasi‑totalité des réactions d’hypersensibilité à l’abacavircomporte de la fièvre et/ou une éruption cutanée. Les autres signes etsymptômes observés dans le cadre de réactions d’hypersensibilité àl’abacavir sont détaillés dans la rubrique 4.8 (« Description de certainseffets indésirables »), notamment les symptômes respiratoires etgastro‑intes­tinaux. Attention, de tels symptômes peuvent conduire à uneerreur diagnostique entre réaction d’hypersensibilité et affectionrespi­ratoire (pneumonie, bronchite, pharyngite) ou gastro‑entérite.

Les symptômes liés à cette réaction d’hypersensibilité s’aggraventavec la poursuite du traitement et peuvent menacer le pronostic vital. Cessymptômes disparaissent généralement à l’arrêt du traitement parl’abacavir. Dans de rares cas, des patients qui avaient arrêté un traitementpar l’abacavir pour des raisons autres que des symptômes de réactiond’hyper­sensibilité, ont également présenté des réactions mettant en jeule pronostic vital dans les heures suivant la réintroduction du traitement parl’abacavir (voir rubrique 4.8 « Description de certains effets indésirables»). La reprise de l’abacavir chez ce type de patients doit être effectuéedans un environnement où une assistance médicale est rapidementacces­sible.

Poids corporel et paramètres métaboliques

Une augmentation du poids corporel ainsi que des taux de lipides et deglucose sanguins peuvent survenir au cours d'un traitement antirétroviral. Detelles modifications peuvent en partie être liées au contrôle de la maladieet au mode de vie. Si pour les augmentations des taux de lipides, il est bienétabli dans certains cas qu’il existe un effet du traitement, aucun lienn’est clairement établi entre une prise de poids et un quelconque traitementanti­rétroviral. Le contrôle des taux de lipides et de glucose sanguins devratenir compte des recommandations en vigueur encadrant les traitements contre leVIH. Les troubles lipidiques devront être pris en charge en fonction du tableauclinique.

Pancréatite

Des pancréatites ont été rapportées, mais la relation de causalité autraitement par la lamivudine ou l'abacavir est incertaine.

Risque d’échec virologique

· Trithérapie comportant deux analogues nucléosidiques et un analoguenuclé­otidique : Des taux élevés d'échec virologique et d’émergence derésistance ont été rapportés à un stade précoce lorsque l'abacavir et lalamivudine étaient associés au ténofovir disoproxil fumarate selon un schémaposologique en une prise par jour ;

· par rapport à d’autres options thérapeutiques, ABACAVIR/LAMI­VUDINEBIOGARAN pourrait entraîner un risque d’échec virologique supérieur (voirrubrique 5.1).

Atteinte hépatique

La tolérance et l’efficacité de ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN n’ont pasété établies chez les patients présentant des troubles sous‑jacentssig­nificatifs de la fonction hépatique. ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN n’estpas recommandé chez les patients ayant une insuffisance hépatique modérée ousévère (voir rubriques 4.2 et 5.2).

Les patients ayant des troubles préexistants de la fonction hépatique (ycompris une hépatite chronique active) présentent une fréquence accrued'anomalies de la fonction hépatique au cours d'un traitement par associationd'an­tirétroviraux et doivent faire l'objet d'une surveillance appropriée.

Chez ces patients, en cas d'aggravation confirmée de l'atteinte hépatique,l'in­terruption ou l'arrêt du traitement devra être envisagé.

Patients co‑infectés par le virus de l’hépatite chronique B ou C

Les patients atteints d'une hépatite chronique B ou C et traités parassociation d'antirétroviraux présentent un risque accru de développer deseffets indésirables hépatiques sévères et potentiellement fatals. En casd'administration concomitante d'un traitement antiviral de l'hépatite B ou C,veuillez consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) de cesmédicaments.

Si la lamivudine est utilisée à la fois pour le traitement de l'infectionpar le VIH et par le virus de l'hépatite B (VHB), des informationssup­plémentaires sur l'utilisation de la lamivudine dans le traitement del'hépatite B sont disponibles dans le Résumé des Caractéristiques du Produitdes médicaments contenant de la lamivudine et indiqués dans le traitementdu VHB.

Si le traitement par ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN est interrompu chez despatients co‑infectés par le VHB, il est recommandé de procéder à unesurveillance régulière de la fonction hépatique et des marqueurs de laréplication du VHB, l'interruption de la lamivudine pouvant entraîner uneexacerbation sévère de l'hépatite (voir le Résumé des Caractéristiques duProduit des médicaments contenant de la lamivudine et indiqués dans letraitement du VHB).

Dysfonctionnement mitochondrial à la suite d’une expositionin utero

Les analogues nucléos(t)idiques peuvent avoir un impact plus ou moinssévère sur la fonction mitochondriale, l’effet le plus marqué étantobservé avec la stavudine, la didanosine et la zidovudine. Des cas dedysfonctionnement mitochondrial ont été rapportés chez des nourrissons noninfectés par le VIH, exposés in utero et/ou en période post‑natale à desanalogues nucléosidiques ; il s’agissait majoritairement d’association­scomportant de la zidovudine. Les effets indésirables principalement rapportéssont des atteintes hématologiques (anémie, neutropénie) et des troublesmétabo­liques (hyperlactatémie, hyperlipasémie). Ces effets indésirables ontsouvent été transitoires. Des troubles neurologiques d'apparition tardive ontété rapportés dans de rares cas (hypertonie, convulsions, troubles ducomportement). Le caractère transitoire ou permanent de ces troublesneuro­logiques n'est pas établi à ce jour. Ces données doivent être prises encompte chez tout enfant exposé in utero à des analogues nucléos(t)idiques quiprésente des manifestations cliniques sévères d’étiologie inconnue, enparticulier des manifestations neurologiques. Ces données ne modifient pas lesrecommandations actuelles nationales quant à l'utilisation d'un traitementanti­rétroviral chez la femme enceinte dans la prévention de la transmissionma­terno‑fœtale du VIH.

Syndrome de Restauration Immunitaire

Chez les patients infectés par le VIH et présentant un déficit immunitairesévère au moment de l’instauration du traitement par associationd’an­tirétroviraux, une réaction inflammatoire à des infectionsoppor­tunistes asymptomatiques ou résiduelles peut se produire et entraîner desmanifestations cliniques graves ou une aggravation des symptômes. De tellesréactions ont été observées classiquement au cours des premières semainesou des premiers mois de traitement par association d’antirétrovi­raux.A titre d’exemples pertinents on peut noter : les rétinites àcytomégalovirus, les infections mycobactériennes disséminées et/oulocalisées, et les pneumopathies à Pneumocystis jirovecii (souvent désignéespar PPC). Tout symptôme inflammatoire doit être évalué et un traitementinstauré si nécessaire. Des cas d’affections auto‑immunes (telles que lamaladie de Basedow et l’hépatite auto-immune) ont également été rapportésdans un contexte de restauration immunitaire ; toutefois, le délai de survenuerapporté varie davantage, et ces évènements peuvent survenir plusieurs moisaprès l'initiation du traitement.

Ostéonécrose

Bien que l’étiologie soit considérée comme multifactorielle (dontl’utilisation de corticoïdes, la consommation d’alcool, uneimmunosuppres­sion sévère, un indice de masse corporelle élevé), des casd’ostéonécrose ont été rapportés en particulier chez des patients à unstade avancé de la maladie liée au VIH et/ou ayant un traitement parassociation d’antirétroviraux au long cours. Il est conseillé aux patientsde solliciter un avis médical s’ils éprouvent des douleurs et desarthralgies, une raideur articulaire ou des difficultés pour se mouvoir.

Infections opportunistes

Les patients doivent être informés que ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN, commetout autre traitement antirétroviral, ne guérit pas l’infection par le VIH,et que l’apparition d'infections opportunistes ou d’autres complicationsliées à l'évolution de l'infection par le VIH reste possible. Aussi, lespatients doivent faire l’objet d’une surveillance clinique étroite par unmédecin expérimenté dans la prise en charge des patients infectés parle VIH.

Infarctus du myocarde

Des études observationnelles ont montré une association entre l'infarctusdu myocarde et la prise d'abacavir. Les sujets étudiés étaient principalementdes patients préalablement traités par antirétroviraux. Les données issuesdes essais cliniques ont mis en évidence un nombre limité d'infarctus dumyocarde et ne permettent pas d'exclure une légère augmentation de ce risque.Dans l'ensemble, les données disponibles, issues des cohortes observationnelleset des essais randomisés, présentent un manque de cohérence dans leursrésultats, et de fait ne permettent ni de confirmer ni de réfuter un lien decausalité entre le traitement par abacavir et le risque d'infarctus dumyocarde. A ce jour, aucun mécanisme biologique expliquant une éventuelleaugmen­tation de ce risque n'a été identifié. La prescription deABACAVIR/LA­MIVUDINE BIOGARAN doit s’accompagner de mesures visant à réduiretous les facteurs de risque modifiables (par exemple : tabagisme, hypertensionet hyperlipidémie).

Administration chez les sujets ayant une insuffisance rénale modérée

Les patients dont la clairance de la créatinine est comprise entre 30 et49 mL/min et qui reçoivent ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN peuvent avoir uneexposition à la lamivudine (ASC) 1,6 à 3,3 fois plus élevée que celle despatients ayant une clairance de la créatinine ≥ 50 mL/min. Il n'existe pasde données de sécurité issues d'essais randomisés contrôlés comparantl’as­sociation abacavir/lamivudine aux composants individuels chez des patientsprésentant une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 49 mL/min etayant eu une adaptation de dose de lamivudine. Dans les premiers essais menésavec la lamivudine en association avec la zidovudine, des expositions plusélevées à la lamivudine étaient associées à une toxicité hématologiqueplus fréquente (neutropénie et anémie), bien que des arrêts dus à uneneutropénie ou à une anémie ont été rapportés pour chacune des toxicitéschez < 1 % des sujets. D'autres événements indésirables liés à lalamivudine (tels que des troubles gastro-intestinaux et des atteinteshépa­tiques) peuvent survenir.

Les patients ayant une clairance de la créatinine constante comprise entre30 et 49 mL/min et qui reçoivent ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN doivent êtresurveillés afin de rechercher les événements indésirables liés à lalamivudine, notamment une toxicité hématologique. En cas d'apparition oud'aggravation d'une neutropénie ou d'une anémie, une adaptation posologique dela lamivudine, conformément à l’information produit de la lamivudine, estindiquée, qui ne peut être obtenue avec ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN.ABACA­VIR/LAMIVUDINE BIOGARAN doit être arrêté et les composants individuelsdoivent être utilisés pour établir le schéma thérapeutique.

Interactions médicamenteuses

ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN ne doit pas être pris avec un autre médicamentcontenant de la lamivudine ou un médicament contenant de l’emtricitabine.

L'association de la lamivudine et de la cladribine n’est pas recommandée(voir rubrique 4.5).

Excipients

ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN contient un agent colorant azoïque (E110 –jaune orangé) et peut provoquer des réactions allergiques.

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé,c’est-à-dire qu’il est essentiellement « sans sodium ».

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN contient de l’abacavir et de la lamivudine.A ce titre, les interactions médicamenteuses observées pour chacun des deuxcomposants peuvent se produire avec ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN. Les étudescliniques ont montré qu'il n'y a pas d'interaction cliniquement significativeentre l'abacavir et la lamivudine.

L’abacavir est métabolisé par l’UDP‑glucuro­nyltransférase (UGT) etl'alcool déshydrogénase ; la co‑administration d'inducteurs ou d'inhibiteursde l’UGT ou de composés éliminés via l'alcool déshydrogénase pourraitmodifier l’exposition à l’abacavir. La lamivudine est excrétée par voierénale. La sécrétion tubulaire active de la lamivudine dans les urines sefait par l’intermédiaire du système de transport cationique organique (OCT); la co‑administration de lamivudine et d’inhibiteurs du système OCT peutaugmenter l’exposition à la lamivudine.

Les enzymes du cytochrome P450 (tels que CYP3A4, CYP2C9 ou CYP2D6) ne jouentpas un rôle majeur dans le métabolisme de l’abacavir ni dans celui de lalamivudine qui ne sont eux-mêmes pas inducteurs de ce système enzymatique. Lalamivudine n'inhibe pas les enzymes du cytochrome P450. L'abacavir présente unpotentiel limité à inhiber le métabolisme médié par le CYP3A4 et aucuneinhibition des enzymes CYP2C9 ou CYP2D6 n’a été observée in vitro. Desétudes in vitro ont montré que l'abacavir a le potentiel d'inhiber lecytochrome P450 1A1 (CYP1A1). Par conséquent, le risque d'interaction avec lesantirétroviraux inhibiteurs de la protéase, les analogues non nucléosidiquesde la transcriptase inverse et les autres médicaments métabolisés par lesprincipales enzymes du cytochrome P450 est faible.

ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN ne doit pas être administré avec un autremédicament contenant de la lamivudine (voir rubrique 4.4).

La liste ci‑dessous, bien que non exhaustive, est représentative desclasses étudiées.

Médicaments par Classe Thérapeutique

Effets sur la concentration des médicaments Modification quantitative (%) dela Cmax, l’ASC, la Cmin (Mécanisme possible)

Recommandations concernant la co‑administration

MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX

Didanosine/Abacavir

Interaction non étudiée.

Aucun ajustement de la posologie n’est nécessaire.

Didanosine/La­mivudine

Interaction non étudiée.

Zidovudine/Abacavir

Interaction non étudiée

Zidovudine/La­mivudine

Dose unique de 300 mg de zidovudine

Dose unique de 150 mg de lamivudine

Lamivudine : ASC ↔

Zidovudine : ASC ↔

Emtricitabine/La­mivudine

Interaction non étudiée

ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN ne doit pas être administré en associationavec d'autres analogues de la cytidine, tels que l'emtricitabine, en raison deleurs similarités.

MEDICAMENTS ANTI‑INFECTIEUX

Triméthoprime/sul­faméthoxazole (Cotrimoxazole)/A­bacavir

Interaction non étudiée.

Aucun ajustement de la posologie de ABACAVIR/ LAMIVUDINE BIOGARAN n’estnécessaire.

Les patients chez lesquels l’administration concomitante de cotrimoxazoleest absolument nécessaire doivent faire l'objet d'une surveillance clinique.L’ad­ministration de doses élevées de triméthoprime/ sulfaméthoxazole dansle traitement de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii (PCP) et de latoxoplasmose n’a pas été étudiée et doit être évitée.

Triméthoprime/sul­faméthoxazole (Cotrimoxazole)/La­mivudine (160 mg/800mg une fois par jour pendant 5 jours/dose unique de 300 mg)

Lamivudine : ASC↑40 %

Triméthoprime : ASC ↔

Sulfaméthoxazole : ASC ↔ (Inhibition du système de transport cationiqueorga­nique)

ANTIMYCOBACTERIENS

Rifampicine/A­bacavir

Interaction non étudiée. Possibilité de légère diminution desconcentrations plasmatiques d’abacavir par induction de l’UGT.

Les données sont insuffisantes pour établir une recommandation­posologique.

Rifampicine/La­mivudine

Interaction non étudiée.

ANTICONVULSIVANTS

Phénobarbital/A­bacavir

Interaction non étudiée. Possibilité de légère diminution desconcentrations plasmatiques d’abacavir par induction de l’UGT.

Les données sont insuffisantes pour établir une recommandation­posologique.

Phénobarbital/La­mivudine

Interaction non étudiée.

Phénytoïne/Abacavir

Interaction non étudiée. Possibilité de légère diminution desconcentrations plasmatiques d’abacavir par induction de l’UGT.

Les données sont insuffisantes pour établir une recommandation­posologique.

Surveiller les concentrations de phénytoïne.

Phénytoïne /Lamivudine

Interaction non étudiée.

ANTIHISTAMINIQUES (ANTAGONISTES DU RECEPTEUR H2 DE L’HISTAMINE)

Ranitidine/Abacavir

Interaction non étudiée.

Aucun ajustement de la posologie n’est nécessaire.

Ranitidine/La­mivudine

Interaction non étudiée. Interaction cliniquement significative peuprobable. La ranitidine n’est que partiellement éliminée par le système detransport cationique organique rénal.

Cimétidine/Abacavir

Interaction non étudiée.

Aucun ajustement de la posologie n’est nécessaire.

Cimétidine/La­mivudine

Interaction non étudiée. Interaction cliniquement significative peuprobable. La cimétidine n’est que partiellement éliminée par le système detransport cationique organique rénal.

CYTOTOXIQUES

Cladribine/La­mivudine

Interaction non étudiée.

In vitro, la lamivudine inhibe la phosphorylation intracellulaire de lacladribine, entraînant un risque potentiel de perte d’efficacité de lacladribine en cas d’association de ces deux molécules en pratique clinique.Des données cliniques sont également en faveur d’une possible interactionentre la lamivudine et la cladribine.

Par conséquent, l'utilisation concomitante de lamivudine et de cladribinen'est pas recommandée (voir rubrique 4.4).

OPIOÏDES

Méthadone/Abacavir (40 à 90 mg une fois par jour pendant 14 jours/doseunique de 600 mg, puis 600 mg deux fois par jour pendant 14 jours)

Abacavir : ASC ↔

Cmax↓35 %

Méthadone : CL/F ↑22 %

Aucun ajustement de la posologie de ABACAVIR/ LAMIVUDINE BIOGARAN n’estnécessaire.

La nécessité d’ajuster la posologie de la méthadone est peu probablechez la plupart des patients ; une nouvelle titration de la méthadone peutoccasionne­llement s'avérer nécessaire.

Méthadone/Lami­vudine

Interaction non étudiée.

RETINOÏDES

Composés rétinoïdes (ex : isotrétinoïne)/A­bacavir

Interaction non étudiée.

Interaction possible en raison de la voie d'élimination commune parl’alcool déshydrogénase.

Les données sont insuffisantes pour établir une recommandation­posologique.

Composés rétinoïdes

(ex : isotrétinoïne)/La­mivudine Aucune étude d’interaction

Interaction non étudiée.

DIVERS

Ethanol/Abacavir

(dose unique de 0,7 g/kg ; dose unique de 600 mg)

Abacavir : ASC ↑41 %

Ethanol : ASC ↔

(Inhibition de l’alcool déshydrogénase)

Aucun ajustement de la posologie n’est nécessaire.

Ethanol/Lamivudine

Interaction non étudiée.

Solution de sorbitol (3,2 g ; 10,2 g ; 13,4 g)/Lamivudine

Dose unique de 300 mg de solution buvable de lamivudine :

Lamivudine :

ASC ¯ 14 % ; 32 % ; 36 %

Cmax ¯ 28 % ; 52 %, 55 %

La co-administration chronique de l’association abacavir/lamivudine avecdes médicaments contenant du sorbitol ou d’autres polyols à action osmotiqueou alcools monosaccharidiques (ex : xylitol, mannitol, lactitol, maltitol) doit,dans la mesure du possible, être évitée. Si elle ne peut être évitée, descontrôles plus fréquents de la charge virale du VIH-1 doivent êtreenvisagés.

Riociguat/Abacavir

Riociguat ↑

In vitro, l'abacavir inhibe le CYP1A1. L'administration concomitante d'unedose unique de riociguat (0,5 mg) à des patients VIH recevant l'associationa­bacavir/doluté­gravir/lamivu­dine (600 mg/50 mg/300 mg une fois par jour) aconduit à une ASC(0-∞) du riociguat environ trois fois plus élevéecomparée à l'ASC(0-∞) historique du riociguat rapportée chez dessujets sains.

Il peut être nécessaire de réduire la dose de riociguat. Consultezl’in­formation produit du riociguat afin de connaître les recommandation­sposologiques.

Abréviations : ↑ = augmentation ; ↓ = diminution ; ↔ = pas dechangement significatif ; ASC = aire sous la courbe de la concentration enfonction du temps ; Cmax = concentration maximale observée ; CL/F = clairanceorale apparente.

Population pédiatrique

Les études d’interaction n’ont été réalisées que chezl’adulte.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Grossesse

En règle générale, l’utilisation des antirétroviraux pour traiterl'infection par le VIH chez les femmes enceintes, et par conséquent réduire lerisque de transmission verticale du VIH chez le nourrisson, nécessite deprendre en compte les données obtenues chez l'animal ainsi que l’expériencecli­nique acquise avec les antirétroviraux chez les femmes enceintes.

Les études réalisées chez l'animal avec l'abacavir ont montré unetoxicité sur le développement embryonnaire et fœtal chez le rat, mais paschez le lapin. Les études réalisées chez l'animal avec la lamivudine ontmontré une augmentation de la mortalité embryonnaire précoce chez le lapinmais pas chez le rat (voir rubrique 5.3).

Les substances actives de ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN peuvent inhiber laréplication cellulaire de l’ADN et l’abacavir s’est révélécarcinogène dans des modèles animaux (voir rubrique 5.3). La pertinenceclinique de ces résultats est inconnue. Le passage placentaire de l'abacavir etde la lamivudine a été démontré dans l'espèce humaine.

Chez les femmes enceintes traitées par l'abacavir, les données issues deplus de 800 grossesses exposées pendant le premier trimestre et de plus de1 000 grossesses exposées pendant les deuxième et troisième trimestresn'ont mis en évidence aucun effet malformatif ni toxique de l'abacavir sur lefœtus ou le nouveau‑né.

Chez les femmes enceintes traitées par la lamivudine, les données issues deplus de 1 000 grossesses exposées pendant le premier trimestre et de plus de1 000 grossesses exposées pendant les deuxième et troisième trimestresn'ont mis en évidence aucun effet malformatif ni toxique de la lamivudine surle fœtus ou le nouveau‑né. Compte‑tenu de ces résultats, et malgrél'absence de donnée concernant l'utilisation de ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARANpendant la grossesse, le risque malformatif est peu probable dans l'espècehumaine.

Dans le cas d'une grossesse survenant chez une patiente co‑infectée par levirus de l’hépatite B et traitée par un médicament contenant de lalamivudine tel que ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN, la possibilité d'une récidivede l'hépatite à l'arrêt de la lamivudine devra être prise enconsidération.

Dysfonctionnement mitochondrial

Il a été démontré que les analogues nucléosidiques ou nucléotidique­sentraînent, in vitro et in vivo, des atteintes mitochondriales plus ou moinssévères. Des cas de dysfonctionnement mitochondrial ont été rapportés chezdes nourrissons non infectés par le VIH et exposés in utero et/ou en périodepost‑natale à des analogues nucléosidiques (voir rubrique 4.4).

Allaitement

L'abacavir et ses métabolites sont excrétés dans le lait des ratesallaitantes. L'abacavir est également excrété dans le lait maternel humain.Les données issues de plus de 200 paires „mère/enfant“ traitées pour leVIH indiquent que les concentrations sériques de lamivudine chez lesnourrissons allaités par une mère traitée pour le VIH sont très faibles(< 4 % des concentrations sériques de la mère), et diminuentprogres­sivement jusqu'à être indétectables lorsque les nourrissons allaitésatteignent l'âge de 24 semaines. Aucune donnée n'est disponible concernantl'in­nocuité de l'abacavir et de la lamivudine administrés à des nourrissonsde moins de trois mois.

Il est recommandé aux femmes infectées par le VIH de ne pas allaiter leurenfant, quelles que soient les circonstances, afin d’éviter la transmissiondu VIH.

Fertilité

Des études réalisées chez l’animal ont montré que ni l'abacavir, ni lalamivudine n'avaient d’effet sur la fertilité (voir rubrique 5.3).

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Aucune étude n’a été réalisée concernant les effets de l’associationa­bacavir/lamivu­dine sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliserdes machines. La situation clinique du patient et le profil d’effetsindési­rables de ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN doivent être pris enconsidération lorsque l’on évalue l’aptitude du patient à conduire desvéhicules et à utiliser des machines.

4.8. Effets indésirables

Résumé du profil de sécurité

Les effets indésirables rapportés avec ’association abacavir/lami­vudinecorrespon­dent aux profils de tolérance connus pour l'abacavir et la lamivudinelorsque ceux‑ci sont administrés séparément. Pour la plupart de ces effetsindésirables, l’étude de causalité n’a pas pu formellement déterminerles responsabilités respectives des substances actives, des nombreuxtraitements concomitants, et de l’infection par le VIH.

La plupart des effets listés dans le tableau ci‑après surviennentfré­quemment (nausées, vomissements, diarrhée, fièvre, léthargie, éruptioncutanée) chez les patients présentant une réaction d’hypersensibilité àl’abacavir. Par conséquent, chez les patients présentant un de cessymptômes, la présence d’une réaction d’hypersensibilité doit êtresoigneusement recherchée (voir rubrique 4.4). Des cas d'érythème polymorphe,de syndrome de Stevens‑Johnson ou de syndrome de Lyell, pour lesquelsl'hypothèse d'une réaction d'hypersensibilité à l'abacavir n'a pu êtreexclue, ont été très rarement rapportés. Dans ces cas, les médicamentscon­tenant de l'abacavir doivent être définitivement arrêtés.

Tableau récapitulatif des effets indésirables

Les effets indésirables considérés comme pouvant être liés à l'abacavirou à la lamivudine sont listés ci‑dessous par classe d’organe et parfréquence absolue. Les fréquences sont définies selon les catégoriessuivantes : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100, < 1/10), peufréquent (≥ 1/1 000, < 1/100), rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ettrès rare (< 1/10 000).

Classe Organe

Abacavir

Lamivudine

Affections hématologiques et du système lymphatique

Peu fréquent : neutropénie et anémie (toutes deux parfois sévères),throm­bocytopénie

Très rare : érythroblastopénie

Affections du système immunitaire

Fréquent : réaction d'hypersensibilité

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Fréquent : anorexie

Très rare : acidose lactique

Très rare : acidose lactique

Affections du système nerveux

Fréquent : céphalées

Fréquent : céphalées, insomnie

Très rare : des cas de neuropathie périphérique (ou paresthésie) ontété rapportés

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Fréquent : toux, symptomatologie nasale

Affections gastro‑intestinales

Fréquent : nausées, vomissements, diarrhée

Rare : des pancréatites ont été rapportées mais la relation de causalitéau traitement par l’abacavir est incertaine

Fréquent : nausées, vomissements, douleurs ou crampes abdominales,di­arrhée

Rare : élévation de l'amylase sérique. Des cas de pancréatite ont étérapportés

Affections hépatobiliaires

Peu fréquent : élévation transitoire des enzymes hépatiques(ASAT, A­LAT)

Rare : hépatite

Affections de la peau et du tissu sous‑cutané

Fréquent : éruption cutanée (sans symptôme systémique)

Très rare : érythème polymorphe, syndrome de Stevens‑Johnson et syndromede Lyell

Fréquent : éruption cutanée, alopécie

Rare : angio‑œdème

Affections musculo‑squelet­tiques et systémiques

Fréquent : arthralgie, troubles musculaires

Rare : rhabdomyolyse

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Fréquent : fièvre, léthargie, fatigue

Fréquent : fatigue, malaise, fièvre

Description de certains effets indésirables

Hypersensibilité à l’abacavir

Les signes et symptômes associés à une réaction d’hypersensibilité àl’abacavir sont listés ci‑dessous.

Ceux-ci ont été identifiés au cours des essais cliniques ou lors du suiviaprès commercialisation. Les effets indésirables rapportés chez au moins10 % des patients présentant une réaction d'hypersensibilité apparaissenten gras.

Chez la quasi-totalité des patients présentant une réactiond’hyper­sensibilité, le syndrome comporte de la fièvre et/ou une éruptioncutanée (habituellement maculopapuleuse ou urticarienne), cependant certainspatients ont présenté une réaction sans fièvre ni éruption cutanée.

D’autres symptômes évocateurs d’une hypersensibilité comprennent dessymptômes gastro-intestinaux, respiratoires ou généraux tels que léthargieet malaises.

Affections de la peau et du tissu sous‑cutané

Eruption cutanée (habituellement maculopapuleuse ou urticarienne)

Affections gastro‑intestinales

Nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, ulcérationsbuccales

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Dyspnée, toux, maux de gorge, syndrome de détresse respiratoire del’adulte, insuffisance respiratoire

Effets divers

Fièvre, léthargie, malaise, œdème, lymphadénopathie, hypotensionar­térielle, conjonctivite, anaphylaxie

Affections du système nerveux /Affections psychiatriques

Céphalées, paresthésie

Affections hématologiques et du système lymphatique

Lymphopénie

Affections hépatobiliaires

Perturbations du bilan hépatique, hépatite, insuffisance hépatique

Affections musculo‑squelet­tiques et systémiques

Myalgie, rarement rhabdomyolyse, arthralgie, élévation de la créatinephospho­kinase

Affections du rein et des voies urinaires

Elévation de la créatinine, insuffisance rénale

Les symptômes liés à cette réaction d’hypersensibilité s’aggraventavec la poursuite du traitement et peuvent menacer le pronostic vital ; dans derares cas, ils ont été fatals.

La reprise du traitement par abacavir après une réactiond’hyper­sensibilité entraîne une réapparition rapide des symptômes enquelques heures. Cette récidive est généralement plus sévère quel’épisode initial et peut entraîner une hypotension menaçant le pronosticvital, et conduire au décès. Dans de rares cas, des réactions similaires sontégalement apparues chez des patients après reprise du traitement par abacavir,alors que ceux‑ci n’avaient présenté qu’un seul des symptômesévocateurs d’une réaction d’hypersensibilité (voir ci‑dessus)pré­alablement à l’arrêt du traitement par abacavir ; très rarement desréactions ont également été observées chez des patients pour lesquels letraitement a été réintroduit alors qu’ils ne présentaient au préalableaucun symptôme d’hypersensibilité (c’est‑à‑dire des patientsprécé­demment considérés comme tolérants l’abacavir).

Paramètres métaboliques

Une augmentation du poids corporel ainsi que des taux de lipides et deglucose sanguins peuvent survenir au cours d'un traitement antirétroviral (voirrubrique 4.4).

Syndrome de restauration immunitaire

Chez les patients infectés par le VIH et présentant un déficit immunitairesévère au moment de l’instauration du traitement par une associationd’an­tirétroviraux, une réaction inflammatoire à des infectionsoppor­tunistes asymptomatiques ou résiduelles peut se produire. Des casd’affections auto-immunes (telles que la maladie de Basedow et l’hépatiteauto-immune) ont également été rapportés dans un contexte de restaurationim­munitaire ; toutefois, le délai de survenue rapporté varie davantage, et cesévènements peuvent survenir plusieurs mois après l'initiation du traitement(voir rubrique 4.4).

Ostéonécrose

Des cas d’ostéonécrose ont été rapportés, en particulier chez despatients présentant des facteurs de risque connus, un stade avancé de lamaladie liée au VIH ou un traitement par association d’antirétroviraux aulong cours. Leur fréquence de survenue n’est pas connue (voirrubrique 4.4).

Population pédiatrique

Les données de sécurité permettant d'étayer le schéma posologique en uneprise journalière unique chez l'enfant proviennent de l'étude ARROW(COL105677) dans laquelle 669 patients pédiatriques (âgés de 12 mois à17 ans) infectés par le VIH‑1 ont reçu de l'abacavir et de la lamivudine enune ou deux prises journalières (voir rubrique 5.1).

Au sein de cette population, 104 patients pédiatriques infectés par leVIH‑1 et pesant au moins 25 kg ont reçu de l'abacavir et de la lamivudinesous la forme d'un comprimé d’association fixe une fois par jour. Aucunnouveau problème de sécurité n'a été mis en évidence chez les sujetspédiatriques recevant la posologie recommandée, que ce soit en une ou deuxprises par jour, par rapport aux patients adultes.

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : AgenceNationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

A l’exception des effets indésirables préalablement mentionnés, aucunsymptôme ou signe spécifique n’a été identifié suite à un surdosage aiguà l'abacavir ou à la lamivudine.

En cas de surdosage, une surveillance médicale avec un éventuel traitementsym­ptomatique est nécessaire (voir rubrique 4.8). La lamivudine étantdialysable, une hémodialyse continue peut‑être réalisée en cas desurdosage, bien que cela n’ait pas été étudié. L’intérêt de la dialysepéritonéale ou de l’hémodialyse sur l’élimination de l’abacavirn’est pas connu.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : Antiviraux à usage systémique, antivirauxpour le traitement des infections par le VIH, associations d'antirétrovi­raux,code ATC : J05AR02.

Mécanisme d’action

L’abacavir et la lamivudine sont des analogues nucléosidiques inhibiteursde la transcriptase inverse (INTIs) et de puissants inhibiteurs sélectifs de laréplication des virus VIH‑1 et VIH‑2 (LAV‑2 et EHO). Au niveauintrace­llulaire, l’abacavir et la lamivudine sont métaboliséssé­quentiellement par des kinases intracellulaires en leurs composés5’‑trip­hosphatés (TP), qui représentent leurs métabolites actifs. Lalamivudine‑trip­hosphate et le carbovir‑trip­hosphate (forme active,triphos­phatée de l’abacavir) agissent en tant que substrats et inhibiteurscom­pétitifs de la transcriptase inverse (TI) du VIH. Cependant, leur principaleactivité antivirale s’exerce grâce à l’incorporation de leur formemonophosphatée à l’intérieur de la chaîne d’ADN viral, bloquant ainsil’élongation de la chaîne d’ADN viral. Les formes triphosphates del’abacavir et de la lamivudine présentent une affinité significative­mentmoins marquée pour les ADN polymérases des cellules hôtes.

Aucun effet antagoniste n’a été observé in vitro avec la lamivudine etles autres médicaments antirétroviraux testés (didanosine, névirapine etzidovudine). En culture cellulaire, l’association de l’abacavir avec desinhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) (didanosine,em­tricitabine, stavudine, ténofovir ou zidovudine), des inhibiteurs nonnucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) (névirapine), ou desinhibiteurs de protéases (IP) (amprénavir), n’a pas eu d’effet antagonistesur l’activité antivirale de l’abacavir.

Activité antivirale in vitro

L’abacavir comme la lamivudine ont montré une action inhibitrice sur laréplication des souches de laboratoire et des isolats cliniques du VIH dans uncertain nombre de types cellulaires, y compris les lignées cellulaires Ttransformées, les lignées dérivées de monocytes/macrop­hages et lescultures primaires de lymphocytes activés du sang périphérique et demonocytes/ma­crophages. La concentration de médicament nécessaire pour avoirun effet sur la réplication virale de 50 % (CE50) ou une concentrationin­hibitrice de 50 % (CI50) varie selon le type de virus et decellule hôte.

Pour l’abacavir, la CE50 moyenne sur les souches de laboratoire deVIH‑1IIIB et VIH‑1HXB2 étaient comprises entre 1,4 et 5,8 µM. Lesvaleurs médianes ou moyennes de la CE50 de la lamivudine sur les souchesVIH‑1 de laboratoire étaient comprises entre 0,007 et 2,3 µM. La CE50moyenne sur les souches VIH‑2 de laboratoire (LAV‑2 et EHO) étaientcomprises entre 1,57 et 7,5 µM pour l'abacavir et entre 0,16 et 0,51 µMpour la lamivudine.

Les CE50 de l'abacavir pour les sous‑types (A‑G) du groupe M du VIH‑1étaient comprises entre 0,002 et 1,179 µM, entre 0,022 et 1,21 µM pour leGroupe O et entre 0,024 et 0,49 µM pour les isolats de VIH‑2. Pour lalamivudine, les CE50 dans les cellules mononucléaires du sang périphériqueétaient comprises entre 0,001 et 0,170 µM pour les sous‑types (A-G) duVIH‑1, entre 0,030 et 0,160 µM pour le Groupe O et entre 0,002 et0,120 µM pour les isolats de VIH‑2.

Des échantillons de VIH‑1 prélevés chez des sujets naïfs de touttraitement antirétroviral et ne présentant pas de mutation associée à unerésistance ont été testés en utilisant, soit le test Antivirogram™ deVirco (n = 92, étude COL40263), soit le test PhenoSense™ de MonogramBioscience (n = 138, étude ESS30009). Ces tests ont révélé des valeursmédianes de CE50 respectivement de 0,912 µM (intervalle de 0,493 à5,017 µM) et de 1,26 µM (intervalle de 0,72 à 1,91 µM) pourl’abacavir, et des valeurs médianes de CE50 respectivement de 0,429 µM(intervalle de 0,200 à 2,007 µM) et de 2,38 µM (1,37 à 3,68 µM) pourla lamivudine.

Dans trois études, les analyses de sensibilité phénotypique sur desisolats cliniques issus de patients infectés par les sous‑types non‑B duGroupe M du VIH‑1 et naïfs de tout traitement antirétroviral ont toutesmontré que l’ensemble des virus étaient totalement sensibles à la fois àl’abacavir et à la lamivudine : une étude portant sur 104 isolats incluantles sous-types A et A1 (n = 26), C (n = 1), D (n = 66) ainsi que les formesrecombinantes circulantes (CRFs) AD (n = 9), CD (n = 1) et une forme intersous‑type recombinante complexe_cpx (n = 1), une seconde étude portant sur18 isolats incluant les sous‑types G (n = 14) et CRF_AG (n = 4) en provenancedu Nigeria et une troisième étude portant sur six isolats (CRF_AG n = 4, A n= 1 et indéterminé n = 1) en provenance d'Abidjan (Côte d'Ivoire).

Des isolats de VIH‑1 (CRF01_AE, n = 12 ; CRF02_AG, n = 12 ; et sous‑typeC ou CRF_AC, n = 13) issus de 37 patients non traités, en Afrique et en Asie,se sont révélés sensibles à l’abacavir (variation de la CI50 <2,5 fois) et à la lamivudine (variation de la CI50 < 3 fois), àl’exception de deux isolats CRF02_AG avec des variations de 2,9 et 3,4 foispour l’abacavir. L’activité de la lamivudine a été testée sur desisolats du Groupe O issus de patients naïfs de tout traitement antiviral, quise sont révélés fortement sensibles.

L’activité antivirale de l’association de l’abacavir et de lalamivudine a été démontrée en culture cellulaire sur des isolats desous‑type non B et des isolats de VIH‑2, et s’est révélée équivalenteà celle observée avec les isolats de sous‑type B.

Résistance

· Résistance in vivo

Des isolats de VIH‑1 résistants à l’abacavir ont été sélectionnésin vitro parmi des souches sauvages de VIH‑1 (HXB2) et étaient associés àdes modifications génotypiques spécifiques au niveau de la région du codon dela transcriptase inverse (codons M184V, K65R, L74V et Y115). La mutation M184Vs’est produite en premier et a conduit à une augmentation de deux fois de laCI50. Plusieurs passages en culture en présence de concentrations croissantesde médicament ont conduit à la sélection de doubles mutations de latranscriptase inverse 65R/184V et 74V/184V ou de triples mutations de latranscriptase inverse 74V/115Y/184V. Deux mutations ont engendré une variationde la sensibilité à l’abacavir de 7‑8 fois et les combinaisons de troismutations ont été nécessaires pour engendrer une variation de la sensibilitésu­périeure à 8 fois. La mutation M184V a également été sélectionnée lorsd’un passage en culture d’un isolat clinique RTMC résistant à lazidovudine.

La résistance du VIH‑1 à la lamivudine résulte de l’apparition de lamutation M184I ou, plus fréquemment, de la mutation M184V proche du site actifde la transcriptase inverse virale. Le passage en culture du VIH‑1 (HXB2) enprésence de concentrations croissantes de 3TC entraîne l'apparition de virushautement résistants à la lamivudine (> 100 à > 500 fois) et lamutation de la transcriptase inverse M184I ou V est rapidement sélectionnée.La CI50 pour le virus HXB2 de type sauvage est de 0,24 à 0,6 µM, alors quela CI50 pour HXB2 contenant la mutation M184V est > 100 à 500 µM.

Traitement antiviral en fonction de la résistancegéno­typique/phéno­typique

· Résistance in vivo (patients n'ayant jamais reçu d'antirétroviraux)

Les variants M184V ou M184I surviennent chez les patients infectés par leVIH‑1, sous traitement antirétroviral contenant de la lamivudine.

Dans des essais cliniques pivots, les isolats provenant de la plupart despatients ayant présenté un échec virologique sous traitement contenant del'abacavir ont montré par rapport à l'inclusion, soit l'absence de mutationémergente liée à un INTI (45 %), soit uniquement la sélection de lamutation M184V ou M184I (45 %).

La fréquence globale de sélection des mutations M184V ou M184I étaitélevée (54 %), alors que la sélection des mutations L74V (5 %), K65R (1 %)et Y115F (1 %) était moins fréquente (voir tableau ci‑dessous).L'in­troduction de la zidovudine dans le traitement antirétroviral a montré uneréduction de la fréquence de sélection des mutations L74V et K65R enprésence d'abacavir (avec zidovudine : 0/40 ; sans zidovudine : 15/192,8 %).

Traitement

Abacavir + Combivir 1

Abacavir + lamivudine + INNTI

Abacavir + lamivudine + IP (ou IP/ritonavir)

Total

Nombre de sujets

282

1094

909

2285

Nombre d’échecs virologiques

43

90

158

306

Nombre de génotypes sous traitement

40 (100 %)

51 (100 %)2

141 (100 %)

232 (100 %)

K65R

0

1 (2 %)

2 (1 %)

3 (1 %)

L74V

0

9 (18 %)

3 (2 %)

12 (5 %)

Y115F

0

2 (4 %)

0

2 (1 %)

M184V/I

34 (85 %)

22 (43 %)

70 (50 %)

126 (54 %)

TAMs3

3 (8 %)

2 (4 %)

4 (3 %)

9 (4 %)

1 Combivir est une association fixe de lamivudine et de zidovudine.

2 Inclut trois échecs non-virologiques et quatre échecs virologiques nonconfirmés.

3 Nombre de sujets avec au moins une mutation associée aux analogues de lathymidine (TAMs).

Des TAMs peuvent être sélectionnées lorsque les analogues de la thymidinesont associés à l'abacavir. Dans une méta‑analyse de six essais cliniques,il a été montré que les TAMs n'étaient pas sélectionnées avec destraitements contenant de l'abacavir sans zidovudine (0/127) mais qu’ellesétaient sélectionnées au cours de traitements contenant l'abacavir et lazidovudine, analogue de la thymidine (22/86, 26 %).

Résistance in vivo (patients préalablement traités parantirétroviraux)

Les variants M184V ou M184I apparaissent chez les patients infectés par leVIH‑1 sous traitement antirétroviral contenant comprenant de la lamivudine,con­férant ainsi un haut niveau de résistance à la lamivudine. Des donnés invitro suggèrent que le maintien de la lamivudine dans un traitementanti‑ré­troviral, malgré l’émergence de la mutation M184V, permettraitd’ob­tenir une activité anti‑rétrovirale résiduelle (probablement liée àune réduction de la capacité réplicative du virus). La pertinence clinique deces observations n'a pas été établie. En effet, les données cliniquesdispo­nibles sont très limitées et ne permettent pas de tirer de conclusionfiable. Dans tous les cas, l’utilisation d’INTIs actifs sur le virus esttoujours préférable au maintien du traitement par lamivudine. Par conséquent,la poursuite du traitement par lamivudine malgré l’émergence de la mutationM184V ne devra être envisagée que dans les cas où aucun autre INTI actifn'est disponible.

Une réduction cliniquement significative de la sensibilité à l'abacavir aété démontrée sur des isolats cliniques de patients ayant une réplicationvirale non contrôlée. Ces patients étaient préalablement traités etrésistants à d'autres inhibiteurs nucléosidiques. Dans une méta-analyse de5 essais cliniques comprenant 166 sujets pour lesquels l'abacavir étaitajouté en intensification de traitement, 123 (74 %) avaient la mutationM184V/I, 50 (30 %) avaient la mutation T215Y/F, 45 (27 %) avaient la mutationM41L, 30 (18 %) avaient la mutation K70R, 25 (15 %) avaient la mutation D67N.La mutation K65R était absente, et les mutations L74V et Y115F étaient peufréquentes (≤ 3 %). Une analyse par un modèle de régression logistique surla valeur prédictive du génotype (ajustée aux valeurs à l'inclusion de lacharge virale plasmatique ARN VIH‑1 [ARNv], du taux de lymphocytes CD4+, et dunombre et de la durée des traitements antirétroviraux précédents) a montréune réponse réduite à la semaine 4 lorsqu’au moins 3 mutations associéesà une résistance aux INTI étaient présentes (p = 0,015) et à la semaine24 lorsqu’au moins 4 mutations étaient présentes (p < 0,012). De plus,l'insertion en position 69 ou la mutation Q151M, habituellement associée auxmutations A62V, V75I, F77L et F116Y, entraîne un haut niveau de résistance àl'abacavir.

Mutation sur la transcriptase inverse à l'inclusion

Semaine 4 (n = 166)

n

Variation médiane de l’ARNv (log10 c/mL)

Pourcentage de patients avec ARNv < 400 copies/mL

Aucune

15

‑ 0,96

40 %

M184V isolée

75

‑ 0,74

64 %

Une seule mutation liée aux INTI

82

‑ 0,72

65 %

Deux mutations liées aux INTI

22

‑ 0,82

32 %

Trois mutations liées aux INTI

19

‑ 0,30

5 %

Au moins 4 mutations liées aux INTI

28

‑ 0,07

11 %

Résistance phénotypique et résistance croisée

La résistance phénotypique à l'abacavir nécessite l'association de lamutation M184V avec au moins une autre mutation sélectionnée par l'abacavir,ou l'association de la mutation M184V avec de multiples TAMs. Une résistancephé­notypique croisée à d'autres INTI avec les seules mutations M184V ou M184Iest limitée. La zidovudine, la didanosine, la stavudine et le ténofovirmain­tiennent leurs activités antirétrovirales sur de tels variants du VIH‑1.La présence de la mutation M184V avec la mutation K65R induit une résistancecroisée entre l'abacavir, le ténofovir, la didanosine et la lamivudine. Laprésence de la mutation M184V avec la mutation L74V induit une résistancecroisée entre l'abacavir, la didanosine et la lamivudine. La présence de lamutation M184V avec la mutation Y115F induit une résistance croisée entrel’abacavir et la lamivudine. Des algorithmes d’interprétation de larésistance génotypique aux médicaments et des tests de sensibilité ontpermis de définir des seuils cliniques de diminution de l’activité del’abacavir et de la lamivudine, ce qui permet de prévoir la sensibilité, lasensibilité partielle ou la résistance, sur la base, soit de la mesure directede la sensibilité, soit du calcul de la résistance phénotypique du VIH‑1 àpartir du génotype viral. Les algorithmes de résistance actuellementre­commandés doivent être suivis pour une utilisation appropriée de l'abacaviret de la lamivudine.

Les résistances croisées entre l’abacavir ou la lamivudine et lesantirétroviraux d'autres classes (exemple : IP ou INNTI) sont peuprobables.

Expérience clinique

L’expérience clinique acquise avec l’association abacavir/lamivudine enune prise par jour est principalement issue de quatre études réalisées chezdes sujets non prétraités, CNA30021, EPZ104057 (étude HEAT), ACTG5202 etCNA109586 (étude ASSERT), et deux études chez des sujets prétraités,CAL30001 et ESS30008.

Patients n'ayant jamais reçu d'antirétroviraux

L'association abacavir/lamivudine en une prise journalière a fait l'objetd'une étude contrôlée, multicentrique, en double aveugle (CNA30021)réalisée sur 48 semaines chez 770 sujets adultes infectés par le VIH,n’ayant jamais reçu d’antirétroviraux. Ces patients, pour la plupartasympto­matiques (stade A de la classification CDC), étaient randomisés afinde recevoir soit 600 mg d'abacavir (ABC) une fois par jour, soit 300 mgd'abacavir deux fois par jour, en association avec 300 mg de lamivudine unefois par jour et 600 mg d'éfavirenz une fois par jour. Les résultats de cetteétude sont résumés par sous‑groupe dans le tableau ci‑après.

Réponse virologique à la semaine 48 dans l’étude CNA30021 en fonctiondu taux d’ARN du VIH‑1 et du taux de CD4 à l’inclusion chez des patientsnaïfs de traitement antirétroviral (analyse selon l’algorithme TLOVR* dansla population exposée ITT‑e).

ABC une fois par jour +3TC+EFV

(n = 384)

ABC deux fois par jour +3TC+EFV

(n = 386)

Population ITT-e

Analyse TLOVR

Pourcentage de patients ayant un taux d’ARN VIH‑1 < 50 copies/mL

Tous les sujets

253/384 (66 %)

261/386 (68 %)

Taux d’ARN à l’inclusion < 100 000 copies/mL

141/217 (65 %)

145/217 (67 %)

Taux d’ARN à l’inclusion > = 100 000 copies/mL

112/167 (67 %)

116/169 (69 %)

Taux de CD4 à l’inclusion < 50

3/6 (50 %)

4/6 (67 %)

Taux de CD4 à l’inclusion compris entre 50‑100

21/40 (53 %)

23/37(62 %)

Taux de CD4 à l’inclusion compris entre 101‑200

57/85 (67 %)

43/67(64 %)

Taux de CD4 à l’inclusion compris entre 201‑350

101/143 (71 %)

114/170 (67 %)

Taux de CD4 à l’inclusion > 350

71/109 (65 %)

76/105 (72 %)

Réduction du taux d’ARN du VIH > 1 log ou < 50 cp/mL

Tous les patients

372/384 (97 %)

373/386 (97 %)

* TLOVR (Time to Loss of Virologic Response) : délai de perte de la réponsevirologique.

Une réponse virologique similaire a été observée avec les deux schémasposologiques d’abacavir (estimation ponctuelle de la différence entre lestraitements : ‑1,7 [‑ 8,4 ; 4,9] IC 95 %). Ces résultats permettent deconclure, avec un intervalle de confiance à 95 %, que la vraie différence neserait pas supérieure à 8,4 % en faveur du schéma posologique „deuxfois/jour“. Cette différence potentielle est suffisamment faible pourconclure à la non‑infériorité du schéma en une prise par jour par rapportau schéma en deux prises par jour.

Globalement, l'incidence des échecs virologiques (charge virale >50 copies/mL) a été faible et similaire dans les deux groupes de traitement„une fois/jour“ et „deux fois/jour“ (respectivement 10 % et 8 %). Surle petit échantillon de patients pour lesquels une analyse génotypique a étéréalisée, une tendance en faveur d'un taux plus élevé de mutationsassociées aux INTI a été observée dans le groupe „abacavir unefois/jour“ par rapport au groupe „abacavir deux fois/jour“. Cependant, lesdonnées limitées issues de cette étude ne permettent pas de tirer deconclusion définitive.

Les données obtenues au cours des études comparatives avec del’association abacavir/lami­vudine, à savoir HEAT, ACTG5202 et ASSERT, sontcontradic­toires :

L’étude EPZ104057 (HEAT) était une étude randomisée, multicentrique, endouble aveugle, versus placebo, d’une durée de 96 semaines, dontl’objectif primaire était l’évaluation de l’efficacité del’association abacavir/lamivudine (ABC/3TC, 600 mg/300 mg) par rapport àl’association ténofovir/emtri­citabine (TDF/FTC, 300 mg/200 mg), chacuneadministrée une fois par jour avec lopinavir/ritonavir (LPV/r, 800 mg/200 mg)chez des patients adultes infectés par le VIH, et n’ayant jamais reçu detraitement antirétroviral. L’analyse principale de l’efficacité a étéréalisée à la semaine 48 avec une poursuite de l’étude jusqu’à lasemaine 96 et a démontré une non‑infériorité. Les résultats sontprésentés ci-dessous :

Réponse virologique basée sur le taux d’ARN Plasmatique VIH‑1 <50 copies/mL

Population exposée‑ITT H = F Switch inclus.

Réponse Virologique

ABC/3TC + LPV/r (N = 343)

TDF/FTC + LPV/r (N = 345)

Semaine 48

Semaine 96

Semaine 48

Semaine 96

Réponse globale (stratifiée selon le taux plasmatique d’ARN VIH‑1)

231/343 (68 %)

205/343 (60 %)

232/345 (67 %)

200/345 (58 %)

Réponse pour les taux plasmatiques d’ARN VIH‑1 < 100 000 copies/mLà l’inclusion

134/188 (71 %)

118/188 (63 %)

141/205 (69 %)

119/205 (58 %)

Réponse pour les taux plasmatiques d’ARN VIH‑1 > 100 000 copies/mLà l’inclusion

97/155 (63 %)

87/155 (56 %)

91/140 (65 %)

81/140 (58 %)

Une réponse virologique similaire a été observée pour les 2 groupes detraitement (estimation ponctuelle de la différence entre les traitements à lasemaine 48 : 0,39 %, IC 95 % : ‑6,63 ; 7,40).

L’étude ACTG 5202 était une étude multicentrique, comparative,ran­domisée évaluant abacavir/lamivudine ou emtricitabine/té­nofovir,adminis­trés en double aveugle, en association avec éfavirenz ouatazanavir/ri­tonavir, administrés en ouvert, chez des patients infectés parle VIH et n’ayant jamais reçu de traitement antirétroviral. Les patients ontété stratifiés lors de l’inclusion selon leur taux d’ARN VIH‑1plasmatique < 100 000 copies/mL et > 100 000 copies/mL.

Une analyse intermédiaire de l’étude ACTG5202 a montré quel’association abacavir/lamivudine était associée à un risquestatisti­quement plus élevé d’échec virologique en comparaison avecl’association emtricitabine/té­nofovir (échec défini comme une chargevirale > 1000 copies/mL à la semaine 16 ou après la semaine 16 et avantla semaine 24, ou défini comme une charge virale > 200 copies/mL à lasemaine 24 ou ultérieurement) chez les sujets avec une charge virale àl’inclusion > 100 000 copies/mL (hazard ratio estimé : 2,33 ; IC 95 % :1,46 ; 3,72, p = 0,0003). Le comité de surveillance des données de tolérance(DSMB) a recommandé d’envisager un changement de prise en chargethérapeutique pour tous les sujets de la strate avec une charge viraleélevée, en raison des différences d’efficacité observées. Les sujets dela strate avec une charge virale basse sont restés dans l’étude, et ontpoursuivi leur traitement en aveugle.

L’analyse des données pour les sujets de la strate avec une charge viralebasse n’a pas mis en évidence de différence notable entre l’associationa­bacavir/lamivu­dine et l’association emtricitabine/té­nofovir en termes deproportion de patients sans échec virologique à la semaine 96.

Les résultats sont présentés ci‑dessous :

· 88,3 % avec ABC/3TC vs 90,3 % avec TDF/FTC correspondant à unedifférence de ‑2,0 % (IC 95 % : ‑ 7,5 % ; 3,4 %) quand le 3èmemédicament associé était atazanavir/ri­tonavir ;

· 87,4 % avec ABC/3TC vs 89, 2 % avec TDF/FTC correspondant à unedifférence de ‑1,8 % (IC 95 % : ‑ 7,5 % ; 3,9 %) quand le 3èmemédicament était éfavirenz.

L’étude CNA109586 (étude ASSERT) est une étude multicentrique, ouverte,randomisée avec l’association abacavir/lamivudine (ABC/3TC, 600 mg/300 mg)ou l’association ténofovir/emtri­citabine (TDF/FTC, 300 mg/200 mg), chacuneadministrée une fois par jour en association avec éfavirenz (EFV, 600 mg)chez des patients adultes n’ayant jamais reçu de traitement antirétroviral,non porteurs du gène HLA-B*5701, infectés par le VIH‑1. Les résultatsviro­logiques sont résumés dans le tableau ci-dessous.

Réponse virologique à la semaine 48 : TLOVR dans la populationexpo­sée‑ITT < 50 copies/mL

ABC/3TC + EFV (N = 192)

TDF/FTC + EFV (N = 193)

Réponse globale

114/192 (59 %)

137/193 (71 %)

Réponse selon le taux plasmatique d’ARN VIH‑1 <100 000 copies/mL

61/95 (64 %)

62/83 (75 %)

Réponse selon le taux plasmatique d’ARN VIH‑1 >100 000 copies/mL

53/97 (55 %)

75/110 (68 %)

A la semaine 48, il a été observé une moins bonne réponse virologiquepour l’association ABC/3TC en comparaison à l’association TDF/FTC(estimation ponctuelle de la différence entre les traitements : 11,6 %, IC95 % : 2,2 ; 21,1).

Patients prétraités par antirétroviraux

Des données issues de deux études, CAL30001 et ESS30008, ont démontréque, chez les patients prétraités par antirétroviraux, l’efficacitévi­rologique obtenue avec de l’association abacavir/lamivudine en une prise parjour était similaire à celle obtenue avec 300 mg d’abacavir deux fois parjour associés à 300 mg de lamivudine une fois par jour ou 150 mg deux foispar jour.

Dans l'étude CAL30001, 182 patients prétraités, en échec virologique,ont été randomisés et ont reçu un traitement pendant 48 semaines, soit parl’association d’abacavir/la­mivudine en une prise par jour, soit par300 mg d'abacavir deux fois par jour et 300 mg de lamivudine une fois parjour, dans les deux cas en association avec du ténofovir et un IP ou un INNTI.Des réductions similaires de l’ARN‑VIH‑1 mesurées par l’évolution del’aire moyenne sous la courbe ont été observées, indiquant lanon‑infériorité du groupe abacavir + lamivudine par rapport au groupeabacavir + lamivudine deux fois par jour (AAUCMB, respectivement ‑ 1,65 logJ0copies/mL vs ‑ 1,83 logJ0 copies/mL [‑ 0,13 ; 0,38] IC 95 %). Laproportion de patients avec une charge virale (ARN VIH‑1) < 50 copies/mL(50 % vs 47 %) et < 400 copies/mL (54 % vs 57 %) à la semaine 48 estégalement similaire dans chaque groupe (population en intention de traiter :ITT). Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence carles patients inclus dans cette étude n'étaient que modérément prétraités,avec un déséquilibre entre les deux groupes de traitement pour la chargevirale à l'inclusion.

Dans l'étude ESS30008, 260 patients en succès virologique sous untraitement de première intention contenant 300 mg d'abacavir et 150 mg delamivudine (tous deux administrés deux fois par jour) associés à un IP ou unINNTI, ont été randomisés afin de poursuivre ce schéma posologique ou dechanger pour l’association abacavir/lamivudine associé à un IP ou un INNTI,pendant 48 semaines. Les résultats à la semaine 48 ont indiqué que, sur labase des pourcentages de patients ayant une charge virale (ARN VIH‑1) <50 copies/mL, le groupe abacavir + lamivudine est associé à une réponsevirologique similaire (non-infériorité) par rapport à celle observée avec legroupe abacavir + lamivudine (respectivement 90 % et 85 %, [‑ 2,7 ; 13,5] IC95 %).

Le titulaire de l’AMM n’a pas établi de score de sensibilitégé­notypique (GSS) pour l’association abacavir/lami­vudine. Le pourcentage depatients prétraités dans l’étude CAL30001 avec une charge virale (ARN VIH)< 50 copies/mL à la semaine 48 est présenté sous forme de tableau enfonction du score de sensibilité génotypique au traitement de fond optimisé(TFO). L’impact sur la réponse virologique des mutations majeures associéesà une résistance à l’abacavir ou à la lamivudine (définies par l’IASUSA), ainsi que le nombre de mutations associées à une résistance àplusieurs INTI à l’inclusion, ont également été évalués. Le GSS a étéobtenu à partir des rapports du test Monogram en attribuant aux virus sensiblesles valeurs « 1 à 4 » selon le nombre de médicaments inclus dans letraitement, et aux virus présentant une sensibilité réduite, la valeur «0 ». Les scores de sensibilité génotypique n’ont pas été obtenus pourtous les patients à l’inclusion. Le pourcentage de patients présentant desscores GSS < 2 ou > 2 et dont la charge virale était < 50 copies/mLà la semaine 48 a été similaire dans les groupes abacavir une fois par jouret abacavir deux fois par jour dans l’étude CAL30001.

Pourcentage de patients dans l’étude CAL30001 avec une CV <50 copies/mL à la Semaine 48 selon le score de sensibilité génotypique auTFO et le nombre de mutations à l’inclusion.

Association fixe ABC/3TC une fois par jour (n = 94) Nombre de mutations àl’inclusion1

ABC deux fois par jour +3TC une fois par jour (n = 88)

Score de sensibilité génotypique au TFO

Total

0‑1

2‑5

+ 6

Total

≤ 2

10/24 (42 %)

3/24 (13 %)

7/24 (29 %)

0

12/26 (46 %)

> 2

29/56 (52 %)

21/56 (38 %)

8/56 (14 %)

0

27/56 (48 %)

Inconnu

8/14 (57 %)

6/14 (43 %)

2/14 (14 %)

0

2/6 (33 %)

Total

47/94 (50 %)

30/94 (32 %)

17/94 (18 %)

0

41/88 (47 %)

1 Mutations majeures telles que définies par “IAS-USA” pourl’abacavir ou la lamivudine et mutations associées à une résistance àplusieurs INTI.

Pour les études CNA109586 (ASSERT) et CNA30021, conduites chez des patientsnaïfs, les données génotypiques n’ont été obtenues que pour unsous‑groupe de patients lors de la sélection ou de l’inclusion, ainsi quepour les patients remplissant les critères d’échec virologique. Les donnéespartielles disponibles pour le sous‑groupe de patients de l’étude CNA30021sont présentées dans le tableau ci‑dessous mais doivent être interprétéesavec prudence. Les scores de sensibilité au médicament ont été attribuéspour le génotype viral de chaque patient en utilisant l’algorithme ANRS2009 de résistance génotypique du VIH‑1 au médicament. Chaque médicamentauquel le virus a été sensible a reçu un score de 1 et les médicaments pourlesquels l’algorithme ANRS prévoyait une résistance ont reçu la valeur «0 ».

Pourcentage de patients dans l’étude CNA30021 avec une CV <50 copies/mLà la Semaine 48 selon le score de sensibilité génotypique au TFO et lenombre de mutations à l’inclusion

ABC une fois par jour + 3TC deux fois par jour + EFV une fois par jour (N =384) Nombre de mutations à l’inclusion 1

ABC deux fois par jour + 3TC une fois par jour + EFV une fois par jour (N= 386)

Score de sensibilité génotypique au TFO

Total

0‑1

2‑5

+ de 6

Total

≤ 2

2/6 (33 %)

2/6 (33 %)

0

0

3/6 (50 %)

> 2

58/119 (49 %)

57/119 (48 %)

1/119 (<1 %)

0

57/114 (50 %)

Total

60/125 (48 %)

59/125 (47 %)

1/125 (<1 %)

0

60/120 (50 %)

1 Mutations majeures telles que définies par “IAS-USA” (Décembre 2009)pour l’abacavir ou la lamivudine.

Population pédiatrique

Une comparaison des schémas posologiques d'administration d'abacavir et delamivudine en une prise versus en deux prises par jour a été effectuée dansune étude clinique multicentrique randomisée, contrôlée, réalisée chez despatients pédiatriques infectés par le VIH. 1206 patients pédiatriques âgésde 3 mois à 17 ans ont été inclus dans l'essai ARROW (COL105677) et ontété traités selon les recommandations posologiques, en fonction des tranchesde poids, définies par les lignes directrices de l'Organisation Mondiale de laSanté („Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children,2006“).

Après 36 semaines d'administration d'abacavir et de lamivudine en deuxprises journalières, 669 patients éligibles ont été randomisés afin soit,de continuer le traitement en deux prises par jour, soit de passer au schémaposologique en une prise journalière unique et ce, pendant un minimum de96 semaines. Au sein de cette population, 104 patients, pesant au moins25 kg, ont reçu 600 mg d’abacavir et 300 mg de lamivudine sous formed’un comprimé d’association fixe une fois par jour, avec une duréemédiane d'exposition de 596 jours.

Parmi les 669 patients randomisés dans cette étude (âgés de 12 mois à17 ans), la non‑infériorité du groupe abacavir+ lamivudine en une prisejournalière unique a été démontrée par rapport au groupe en deux prises parjour (borne de non‑infériorité pré‑définie de ‑12 %) pour le critèreprincipal d'évaluation : charge virale < 80 c/mL à la semaine 48, ainsiqu'à la semaine 96 (critère d'évaluation secondaire). Pour tous les autresseuils testés (< 200 c/mL, < 400 c/mL, < 1000 c/mL), les résultatsétaient dans les limites de cette borne de non‑infériorité. Les testsd'hétéro­généité en sous‑groupes pour les posologies en une ou deux prisespar jour n'ont mis en évidence aucun effet significatif du sexe, de l'âge oude la charge virale au moment de la randomisation. Les conclusions supportaientla non‑infériorité, quelle que soit la méthode d'analyse.

Parmi les 104 patients ayant reçu l'association abacavir/lami­vudine, ycompris ceux pesant entre 40 kg et 25 kg, l'efficacité virologique a étésimilaire.

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

Le comprimé associant abacavir/lamivudine s'est avéré bioéquivalent à lalamivudine et l'abacavir administrés séparément. Ce résultat est supportépar une étude de bioéquivalence à trois bras, en cross‑over, comparant,chez des volontaires sains (n = 30), l'administration d'une dose unique del'association fixe abacavir/lamivudine (sujets à jeun), l'administration de2 comprimés de 300 mg d'abacavir associés à 2 comprimés de 150 mg delamivudine (sujets à jeun) et l'administration de l'association fixeabacavir/la­mivudine lors d'un repas riche en graisses. A jeun, l’aire sous lacourbe des concentrations plasmatiques (ASC) et les concentrations sériquesmaximales (Cmax) de chaque substance n'ont mis en évidence aucune différencesig­nificative en termes d'absorption. De même, l'administration del'association fixe abacavir/lamivudine à jeun ou avec prise de nourriture n'apas mis en évidence d’effet cliniquement significatif de la prise denourriture. Ces résultats indiquent que l'association fixe abacavir/lami­vudinepeut être administrée avec ou sans nourriture. Les propriétésphar­macocinétiques de la lamivudine et de l'abacavir sont décritesci‑après.

Absorption

Après administration orale, l’abacavir et la lamivudine sont bien etrapidement absorbées au niveau du tractus gastro‑intestinal. Chez l’adulte,la biodisponibilité absolue après administration orale d’abacavir et delamivudine est respectivement d’environ 83 % et 80 à 85 %. La valeurmoyenne du tmax est respectivement d’environ 1,5 heure pour l'abacavir et1,0 heure pour la lamivudine. Après administration d'une dose unique de600 mg d'abacavir, la valeur plasmatique moyenne de Cmax est de 4,26 µg/mL(Co­efficient de Variation CV = 28 %) et la valeur moyenne de l’ASC¥ de11,95 µg.h/mL (CV = 21 %). Après administration de doses orales multiples de300 mg de lamivudine une fois par jour pendant sept jours, la valeurplasmatique moyenne de la Cmax à l’état d’équilibre est de 2,04 µg/mL(CV = 26 %) et la valeur moyenne de l’ASC 24 de 8,87 µg.h/mL (CV =21 %).

Distribution

Après injection intraveineuse d’abacavir et de lamivudine, le volumeapparent moyen de distribution est de respectivement 0,8 L/kg et 1,3 L/kg. Lesétudes de liaison aux protéines plasmatiques réalisées in vitro ont montréune liaison faible à modérée de l’abacavir aux protéines plasmatiqueshu­maines (environ 49 %) pour des concentrations thérapeutiques d’abacavir.Aux doses thérapeutiques, la lamivudine présente une pharmacocinéti­quelinéaire et, in vitro, sa liaison aux protéines plasmatiques est faible (<36 %). Ceci indique un faible risque d’interactions médicamenteuses pardéplacement des sites de liaison protéique.

Les données montrent que l'abacavir et la lamivudine traversent la barrièrehémato‑mé­ningée et diffusent dans le liquide céphalo‑rachidien (LCR).Les études réalisées avec l’abacavir ont montré un ratio des ASCd’abacavir “ LCR/plasma ” entre 30 et 44 %. Les valeurs mesurées pourles pics de concentration sont 9 fois supérieures aux valeurs de CI50 del’abacavir (0,08 µg/mL ou 0,26 µM) lorsque l’abacavir a étéadministré à une posologie de 600 mg deux fois par jour. Deux à quatreheures après administration orale, le rapport moyen des concentration­sLCR/sérum de la lamivudine est d’environ 12 %. La relation entrel’importance réelle de la pénétration de la lamivudine dans le systèmenerveux central (SNC) et un quelconque bénéfice clinique n’est pasconnue.

Biotransformation

L’abacavir est principalement métabolisé au niveau hépatique. Environ2 % de la dose administrée sont excrétés au niveau rénal sous formeinchangée. Chez l’homme, l’abacavir est principalement métabolisé parl’alcool déshydrogénase et la glucuronyl-transférase. Ceci conduit à laformation de l’acide 5’‑carboxylique et du 5’‑glucuronocon­jugué quireprésentent environ 66 % de la dose administrée. Ces métabolites sontexcrétés dans les urines.

La lamivudine est peu métabolisée. Elle est essentiellement éliminée parexcrétion rénale sous forme inchangée. La possibilité d’interaction­smétaboliques médicamenteuses avec la lamivudine est faible en raison d’unmétabolisme hépatique limité (5‑10 %).

Elimination

La demi‑vie moyenne de l’abacavir est d’environ 1,5 h. Aprèsadministration orale de doses répétées d’abacavir (300 mg, 2 fois/jour),aucune accumulation significative d’abacavir n’a été observée.

L’élimination de l’abacavir se fait par métabolisme hépatique suivid’une excrétion des métabolites principalement dans les urines. Au niveauurinaire, l’abacavir sous forme inchangée et les différents métabolitesre­présentent environ 83 % de la dose administrée, le reste étant éliminédans les fèces.

La demi‑vie d’élimination de la lamivudine est comprise entre 18 et19 heures. La clairance systémique moyenne de la lamivudine est d’environ0,32 L/h/­kg, avec une élimination essentiellement rénale (> 70 %) par lesystème de transport cationique. Des études chez l’insuffisant rénal ontmontré que l’élimination de la lamivudine était altérée en casd’atteinte de la fonction rénale. ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN n'est pasrecommandé chez les patients ayant une clairance de la créatinine <30 mL/min, du fait de l'impossibilité de procéder aux ajustementspo­sologiques nécessaires (voir rubrique 4.2).

Pharmacocinétique intracellulaire

Dans une étude réalisée chez 20 patients infectés par le VIH et traitéspar abacavir (300 mg, 2 fois/jour) avec une seule dose d’abacavir 300 mgadministrée avant la période de prélèvement de 24 heures, la valeur de lamoyenne géométrique de la demi‑vie intracellulaire terminale ducarbovir‑TP était à l’état d’équilibre de 20,6 heures, alors que dansla même étude la valeur de la moyenne géométrique de la demi‑vieplasmatique de l’abacavir était de 2,6 heures. Dans une étude encross‑over réalisée chez 27 patients infectés par le VIH, lesimprégnations intracellulaires du carbovir‑TP étaient plus élevées à laposologie de 600 mg d'abacavir une fois par jour (+ 32 % pour l'ASC24h àl'état d'équilibre, + 99 % pour la Cmax24h à l'état d'équilibre et + 18 %pour la Crésiduelle) comparé à la posologie de 300 mg deux fois par jour.Pour les patients traités par la lamivudine à 300 mg, une fois/jour, lademi‑vie intracellulaire terminale de la lamivudine‑TP et la demi-vieplasmatique de la lamivudine étaient similaires (16‑19 heures et 18–19heures respectivement). Dans une étude en cross‑over réalisée chez60 volontaires sains, les paramètres pharmacocinétiques de la lamivudine‑TPin­tracellulaire étaient similaires (ASC24h à l'état d'équilibre, et Cmax24hà l'état d'équilibre) ou inférieurs (‑24 % pour la Crésiduelle) à laposologie de 300 mg de lamivudine une fois par jour comparé à la posologie de150 mg de lamivudine deux fois par jour. Dans l'ensemble, ces données sont enfaveur de l’utilisation de la lamivudine (300 mg) et de l’abacavir(600 mg) administrés une fois par jour pour le traitement des patientsinfectés par le VIH. De plus, l’efficacité et la sécurité d'emploi decette association administrée une fois par jour a été démontrée dans uneétude clinique pivot (CNA30021, voir rubrique „Expérience clinique“).

Populations particulières

Insuffisance hépatique

Les données pharmacocinétiques ont été obtenues pour l'abacavir et lalamivudine utilisés séparément.

L'abacavir est principalement métabolisé au niveau hépatique. Lapharmacocinétique de l'abacavir a été étudiée chez les patients ayant uneinsuffisance hépatique légère (score de Child‑Pugh de 5‑6) recevant unedose unique de 600 mg ; la valeur médiane (intervalle) de l'ASC a été de 24,1 (10,4 à 54,8) µg.h/mL. Les résultats ont montré que l'ASC et lademi‑vie d'élimination de l'abacavir ont été en moyenne (IC 90 %)augmentées respectivement d'un facteur 1,89 [1,32 ; 2,70] et 1,58 [1,22 ;2,04]. Aucune recommandation définitive de réduction de la posologie n'estpossible chez les patients ayant une insuffisance hépatique légère en raisonde la grande variabilité de l'imprégnation plasmatique en abacavir.

Les données obtenues chez les patients ayant une insuffisance hépatiquemodérée à sévère montrent que la pharmacocinétique de la lamivudine n'estpas significativement affectée par une altération de la fonctionhépatique.

Sur la base des données obtenues avec l'abacavir, ABACAVIR/LAMI­VUDINEBIOGARAN n'est pas recommandé chez les patients ayant une insuffisancehé­patique modérée ou sévère.

Insuffisance rénale

Des données pharmacocinétiques n'ont été obtenues que pour la lamivudineet l'abacavir administrés séparément. L’abacavir est principalemen­tmétabolisé au niveau hépatique avec environ 2 % de la dose administréeexcrétée sous forme inchangée au niveau urinaire. La pharmacocinétique del’abacavir chez les patients au stade terminal d’insuffisance rénale estsimilaire à celle des patients ayant une fonction rénale normale. Des étudesavec la lamivudine ont montré que les concentrations plasmatiques (ASC) sontaugmentées chez les patients ayant une insuffisance rénale du fait d'unediminution de la clairance.

ABACAVIR/LAMIVUDINE BIOGARAN n'est pas recommandé chez les patients dont laclairance de la créatinine est < 30 mL/min, du fait de l'impossibilité deprocéder aux ajustements posologiques nécessaires.

Sujets âgés

Aucune donnée pharmacocinétique n’est disponible chez les patients deplus de 65 ans.

Enfants

Chez l’enfant, l'abacavir est rapidement et bien absorbé aprèsadministration des formulations orales. Les études de pharmacocinéti­queréalisées en pédiatrie ont montré que la posologie en une prise journalièreunique permettait d'obtenir une ASC0‑24 équivalente à celle obtenue avec uneposologie en deux prises journalières pour une même dose totale journalière,qu'elle soit administrée sous forme de solution buvable ou de comprimés.

La biodisponibilité absolue de la lamivudine (environ 58 à 66 %) s'estmontrée inférieure et plus variable chez les enfants de moins de 12 ans.Toutefois, les études de pharmacocinétique réalisées en pédiatrie avec laforme comprimé ont montré que la posologie en une prise journalière uniquepermettait d'obtenir une ASC0‑24 équivalente à celle obtenue avec uneposologie en deux prises journalières pour une même dose totalejournalière.

5.3. Données de sécurité préclinique

A l’exception des résultats négatifs d'un test du micronucléusréalisé in vivo chez le rat, il n'existe pas de donnée disponible sur l'effetde l'association abacavir/lamivudine chez l'animal.

Mutagénicité et carcinogénicité

L’abacavir et la lamivudine ne se sont pas avérés mutagènes dans lestests bactériologiques, mais, comme d’autres analogues nucléosidiques, ontmontré une inhibition de la réplication cellulaire de l’ADN dans des testsde cytogénicité in vitro sur des cellules de mammifères tel que le test dulymphome de souris. Les résultats d'un test du micronoyau réalisé in vivochez le rat avec l'association abacavir/lamivudine se sont avérésnégatifs.

La lamivudine n'est pas génotoxique in vivo aux posologies permettantd'obtenir des concentrations plasmatiques jusqu’à 40‑50 fois supérieuresà celles qui peuvent être atteintes chez l'Homme. L’abacavir présente unfaible potentiel d’induction d’aberrations chromosomiques à la fois invitro et in vivo pour les plus fortes concentrations testées.

Le potentiel carcinogène de l’association abacavir‑lamivudine n’a pasété testé.

Au cours des études de carcinogénicité à long terme réalisées chez lerat et la souris après administration orale de lamivudine, aucun potentielcarci­nogène n’a été mis en évidence. Les études de carcinogénici­téaprès administration d’abacavir par voie orale chez le rat et la souris ontmontré une augmentation de l’incidence des tumeurs bénignes et malignes. Lestumeurs malignes ont été observées au niveau des glandes préputiales(mâles) et clitoridiennes (femelles) des deux espèces, de la glande thyroïdedes rats mâles, ainsi qu’au niveau du foie, de la vessie, des ganglionslympha­tiques et du tissu sous‑cutané des rats femelles.

La majorité de ces tumeurs sont survenues aux plus fortes doses d’abacaviradmi­nistrées (330 mg/kg/jour chez la souris et 600 mg/kg/jour chez le rat),à l’exception de la tumeur de la glande préputiale, qui est survenue à unedose de 110 mg/kg chez la souris.

L’exposition systémique réalisée à la dose sans effet chez la souris etle rat était équivalente à respectivement 3 et 7 fois l'expositionob­servée chez l’Homme au cours du traitement. Bien que la pertinence cliniquede ces résultats soit inconnue, ces données suggèrent que le bénéficeclinique potentiel attendu l’emporte sur le risque carcinogène chezl’Homme.

Toxicité à doses répétées

Au cours des études toxicologiques, une augmentation du poids du foie aété observée chez le rat et le singe après administration d’abacavir. Lapertinence clinique de ces observations est inconnue. Au cours des essaiscliniques, aucune hépatotoxicité de l’abacavir n’a été mise enévidence. De plus, une auto‑induction du métabolisme de l’abacavir oul’induction du métabolisme d’autres médicaments métabolisés au niveauhépatique n’a pas été observée chez l’homme.

Chez la souris et le rat, une légère dégénérescence myocardique a étéobservée après administration d’abacavir pendant deux ans. L’expositionsys­témique était équivalente à 7 à 24 fois l’exposition systémiqueattendue chez l’Homme. La pertinence clinique de ces résultats n’est pasconnue.

Toxicologie de la reproduction

Les études de toxicité de la reproduction réalisées chez l'animal ontmontré que la lamivudine et l'abacavir traversaient le placenta.

Aucun signe de tératogénicité n’est apparu lors des études réaliséeschez l’animal avec la lamivudine. Cependant, des observations indiquent uneaugmentation de la létalité embryonnaire précoce chez la lapine suite à uneexposition systémique relativement faible et comparable à celle obtenue chezl’Homme. Un effet similaire n’a pas été observé chez le rat, même aprèsune exposition systémique très élevée.

Une toxicité de l’abacavir sur le développement embryonnaire et fœtal aété observée chez le rat et non retrouvée chez le lapin. Ces observationsin­cluaient une diminution du poids des fœtus, un œdème fœtal, ainsi qu’uneaugmentation des malformations squelettiques, une augmentation des morts inutero précoces et des mort‑nés. Au vu de cette toxicité embryo‑fœtale,au­cune conclusion ne peut être tirée quant au potentiel tératogène del’abacavir.

Une étude de fertilité chez le rat a montré que l’abacavir et lalamivudine n’ont pas d’effet sur la fertilité des animaux mâles oufemelles.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Noyau du comprimé

Cellulose microcristalline PH 102, cellulose microcristalline PH 200,carboxymét­hylamidon sodique (type A), povidone k90, stéarate demagnésium.

Pelliculage

Hypromellose (E464), macrogol 400 (E1521), dioxyde de titane (E171), laquealuminique jaune orangé FCF (E110).

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

4 ans.

Pour les flacons

Après première ouverture : La stabilité physico‑chimique etmicrobiologique a été démontrée pendant 30 jours à une température nedépassant pas 25°C.

6.4. Précautions particulières de conservation

Ce médicament ne nécessite pas de précautions particulières deconservation.

Flacons

Pour les conditions de conservation du médicament après premièreouverture, voir la rubrique 6.3.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

30 comprimés sous plaquettes blanches opaques(alumi­nium‑PVC/PE/PV­DC)

Flacons en PEHD blancs avec un bouchon de sécurité enfant en plastique (PP)blanc contenant 30 comprimés.

Conditionnement multiple contenant 90 (3 boîtes de 30) comprimés sousplaquettes blanches opaques (aluminium-PVC/PE/PVDC).

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformémentà la réglementation en vigueur.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

BIOGARAN

15, boulevard Charles de Gaulle

92700 Colombes

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 300 769 7 2 : 30 comprimés sous plaquettes(Alu­minium‑PVC/PE/PV­DC).

· 34009 300 769 9 6 : Flacon (PEHD) avec bouchon de sécurité enfant (PP)de 30 comprimés.

· 34009 550 274 2 3 : Conditionnement multiple de 90 (3 boîtes de 30)comprimés sous plaquettes (Aluminium‑PVC/PE/PV­DC).

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I.

Médicament soumis à prescription initiale hospitalière annuelle.Renou­vellement non restreint.

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