AERRANE, liquide pour inhalation par vapeur - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

AERRANE, liquide pour inhalation par vapeur

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Isoflurane...­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­........... qs

Pour un flacon de 100 ml.

Pour un flacon de 250 ml.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Liquide pour inhalation par vapeur.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Anesthésie générale par inhalation, utilisable en induction etentretien.

4.2. Posologie et mode d'administration

Induction de l'anesthésie:

Quand on utilise l'isoflurane comme seul agent d'induction anesthésique, ilest recommandé de commencer l'induction avec une concentration de 0,5 %. Lesconcentrations de 1,3–3,0% produisent habituellement une anesthésiechi­rurgicale en 7–10 minutes.

Comme l'isoflurane a une odeur légèrement piquante, pour empêcher la toux,il est préférable de faire précéder son utilisation par l'injection d'unagent d'anesthésie par voie intraveineuse : un barbiturique d'action rapide ouun autre produit comme le propofol, l'étomidate ou le midazolam. D'autre part,l'isoflurane peut être utilisé avec de l'oxygène ou avec un mélangeoxygène/pro­toxyde d'azote.

Entretien de l'anesthésie:

Une anesthésie adéquate pour la chirurgie peut être maintenue avec uneconcentration d'isoflurane de 0,5 à 1,5 % dans un mélanged'oxygène/pro­toxyde d'azote. Une concentration d'isoflurane plus élevée(0,75 à 2,0 %) sera nécessaire si l'isoflurane est donnée avec del'oxygène seul.

La concentration affichée sur l'évaporateur doit être augmentée en casd'utilisation d'un circuit avec réinhalation des gaz expirés à bas débit degaz frais.

Concentrations alvéolaires minimales de l'isoflurane chezl'homme (CAM):

Concentrations alvéolaires minimales dans la populationpédi­atrique (CAM):

Prémédication :

Les médicaments utilisés en prémédication doivent être sélectionnés enfonction de chaque patient en tenant compte de l’effet dépresseur del’isoflurane sur le système respiratoire. L’utilisation de médicamentsan­ticholinergiqu­es est une question de choix, mais peut être conseillée pourl’induction de l’anesthésie par inhalation en pédiatrie.

Induction de l’anesthésie chez les enfants :

L’isoflurane n’est pas recommandé pour l’induction de l’anesthésiepas inhalation chez les nourrissons et les enfants en raison de l’apparitiond’une toux, d’une apnée volontaire, d’une désaturation, d’uneaugmentation des sécrétions et de laryngospasmes (voir rubrique 4.4).

· Des évaporateurs spécialement calibrés pour l'isoflurane doivent êtreutilisés afin de contrôler avec précision la concentration de l'anesthésiqu­edélivré.

· La concentration alvéolaire minimale chez l'adulte d'âge moyen est enmoyenne 1,15 pour cent en oxygène pur. Elle est plus faible chez lessujets âgés.

· Lorsque le gaz vecteur est un mélange d'oxygène – protoxyde d'azoteà 50 pour cent, la concentration alvéolaire minimale de l'isoflurane se situeaux environs de 0,65 pour cent.

4.3. Contre-indications

Ce médicament est CONTRE-INDIQUE dans les cas suivants:

· Hypersensibilité à l'isoflurane ou aux autres agents anesthésiquesha­logénés.

· Sujets ayant des antécédents, personnels ou familiaux, connus oususpectés d'hyperthermie maligne

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Le degré d'hypotension et de dépression respiratoire augmente avec laprofondeur de l'anesthésie.

Des cas isolés d’allongement de l’intervalle QT, très rarementassociés à des torsades de pointes (exceptionnellement fatals) ont étérapportés. La prudence est requise lors de l’administration d’isoflurane àdes patients à risque d’allongement de l’intervalle QT.

La prudence est de mise lors de l’administration d’une anesthésiegénérale, y compris d’isoflurane, à des patients atteints d’anomaliesmi­tochondriales.

Une augmentation des pertes sanguines comparable à celle rencontrée lors del'utilisation d'autres agents anesthésiques a été observée avec l'isofluranelors d'une interruption volontaire de grossesse.

L'isoflurane relaxe le muscle utérin. La concentration la plus faiblepossible d'isoflurane doit être utilisée pour les opérations obstétricales(voir rubrique 4.6).

Des cas isolés d'augmentation de la carboxyhémoglobine ont été observésavec les agents halogénés ayant un radical -CF2H (tels desflurane etisoflurane). La production de monoxyde de carbone (CO) n'est pas cliniquementsig­nificative quand l'absorbant est normalement hydraté. Se conformerstric­tement aux instructions d'utilisation des absorbants du dioxyde de carbone(CO2) données par le fabricant.

De rares cas de chaleur extrême, de fumée et/ou de feu spontané dans lesmachines d'anesthésie ont été rapportés lors de l'utilisation d'agentsd'anes­thésie générale de la même classe que l'isoflurane avec des absorbantsdu CO2 desséchés et tout particulièrement ceux contenant de l'hydroxyde depotassium (tel Baralyme). Lorsqu'un médecin suspecte que l'absorbant du CO2 estdesséché, ce dernier doit être remplacé avant l'utilisation d'isoflurane. Lacouleur de l'indicateur de la plupart des absorbants du CO2 ne change pas en casde dessèchement. Par conséquent, l'absence d'un changement significatif decouleur ne doit pas être considérée comme la garantie d'une bonnehydratation. Les absorbants du CO2 doivent être remplacés régulièrementquelle que soit la couleur de l'indicateur.

Général

Comme avec tous les anesthésiques généraux puissants, l’isoflurane doitêtre administré dans un environnement spécialement équipé pourl'anesthésie, par un personnel qualifié, connaissant la pharmacologie dumédicament, ayant reçu une formation et habitué à gérer des patientsanesthé­siés.

Comme les niveaux d'anesthésie peuvent être modifiés facilement etrapidement avec de l'isoflurane, seuls les évaporateurs distribuant unequantité de gaz définie avec une précision raisonnable ou les techniquesdurant lesquelles les concentrations inspirées ou expirées peuvent êtresurveillées doivent être utilisés. Le degré d’hypotension et dedépression ventilatoire peut fournir une indication quant à la profondeur del’anesthésie.

Il a été démontré que l'utilisation d’isoflurane peut être responsabled'al­tération de la fonction hépatique, allant d'une augmentation modérée ettransitoire des enzymes hépatiques à, dans de très rares cas, une nécrosehépatique fatale.

Il a été démontré qu'une exposition antérieure à des anesthésiquesha­logénés, et particulièrement si elle date de moins de 3 mois, peutaugmenter le risque d'atteinte hépatique. Une cirrhose, une hépatite virale outoute autre maladie hépatique préexistante peut être à l'origine du choixd'un anesthésique autre qu'un anesthésique halogéné.

Quel que soit l'anesthésique employé, le maintien d'une fonctionhémody­namique normale est important pour éviter une ischémie myocardique chezles patients coronariens.

Lors d'anesthésie profonde, l'isoflurane augmente sensiblement le débitsanguin cérébral. Une augmentation transitoire de la pression du liquidecéphalo­rachidien peut être observée. Elle est totalement réversible avec unehyperventi­lation.

L'isoflurane doit être utilisé avec précaution chez les patients ayant unepression intracrânienne élevée. Dans de tels cas, une hyperventilation peutêtre nécessaire.

L'utilisation d'isoflurane chez des patients hypovolémiques, hypotendus etaffaiblis n'a pas fait l'objet d'une étude approfondie. Une concentration­d'isoflurane plus faible est recommandée pour ces patients.

L’action des relaxants musculaires utilisés de façon courante estfortement potentialisée par l’isoflurane, l’effet étant plus prononcéavec les agents non dépolarisants.

L'isoflurane peut être à l'origine d'une légère diminution de la fonctionintellec­tuelle pendant 2 à 4 jours suivant l'anesthésie. Les symptômesainsi que de petits changements d'humeur peuvent persister jusqu'à 6 joursaprès l'administration. Cela doit être pris en considération lors de lareprise d'une activité quotidienne normale par le patient incluant la conduited'un véhicule ou l'utilisation d'une machine (voir rubrique 4.7).

Une augmentation de la fatigue neuromusculaire a été observée chez despatients présentant des maladies neuromusculaires telles qu'une myasthéniegrave. L'isoflurane doit être utilisé avec précaution chez ces patients.

L'isoflurane doit être administré avec précaution chez les sujetssusceptibles de présenter une bronchoconstriction : des observations debronchospasmes ont été rapportées (voir rubriques 4.8).

L'isoflurane peut entraîner une dépression respiratoire, pouvant êtreaugmentée par l'administration en prémédication de narcotiques ou pard'autres agents responsables de dépression respiratoire. La respirationspon­tanée doit être attentivement surveillée et assistée si nécessaire(voir rubriques 4.8).

Pendant l'induction de l'anesthésie, la production de salive et lessécrétions trachéo-bronchiques peuvent augmenter et être à l'origine d'unspasme laryngé, particulièrement chez les enfants (voir rubrique 4.8).

Enfants de moins de 2 ans

Des précautions doivent être prises lors de l'utilisation d'isoflurane chezde jeunes enfants du fait de l'expérience limitée dans ce groupe depatients.

Hyperthermie maligne

Chez des individus prédisposés, l'anesthésie par de l'isoflurane peutdéclencher un état d'hypermétabolisme du muscle squelettique conduisant àune forte demande en oxygène et à un syndrome clinique connu sous le nomd'hyperthermie maligne. Ce syndrome comprend des symptômes non spécifiquestels que rigidité musculaire, tachycardie, tachypnée, cyanose, arythmie ettension artérielle instable (il faut noter que beaucoup de ces symptômes nonspécifiques peuvent apparaître lors d'une anesthésie légère, d'hypoxiesévère, etc.). Une élévation de l'ensemble du métabolisme peut se traduirepar une augmentation de la température corporelle (pouvant survenirbrusqu­ement, plus ou moins rapidement après l'administration d'isoflurane, maisn'étant généralement pas le premier signe d'un hypermétabolisme) et uneaugmentation de l'utilisation du système absorbant du CO2 (échauffement ducontainer) La pression en oxygène (PaO2) et le pH peuvent baisser et unehyperkaliémie et un déficit de la réserve alcaline peuvent apparaître.

Le traitement consiste dans l'arrêt des agents ayant déclenché cemécanisme (comme l’isoflurane) l'administration intraveineuse de dantrolènesodique ainsi qu'un traitement symptomatique. Un tel traitement symptomatique­comprend des efforts vigoureux pour ramener la température corporelle à lanormale, une assistance respiratoire et circulatoire et la gestion desdésordres hydro-électrolytiques et acido-basiques. (Consulter la monographiedu dantrolène sodique intraveineux pour plus d'information sur la gestion dupatient). Une insuffisance rénale peut survenir plus tardivement.

Des cas d’évolution fatale de l’hyperthermie maligne ont étérapportés avec l’isoflurane.

Hyperkaliémie péri-opératoire

L'utilisation d'anesthésiques par inhalation est associée à de raresaugmentations de la kaliémie ayant entraîné des arythmies cardiaques et lamort d'enfants en période postopératoire. Les patients présentant une maladieneuromus­culaire latente ou déclarée, en particulier la myopathie de Duchenne,semble être les plus vulnérables. L'utilisation concomitante desuccinylcholine a été associée dans la plupart de ces cas. Ces patients ontaussi présenté une augmentation significative des taux sériques de créatinekinase et, dans certains cas, des modifications dans les urines évoquant avecune myoglobinurie. Malgré la similarité des symptômes avec ceux del'hyperthermie maligne, aucun de ces patients n'a présenté de signes ou desymptômes de rigidité musculaire ou d'hypermétabolisme. Un traitementprécoce et agressif de l'hyperkaliémie et des arythmies réfractaires estrecommandé afin d'éviter toute maladie neuromusculaire latenteultérieure.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

· Sympathomimétiques alpha et bêta (voie IM et IV)

Risque de troubles du rythme ventriculaire par augmentation del’excitabilité cardiaque.

· IMAO non sélectif

Risque de collapsus per opératoire.

Arrêter l'IMAO 15 jours avant l'intervention.

· Isoprénaline

Troubles du rythme ventriculaires graves, par augmentation del’excitabilité cardiaque.

· Adrénaline (voie bucco-dentaire ou sous-cutanée)

Troubles du rythme ventriculaires graves par augmentation de l'excitabilité­cardiaque.

Limiter l'apport : par exemple, moins de 0,1 mg d'adrénaline en 10 minutesou 0,3 mg en 1 heure chez l'adulte.

Des doses d’adrénaline supérieures à 5 mcg/kg, lorsqu’elles sontadministrées en sous-muqueuse, peuvent entraîner des arythmies ventriculaires­multiples

Sous isoflurane, la sensibilité myocardique à l'adrénaline est plus faiblequ'avec l'halothane.

· Antagonistes calciques

L'isoflurane peut entraîner une hypotension marquée chez les patientstraités par des antagonistes calciques, surtout ceux appartenant à la familledes dihydropyridines à cause du risque d’addition des effets inotropesnégatifs.

· Benzodiazépines, opioïdes et autres médicaments sédatifs

Les benzodiazépines et les opioïdes diminuent probablement la CAM del’isoflurane de la même manière que les autres anesthésiques inhalés.L’admi­nistration de l’isoflurane est compatible avec les benzodiazépines etles opioïdes couramment utilisés en chirurgie.

En association avec l’isoflurane, les opioïdes tels que l’alfentanil etle sufentanil peuvent entraîner par synergie une chute de la fréquencecardiaque, de la pression sanguine et de la fréquence respiratoire.

· Bêta-bloquants (sauf esmolol)

Risque de réduction des réactions cardiovasculaires de compensation, parinhibition bêta-adrénergique, qui peut être levée durant l’interventionpar des bêta-stimulants.

En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêta-bloquant et, detoute façon, éviter l'arrêt brutal.

Informer l’anesthésiste de ce traitement.

· Bêta-bloquants dans l’insuffisance cardiaque

Risque de réduction des réactions cardiovasculaires de compensation, parinhibition bêta-adrénergique, qui peut être levée durant l’interventionpar des bêta-stimulants.

En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêta-bloquant et, detoute façon, éviter l'arrêt brutal.

Informer l’anesthésiste de ce traitement.

· Isoniazide

Risque de potentialisation de l'effet hépatotoxique, avec formation accruede métabolites toxiques de l’isoniazide.

En cas d'intervention programmée, arrêter par prudence le traitement parl'isoniazide, une semaine avant l'intervention et ne le reprendre que15 jours après.

· + Les myorelaxants.

L’action des relaxants musculaires utilisés de façon courante estfortement potentialisée par l’isoflurane, l’effet étant plus prononcéavec les agents non dépolarisants. La néostigmine inverse les effetsmyorelaxants des agents non dépolarisants mais n'a pas d'effet sur lespropriétés myorelaxantes d'isoflurane lui-même.

· Sympathomimétiques indirects

Poussée hypertensive per opératoire.

En cas d'intervention programmée, il est préférable d'interrompre letraitement quelques jours avant l'intervention.

· Protoxyde d'azote (N2O)

La concentration alvéolaire minimale est réduite chez l'adulte (voirrubrique 4.2).

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Il n'existe pas de données ou il existe des données limitées surl'utilisation d'isoflurane chez la femme enceinte. Des études chez l'animal ontmis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique 5.3).Isoflurane ne devra être utilisé chez la femme enceinte que si le bénéficel'emporte sur le risque potentiel.

L'isoflurane relaxe le muscle utérin, et la concentration la plus faiblepossible d'isoflurane doit être administrée pour les interventionsob­stétricales.

L'utilisation d'isoflurane, à des doses allant jusqu'à 0,75%, a étédémontrée sans risque pour l'entretien de l'anesthésie lors d'unecésarienne.

Aucune information n'est disponible sur l'élimination d'isoflurane ou de sesmétabolites dans le lait maternel. Comme beaucoup de médicaments sontexcrétés dans le lait maternel, une attention particulière sera observéelors de l'administration d'isoflurane à une femme allaitant.

Sans d’objet.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Ce médicament peut avoir un effet sur l'aptitude à conduire des véhiculesou à utiliser des machines. Le patient ne doit pas conduire ou utiliser demachines pendant au moins 24 heures après l'anesthésie par isoflurane. Desmodifications du comportement et de la fonction intellectuelle peuvent persisterjusqu'à 6 jours après l'administration. Cela doit être pris enconsidération lors de la reprise d'une activité quotidienne normale par lepatient incluant la conduite d'un véhicule ou l'utilisation d'une machine.

4.8. Effets indésirables

Les effets indésirables liés à l'administration d'isoflurane sont, engénéral, dose-dépendants, conséquence des effets pharmacologiques du produitet consistent notamment en dépression respiratoire, hypotension et arythmie.L'hy­perthermie maligne, les réactions anaphylactiques et les effetsindésirables hépatiques sont potentiellement graves (voir rubriques 4.4 et4.8). Des frissons, des nausées, des vomissements et des iléus ont étéobservés en postopératoire.

Des cas d’arrêt cardiaque ont été observés avec des anesthésiques parinhalation, y compris l’isoflurane.

Le tableau suivant regroupe les effets indésirables rapportés lors desétudes cliniques et lors de la surveillance post-commercialisation. Lesfréquences de ces évènements ne sont pas connues car elles ne peuvent pasêtre estimées à partir des données disponibles.

1 Voir rubrique 4.8 (c)

2 Voir rubrique 4.4

3 Chez des patients subissant un avortement provoqué. Voir rubrique4.4.

4 peut entraîner une légère diminution des fonctions intellectuelles­pendant 2 à 4 jours après l'anesthésie. Voir rubrique 4.4.

5 De petites modifications de l'humeur et des symptômes peuvent persisterpendant 6 jours. Voir rubrique 4.4.

Une augmentation temporaire du nombre de globules blancs a été observéemême en l'absence de stress chirurgical.

De rares cas d'hypersensibilité (incluant dermatite de contact, rash,dyspnée, respiration sifflante, gêne dans la poitrine, œdème facial ouréaction anaphylactique) ont été rapportés, particulièrement lors d'uneexposition professionnelle au long cours à des anesthésiques par inhalationtels l'isoflurane. Ces réactions ont été confirmées par des tests cliniques(tel un test à la métacholine). L'étiologie des réactions anaphylactiqu­esdéveloppées lors de l'inhalation d'anesthésiques est cependant incertaine àcause de l'exposition concomitante à de nombreux médicaments, dont beaucoupsont connus pour être responsable de telles réactions.

Une augmentation très légère du taux sérique de fluorures inorganiquesest observée pendant et après l'anesthésie par isoflurane à cause de sadégradation. Il est peu probable que les faibles taux sériques de fluoruresinor­ganiques observés (en moyenne 4,4 µmol/l dans une étude) soient la caused'une toxicité rénale car ils sont bien en dessous des limites de la toxicitérénale.

L'utilisation d'anesthésiques par inhalation est responsable de rares casd'élévation de la kaliémie ayant entraîné des arythmies cardiaques et lamort d'enfants en période postopératoire (voir rubrique 4.4).

Pendant l'induction de l'anesthésie, la production de salive et lessécrétions trachéo-bronchiques peuvent augmenter et peuvent être àl'origine d'un spasme laryngé (voir rubrique 4.4).

Maladies neuromusculaires

L'utilisation d'anesthésiques par inhalation est responsable de rares casd'élévation de la kaliémie ayant entraîné des arythmies cardiaques et lamort d'enfants en période postopératoire. Les patients présentant une maladieneuromus­culaire latente ou manifeste, en particulier la myopathie de Duchenne,semble être les plus vulnérables. Une intervention rapide et énergique pourtraiter l’hyperkaliémie et les arythmies résistantes est recommandée, ainsique l’évaluation postérieure de la présence d’une maladie neuromusculai­relatente (voir rubrique 4.4).

Personnes âgées

Des concentrations plus faibles d'isoflurane sont normalement nécessairespour l'entretien de l'anesthésie chirurgicale chez les sujets âgés (voirrubrique 4.2).

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.ansm.sante­.fr“>www.ansm­.sante.fr.

4.9. Surdosage

Une hypotension et une détresse respiratoire ont été observées. Unesurveillance étroite de la pression sanguine et de la respiration estrecommandée. Des mesures complémentaires peuvent être nécessaires pourcorriger l'hypotension et la détresse respiratoire résultant d'une anesthésietrès profonde.

En présence d'un surdosage, il est nécessaire d'arrêter l'administrationdu produit; il convient d'entreprendre alors une ventilation assistée ou uneventilation contrôlée suivant les circonstances.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : Anesthésiques généraux / Anesthésiquespar inhalation, code ATC : N (système nerveux central)

L'isoflurane est un agent d'anesthésie générale utilisé par inhalation.Il permet une induction et un réveil rapide.

Induction de l'anesthésie

L'isoflurane a une odeur d'éther légèrement piquante qui risque de limiterla vitesse d'induction, mais malgré cela, l'induction se fait rapidement. Lasalivation et les sécrétions trachéo-bronchiques peuvent être stimuléeschez les enfants et être à l'origine d'un laryngospasme.

Les réflexes pharyngés et laryngés sont rapidement diminués ce quifacilite l'intubation trachéale.

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

En moyenne, 95 % d'isoflurane sont retrouvés dans l'air expiré.

L'augmentation postopératoire de l'excrétion de fluorures représente moinsde 0,2 % de la quantité du fluor présent dans l'isoflurane. Le métaboliteprincipal détecté dans les urines est le fluorure organique, l'acidetriflu­oroacétique.

Chez les patients anesthésiés par l'isoflurane, le taux sérique moyen defluorures inorganiques est très nettement inférieur à celui qui seraitsusceptible d'altérer la fonction rénale d'un sujet normal.

5.3. Données de sécurité préclinique

Des études publiées chez l'animal (y compris chez les primates) ont mis enévidence que l'utilisation d'agents anesthésiques, à des doses entraînantune anesthésie légère à modérée, pendant la période de croissancecérébrale rapide ou de synaptogenèse, entraîne une perte de cellules dans lecerveau en développement pouvant être associée à des déficiences cognitivespro­longées. La pertinence de ces observations non cliniques pour uneutilisation chez l’homme n’est pas connue.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Aucun.

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

5 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation

Pas de précautions particulières de conservation.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

Boîte de 6 flacons (verre brun) de 100 ou 250 ml.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d’exigences particulières pour l’élimination.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

Baxter SAS

Immeuble Berlioz

4, bis rue de la Redoute

78280 Guyancourt

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 557 429 5 1 – 6 flacons en verre brun de 100 ml

· 34009 559 657 5 6 – 6 flacons en verre brun de 250 ml

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

<Date de première autorisation:{JJ mois AAAA}>

<Date de dernier renouvellement:{JJ mois AAAA}>

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

<{JJ mois AAAA}>

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I

Médicament réservé à l’usage hospitalier.

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