CELECOXIB MYLAN 200 mg, gélule - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

CELECOXIB MYLAN 200 mg, gélule

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Célécoxib....­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­....200 mg

Pour une gélule

Excipients à effet notoire :

Chaque gélule contient 42,18 mg de lactose anhydre (sous forme de lactosemonohy­draté).

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Gélule.

Tête de la gélule marron-clair opaque avec un corps blanc opaque contenantune poudre blanc à blanc-cassé. La gélule porte la mention MYLAN sur CE200 à l’encre noire sur la tête et le corps de la gélule.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

CELECOXIB MYLAN, gélule est indiqué chez les adultes dans le soulagementdes symptômes dans le traitement de l'arthrose, de la polyarthrite rhumatoïdeet de la spondylarthrite ankylosante.

La décision de prescrire un inhibiteur sélectif de la cyclooxygenase-2(COX-2) doit être basée sur l'évaluation de l'ensemble des risquesspécifiques à chaque patient (voir rubriques 4.3 et 4.4).

4.2. Posologie et mode d'administration

En raison de l'augmentation possible des risques cardiovasculaires (CV) ducélécoxib en fonction de la dose et de la durée de traitement, ce médicamentdoit être prescrit à la dose minimale journalière efficace pendant lapériode la plus courte possible. La nécessité du traitement symptomatique etson efficacité thérapeutique pour le patient devront être réévaluéespéri­odiquement, en particulier chez les patients atteints d'arthrose (voirrubriques 4.3, 4.4, 4.8 et 5.1).

Arthrose: La dose journalière usuelle recommandée est de 200 mg répartieen une ou deux prises. Chez certains patients dont les symptômes sontinsuffisamment soulagés, l'augmentation de la dose à 200 mg deux fois parjour peut accroître l'efficacité. En l'absence d'amélioration du bénéficethéra­peutique après 2 semaines, d'autres options thérapeutiques doiventêtre envisagées.

Polyarthrite rhumatoïde : La dose initiale journalière recommandée est de200 mg répartie en 2 prises.

Si nécessaire, la dose peut être augmentée ultérieurement à 200 mg deuxfois par jour. En l'absence d'amélioration du bénéfice thérapeutique après2 semaines, d'autres options thérapeutiques doivent être envisagées.

Spondylarthrite ankylosante : La dose journalière recommandée est de200 mg répartie en une ou deux prises. Pour un petit nombre de patients dontles symptômes sont insuffisamment soulagés, l'augmentation de la dose à400 mg répartie en une ou deux prises peut accroître l'efficacité. Enl'absence d'amélioration du bénéfice thérapeutique après 2 semaines,d'autres options thérapeutiques doivent être envisagées.

La dose journalière maximale recommandée pour toutes les indications est de400 mg.

Sujet âgé: Comme pour les adultes jeunes, le traitement sera débuté à200 mg par jour.

Si nécessaire, la dose peut être augmentée ultérieurement à 200 mg deuxfois par jour. Une attention particulière doit être portée aux sujets âgésde poids corporel inférieur à 50 kg (voir rubriques 4.4 et 5.2).

Insuffisance hépatique : Chez les patients atteints d'insuffisance­hépatique modérée avérée avec une albumine sérique comprise entre 25 et35 g/l, le traitement doit être initié à la moitié de la dose recommandée.L'ex­périence chez ce type de patients se limite à celle des patientscirrho­tiques (voir rubriques 4.3, 4.4 et 5.2).

Insuffisance rénale : L'expérience avec le célécoxib chez les patientsatteints d'insuffisance rénale légère à modérée étant limitée, cespatients devront être traités avec précaution (voir rubriques 4.3,4.4 et 5.2).

Métaboliseurs lents du CYP2C9 : Le risque d'effets indésirablesdose-dépendants étant plus élevé, il convient d'administrer avec précautionle célécoxib aux patients connus ou suspectés être des métaboliseurs lentsdu CYP2C9, sur la base du génotypage ou des antécédents/ex­périencesanté­rieurs avec d'autres substrats du CYP2C9. Une réduction de la dose, à lamoitié de la dose la plus faible recommandée, est à envisager (voirrubrique 5.2).

Population pédiatrique

Célécoxib Mylan n'est pas indiqué chez l'enfant.

Célécoxib Mylan peut être pris pendant ou en dehors des repas parvoie orale.

4.3. Contre-indications

· Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipientsmen­tionnés à la rubrique 6.1

· Hypersensibilité connue aux sulfamides.

· Ulcère peptique évolutif ou saignement gastro-intestinal (GI).

· Antécédents d'asthme, de rhinite aiguë, de polypes nasaux, d'œdème deQuincke, d'urticaire ou autres réactions de type allergique déclenchées parla prise d'acide acétylsalicylique (aspirine) ou autres anti-inflammatoires nonstéroïdiens (AINS), y compris les inhibiteurs de la COX-2.

· Grossesse et femmes en âge de procréer, en l'absence d'une contraceptionef­ficace (voir rubrique 4.6). Dans les deux espèces animales étudiées, lecélécoxib a entraîné des malformations (voir rubriques 4.6 et 5.3). Dansl'espèce humaine, le risque au cours de la grossesse n'est pas connu mais nepeut être exclu.

· Allaitement (voir rubriques 4.6 et 5.3).

· Insuffisance hépatique sévère (albumine sérique < 25 g/l ou scorede Child-Pugh ≥ 10).

· Patients ayant une clairance de la créatinine estimée <30 ml/min.

· Maladie inflammatoire de l'intestin.

· Insuffisance cardiaque congestive (NYHA II-IV).

· Cardiopathie ischémique avérée, artériopathie périphérique et/ouantécédent d'accident vasculaire cérébral (y compris l'accident ischémiquetran­sitoire).

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Des complications gastro-intestinales hautes et basses [perforations,ul­cères ou hémorragies (PUH)], dont certaines d'issue fatale, ont étéobservées chez des patients traités par célécoxib.

La prudence sera de rigueur chez les patients les plus à risque dedévelopper une complication gastro-intestinale avec les AINS :

· les sujets âgés,

· les patients également traités par d'autres AINS,

· par de l'acide acétylsalicylique,

· ou par glucocorticoïdes de façon concomitante,

· patients buvant de l’alcool,

· ou les patients ayant des antécédents de maladie gastro-intestinale telsqu'ulcère et hémorragie.

Il existe une majoration du risque d'effets indésirables gastro-intestinaux(ul­cération gastro-intestinale ou autres complications gastro-intestinales)lor­sque le célécoxib est utilisé en association avec l'acideacétyl­salicylique (même à de faibles posologies). Une différencesig­nificative au niveau de la tolérance gastro-intestinale entre l'associationin­hibiteurs sélectifs de la COX-2 et acide acétylsalicylique comparée àl'association AINS et acide acétylsalicylique n'a pas été démontrée dansles essais cliniques à long terme (voir rubrique 5.1).

L'utilisation concomitante de célécoxib et d'un AINS autre que l'aspirinedoit être évitée.

En comparaison au placebo, une augmentation du nombre d'événementscar­diovasculaires graves, principalement des infarctus du myocarde, a étéobservée dans une étude au long cours chez les patients présentant despolypes adénomateux sporadiques traités par le célécoxib à des doses de200 mg deux fois par jour et 400 mg deux fois par jour (voirrubrique 5.1).

En raison de l'augmentation possible des risques cardiovasculaires ducélécoxib en fonction de la dose et de la durée du traitement, ce médicamentdoit être prescrit à la dose minimale journalière efficace pendant lapériode la plus courte possible. Les AINS, y compris les inhibiteurs sélectifsde la COX-2, ont été associés à un risque accru d'événements indésirablescar­diovasculaires et thrombotiques lorsqu'ils sont pris à long terme. L'ampleurexacte du risque associé à une dose unique n'a pas été déterminée, ni ladurée exacte du traitement associée à un risque accru. La nécessité dutraitement symptomatique et son efficacité thérapeutique pour le patientdevront être réévaluées périodiquement, en particulier chez les patientsatteints d'arthrose (voir rubriques 4.2, 4.3, 4.8 et 5.1).

Les patients présentant des facteurs de risque significatifs d'événementscar­diovasculaires (par exemple, hypertension, hyperlipidémie, diabète,tabagisme) devront être traités avec le célécoxib uniquement après uneévaluation approfondie (voir rubrique 5.1).

En raison de leur absence d'effets anti-plaquettaires, les inhibiteurssé­lectifs de la COX-2 ne peuvent se substituer à l'acide acétylsalicyli­quedans la prévention des maladies cardiovasculaires thromboemboliques. Parconséquent, les traitements anti-agrégants plaquettaires ne doivent pas êtrearrêtés (voir rubrique 5.1).

Comme avec d'autres médicaments connus pour inhiber la synthèse desprostaglandines, une rétention hydrique et des œdèmes ont été observéschez des patients traités par le célécoxib. Par conséquent le célécoxibdevra être administré avec précaution chez les patients présentant desantécédents d'insuffisance cardiaque, de dysfonction ventriculaire gauche oud'hypertension artérielle et chez les patients avec des œdèmes pré-existantsquelle qu'en soit l'origine car l'inhibition des prostaglandines peut entraînerune détérioration de la fonction rénale et une rétention hydrique. Desprécautions seront également nécessaires chez les patients traités par desdiurétiques ou présentant un risque d'hypovolémie.

Comme tous les AINS, le célécoxib peut entrainer une hypertension ouaggraver une hypertension préexistante, augmentant ainsi l'incidenced'évène­ments cardio-vasculaires. Une surveillance étroite de la pressionartérielle au début du traitement par célécoxib puis au cours du traitementdoit donc être effectuée.

L'existence d'une altération de la fonction rénale ou hépatique, etparticulièrement d'un dysfonctionnement cardiaque, est plus probable chez lessujets âgés. Par conséquent, une surveillance médicale appropriée doitêtre assurée.

Les AINS, célécoxib inclus, peuvent être responsables d'une toxicitérénale. Les essais cliniques réalisés avec le célécoxib ont montré deseffets rénaux similaires à ceux observés avec les AINS comparateurs. Lespatients les plus à risque de développer une toxicité rénale sont lespatients atteints d'insuffisance rénale, d'insuffisance cardiaque, de troubleshépatiques, ainsi que les sujets âgés. Il convient de surveiller étroitementces patients lorsqu'ils suivent un traitement par célécoxib.

Quelques cas de réactions hépatiques graves ont été rapportés avec lecélécoxib, parmi lesquelles des hépatites fulminantes (certaines d'issuefatale), nécroses hépatiques et insuffisances hépatiques (certaines d'issuefatale ou nécessitant une greffe du foie). Dans les cas pour lesquels le délaide survenue était rapporté, la plupart des réactions hépatiques graves sontapparues dans le mois suivant le début du traitement.

Au cours du traitement, des mesures appropriées seront prises et l'arrêt dutraitement par célécoxib doit être envisagé s'il existe une quelconquedété­rioration fonctionnelle des organes sus mentionnés.

Le célécoxib inhibe le CYP2D6. Même s'il n'est pas un puissant inhibiteurde cette enzyme, une diminution de la posologie peut être nécessaire pour lesmédicaments dont la dose est adaptée pour chaque patient et qui sontmétabolisés par le CYP2D6 (voir rubrique 4.5).

Les patients connus pour être des métaboliseurs lents du CYP2C9 doiventêtre traités avec précaution (voir rubrique 5.2).

Des réactions cutanées graves, dont certaines d'issue fatale, incluant ladermatite exfoliative, le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyseépider­mique toxique (syndrome de Lyell), ont été très rarement rapportéesen association avec l'utilisation de célécoxib (voir rubrique 4.8). Le risquede survenue de ces effets semble être le plus élevé en début de traitement,l'ap­parition de ces effets se situant dans la majorité des cas au cours dupremier mois de traitement. De graves réactions d'hypersensibi­lité(anaphyla­xie et œdème de Quincke) ont été rapportées chez les patientsrecevant du célécoxib (voir rubrique 4.8). Les patients présentant desantécédents d'allergie aux sulfamides ou à tout autre médicament peuventprésenter un risque accru de réactions cutanées graves ou d'hypersensibi­lité(voir rubrique 4.3). Le célécoxib doit être arrêté dès les premiers signesde rash cutané, de lésions des muqueuses ou de tout autre signed'hypersen­sibilité.

Le célécoxib peut masquer une fièvre et d'autres signesd'inflam­mation.

Chez des patients traités conjointement par warfarine, des hémorragiesgraves, parfois fatales, ont été rapportées. Une augmentation du temps deprothrombine (INR) avec un traitement concomitant a été rapportée. Parconséquent, les patients recevant des anticoagulants oraux de type coumarine /warfarine doivent être étroitement surveillés, en particulier lors du débutdu traitement avec le célécoxib ou lorsque la dose de célécoxib estmodifiée (voir section 4.5). L'utilisation concomitante d'anticoagulants auxAINS peut augmenter le risque de saignement. La prudence sera de rigueur en casde co-administration du célécoxib avec la warfarine ou d'autres anticoagulantsoraux incluant les nouveaux anticoagulants (par exemple, apixaban, dabigatran,et rivaroxaban).

Célécoxib Mylan contient du lactose. Les patients présentant uneintolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome demalabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares) nedoivent pas prendre ce médicament.

Célécoxib Mylan contient moins de 1 mmol de sodium par gélule (23 mg),c’est-à-dire qu’il est essentiellement « sans sodium ».

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

Anticoagulants

L'activité anti-coagulante devra être contrôlée chez les patients prenantde la warfarine ou des produits similaires, particulièrement dans les premiersjours qui suivront l'initiation ou la modification de la posologie decélécoxib car ces patients ont un risque augmenté de complicationshé­morragiques. Pour cette raison, la prise d'anticoagulants oraux doits'accompagner d'une étroite surveillance du taux de prothrombine INR despatients, principalement lors des premiers jours suivant l'initiation dutraitement par célécoxib ou lors d'un changement de la posologie ducélécoxib (voir rubrique 4.4). Des hémorragies, dont certaines d'issuefatale, associées à un allongement du taux de prothrombine et de l'INR ontété observées chez des patients, notamment chez des sujets âgés, recevantde façon concomitante du célécoxib et de la warfarine.

Anti-hypertenseurs

Les AINS peuvent réduire les effets des médicaments anti-hypertenseursin­cluant les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes desrécepteurs de l’angiotensine II, les médicaments diurétiques et lesbêtabloquants. Comme pour les AINS, le risque d'insuffisance rénale aiguë,généralement réversible, peut être augmenté chez certains patients ayantune fonction rénale altérée (par exemple : patients déshydratés ou patientsâgés) lors de l'association des IEC ou des antagonistes des récepteurs del'angiotensine II et/ou des médicaments antidiurétiques avec les AINS, ycompris le célécoxib. Par conséquent, cette association devra êtreadministrée avec prudence, en particulier chez les sujets âgés. Les patientsdevront être correctement hydratés et la fonction rénale devra êtresurveillée après l'instauration du traitement concomitant, puis de façonpériodique.

Au cours d'une étude clinique effectuée pendant 28 jours sur des patientsatteints d'hypertension de stade I et II, contrôlée par le lisinopril,l'ad­ministration de 200 mg de célécoxib deux fois par jour n'a pas entraînéd'augmen­tation cliniquement significative de la pression artérielle systoliqueou diastolique moyenne, comparativement au placebo. L'évaluation a étéeffectuée par surveillance ambulatoire de la pression artérielle pendant24 heures. Parmi les patients traités par 200 mg de célécoxib deux fois parjour, 48 % d'entre eux ont été considérés comme non répondeurs aulisinopril lors de la visite clinique finale contre 27 % des patients traitéspar placebo ( ont été définis comme non répondeurs, les sujets dont lapression artérielle diastolique mesurée au tensiomètre > 90 mmHg ou dontl'augmentation de la pression artérielle diastolique était de plus de 10 %comparativement à l'inclusion), cette différence était statistiquemen­tsignificative.

Ciclosporine et tacrolimus

L’administration conjointe des AINS avec la ciclosporine ou le tacrolimuspeut augmenter la néphrotoxicité de la ciclosporine ou du tacrolimus,res­pectivement. La fonction rénale devra être surveillée en cas d'associationdu célécoxib avec l'un de ces médicaments.

Acide acétylsalicylique

Le célécoxib peut être utilisé en association avec une faible dosed'acide acétylsalicylique mais ne peut se substituer à l'acideacétyl­salicylique dans le cadre de la prévention cardiovasculaire. Dans lesétudes soumises, comme avec d'autres AINS, un risque augmenté d'ulcérationgastro-intestinale ou d'autres complications gastro-intestinales a été mis enévidence lors de l'administration concomitante de faibles doses d'acideacétyl­salicylique, en comparaison à l'utilisation de célécoxib seul (voirrubrique 5.1).

Effets du célécoxib sur les autres médicaments

Inhibition du CYP2D6

Le célécoxib est un inhibiteur du cytochrome CYP2D6. Les concentration­splasmatiques des médicaments substrats de cette enzyme peuvent êtreaugmentées en cas d'association avec le célécoxib. Les médicamentsmé­tabolisés par le CYP2D6 sont, par exemple, les antidépresseur­s(tricycliques et inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine), lesneuroleptiques, les antiarythmiques, etc. La posologie des substrats du CYP2D6dont la dose est adaptée pour chaque patient, pourra être réduite si besoinau début d'un traitement par le célécoxib ou augmentée lors de l'arrêt dutraitement par le célécoxib.

L'administration concomitante de 200 mg de célécoxib deux fois par jour adonné lieu à 2,6 fois et 1,5 fois, une augmentation des concentration­splasmatiques de dextrométhorphane et de métoprolol (cytochromes du CYP2D6)respec­tivement. Ces augmentations sont dues à l’inhibition du métabolisme ducytochrome CYP2D6 par le célécoxib.

Inhibition du CYP2C19

Des études in vitro ont montré que le célécoxib était susceptibled'in­hiber le métabolisme catalysé par le cytochrome CYP2C19. Lasignificativité clinique de cette observation in vitro n'est pas connue. Lesmédicaments métabolisés par le CYP2C19 sont, par exemple, le diazépam, lecitalopram et l'imipramine.

Méthotrexate

Chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde, le célécoxib n'apas d'effet statistiquement significatif sur les paramètres pharmacocinéti­ques(clairance plasmatique ou rénale) du méthotrexate (aux doses utilisées enrhumatologie). Toutefois, une surveillance adéquate de la toxicité duméthotrexate devra être envisagée lors de l'association de ces deuxmédicaments.

Lithium

Chez le sujet sain, l'administration concomitante de 200 mg, deux fois parjour, de célécoxib et 450 mg, deux fois par jour, de lithium a entraîné uneaugmentation moyenne de 16 % du Cmax et de 18 % de l'ASC du lithium. Parconséquent, les patients traités par le lithium devront être étroitementsur­veillés lors de l'introduction ou de l'arrêt du célécoxib.

Contraceptifs oraux

Dans une étude d’interaction, le célécoxib n'a exercé aucun effetcliniquement significatif sur la pharmacocinétique des contraceptifs oraux(1 mg noréthistérone / 35 microgrammes éthinylestradiol)

Tolbutamide / glibenclamide

Le célécoxib ne modifie pas la pharmacocinétique du tolbutamide(cy­tochrome du CYP2C9), ou glibenclamide, dans une mesure cliniquementper­tinente.

Effet des autres médicaments sur le célécoxib

Métaboliseurs lents du CYP2C9

Chez les sujets métaboliseurs lents du CYP2C9, présentant une expositionsys­témique accrue au célécoxib, un traitement concomitant par des inhibiteursdu CYP2C9 tels que le fluconazole, pourrait encore accroître l'exposition aucélécoxib. Il convient d'éviter de telles associations chez lesmétaboliseurs lents connus du CYP2C9 (voir rubriques 4.2 et 5.2)

Inhibiteurs et Inducteurs du CYP2C9

Le célécoxib étant principalement métabolisé par le cytochrome CYP2C9,il devra être utilisé à la moitié de la dose recommandée chez les patientstraités par le fluconazole. L'utilisation concomitante d'une dose unique de200 mg de célécoxib et de 200 mg, une fois par jour, de fluconazole,in­hibiteur puissant du CYP2C9, a résulté en une augmentation moyenne du Cmaxde 60 % et de l'ASC de 130 % du célécoxib. L'utilisation concomitante avecdes inducteurs du CYP2C9 tels que la rifampicine, la carbamazépine, ou lesbarbituriques peut entraîner une réduction des concentrations plasmatiques ducélécoxib.

Kétoconazole et antiacides

Il n'a pas été observé de modification des paramètres pharmacocinéti­quesdu célécoxib avec le kétoconazole ou les antiacides.

Les études d’interaction ont été conduites uniquement chez lesadultes.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Les études réalisées chez l'animal (rats et lapins) ont mis en évidenceune toxicité sur les fonctions de reproduction incluant des malformations (voirrubriques 4.3 et 5.3).

L’inhibition de la synthèse des prostaglandines peut compromettre lagrossesse. Des données issues d’études épidémiologiques suggèrent uneaugmentation du risque spontané de fausse-couche après l’utilisation­d’inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines à un stade précoce de lagrossesse.

Dans l'espèce humaine, le risque au cours de la grossesse est inconnu maisne peut être exclu.

Comme les autres médicaments inhibant la synthèse des prostaglandines, lecélécoxib peut entraîner une inertie utérine et une fermeture prématuréedu canal artériel lors du dernier trimestre de la grossesse.

Pendant le deuxième ou le troisième trimestre de la grossesse, les AINS ycompris célécoxib peuvent provoquer un dysfonctionnement rénal fœtal quipeut se traduire par une réduction du volume du liquide amniotique ou unoligoamnios dans les cas graves. De tels effets peuvent apparaître rapidementaprès l’instauration du traitement et sont en général réversibles.

Le célécoxib est contre-indiqué au cours de la grossesse et chez lesfemmes pouvant devenir enceintes (voir rubriques 4.3 et 4.4). En cas dedécouverte d'une grossesse au cours du traitement, le célécoxib devra êtrearrêté.

Le célécoxib est excrété dans le lait des rates à des concentration­ssimilaires à celles retrouvées dans le plasma. L'administration de célécoxibà un nombre restreint de femmes qui allaitent a mis en évidence un trèsfaible passage de célécoxib dans le lait maternel. Les patientes traitées parcélécoxib ne devront pas allaiter.

Selon le mécanisme d’action, l’utilisation des AINS, dont lecélécoxib, peut retarder ou prévenir la rupture des follicules ovariens, cequi est associé à une infertilité réversible chez certaines femmes.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Les patients qui présentent des étourdissements, des vertiges ou unesomnolence lors de la prise du célécoxib, devront s'abstenir de conduire oud'utiliser des machines.

4.8. Effets indésirables

Les évènements indésirables listés par classe d'organe et classés parfréquence dans le tableau 1 correspondent aux données présentées dans lessources suivantes :

· Evénements indésirables rapportés à des taux d'incidence supérieursà 0,01 % et supérieurs à ceux rapportés pour le placebo au cours de12 essais cliniques contrôlés contre placebo et traitement de référence,effectués pendant une durée maximale de 12 semaines sur des patients atteintsd'arthrose et de polyarthrite rhumatoïde traités par des doses quotidiennes decélécoxib de 100 mg à 800 mg. Au cours d'études supplémentaires utilisantdes comparateurs tels que les AINS non sélectifs, approximative­ment7 400 pati­ents atteints d'arthrose ont été traités par le célécoxib àdes doses quotidiennes atteignant 800 mg, dont environ 2 300 patients ontété traités pendant 1 an ou plus. Les évènements indésirables observéssous célécoxib au cours de ces études supplémentaires correspondaient àceux observés chez les patients atteints d'arthrose et de polyarthriter­humatoïde, présentés dans le Tableau 1.

· Evènements indésirables rapportés à des taux supérieurs à ceux duplacebo pour les sujets traités par 400 mg de célécoxib par jour pendant lesessais à long terme, d'une durée maximale de 3 ans, dans la prévention despolypes (prévention des adénomes avec le célécoxib (essais APC) etpréventions des polypes adénomateux sporadiques (PreSAP) (voir section 5.1 :propriétés pharmacodynami­ques), Tolérance cardiovasculaire – Etudes àlong terme portant sur des patients présentant des polypes adénomateuxspo­radiques)

· Evènements indésirables spontanément notifiés après lacommercialisation du produit sur une période au cours de laquelle, d'après lesestimations, plus de 70 millions de patients ont été traités par lecélécoxib (diverses doses, durées et indications). Tous les événementsindé­sirables n'étant pas notifiés au titulaire d'AMM, ni inclus dans la basede données de sécurité, il n'est pas possible de déterminer de manièrefiable la fréquence de ces évènements.

Tableau 1. Evénements indésirables observés au cours d'essais cliniquesportant sur le célécoxib et pendant la surveillance après lacommercialisation (termes MedDRA)1,2

1Evénements indésirables survenus au cours des études menées dans laprévention des polypes, portant sur des sujets traités par 400 mg decélécoxib par jour au cours de deux essais cliniques d'une durée maximale de3 ans (essais APC et PreSAP). Les événements indésirables listés ci-dessuspour les essais de prévention des polypes sont uniquement ceux déjàidentifiés lors des notifications de pharmacovigilance ou survenus plusfréquemment que dans les essais portant sur l'arthrose.

2Par ailleurs, les événements indésirables suivants, précédemmentin­connus, sont survenus dans les études menées dans la prévention despolypes, portant sur des sujets traités par 400 mg de célécoxib par jour aucours de deux essais cliniques d'une durée maximale de 3 ans (essais APC etPreSAP) : Fréquents : angine de poitrine, syndrome du colon irritable,nép­hrolithiase, augmentation de la créatinine sanguine, hyperplasie bénignede la prostate, prise de poids. Peu fréquents : infection par helicobacter,herpès zostérien, érysipèle, broncho-pneumonie, labyrinthite, infectiongingivale, lipome, corps flottants du vitré, hémorragie conjonctivale,throm­bose veineuse profonde, dysphonie, hémorragie hémorroïdale, sellesfréquentes, ulcérations buccales, dermatite allergique, ganglions, nycturie,hémo­rragies vaginales, sensibilité des seins, fracture des membresinférieurs, augmentation du sodium sanguin.

3 Les femmes qui ont l'intention de tomber enceintes sont exclues de tousles essais, ainsi la consultation de la base de données d'essai pour lafréquence de cet événement n'était pas raisonnable.

4Les fréquences sont basées sur les méta-analyses cumulatives avec mise encommun des essais représentant l’exposition de 38 102 patients.

L'évaluation des résultats finaux des essais APC et PreSAP (donnéespoolées des deux essais; pour les résultats des essais individuels, voirrubrique 5.1), pour les patients traités par 400 mg de célécoxib par jourpendant 3 ans au maximum a montré une augmentation du nombre d'infarctus dumyocarde de 7,6 évènements pour 1000 patients (peu fréquent) par rapport auplacebo; il n'a pas été observé d'augmentation du nombre d'AVC (types nondifférenciés) par rapport au placebo.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

Il n'existe aucune expérience clinique de surdosage. Des doses uniquesjusqu'à 1200 mg et des doses répétées jusqu'à 1200 mg, deux fois parjour, ont été administrées pendant 9 jours à des sujets sains sansprovoquer d'effets indésirables cliniquement significatifs. En cas d'éventuelsur­dosage, une prise en charge médicale adaptée est nécessaire, par exempleévacuation du contenu gastrique, surveillance clinique et, si nécessaire, untraitement symptomatique. Il est peu probable que la dialyse soit un moyenefficace d'élimination du médicament en raison de sa forte liaison auxprotéines.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : anti-inflammatoire non stéroïdien,an­tirhumatismal, AINS, Coxibs, code ATC : M01AH01.

Le célécoxib est un inhibiteur oral sélectif de la cyclo-oxygénase-2(COX-2) aux doses utilisées en clinique (200 mg à 400 mg par jour). Aucuneinhibition statistiquement significative de la COX-1 évaluée parl’inhibition ex-vivo de la formation de thromboxane B2 (TxB2) n’a étéobservée à ces doses chez des volontaires sains.

La cyclo-oxygénase est responsable de la synthèse des prostaglandines. Deuxisoformes, COX-1 et COX-2, ont été identifiées. La cyclo-oxygénase-2(COX-2) est l’isoforme de l’enzyme induite par des stimulipro-inflammatoires et est admise comme étant le principal responsable de lasynthèse des médiateurs prostanoïdes de la douleur, de l’inflammation et dela fièvre. La COX-2 est également impliquée dans l’ovulation,l’im­plantation et la fermeture du canal artériel, la régulation de lafonction rénale, et certaines fonctions du SNC (induction de la fièvre,perception de la douleur et fonction cognitive). Elle pourrait également jouerun rôle dans la cicatrisation des ulcères. La COX-2 a été mise en évidencedans les tissus autour des ulcères gastriques chez l’homme mais sonimplication dans la cicatrisation des ulcères n’a pas été établie.

La différence d'activité anti-plaquettaire entre certains AINS inhibiteursde la COX-1 et les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 peut avoir unesignification clinique chez les patients à risque de réactionsthrom­boemboliques. Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 réduisent laformation de prostacycline systémique (et par conséquent, possiblementen­dothéliale), sans altérer le thromboxane plaquettaire.

Le célécoxib est un dérivé du pyrazole substitué par deux groupementsaryl, analogue chimique d’autres sulfamides non-arylaminiques (par exemplethiazides, furosémide) mais il diffère des sulfamides arylaminiques (parexemple sulfaméthoxazole et autres antibiotiques sulfamides).

Un effet dose-dépendant sur la formation de TxB2 a été observé après desdoses élevées de célécoxib. Cependant, chez des sujets sains et dans desétudes à faible effectif, à doses multiples avec 600 mg deux fois par jour(équivalant au triple de la plus forte posologie recommandée), le célécoxibn'a eu aucun effet sur l'agrégation plaquettaire, ni sur le temps de saignementcom­parativement au placebo.

Plusieurs essais cliniques confirmant l’efficacité et la sécurité ducélécoxib dans le traitement de l’arthrose, de la polyarthrite rhumatoïdeet de la spondylarthrite ankylosante ont été réalisés. Le célécoxib aété évalué pendant 12 semaines dans le traitement de l’inflammation et dela douleur de l’arthrose du genou et de la hanche chez environ 4200 patientslors d’essais contrôlés versus placebo et produits de référence. Il aégalement été évalué pendant 24 semaines dans le traitement del’inflammation et de la douleur de la polyarthrite rhumatoïde chez environ2100 patients lors d’essais contrôlés versus placebo et produits deréférence. Le célécoxib, à la dose journalière de 200 mg à 400 mg, asoulagé la douleur dans les 24 heures suivant l’administration. Lecélécoxib a été évalué pendant 12 semaines dans le traitementsym­ptomatique de la spondylarthrite ankylosante chez 896 patients lorsd’essais contrôlés versus placebo et produits de référence. Dans cesessais le célécoxib, aux doses de 100 mg deux fois par jour, 200 mg une foispar jour, 200 mg deux fois par jour et 400 mg une fois par jour, a démontréune amélioration significative de la douleur, de l’indice global del’activité de la maladie et de la fonction dans la spondylarthri­teankylosante.

Cinq essais contrôlés randomisés en double aveugle, comprenant uneendoscopie de la partie haute du tractus gastro-intestinal, ont été menés auxdoses de 50 à 400 mg, 2 fois par jour, de célécoxib chez environ4500 patients sans ulcération initiale. Lors d'études endoscopiques sur douzesemaines versus naproxène (1000 mg par jour) et ibuprofène (2400 mg parjour), le célécoxib (100 à 800 mg par jour) était associé à un risqued'ulcères gastroduodénaux significativement moindre.

Les données obtenues en comparaison avec le diclofénac (150 mg par jour)manquaient de cohérence. Dans deux des études réalisées sur 12 semaines, lepourcentage de patients présentant une ulcération gastroduodénale détectéepar endoscopie n'était pas significativement différent sous placebo, souscélécoxib 200 mg deux fois par jour et sous célécoxib 400 mg, deux foispar jour.

Dans une étude prospective de sécurité à long terme (durée 6 à15 mois, étude CLASS), 5800 patients arthrosiques et 2200 patients atteintsde polyarthrite rhumatoïde ont reçu du célécoxib à raison de 400 mg deuxfois par jour (soit respectivement quatre fois et deux fois la posologierecom­mandée pour l'arthrose et la polyarthrite rhumatoïde), de l'ibuprofèneà raison de 800 mg trois fois par jour ou du diclofénac à raison de 75 mgdeux fois par jour (chacun aux doses thérapeutiques). Vingt-deux pour cent despatients inclus prenaient simultanément de faibles doses d’acideacétyl­salicylique (≤ 325 mg par jour), essentiellement en préventioncar­diovasculaire. En ce qui concerne le critère principal d’évaluationdésigné comme étant les ulcères compliqués (définis comme une hémorragie,une perforation ou une occlusion gastro-intestinale), le célécoxib n'a pasété significativement différent de l'ibuprofène, ni du diclofénacindi­viduellement.

Il n'y avait pas non plus de différence statistiquement significative dansle groupe des AINS combinés en ce qui concerne les ulcères compliqués (risquerelatif 0,77 ; IC à 95 % 0,41 – 1,46; valeurs basées sur toute la duréede l'étude). Au niveau du critère mixte ulcères compliqués etsymptomatiques, l'incidence était significativement moindre dans le groupecélécoxib comparé au groupe AINS (risque relatif 0,66 ; IC à 95 % 0,45 –0,97), mais pas entre le célécoxib et le diclofénac. Les patients prenantsimulta­nément du célécoxib et de faibles doses d’acide acétylsalicyli­queont présenté des taux 4 fois supérieurs d'ulcères compliqués par rapportà ceux sous célécoxib seul. L'incidence des baisses cliniquementsig­nificatives de l'hémoglobine (> 2 g/dl), confirmées par des dosagesrépétés, était significativement moindre chez les patients recevant lecélécoxib par rapport au groupe AINS (risque relatif 0,29 ; IC à 95 %0,17 – 0,48). L'incidence significativement moindre de cet événement souscélécoxib était maintenue avec ou sans prise d'acide acétylsalicylique.

Dans une étude de sécurité prospective, randomisée, d’une durée de24 semaines chez des patients âgés de plus de 60 ans ou ayant desantécédents d’ulcères gastroduodénaux (à l’exclusion des patientsutilisant l’acide acétylsalicylique), le pourcentage de patients ayantprésenté une diminution du taux d’hémoglobine (> 2 g/dL) et /ou du tauxd’hématocrite (> 10 %) d’origine gastro-intestinale suspectée ouconfirmée, était inférieur chez les patients traités par célécoxib 200 mgdeux fois par jour (N=2238) comparativement aux patients traités pardiclofénac forme à libération prolongée 75 mg deux fois par jour associéà oméprazole 20 mg une fois par jour (N = 2246) (0,2 % vs 1,1% lorsqu’uneorigine gastro-intestinale était confirmée, p = 0,004 ; 0,4 % vs 2,4 %lorsque qu’une origine gastro-intestinale était suspectée, p = 0,0001). Lestaux de complications gastro-intestinales avec une manifestation clinique tellesque perforation, obstruction ou hémorragie, étaient très bas et nondifférents entre les groupes de traitement (4 – 5 par groupe).

Deux études évaluant le célécoxib chez des sujets présentant des polypesadénomateux sporadiques ont été menées : l’essai APC (Adenoma Preventionwith Célécoxib) et l’essai PreSAP (Prevention of Spontaneous AdenomatousPolyps).

Dans l’essai APC, une augmentation dose-dépendante du critère compositeassociant décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde (IDM) etAccident Vasculaire Cérébral (AVC) a été observée avec le célécoxibcompa­rativement au placebo sur les 3 ans de traitement. L’essai PreSAP n’apas montré d’augmentation statistiquement significative du risque pour lemême critère composite.

Dans l’essai APC, le risque relatif regroupant décès d’originecardi­ovasculaire, IDM et AVC (critère composite) était de 3,4 (IC à 95 %1,4–8,5) avec 400 mg de célécoxib deux fois par jour et de 2,8 (IC à 95 %1,1–7,2) avec 200mg de célécoxib deux fois par jour, comparativement auplacebo. Les valeurs cumulées pour ce critère composite sur une période de3 ans étaient de 3,0 % (20/671 sujets) et 2,5% (17/685 sujets),respec­tivement comparé à 0,9% (6/679 sujets) pour le placebo. Lesaugmentations observées comparativement au placebo pour les deux groupes dedose célécoxib étaient principalement dues à une incidence accrued’infarctus du myocarde.

Dans l’essai PreSAP, le risque relatif pour ce même critère compositeétait de 1,2 (IC à 95 % 0,6–2,4) avec le célécoxib 400 mg deux fois parjour comparativement au placebo. Les valeurs cumulées pour ce critèrecomposite sur une période de 3 ans étaient de 2,3% (21/933 sujets) et 1,9 %(12/628 sujets) respectivement pour le célécoxib et le placebo. L’incidencedu nombre d’infarctus du myocarde était de 1,0 % (9/933 sujets) avec uneadministration quotidienne de 400 mg de célécoxib et de 0,6 % (4/628 sujets)avec le placebo.

Les données d’une troisième étude effectuée à long terme, ADAPT (TheAlzheimer's Di­sease Anti-inflammatory Prevention Trial) n’ont pas montréd’augmen­tation significative du risque cardiovasculaire avec le célécoxib200 mg 2 fois par jour comparativement au placebo. Le risque relatif pour uncritère composite similaire (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus dumyocarde, AVC) était de 1,14 (95 % CI 0,61 – 2,15) avec 200 mg decélécoxib deux fois par jour comparativement au placebo. L’incidenced’in­farctus du myocarde était de 1,1% (8/717 patients) avec 200 mg decélécoxib deux fois par jour et 1,2 % (13/1070 patients) avec le placebo.

Une évaluation prospective randomisée intégrant la sécurité ducélécoxib versus l’ibuprofène ou le naproxène (Etude PRECISION –Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs. IbuprofenOr Naproxen)

L’étude PRECISION est une étude en double aveugle portant sur lasécurité cardiovasculaire chez les patients atteints d’arthrose ou depolyarthrite rhumatoïde présentant un risque élevé de maladiecardio­vasculaire et comparant le célécoxib (200 – 400 mg par jour) aunaproxène (750 – 1 000 mg par jour) et à l’ibuprofène (1 800 –2 400 mg par jour). Le critère d’évaluation principal, l’Antiplatelet­Trialists Collaboration (APTC), était un critère composite évaluéindépen­damment de décès cardiovasculaire (y compris décès hémorragique),d’in­farctus du myocarde non fatal ou d’accident vasculaire cérébral nonfatal. L’étude a été planifiée de façon à disposer d’une puissance de80 % en vue d’évaluer la non-infériorité. De l’ésoméprazole en ouvert(20 – 40 mg) a été prescrit à tous les patients pour la protectiongas­trique. Les patients sous aspirine à faible dose ont été autorisés àpoursuivre le traitement ; à l’inclusion, près de la moitié des sujetsprenaient de l’aspirine. Les critères d’évaluation secondaires ettertiaires comprenaient les résultats cardiovasculaires, gastro-intestinaux etrénaux. La dose moyenne administrée était de 209 ± 37 mg/jour pour lecélécoxib, de 2 045 ± 246 pour l’ibuprofène et de 852 ± 103 pour lenaproxène.

En ce qui concerne le critère d’évaluation principal, le célécoxib,com­parativement au naproxène ou à l’ibuprofène, répondait aux quatrecritères de non-infériorité préétablis, voir tableau 2.

Les autres critères d’évaluation secondaires et tertiaires évaluésindépen­damment comprenaient les résultats cardiovascula­ires,gastro-intestinaux et rénaux. De plus, une étude de quatre mois portant surles effets des trois médicaments sur la pression artérielle, telle quemesurée par la surveillance ambulatoire (ABPM), a été menée.

Tableau 2. Analyse principale du critère d'évaluation compositeAPTC é­valué

Dans l’ensemble, les résultats étaient numériquement similaires dans lesgroupes célécoxib et comparateur pour les critères d’évaluationse­condaires et tertiaires et, dans l’ensemble, aucun résultat inattendu n’aété observé quant à la sécurité.

Dans l’ensemble, l’étude PRECISION montre que le célécoxib à la doseapprouvée la plus faible de 100 mg deux fois par jour n’est pas inférieurà l’ibuprofène administré à raison de 600 mg à 800 mg trois fois parjour ou au naproxène à raison de 375 mg à 500 mg deux fois par jour en cequi concerne les effets indésirables cardiovasculaires. Les risquescardio­vasculaires de la classe des AINS, y compris les coxibs, sontdose-dépendants ; par conséquent, les résultats pour le célécoxib à raisonde 200 mg par jour sur le critère d’évaluation cardiovasculaire compositene peuvent être extrapolés aux schémas posologiques utilisant les doses plusélevées de célécoxib.

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

Le célécoxib est bien absorbé, et les concentrations plasmatiquesma­ximales sont atteintes en 2 à 3 heures environ. La prise avec la nourriture(repas riche en graisses) retarde l'absorption de célécoxib d'environ 1 heurerésultant en un Tmax d'environ 4 heures et augmente la biodisponibili­téd'environ 20 %.

Chez des volontaires adultes en bonne santé, l'exposition systémique totale(AUC) du célécoxib était équivalente lorsque le célécoxib a étéadministrée sous forme de gélule intacte ou saupoudrée sur une compote depommes. Il n'y avait pas de modifications importantes de la Cmax, Tmax ou T1/2après l'administration du contenu de la gélule sur la compote de pommes.

La liaison aux protéines plasmatiques est d'environ 97 % aux concentration­splasmatiques thérapeutiques, et le produit n'est pas préférentiellement liéaux érythrocytes.

Le métabolisme du célécoxib utilise principalement le cytochrome P450 2C9.Trois métabolites, inactifs en tant qu'inhibiteurs de COX-1 ou de COX-2, ontété identifiés dans le plasma humain : un alcool primaire, l'acidecarboxylique correspondant et la forme glucuroconjuguée.

L'activité du cytochrome P450 2C9 est réduite chez les sujets présentantdes polymorphismes génétiques entraînant une diminution de l'activitéenzy­matique, tels que ceux qui sont homozygotes pour le polymorphisme­CYP2C9*3.

Une étude a évalué la pharmacocinétique du célécoxib administré à ladose de 200 mg une fois par jour à des volontaires sains présentant ungénotype CYP2C9<em>1/</em>1, CYP2C9<em>1/</em>3 ouCYP2C9<em>3/­</em>3. Au cours de celle-ci, après 7 jours detraitement, il a été observé une augmentation respective de la Cmax médianeet l'ASC0–24 du célécoxib des sujets de génotypeCYP2C9<em>3/­</em>3 de 4 et 7 fois les valeurs des autressujets.

Au cours de trois études distinctes d'administration en dose unique, portantsur un total de 5 sujets de génotype CYP2C9<em>3/<­/em>3,l'ASC0–24 d'une dose unique a été environ triplée comparativement à celledes métaboliseurs normaux. On estime que la fréquence du génotype homozygote<em>3/</em­>3 est de 0,3–1,0 % parmi les différents groupesethniques.

Il convient d'administrer avec précaution le célécoxib aux patients connusou suspectés d'être des métaboliseurs lents du CYP2C9 d'après desantécédents/ex­périences antérieures avec d'autres substrats du CYP2C9(voir rubrique 4.2).

Il n'a pas été trouvé de différences cliniquement significatives desparamètres pharmacocinétiques du célécoxib entre les sujets âgésAfro-américains et Caucasiens.

La concentration plasmatique de célécoxib est augmentée d'environ 100 %chez les femmes âgées (> 65 ans).

Comparés aux sujets avec une fonction hépatique normale, les patients avecune insuffisance hépatique légère présentaient une augmentation moyenne de53 % de la Cmax et de 26 % de l'ASC pour le célécoxib. Les valeurscorres­pondantes chez les patients avec une insuffisance hépatique modéréeétaient respectivement de 41 % et 146 %. Chez les patients présentant uneinsuffisance légère à modérée, la capacité métabolique était biencorrélée à leur taux d'albumine sérique. Le traitement devra être initiéà la moitié de la dose recommandée chez les patients présentant uneinsuffisance hépatique modérée (albumine sérique comprise entre 25–35g/l). Les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (albuminesérique < 25 g/l) n'ayant pas été étudiés, le célécoxib estcontre-indiqué chez ce type de patients.

Il y a peu de données sur l'utilisation du célécoxib dans l'insuffisance­rénale. La pharmacocinétique du célécoxib n'a pas été étudiée chez despatients présentant une insuffisance rénale mais ne devrait pas êtremodifiée de façon notable chez ces patients. En conséquence, la prudence estrecommandée lors du traitement de patients présentant une insuffisancerénale. L'insuffisance rénale sévère constitue une contre-indication.

Le célécoxib est principalement éliminé par métabolisation. Moins de1 % de la dose est éliminé sous forme inchangée dans les urines. Lavariabilité inter-sujets de l'exposition au célécoxib est d'environ unfacteur 10. Aux doses thérapeutiques, le célécoxib a un profilpharmaco­cinétique indépendant du temps et de la dose.

La demi-vie d'élimination est de 8 à 12 heures. L'état d'équilibre estatteint en moins de 5 jours de traitement.

5.3. Données de sécurité préclinique

Les données de sécurité non clinique n'ont révélé aucun risqueparticulier pour l'homme sur la base des études conventionnelles de toxicitéà doses répétées, de mutagénicité ou cancérogénicité au-delà de cellesmentionnées dans les sections 4.4, 4.6 et 5.1 du RCP.

Le célécoxib administré à des doses orales ≥150 mg / kg / jour (environ2 fois l'exposition humaine à 200 mg deux fois par jour, tel que mesuré parASC0–24), a provoqué une augmentation de l'incidence septale ventriculaire,un événement rare, et des altérations fœtales, telles que les côtesfusionnées, vertèbres fusionnées et vertèbres difformes quand les lapins ontété traités tout au long de l'organogenèse. Une augmentationdose-dépendante dans les hernies diaphragmatiques a été observée lorsque lesrats ont reçu le célécoxib à des doses orales ≥30mg / kg / jour (environ6 fois l'exposition humaine basée sur l'ASC0–24 à 200 mg deux fois par parjour) pendant l'organogenèse. Ces effets ont été constatés suite àl'inhibition de la synthèse des prostaglandines. Chez les rats, l'exposition aucélécoxib au cours du développement embryonnaire précoce a conduit à despertes pré-implantatoires et post-implantatoires, et une survieembryon­naire/fœtale réduite. Le célécoxib est excrété dans le lait desrates. Lors d'une étude de péri et post natalité chez le rat, une toxicité aété observée chez les petits.

Au cours d'une étude de toxicité de deux ans, une augmentation desthromboses non surrénaliennes a été observée à des doses élevées chez lerat mâle.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Contenu de la gélule : laurilsulfate de sodium, povidone K29–32, lactosemonohydraté, croscarmellose sodique, stéarate de magnésium et silicecolloïdale anhydre.

Contenu de l’enveloppe de la gélule : oxyde de fer noir (E172), oxyde defer rouge (E172), oxyde de fer jaune (E172), dioxyde de titane (E171),gélatine.

Encre d’impression : gomme laque, oxyde de fer noir (E172), propylèneglycol.

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

2 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation

Pas de conditions particulières de conservation.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

Flacon HDPE avec bouchon en polypropylène (PP) ou bouchon sécurité-enfanten polypropylène (PP).

Plaquettes en PVC/Aclar transparent et aluminium pelable.

Plaquettes en PVC/Aclar transparent et aluminium.

Flacon de 500 gélules

Plaquettes de 10, 20, 30, 50, 60, 100 gélules

Plaquettes en blister unitaire de 30×1, 60×1 gélules

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d'exigences particulières.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

MYLAN SAS

117 ALLEE DES PARCS

69800 SAINT-PRIEST

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 301 366 5 2 : 30 gélules sous plaquettes(PVC/A­clar/Aluminium)­..

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I

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