COKENZEN 16 mg/12,5 mg, comprimé sécable - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

COKENZEN 16 mg/12,5 mg, comprimé sécable

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Candésartanci­lexetil......­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.........16,00 mg

Hydrochlorothi­azide........­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­........12,50 mg

Pour un comprimé sécable

Excipient(s) à effet notoire : lactose (sous forme de monohydrate).

Un comprimé de COKENZEN 16 mg/12.5 mg contient 68.8 mg de lactosemonohydraté.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Comprimé sécable.

Les comprimés de COKENZEN 16 mg/12.5 mg sont rose pâle, plats, ovales,mesurent approximativement 8.5 mm par 5.1 mm, présentent une barre de cassureet sont gravés « 16 C » sur chaque face.

Le comprimé peut être divisé en doses égales.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

COKENZEN est indiqué dans le traitement de l'hypertension artérielleessen­tielle chez l’adulte dont la pression artérielle n’est passuffisamment contrôlée par le candésartan cilexetil oul’hydrochlo­rothiazide en monothérapie.

4.2. Posologie et mode d'administration

La dose recommandée de COKENZEN est d’un comprimé par jour.

Une titration de la dose de chaque composé (candésartan cilexetil ethydrochlorot­hiazide) est recommandée. En fonction de la situation clinique,un passage direct de la monothérapie à COKENZEN peut être envisagé. Unajustement posologique du candésartan cilexetil est recommandé en cas depassage de l'hydrochlorot­hiazide en monothérapie à COKENZEN.

COKENZEN peut être administré chez l’adulte dont la pression artériellen’est pas suffisamment contrôlée par le candésartan cilexetil oul’hydrochlo­rothiazide en monothérapie ou COKENZEN à une doseinférieure.

L'effet antihypertenseur est en grande partie atteint dans les 4 semainesaprès le début du traitement.

Populations particulières

Patient âgé

Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients âgés.

Patient présentant une déplétion du volume intravasculaire

Une adaptation de dose de candésartan cilexetil est recommandée chez lespatients à risque d'hypotension, tels que les patients susceptibles deprésenter une déplétion volémique (une dose initiale de 4 mg decandésartan cilexetil peut être envisagée chez ces patients).

Patient insuffisant rénal

Les diurétiques de l'anse sont préférés aux thiazidiques dans cettepopulation. Un ajustement posologique du candésartan cilexetil est recommandéchez les patients ayant une insuffisance rénale légère à modérée(clairance de la créatinine ≥ 30 mL/min/1,73 m2 de surface corporelle (SC))avant le traitement par COKENZEN (la posologie initiale recommandée decandésartan cilexetil est de 4 mg chez ces patients).

COKENZEN est contre-indiqué chez les patients ayant une insuffisance rénalesévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min/1,73 m2 SC) (voirrubrique 4.3).

Patient insuffisant hépatique

Un ajustement posologique du candésartan cilexetil est recommandé chez lespatients ayant une insuffisance hépatique légère à modérée avant letraitement par COKENZEN (la posologie initiale recommandée de candésartanci­lexetil est de 4 mg chez ces patients).

COKENZEN est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisancehé­patique sévère et/ou une cholestase (voir rubrique 4.3).

Population pédiatrique

La sécurité et l'efficacité de COKENZEN chez les enfants âgés de moinsde 18 ans n'ont pas été établies. Aucune donnée n’est disponible.

Administration orale.

COKENZEN peut être administré pendant ou en dehors des repas.

La biodisponibilité du candésartan n’est pas modifiée parl’alimentation.

Il n’y a pas d’interaction cliniquement significative entrel’hydrochlo­rothiazide et la nourriture.

4.3. Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active, ou à l'un des excipientsmen­tionnés à la rubrique 6.1, ou aux dérivés actifs du sulfonamide.L’hy­drochlorothia­zide est un dérivé actif du sulfonamide.

Deuxième et troisième trimestres de la grossesse (voir rubriques4.4 et 4­.6).

Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 mL/min/1,73 m2 SC).

Insuffisance hépatique sévère et/ou cholestase.

Hypokaliémie réfractaire et hypercalcémie.

Goutte.

L’association de COKENZEN à des médicaments contenant de l’aliskirenest contre-indiquée chez les patients présentant un diabète ou uneinsuffisance rénale (DFG [débit de filtration glomérulaire] <60 ml/min/1,73 m2) (voir rubriques 4.5 et 5.1).

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)

Il est établi que l’association d’inhibiteurs de l’enzyme deconversion (IEC), d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine-II (ARAII) ou d’aliskiren augmente le risque d’hypotension, d’hyperkaliémie etd’altération de la fonction rénale (incluant le risque d’insuffisance­rénale aiguë). En conséquence, le double blocage du SRAA par l’associationd’IEC, d’ARA II ou d’aliskiren, n’est pas recommandé (voir rubriques4.5 et 5­.1).

Néanmoins, si une telle association est considérée comme absolumentnéces­saire, elle ne pourra se faire que sous la surveillance d’unspécialiste et avec un contrôle étroit et fréquent de la fonction rénale,de l’ionogramme sanguin et de la pression artérielle. Les IEC et les ARA IIne doivent pas être associés chez les patients atteints d’une néphropathiedi­abétique.

Insuffisance rénale/transplan­tation rénale

Les diurétiques de l'anse sont préférés aux thiazidiques dans cettepopulation. Quand COKENZEN est utilisé chez les patients présentant uneinsuffisance rénale, une surveillance périodique des taux sériques depotassium, de créatinine et d’acide urique est recommandée.

Il n'y a pas d'expérience concernant l'administration de COKENZEN chez lespatients ayant récemment subi une transplantation rénale.

Sténose des artères rénales

Les médicaments qui agissent sur le systèmerénine-angiotensine-aldostérone, y compris les antagonistes des récepteurs del'angiotensine II (ARAII), peuvent accroître l'urée sanguine et la créatininesérique chez les patients présentant une sténose bilatérale de l'artèrerénale ou une sténose artérielle rénale sur rein fonctionnel unique.

Réduction volémique intravasculaire

Une hypotension symptomatique peut survenir chez les patients présentant unedéplétion du volume intravasculaire et/ou une déplétion sodée, comme il aété décrit avec d'autres médicaments agissant sur le systèmerénine-angiotensine-aldostérone. En conséquence, l’administration deCOKENZEN n’est pas recommandée tant que ces anomalies n’ont pas étécorrigées.

Anesthésie et intervention chirurgicale

Chez des patients traités par un ARAII, une hypotension peut survenir aucours d'une anesthésie ou d'une intervention chirurgicale, en raison d'unblocage du système rénine-angiotensine. Très rarement, l'hypotension peutêtre sévère et nécessiter le recours à un remplissage vasculaire et/ou àdes substances vasopressives.

Insuffisance hépatique

Les diurétiques thiazidiques doivent être utilisés avec prudence chez lespatients présentant une insuffisance hépatique ou une atteinte hépatiqueévolutive, car des altérations même discrètes de l'équilibrehydro-électrolytique peuvent accélérer la survenue d'un coma hépatique.Aucune expérience clinique n'est disponible avec COKENZEN chez les patientsinsuf­fisants hépatiques.

Sténose de la valve aortique et mitrale (cardiomyopathie obstructivehy­pertrophique)

Comme avec les autres vasodilatateurs, une prudence particulière estindiquée chez les patients souffrant de sténose aortique ou mitralehémody­namiquement pertinente ou de cardiomyopathie obstructivehy­pertrophique.

Hyperaldostéronisme primaire

Les patients présentant un hyperaldostéronisme primaire ne répondentgéné­ralement pas aux médicaments antihypertenseurs agissant parl'intermédiaire de l'inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone.En conséquence, l'utilisation de COKENZEN n'est pas recommandée pour cettepopulation.

Equilibre électrolytique

Une surveillance régulière des électrolytes plasmatiques doit êtreeffectuée à intervalles réguliers. Les diurétiques thiazidiques, y comprisl’hydrochlo­rothiazide, peuvent provoquer un déséquilibrehydro-électrolytique (hypercalcémie, hypokaliémie, hyponatrémie,hy­pomagnésémie et alcalose hypochlorémique).

Les diurétiques thiazidiques peuvent diminuer l'élimination urinaire ducalcium et entraîner une augmentation légère et transitoire de la calcémie.Une hypercalcémie franche peut être en rapport avec une hyperparathyroïdi­eméconnue. Interrompre le traitement par diurétiques thiazidiques avantd'explorer la fonction parathyroïdienne.

L'hydrochlorot­hiazide provoque une élimination rénale de potassiumdose-dépendante pouvant causer une hypokalémie. Cet effet del’hydrochlo­rothiazide semble être moins important en association avec lecandésartan cilexetil. Le risque d'hypokaliémie peut être accru chez lespatients souffrant d'une cirrhose du foie, les patients avec une diurèseexcessive, les patients ayant un apport oral inapproprié d'électrolytes et lespatients prenant en même temps des corticoïdes ou de l'hormone corticotrope(ACTH).

Le traitement par le candésartan cilexetil peut provoquer unehyperkaliémie, spécialement en présence d'insuffisance cardiaque et/oud'insuffisance rénale. L'administration concomitante de COKENZEN et dediurétiques d'épargne potassique, d'une supplémentation en potassium, de selsde régime contenant du potassium ou d'autres médicaments qui peuvent augmenterles taux de potassium plasmatiques (tels que l’héparine sodique) peut donnerlieu à une élévation de la kaliémie. Une surveillance adéquate de lakaliémie est recommandée.

Une augmentation de l'élimination urinaire du magnésium a été démontréeavec les thiazidiques et peut entraîner une hypomagnésémie.

Effets métaboliques et endocriniens

Le traitement par des diurétiques thiazidiques peut altérer la toléranceau glucose. Il peut être nécessaire d'adapter la posologie des médicamentsan­tidiabétiques, y compris de l'insuline. Un diabète sucré latent peut semanifester pendant un traitement par un dérivé thiazidique. Une augmentationdes taux de cholestérol et de triglycérides a été observée au cours d’untraitement par des diurétiques thiazidiques. Cependant, aux doses de COKENZEN,seuls des effets minimes ont été observés. Les diurétiques thiazidiquesau­gmentent l'uricémie et peuvent favoriser la survenue d’une crise de gouttechez les patients à risque.

Photosensibilité

Des cas de réactions de photosensibilité ont été rapportés avec lesdiurétiques thiazidiques (voir rubrique 4.8). Si de telles réactionssurvi­ennent durant le traitement, il est recommandé de l’arrêter. Si uneréadministration du traitement par diurétique est nécessaire, il estrecommandé de protéger les zones du corps exposées au soleil ou aux UVAartificiels.

Cancer de la peau non mélanome

Un risque accru de cancer de la peau non mélanome (CPNM) [carcinomebaso­cellulaire (CB) et carcinome épidermoïde (CE)] avec une augmentation de ladose cumulative d'exposition à l'hydrochlorot­hiazide (HCTZ) a été observédans deux études épidémiologiques issues du registre danois des cancers. Lesactions photosensibili­santes de l’HCTZ pourraient constituer un mécanismepossible du CPNM.

Les patients prenant de l’HCTZ doivent être informés du risque de CPNM etêtre invités à vérifier régulièrement leur peau pour détecter toutenouvelle lésion et à signaler rapidement toute lésion cutanée suspecte. Desmesures préventives possibles telles qu'une exposition limitée au soleil etaux rayons UV et, en cas d'exposition, une protection adéquate devraient êtreconseillées aux patients afin de minimiser le risque de cancer de la peau. Leslésions cutanées suspectes doivent être examinées rapidement, y compriséventu­ellement par un examen histologique des biopsies. L'utilisation d’HCTZpeut également devoir être reconsidérée chez les patients ayant déjàprésenté un CPNM (voir aussi rubrique 4.8).

Épanchement choroïdien, myopie aiguë et glaucome aigu secondaire à anglefermé :

Les sulfonamides ou leurs dérivés peuvent provoquer une réactionidiosyn­cratique qui peut conduire à un épanchement choroïdien avec anomaliedu champ visuel, à une myopie transitoire et à un glaucome aigu àangle fermé.

Les symptômes comprennent une diminution aiguë de l'acuité visuelle ou desdouleurs oculaires et surviennent généralement dans les heures ou les semainesqui suivent la prise du médicament. Un glaucome aigu à angle fermé nontraité peut entraîner une perte de vision permanente. Le traitement principalconsiste à arrêter la prise de médicaments aussi rapidement que possible. Ilpeut être nécessaire d'envisager des traitements médicaux ou chirurgicauxrapides si la pression intraoculaire reste incontrôlée. Les facteurs de risquede développement d'un glaucome aigu à angle fermé peuvent inclure desantécédents d'allergie aux sulfamides ou à la pénicilline.

En général

Chez les patients dont la tonicité vasculaire et la fonction rénaledépendent de façon prédominante de l'activité du systèmerénine-angiotensine-aldostérone (par exemple les patients présentant uneinsuffisance cardiaque congestive sévère ou une maladie rénale sous-jacente,y compris une sténose des artères rénales), le traitement par desmédicaments, agissant sur ce système, y compris les ARAII a été associé àune hypotension aiguë, une azotémie, une oligurie ou rarement à uneinsuffisance rénale aiguë. Comme avec les autres médicamentsan­tihypertenseur­s, une chute excessive de la pression artérielle chez despatients ayant une cardiopathie ischémique ou une maladie cérébro-vasculaireathé­roscléreuse peut entraîner un infarctus du myocarde ou un accidentvasculaire cérébral.

Des réactions d'hypersensibilité à l'hydrochlorot­hiazide peuventsurvenir chez des patients avec ou sans antécédents d’allergie ou d'asthmebronchique mais sont plus vraisemblables chez les patients présentant de telsantécédents.

Des cas d'exacerbation ou d'activation de lupus érythémateux disséminéont été rapportés lors de l'utilisation de diurétiques thiazidiques.

L'effet antihypertenseur de COKENZEN peut être renforcé par d'autresmédicaments antihypertenseurs.

Ce médicament contient du lactose, comme excipient, et les patientsprésentant des problèmes héréditaires rares d'intolérance au galactose, dedéficit en lactase, de malabsorption du glucose et du galactose ne doivent pasprendre ce médicament.

Grossesse

Les ARAII ne doivent pas être débutés au cours de la grossesse. A moinsque le traitement par ARAII ne soit considéré comme essentiel, il estrecommandé chez les patientes qui envisagent une grossesse de modifier letraitement antihypertenseur pour un médicament ayant un profil de sécuritéétabli pendant la grossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitementpar ARAII doit être arrêté immédiatement et si nécessaire un traitementalter­natif sera débuté (voir rubriques 4.3 et 4.6).

Test antidopage

Cette spécialité contient de l’hydrochlorot­hiazide, principe actifpouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors de contrôlesanti­dopage.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

Les composés ayant été évalués dans les études de pharmacocinéti­queclinique sont la warfarine, la digoxine, des contraceptifs oraux(éthinyles­tradiol/lévonor­gestrel), le glibenclamide et la nifédipine.Aucune interaction pharmacocinétique cliniquement significative avec cesmédicaments n'a été identifiée dans ces études.

L'effet de déplétion potassique de l'hydrochlorot­hiazide peut êtrepotentialisé par d'autres médicaments qui induisent une perte potassique etune hypokaliémie (tels que les autres diurétiques hypokaliémiants, leslaxatifs, l'amphotéricine, le carbenoxolone, la pénicilline G sodique, lesdérivés de l'acide salicylique, les corticoïdes, l'ACTH).

L'administration concomitante de COKENZEN et de diurétiques d'épargnepotas­sique, d'une supplémentation en potassium, de sels de régime contenant dupotassium ou d'autres médicaments qui peuvent augmenter les taux de potassiumplas­matiques (tels que l’héparine sodique) peut donner lieu à uneélévation de la kaliémie. Une surveillance adéquate de la kaliémie estrecommandée (voir rubrique 4.4).

L'hypokaliémie ou l'hypomagnésémie induite par les diurétiques favorisel'appa­rition des effets cardiotoxiques potentiels des digitaliques et desantiarythmiques. Une surveillance périodique de la kaliémie est recommandéeen cas d'administration de COKENZEN avec ces médicaments ainsi qu'avec lesmédicaments suivants susceptibles d'induire des torsades de pointes :

· Antiarythmiques de classe Ia (tels que quinidine, hydroquinidine,di­sopyramide)

· Antiarythmiques de classe III (tels qu’amiodarone, sotalol, dofétilide,ibu­tilide)

· Certains antipsychotiques (tels que thioridazine, chlorpromazine,lé­vomépromazine, trifluopérazine, cyamémazine, sulpiride, sultopride,ami­sulpride, tiapride, pimozide, halopéridol, dropéridol)

· Autres (tels que bépridil, cisapride, diphémanil, érythromycine IV,halofantrine, kétansérine, mizolastine, pentamidine, sparfloxacine,ter­fénadine, vincamine IV).

Des augmentations réversibles des concentrations sériques de lithium et dela toxicité ont été observées au cours de l'administration concomitante delithium et d’inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) oud’hydrochlo­rothiazide. Un effet similaire a aussi été rapporté avec lesARAII. L’utilisation du candésartan et de l’hydrochlorot­hiazide avec dulithium n’est pas recommandée. Si l’association est indispensable, unesurveillance attentive des taux sériques de lithium est recommandée.

Lorsque des ARAII sont administrés simultanément avec desanti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (par ex des inhibiteurs sélectifsde la COX 2, de l'acide acétylsalicylique (> 3 g/jour) et des AINS nonsélectifs), l'effet antihypertenseur peut être atténué.

Comme pour les IEC, l'utilisation concomitante d'antagonistes d’ARAII etd'AINS peut augmenter le risque d'altération de la fonction rénale, y comprisune éventuelle insuffisance rénale aiguë, et une augmentation des tauxsériques de potassium, en particulier chez les patients avec une insuffisancerénale préexistante. L'association doit être utilisée avec prudence, enparticulier chez les patients âgés. Les patients doivent être hydratéscorrec­tement et une surveillance de la fonction rénale sera mise en place àl’initiation du traitement concomitant, puis périodiquement parla suite.

L'administration d'un AINS réduit les effets diurétiques, natriurétiqueset antihypertenseurs de l'hydrochlorot­hiazide.

L'absorption de l'hydrochlorot­hiazide est réduite en présence decolestipol ou de colestyramine.

L'effet des myorelaxants non dépolarisants (tels que tubocurarine) peutêtre potentialisé par l'hydrochlorot­hiazide.

En réduisant l'élimination du calcium, les diurétiques thiazidiquespeuvent augmenter la calcémie. Dans le cas où une supplémentation calcique oude vitamine D doit être prescrite, il est nécessaire de surveiller le taux decalcium sérique et d'adapter la posologie en fonction des résultats.

L'effet hyperglycémiant des bêtabloquants et du diazoxide peut êtreaugmenté par les thiazidiques.

Les agents anticholinergiques (tels que atropine, bipéridène) peuventaugmenter la biodisponibilité des diurétiques thiazidiques par diminution dela motilité gastro-intestinale et de la vitesse de vidange gastrique.

Les diurétiques thiazidiques peuvent augmenter le risque d'effetsindési­rables de l'amantadine.

Les diurétiques thiazidiques peuvent réduire l'élimination rénale desmédicaments cytotoxiques (tels que cyclophosphamide, méthotrexate) etpotentialisent leurs effets myélosuppressifs.

Une hypotension orthostatique peut être aggravée par la prise simultanéed'alcool, de barbituriques ou d'anesthésiques.

Le traitement par des diurétiques thiazidiques peut altérer la toléranceau glucose. Il peut être nécessaire d'adapter la posologie des médicamentsan­tidiabétiques, y compris de l'insuline. La metformine doit être utiliséeavec prudence en raison du risque d'acidose lactique déclenchée par uneéventuelle insuffisance rénale fonctionnelle liée àl'hydrochlorot­hiazide.

L’hydrochlorot­hiazide peut réduire la réponse artérielle aux aminesvasopressives (ex. : l’adrénaline) mais pas suffisamment pour exclure uneffet vasopresseur.

L'hydrochlorot­hiazide peut augmenter le risque d'insuffisance rénaleaiguë, particulièrement en cas d'administration de fortes doses de produits decontraste iodés.

Le traitement concomitant par la ciclosporine peut augmenter le risqued'hyperu­ricémie et de complications liées à la goutte.

Le traitement concomitant par le baclofène, l'amifostine, desantidépresseurs tricycliques ou des neuroleptiques peut renforcer l'effetantihy­pertenseur et induire une hypotension artérielle.

Les données issues des essais cliniques ont montré que le double blocage dusystème rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) par l’utilisation­concomitante d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion , d’antagonistes desrécepteurs de l’angiotensine II ou d’aliskiren est associé à unefréquence plus élevée d’événements indésirables tels quel’hypotension, l’hyperkaliémie et l’altération de la fonction rénale(incluant l’insuffisance rénale aiguë) en comparaison à l’utilisationd’un seul médicament agissant sur le SRAA (voir rubriques 4.3,4.4 et 5.1).

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) :

Les données épidémiologiques disponibles concernant le risque demalformation après exposition aux IEC au 1er trimestre de la grossesse nepermettent pas de conclure. Cependant, une petite augmentation du risque ne peutêtre exclue. Il n’existe pas de données épidémiologiques contrôléesdis­ponibles concernant le risque d’utilisation des ARAII, cependant un risquesimilaire aux IEC peut exister pour cette classe de médicaments. A moins quele traitement par ARAII ne soit considéré comme essentiel, il est recommandéde modifier le traitement antihypertenseur chez les patientes qui envisagent unegrossesse pour un médicament ayant un profil de sécurité établi pendant lagrossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par ARAII doit êtrearrêté immédiatement et si nécessaire un traitement alternatif seradébuté.

L’exposition aux ARAII au cours des 2ème et 3ème trimestres de lagrossesse est connue pour entraîner une foetotoxicité (diminution de lafonction rénale, oligohydramnios, retard d’ossification des os du crâne) etune toxicité chez le nouveau-né (insuffisance rénale, hypotension,hy­perkaliémie) (voir rubrique 5.3). En cas d’exposition à partir du 2èmetrimestre de la grossesse il est recommandé de faire une échographie fœtaleafin de vérifier la fonction rénale et les os de la voûte du crâne. Lesnouveau-nés de mère traitée par ARAII doivent être surveillés sur le plantensionnel (voir rubriques 4.3 et 4.4).

Hydrochlorothiazide :

Les données concernant l’utilisation de l’hydrochlorot­hiazide pendantla grossesse, et particulièrement pendant le 1er trimestre, sont limitées. Lesétudes animales sont insuffisantes.

L’hydrochlorot­hiazide traverse la barrière placentaire. Compte-tenu dumécanisme d’action pharmacologique de l’hydrochlorot­hiazide, sonutilisation au cours des 2ème et 3ème trimestres de grossesse peut diminuer laperfusion fœto‑placentaire et entraîner des effets fœtaux et néonatauxtels qu’un ictère, un déséquilibre électrolytique et unethrombopénie.

L’hydrochlorot­hiazide ne doit pas être utilisé pour traiter l’œdèmegestati­onnel, l’hypertension gestationnelle ou la pré-éclampsie en raison durisque de diminution de la volémie et de l’hypoperfusion placentaire, sanseffet bénéfique sur l’évolution de la maladie.

L’hydrochlorot­hiazide ne doit pas être utilisé pour traiterl’hyper­tension artérielle essentielle chez les femmes enceintes sauf dans lesrares cas où aucun autre traitement n’est possible.

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) :

En raison de l’absence d’information disponible sur l'utilisation deCOKENZEN au cours de l'allaitement, COKENZEN est déconseillé ; il estpréférable d’utiliser d’autres traitements ayant un profil de sécuritébien établi pendant l’allaitement, en particulier chez le nouveau-né ou leprématuré.

Hydrochlorothiazide :

L'hydrochlorot­hiazide est excrété en faible quantité dans le laitmaternel. Les diurétiques thiazidiques administrés à des doses fortesproduisent une diurèse intensive ; ils peuvent inhiber la sécrétion de lait.L'utilisation de COKENZEN pendant l'allaitement est déconseillée.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Aucune étude n’a été réalisée sur les effets sur l’aptitude àconduire des véhicules et à utiliser des machines. Toutefois, lors de laconduite ou l’utilisation de machines, la survenue occasionnelle de vertigesou de fatigue au cours du traitement avec COKENZEN doit être prise encompte.

4.8. Effets indésirables

Dans les essais cliniques contrôlés avec candésartanci­lexetil/hydrochlo­rothiazide, les événements indésirables ont ététransitoires et d'intensité légère. Les arrêts de traitement dus à desévénements indésirables ont été comparables sous candésartanci­lexetil/hydrochlo­rothiazide (2,3–3,3%) ou placebo (2,7–4,3%).

Dans les essais cliniques avec candésartan cilexetil/hydrochlo­rothiazide,les effets indésirables étaient limités à ceux rapportés précédemmentavec candésartan cilexetil et/ou hydrochlorothi­azide.

Le tableau ci-dessous présente les effets indésirables avec le candésartanci­lexetil au cours des essais cliniques et après commercialisation. Dans uneanalyse groupée de données d'essais cliniques menée chez des patientshyper­tendus, les effets indésirables avec le candésartan cilexetil ont étédéfinis par une incidence d'événements supérieure d’au moins 1% à celleobservée avec un placebo.

Les fréquences utilisées dans les tableaux de la rubrique 4.8 sont lessuivantes : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100 à < 1/10), peufréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100), rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000),très rare (< 1/10 000) et indéterminée (ne pouvant être estimés àpartir des données disponibles) :

Le tableau ci-dessous présente les effets indésirables observés avecl'hydrochlo­rothiazide en monothérapie à des doses habituellemen­tsupérieures ou égales à 25 mg.

Description de certains effets indésirables

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

Symptômes

Les manifestations attendues d'un surdosage avec le candésartan cilexetilsont une hypotension symptomatique et des vertiges, en rapport avec l'activitéphar­macologique. Des cas individuels de surdosage (jusqu'à 672 mg decandésartan cilexetil) indiquent que les patients se sont rétablis sansincident particulier.

Conduite à tenir

Aucune information spécifique n'est disponible à propos du traitement d'unsurdosage avec COKENZEN. Cependant, les mesures suivantes sont suggérées.

L’induction de vomissements ou un lavage gastrique peuvent être envisagésdans certains cas. En cas d'hypotension symptomatique, un traitementsym­ptomatique doit être instauré et les signes vitaux doivent êtresurveillés. Le patient doit être placé en position allongée, les jambessurélevées. Si cela n'est pas suffisant, le volume plasmatique doit êtreaugmenté en perfusant une solution saline isotonique. L’équilibre acide etélectrolytique doit être vérifié et corrigé si besoin. Des médicamentssym­pathomimétiqu­es peuvent être administrés si les mesures précédentes nesont pas suffisantes.

Le candésartan ne peut pas être éliminé par hémodialyse. La quantitéd’hydrochlo­rothiazide éliminée par hémodialyse est inconnue.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : Antagonistes des récepteurs del'angiotensine II + diurétiques, code ATC : C09DA06.

L'angiotensine II est la principale hormone vasoactive du systèmerénine-angiotensine-aldostérone qui joue un rôle dans la physiopathologie del'hypertension et d'autres affections cardio-vasculaires. Elle participeégalement à la pathogénèse de l'hypertrophie et des dommages des organescibles. Les effets physiologiques majeurs de l'angiotensine II tels que lavasoconstriction, la stimulation d'aldostérone, la régulation de l'homéostasehydro-sodée et la stimulation de la croissance cellulaire s'exercent parl'intermédiaire du récepteur de type 1 (AT1).

Le candésartan cilexetil est une prodrogue rapidement transformée, aprèsadministration orale, en candésartan, le principe actif, par hydrolyse d’ungroupement ester au cours de l’absorption gastro-intestinale. Le candésartanest un ARAII, sélectif des récepteurs AT1, avec une forte liaison et unedissociation lente du récepteur. Il n'a aucune activité agoniste.

Le candésartan n'a pas d'influence sur l'enzyme de conversion ou d'autressystèmes enzymatiques habituellement associés à l'utilisation d'inhibiteursde l'enzyme de conversion. Comme il n'y a aucun effet sur la dégradation deskinines, ou sur le métabolisme d’autres substances, telle la substance P, ilest peu probable que la prise d’ARA II soit associée à une toux. Dans desessais cliniques contrôlés comparant le candésartan à des inhibiteurs del'enzyme de conversion, l'incidence de la toux était plus faible chez lespatients traités par candésartan cilexetil. Le candésartan cilexetil n'agitsur aucun autre récepteur hormonal ou canal ionique ayant un rôle importantdans la régulation cardio-vasculaire. L'antagonisme des récepteurs del'angiotensine II (AT1) se traduit par une augmentation dose-dépendante destaux plasmatiques de rénine, d'angiotensine I et d'angiotensine II et par unediminution de la concentration plasmatique d'aldostérone.

Les effets du candésartan cilexetil 8 mg à 16 mg (dose moyenne de12 mg), une fois par jour, sur la morbidité et la mortalité cardio-vasculaireétaient évalués dans un essai clinique randomisé de 4 937 patients âgés(de 70 à 89 ans ; 21% âgés de 80 ans ou plus) présentant une hypertensionlégère à modérée qui ont été suivis pendant une durée moyenne de3,7 ans (Study on COgnition and Prognosis in the Elderly). Les patientsrecevaient du candésartan cilexetil ou un placebo en addition à un autretraitement antihypertenseur si nécessaire. La pression artérielle étaitréduite de 166/90 à 145/80 mmHg dans le groupe candésartan, et de 167/90 à149/82 mmHg dans le groupe témoin. Aucune différence statistiquemen­tsignificative n'a été observée pour le critère principal d’évaluation,les évènements cardiovasculaires majeurs (mortalité cardio-vasculaire,accident vasculaire cérébral non mortel et infarctus du myocarde non mortel).26,7 é­vénements pour 1 000 patients-années ont été mis en évidence dansle groupe candésartan contre 30,0 événements pour 1 000 patients-annéesdans le groupe témoin (risque relatif 0,89, IC à 95% de 0,75 à 1,06,p=0,19).

L'hydrochlorot­hiazide inhibe la réabsorption active du sodiumprincipa­lement au niveau du tubule rénal distal ; il stimule l'excrétion desodium, de chlorure et d'eau. L'élimination rénale de potassium et demagnésium augmente de façon dose-dépendante, alors que la réabsorption ducalcium s'élève. L'hydrochlorot­hiazide provoque une réduction du volumeplasmatique et du liquide extracellulaire, réduisant ainsi le débit cardiaqueet la pression artérielle. La réduction des résistances périphériques­contribue à diminuer la pression artérielle au cours d'un traitement aulong cours.

De vastes études cliniques ont montré que le traitement au long cours parl'hydrochlo­rothiazide réduit le risque de morbidité et de mortalitécardi­ovasculaires.

Le candésartan et l'hydrochlorot­hiazide ont des effets antihypertense­ursadditifs.

Chez les patients hypertendus, COKENZEN entraîne une diminutiondose-dépendante prolongée de la pression artérielle, sans accélérationréflexe de la fréquence cardiaque. Il n'y a pas d'argument en faveur d'unehypotension importante ou exagérée après administration de la première doseou d'effet rebond à l'arrêt du traitement.

Après administration d'une dose unique de COKENZEN, l'effet antihypertense­ursurvient généralement dans les 2 heures. En traitement continu, la réductionmaximale de la pression artérielle est généralement atteinte dans les4 semaines et se maintient au cours du traitement prolongé. COKENZEN,administré une fois par jour, entraîne une réduction efficace et régulièrede la pression artérielle au cours des 24 heures avec peu d'écart entre leseffets maxima et minima dans l'intervalle de doses. Dans une étude randomiséeen double aveugle, COKENZEN 16 mg/12,5 mg une fois par jour a entraîné uneréduction significativement supérieure de la pression artérielle etcontrôlé significativement plus de patients que l'association­losartan/hydrochlo­rothiazide 50 mg/12,5 mg une fois par jour.

Dans les études randomisées en double aveugle, l'incidence d'événementsin­désirables, et notamment de toux, était plus faible pendant le traitementpar COKENZEN que pendant le traitement par des associations d'IEC etd'hydrochlo­rothiazide.

Dans deux études cliniques (randomisées, en double aveugle, contrôléescontre placebo, en groupes parallèles) conduites chez respectivement 275 et1524 patients randomisés, les associations candésartanci­lexetil/hydrochlo­rothiazide 32 mg/12,5 mg et 32 mg/25 mg ont entraînédes réductions de la pression artérielle respectives de 22/15 mm Hg et 21/14mm Hg et elles étaient significativement plus efficaces que les composantsindi­viduels respectifs.

Dans une étude clinique randomisée, en double aveugle, en groupesparallèles, conduite chez 1975 patients randomisés insuffisamment contrôléssous 32 mg de candésartan cilexetil une fois par jour, l'adjonction de12,5 mg ou de 25 mg d'hydrochlorot­hiazide a entraîné des réductionssup­plémentaires de la pression artérielle. L'association candésartanci­lexetil/hydrochlo­rothiazide 32 mg/25 mg était significativement plusefficace que l'association 32 mg/12,5 mg et les réductions globales moyennesde la pression artérielle étaient respectivement de 16/10 mm Hg et de 13/9mm Hg.

L'association candésartan cilexetil/hydrochlo­rothiazide a une efficacitésimi­laire, quels que soient l'âge et le sexe des patients.

Il n'existe pas actuellement de données sur l'utilisation de l'association­candésartan cilexetil/hydrochlo­rothiazide chez les patients présentant unemaladie rénale/néphro­pathie, une réduction de la fonction ventriculaire­gauche/insuffi­sance cardiaque congestive ou en post-infarctus du myocarde.

L’utilisation de l’association d’un inhibiteur de l’enzyme deconversion (IEC) avec un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) a été analysée au cours de deux larges essais randomisés et contrôlésONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril GlobalEndpoint Trial) et VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy inDiabetes).

L’étude ONTARGET a été réalisée chez des patients ayant desantécédents de maladie cardiovasculaire ou de maladie vasculaire cérébrale,ou atteints d’un diabète de type 2 avec atteinte des organes cibles.L’étude VA NEPHRON-D a été réalisée chez des patients diabétiques detype 2 et atteints de néphropathie diabétique.

En comparaison à une monothérapie, ces études n’ont pas mis en évidenced’effet bénéfique significatif sur l’évolution des atteintes rénaleset/ou cardiovasculaires et sur la mortalité, alors qu’il a été observé uneaugmentation du risque d’hyperkaliémie, de lésion rénale aiguë et/oud’hypotension.

Ces résultats sont également applicables aux autres IEC et ARA II, comptetenu de la similarité de leurs propriétés pharmacodynamiques.

Les IEC et les ARA II ne doivent donc pas être associés chez les patientsatteints de néphropathie diabétique.

L’étude ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascularand Renal Disease Endpoints) a été réalisée dans le but d’évaluer lebénéfice de l’ajout d’aliskiren à un traitement standard par IEC ou unARA II chez des patients atteints d’un diabète de type 2 et d’uneinsuffisance rénale chronique, avec ou sans troubles cardiovasculaires. Cetteétude a été arrêtée prématurément en raison d’une augmentation durisque d’événements indésirables. Les décès d’origine cardiovasculaireet les accidents vasculaires cérébraux ont été plus fréquents dans legroupe aliskiren que dans le groupe placebo; de même les événementsindé­sirables et certains événements indésirables graves (hyperkaliémi­e,hypotension et insuffisance rénale) ont été rapportés plus fréquemment dansle groupe aliskiren que dans le groupe placebo.

L’Agence européenne des médicaments a accordé une dérogation àl’obligation de soumettre les résultats d’études sur l’hypertensio­nartérielle essentielle réalisées avec COKENZEN dans tous les sous-groupes dela population pédiatrique (voir rubrique 4.2 pour les informations concernantl’usage de COKENZEN dans la population pédiatrique).

Cancer de la peau non mélanome:

D'après les données disponibles provenant d'études épidémiologiques, uneassociation cumulative dose-dépendante entre l’HCTZ et le CPNM a étéobservée. Une étude comprenait une population composée de 71 533 cas de CBet de 8 629 cas de CE appariés à 1 430 833 et 172 462 témoins de lapopulation, respectivement. Une utilisation élevée d’HCTZ (dose cumulative≥50 000 mg) a été associée à un odds ratio (OR) ajusté de 1,29(intervalle de confiance de 95 %: 1,23–1,35) pour le CB et de 3,98(intervalle de confiance de 95 %: 3,68–4,31) pour le CE. Une relation claireentre la relation dose-réponse cumulative a été observée pour le CB et leCE. Une autre étude a montré une association possible entre le cancer deslèvres (CE) et l'exposition à l’HCTZ: 633 cas de cancer des lèvres ontété appariés à 63 067 témoins de la population, à l'aide d'unestratégie d'échantillonnage axée sur les risques. Une relation dose-réponsecumulative a été démontrée avec un OR ajusté de 2,1 (intervalle deconfiance de 95 %: 1,7–2,6) allant jusqu'à un OR de 3,9 (3,0–4,9) pour uneutilisation élevée (~25 000 mg) et un OR de 7,7 (5,7–10,5) pour la dosecumulative la plus élevée (~100 000 mg) (voir aussi rubrique 4.4).

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

L'administration concomitante de candésartan cilexetil etd'hydrochlo­rothiazide n'a aucun impact cliniquement significatif sur lapharmacocinétique de ces deux agents actifs.

Candésartan cilexetil

Après administration orale, le candésartan cilexetil est transformé encandésartan, la substance active. La biodisponibilité absolue du candésartanest d'environ 40% après l'administration orale d'une solution de candésartanci­lexetil. La biodisponibilité relative de la forme comprimé par rapport àcelle de la même solution orale est d'environ 34% avec une très faiblevariabilité. La concentration sérique maximale moyenne (Cmax) est atteinte3 à 4 heures après la prise du comprimé. Les concentrations sériques decandésartan augmentent de façon linéaire avec l'augmentation des doses.Aucune différence liée au sexe n'a été constatée dans la pharmacocinétiquedu candésartan. L'aire sous courbe (AUC) des concentrations sériques decandésartan en fonction du temps n'est pas significativement modifiée par laprise de repas.

Le candésartan est fortement lié aux protéines plasmatiques (plus de 99%).Le volume de distribution apparent du candésartan est de 0,1 L/kg.

Hydrochlorothiazide

L'hydrochlorot­hiazide est rapidement absorbé à partir du tractusgastro-intestinal avec une biodisponibilité absolue d'environ 70 %. La priseconcomitante de nourriture augmente l'absorption d'environ 15 %. Labiodisponibilité diminue chez les patients qui présentent une insuffisancecar­diaque ou d'importants œdèmes.

La liaison de l'hydrochlorot­hiazide aux protéines plasmatiques estd'environ 60 %, le volume apparent de distribution d'environ 0,8 L/kg.

Candésartan cilexetil

Le candésartan est principalement éliminé sous forme inchangée par voiesurinaire et biliaire et il est faiblement éliminé par métabolismehé­patique – (CYP2C9). Les études d'interactions disponibles montrent qu'iln'y a pas d'effet sur le CYP2C9 ni sur le CYP3A4. Selon les données in vitro,on ne s’attend à aucune interaction in vivo avec les médicaments dont lemétabolisme dépend des isoenzymes CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6,CYP2E1 ou CYP3A4 du cytochrome P450. Sa demi-vie terminale est d'environ9 heures. Il n'y a pas d'accumulation lors d'administrations répétées. Lademi-vie du candésartan reste inchangée (environ 9 h) après administrationdu candésartan cilexetil en association avec l'hydrochlorot­hiazide. Il n'y apas d'accumulation supplémentaire de candésartan après administration­répétée de l'association versus la monothérapie.

La clairance plasmatique totale du candésartan est d'environ 0,37 mL/min/kgavec une clairance rénale d'environ 0,19 ml/min/kg. L'élimination rénale ducandésartan se fait à la fois par filtration glomérulaire et sécrétiontubulaire active. Après une dose orale de candésartan cilexetil marqué auC14, environ 26% de la dose est excrétée dans l'urine sous forme decandésartan et 7 % sous forme de métabolite inactif tandis qu'environ 56% dela dose est retrouvée dans les fèces sous forme de candésartan et 10% sousforme de métabolite inactif.

Hydrochlorothiazide

L'hydrochlorot­hiazide n'est pas métabolisé; il est excrété pratiquementen­tièrement sous forme inchangée par filtration glomérulaire et sécrétiontubulaire active. La demi-vie terminale de l'hydrochlorot­hiazide est d'environ8 heures. Environ 70 % de la dose administrée par voie orale sont éliminésdans les urines en 48 heures. La demi-vie de l'hydrochlorot­hiazide resteinchangée (environ 8 h) après administration de l'hydrochlorot­hiazide enassociation avec le candésartan cilexetil. Il n'y a pas d'accumulation­supplémentaire d'hydrochlorot­hiazide après administration répétée del'association versus la monothérapie.

Pharmacocinétique dans les populations particulières

Candésartan cilexetil

Chez les patients âgés (de plus de 65 ans) la Cmax et l'AUC ducandésartan sont augmentées respectivement d'environ 50% et 80%comparativement à celles des sujets jeunes. Cependant, la réponse tensionnelleet l'incidence d'événements indésirables sont similaires aprèsl'adminis­tration d'une dose donnée de COKENZEN chez les patients jeunes et lespatients âgés (voir rubrique 4.2).

Chez les patients présentant une insuffisance rénale légère à modérée,la Cmax et l'AUC du candésartan augmentent après administration répétéed'environ 50% et 70% respectivement, mais la demi-vie d'élimination t½ n'estpas modifiée par rapport à celle des patients dont la fonction rénale estnormale. Les modifications correspondantes chez les patients en insuffisancerénale sévère sont d'environ 50% et 110% respectivement. La t½ terminale ducandésartan est approximativement doublée chez les patients en insuffisancerénale sévère. Les paramètres pharmacocinétiques du candésartan despatients hémodialysés est similaire à celle des patients en insuffisancerénale sévère.

Dans deux études, incluant toutes les deux des patients présentant uneinsuffisance hépatique légère à modérée, une augmentation de l’AUCmoyenne du candésartan d’approximativement 20% pour une étude et de 80% pourl’autre étude a été mise en évidence (voir rubrique 4.2). Il n'y a pasd'expérience chez les patients présentant une insuffisance hépatiquesévère.

Hydrochlorothiazide

La demi-vie terminale de l'hydrochlorot­hiazide est augmentée chez lespatients présentant une altération de la fonction rénale.

5.3. Données de sécurité préclinique

Aucune nouvelle donnée de toxicologie n'a été mise en évidence avecl'association candésartan cilexetil/ hydrochlorothiazide qui ne soit déjàconnue pour les substances seules. Dans les études de sécurité préclinique,le candésartan a eu des effets sur les reins et sur les paramètreséryt­hrocytaires à des doses élevées chez la souris, le rat, le chien etle singe.

Le candésartan a entraîné une baisse des paramètres dépendants de lalignée érythrocytaire (érythrocytes, hémoglobine, hématocrite). Lecandésartan a également démontré des effets sur les reins (renouvellemen­t,agrandissement et basophilie des tubules ; augmentation des concentration­splasmatiques de l'urée et de la créatinine). Ces effets pourraient êtresecondaires à l'action hypotensive qui entraîne une modification de lacirculation rénale. L'adjonction de l'hydrochlorot­hiazide potentialise lanéphrotoxicité du candésartan. De plus, le candésartan a entraîné unehyperplasie/une hypertrophie des cellules juxtaglomérulaires rénales. Onsuppose que ces modifications sont dues à l'effet pharmacologique ducandésartan et que leur pertinence clinique est faible.

Une fœtotoxicité a été observée en fin de grossesse avec lecandésartan.

Les résultats des études de développement fœtal menées chez le rat, lasouris et le lapin n'ont pas été influencés de manière significative parl'adjonction d'hydrochlorot­hiazide (voir rubrique 4.6).

A des concentration­s/doses très hautes, le candésartan etl’hydrochlo­rothiazide ont montré une activité génotoxique. Les donnéesissues de tests de mutagénicité in vitro et in vivo indiquent que lecandésartan et l’hydrochlorot­hiazide n'exercent probablement aucuneactivité mutagène ou clastogène dans des conditions d'utilisation­clinique.

Il n'y a eu aucune preuve de carcinogénicité pour les deux composés.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Carmellose calcique, hydroxypropyl­cellulose, lactose monohydraté,sté­arate de magnésium, amidon de maïs, macrogol, oxyde de ferrouge E172.

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

3 ans

6.4. Précautions particulières de conservation

Ce médicament ne requiert pas de conditions particulières deconservation.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

14, 28, 30, 56, 84, 90, 91, 98, 140, 280 comprimés sous plaquettes(Alu­minium/Alumini­um) et 7, 14, 28, 56 et 98 comprimés sous plaquettes aveccalendrier.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d’exigences particulières.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

CHEPLAPHARM ARZNEIMITTEL GMBH

ZIEGELHOF 24

17489 GREIFSWALD

ALLEMAGNE

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 355 571 5 5 : 14 comprimés sous plaquettes (Aluminium/Alu­minium)

· 34009 355 572 1 6 : 28 comprimés sous plaquettes(Alu­minium/Alumini­um)

· 34009 371 417 7 2 : 30 comprimés sous plaquettes(Alu­minium/Alumini­um)

· 34009 355 573 8 4 : 56 comprimés sous plaquettes(Alu­minium/Alumini­um)

· 34009 371 418 3 3 : 84 comprimés sous plaquettes(Alu­minium/Alumini­um)

· 34009 371 420 8 3 : 90 comprimés sous plaquettes(Alu­minium/Alumini­um)

· 34009 371 421 4 4 : 91 comprimés sous plaquettes(Alu­minium/Alumini­um)

· 34009 562 942 9 3 : 98 comprimés sous plaquettes(Alu­minium/Alumini­um)

· 34009 562 943 5 0 : 140 comprimés sous plaquettes(Alu­minium/Alumini­um)

· 34009 562 944 1 1 : 280 comprimés sous plaquettes(Alu­minium/Alumini­um)

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I

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