COTRIMOXAZOLE TEVA 800 mg/160 mg, comprimé - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

COTRIMOXAZOLE TEVA 800 mg/160 mg, comprimé

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Sulfaméthoxazo­le...........­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.....800 mg

Triméthoprime­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.........160 mg

Pour un comprimé.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Comprimé.

La barre de cassure permet seulement de faciliter la prise du comprimé, ellene le divise pas en doses égales.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Elles procèdent de l'activité antibactérienne et antiparasitaire duproduit, des caractéristiques pharmacocinétiques du sulfaméthoxazole et dutriméthoprime, du risque d'effets indésirables (hématologiques et cutanés enparticulier) et doivent tenir compte, dans un pays donné, de l'évolution de lasensibilité des germes vis-à-vis du produit et des autres antibiotiques­disponibles. Selon les indications et les germes en cause, il convientd'utiliser en première intention l'antibiotique présentant le meilleur rapportbénéfi­ce/risque.

Elles sont limitées aux infections de l'adulte dues aux germes sensibles(voir rubriques 4.2, 4.3, 4.4, 4.8 et 5.1).

Tout particulièrement :

· Traitement curatif :

o des infections à Pneumocystis jirovecii ;

o des infections uro-génitales de l'homme, notamment les prostatites ;

· Prévention des infections à Pneumocystis jirovecii, chezl'immunodé­primé, et notamment :

o chez les patients infectés par le VIH et à risque de pneumocystose. Dansces cas, l'incidence de la toxoplasmose cérébrale semble également diminuéeau cours d'études menées chez les patients qui reçoivent l'association­triméthoprime-sulfaméthoxazole et le tolèrent pendant de longuespériodes ;

o en cas de greffe de mœlle osseuse ou de transplantation d'organe.

D'autre part :

En tenant compte du rapport bénéfice/risque par rapport à d'autresproduits, de l'épidémiologie et des résistances bactériennes observées dansces pathologies.

Traitement :

· des infections urinaires hautes et basses de la femme ; notammenttraitement monodose de la cystite aiguë non compliquée de la femme de moins de65 ans (voir rubrique 4.4) ;

· des otites et sinusites, mais uniquement après documentation­bactériologique (voir rubrique 4.4) ;

· de certaines infections broncho-pulmonaires ;

· des infections digestives, et de la fièvre typhoïde.

Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernantl'u­tilisation appropriée des antibactériens.

4.2. Posologie et mode d'administration

Sujet adulte normo-rénal

La posologie habituelle est de 1 comprimé toutes les 12 heures. Elle peutatteindre 3 comprimés par jour en cas d'infections sévères.

Cas particuliers :

Traitement monodose de la cystite aiguë non compliquée de la femme de moinsde 65 ans : 3 comprimés en prise unique.

Traitement des infections à Pneumocystis jirovecii : 80 à 100 mg/kg/j desulfaméthoxazole et 16 à 20 mg/kg/j de triméthoprime en 3 à4 prises.

Prévention des infections à Pneumocystis jirovecii : d'une façongénérale, notamment chez les sujets infectés par le VIH, 1 comprimé 3 foispar semaine à 1 comprimé par jour.

Chez les greffés de mœlle osseuse : 1 comprimé 2 fois par jour, 2 joursconsécutifs par semaine pendant au moins 6 mois après la greffe.

Chez les receveurs de greffe d'organe : de 1 comprimé par jour à1 comprimé 3 fois par semaine.

Sujet adulte insuffisant rénal

Clairance de la créatinine > 30 mL/min : posologie normale.

15 ml/min < clairance de la créatinine < 30 mL/min : demi-dose(même posologie unitaire, mais en une seule prise par jour) (voirrubrique 4.4).

Clairance de la créatinine < 15 mL/min (en dehors de la dialyse) :COTRIMOXAZOLE TEVA ne doit pas être utilisé (voir rubrique 4.3).

Patients dialysés :

Chez les patients hémodialysés la posologie usuelle est réduite demoitié, administrée après dialyse ; une vérification régulière desconcentrations plasmatiques est recommandée.

L'administration se fera de préférence au cours des repas.

4.3. Contre-indications

Ce médicament NE DOIT JAMAIS ETRE UTILISE :

· chez les nourrissons pendant les 6 premières semaines de vie ;

· pendant l'allaitement si le nouveau-né a moins d'un mois ;

· en cas d'antécédents d'hypersensibilité à la substance active (enparticulier, hypersensibilité aux sulfamides) ou à l’un des excipientsmen­tionnés à la rubrique 6.1 ;

· en cas de déficit en G6PD, y compris chez l'enfant allaité : risque dedéclenchement d'hémolyse ;

· en cas d'association avec le méthotrexate (voir rubrique 4.5) ;

· en cas d'atteinte sévère du parenchyme hépatique ;

· en cas d’insuffisance rénale sévère caractérisée par une clairancede la créatinine < 15mL/min, en dehors de la dialyse (voirrubrique 4.2).

Ce médicament NE DOIT GENERALEMENT PAS ETRE UTILISE :

· en période d'allaitement (voir rubrique 4.6) ;

· en association avec la phénytoïne, les hyperkaliémiants (voirrubrique 4.5).

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Le bénéfice d’un traitement par l’association­triméthoprime-sulfaméthoxazole, en particulier pour des infections peusévères, doit être contrebalancé avec les informations relatives au profilde risque de cet antibiotique et aux données épidémiologiques. En effet lagravité éventuelle des accidents doit faire pondérer le bénéficethéra­peutique attendu par le risque encouru. Des cas de décès liés àcertains effets indésirables graves ont été rapportés avec COTRIMOXAZOLETEVA, en particulier des atteintes hématologiques (aplasie médullaire,agra­nulocytose, thrombopénie), des toxidermies (syndrome de Stevens-Johnson,syndrome de Lyell, syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (syndromeDRESS) et des atteintes hépatiques potentiellement fatales.

Il convient de tenir compte des recommandations thérapeutiques qui peuventlimiter l’usage de cet antibiotique notamment dans le traitementd’in­fections urinaires et d’infections ORL.

Les manifestations cutanées ou hématologiques imposent l'arrêt immédiatet définitif du traitement.

La survenue, en début de traitement, d’un érythème généraliséfébrile associé à des pustules, doit faire suspecter une pustuloseexan­thématique aiguë généralisée (rubrique 4.8) ; elle impose l’arrêt dutraitement et contre-indique toute nouvelle administration de triméthoprimeseul ou associé.

Les accidents hématologiques sont plus fréquents :

· chez les sujets âgés ;

· chez les sujets ayant une carence préexistante en folates (sujet âgé,grossesse, alcoolisme, insuffisance hépatique chronique, dénutrition,ma­labsorption chronique et patients traités par antiépileptiques inducteursenzy­matiques et autres médicaments inducteurs tels les médicaments de lafamille de la rifampicine). Ces modifications hématologiques sont réversiblesaprès traitement par acide folinique.

Chez ces patients, il est recommandé de ne pas dépasser dix jours detraitement par l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole.

Un contrôle hématologique périodique est nécessaire en cas de :

· traitement prolongé ou itératif ;

· sujets de plus de 65 ans ;

· sujets carencés en folates.

L'utilisation de l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole n'est pasrecommandée en cas d'anémie macrocytaire.

Des cas de pancytopénie ont été rapportés chez des patients ayant pris defaçon concomitante l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole etméthotrexate (voir rubrique 4.5).

Chez les patients atteints de porphyrie, COTRIMOXAZOLE TEVA est fortementdécon­seillé. Il ne doit être utilisé que lorsque le bénéfice l’emportesur le risque.

Effets rénaux

Les sulfamides, dont COTRIMOXAZOLE TEVA, peuvent augmenter la diurèse, enparticulier chez les patients souffrant d’un œdème d’originecardiaque.

Toxicité respiratoire

Des cas très rares et graves de toxicité respiratoire, évoluant parfois ensyndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), ont été signalés lorsd’un traitement par cotrimoxazole. L’apparition de signes pulmonaires, telsque la toux, la fièvre et la dyspnée associés à des signes radiologiques­d’infiltrats pulmonaires avec détérioration de la fonction pulmonairepeuvent être des signes préliminaires d’un syndrome de détresserespi­ratoire aiguë. Dans de telles circonstances, l’administration decotrimoxazole doit être interrompue et un traitement approprié doit êtreadministré.

Lymphohistiocytose hémophagocytaire

De très rares cas de lymphohistiocytose hémophagocytaire ont étérapportés chez les patients traités par cotrimoxazole. La lymphohistiocy­tosehémophago­cytaire est un syndrome potentiellement mortel d’activationim­munitaire pathologique caractérisée par les signes cliniques et lessymptômes d’une inflammation systémique excessive (ex : fièvre,hépatos­plénomégalie, hypertriglycé­ridémie, hypofibrinogé­némie,hyperfe­rritinémie, cytopénies et hémophagocytose). Les patients développantles manifestations précoces d’une activation immunitaire pathologique doiventêtre immédiatement examinés. Si le diagnostic de lymphohistiocy­tosehémophago­cytaire est établi, le traitement par cotrimoxazole doit êtreinterrompu.

Populations particulières

Chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère (c’est-à-direavec une clairance de la créatinine de 15–30 mL/min) et recevantCOTRI­MOXAZOLE TEVA, une surveillance est recommandée.

En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 mL/min), la posologie doit être réduite (voir rubrique 4.2).

Une surveillance biologique particulière doit être effectuée en casd'insuffisance hépatique (transaminases et bilirubine), d'antécédentshé­matologiques (hémogramme, plaquettes, réticulocytes), et d'insuffisance­rénale (clairance de la créatinine).

Une surveillance étroite de la kaliémie et de la fonction rénale estnécessaire chez les patients recevant une dose élevée de COTRIMOXAZOLE TEVA,comme dans le cadre d’une pneumonie à Pneumocystis jirovecii, les patientsrecevant une dose standard de COTRIMOXAZOLE TEVA et présentant des troublessous-jacents du métabolisme potassique ou une insuffisance rénal, les patientsinfectés par le VIH, les sujets âgés, les patients recevant d'autresmédicaments hyperkaliémiants (voir rubrique 4.5).

Pendant le traitement, assurer un apport hydrique suffisant (au moins2 litres par jour) afin de prévenir d'éventuelles cristalluries.

Les patients devront être informés du risque de réactions dephotosensibilité (voir rubrique 4.8). L’exposition au soleil ou auxrayonnements UV devra être évitée et le port de vêtement pour se protégerde toute exposition directe importante au soleil est recommandé pendant toutela durée du traitement et jusqu’à trois jours suivant l’arrêt.

Interférences biologiques (examens paracliniques)

Le triméthoprime peut interférer avec le dosage de la créatinineplas­matique quand la réaction à l'acide picrique est utilisée. Il en résulteune surestimation de l'ordre de 10 %.

L'association triméthroprime-sulfaméthoxazole, et plus spécifiquement letriméthoprime, peut interférer avec le dosage du méthotrexate qui utilise laméthode compétitive de liaison protéique, lorsque la dihydrofolate réductasebacté­rienne est utilisée comme protéine de liaison. Cependant, il n'y a pasd'interférence si le méthotrexate est dosé par une méthoderadio-immunologique (voir rubrique 4.5).

Excipients

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé,c.-à-d. qu’il est essentiellement « sans sodium ».

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

+ Médicaments hyperkaliémiants

Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont susceptibles defavoriser la survenue d'une hyperkaliémie : les sels de potassium, lesdiurétiques hyperkaliémiants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, lesantagonistes de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens,les héparines (de bas poids moléculaire ou non fractionnées), lesimmunosuppres­seurs comme la ciclosporine ou le tacrolimus, letriméthoprime.

L’association de ces médicaments majore le risque d’hyperkaliémie. Cerisque est particulièrement important avec les diurétiques épargneurs depotassium, notamment lorsqu’ils sont associés entre eux ou avec des sels depotassium, tandis que l’association d’un IEC et d’un AINS, par exemple,est à moindre risque dès l’instant que sont mises en oeuvre les précautionsre­commandées.

Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte spécifiques auxmédicaments hyperkaliémiants, il convient de se reporter aux interactionspropres à chaque substance.

Toutefois, certaines substances, comme le triméthoprime, ne font pasl’objet d’interactions spécifiques au regard de ce risque. Néanmoins, ilspeuvent agir comme facteurs favorisants lorsqu’ils sont associés àd’autres médicaments déjà mentionnés dans ce paragraphe.

+ Méthotrexate

Augmentation des effets et de la toxicité hématologique du méthotrexatepar déplacement de sa liaison aux protéines plasmatiques et diminution de sonexcrétion rénale ainsi que par l'inhibition additive de la dihydrofolate­réductase.

+ Répaglinide

Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques du répaglinide parinhibition de son métabolisme hépatique par le triméthoprime. Sil’association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologiqueétroite.

+ Metformine

Augmentation des concentrations de la metformine par le triméthoprime­.Surveillance clinique et biologique notamment chez les patients insuffisantsrénaux.

+ Paclitaxel

Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques du paclitaxel parinhibition de son métabolisme hépatique par le triméthoprime. Surveillancecli­nique et biologique étroite et, éventuellement, adaptation de la posologiedu paclitaxel pendant l’association.

+ Pyriméthamine

Anémie mégaloblastique plus particulièrement à fortes doses des deuxproduits (déficit en acide folique par l’association de deux 2–4diaminopyrimi­dines). Contrôle régulier de l'hémogramme et association d'untraitement par l'acide folique (injections IM régulières).

+ Autre hyperkaliémiant

Risque de majoration de l’hyperkaliémie, potentiellement létale.

+ Ciclosporine

Avec le triméthoprime (seul ou associé) par voie orale : augmentation de lacréatininémie avec diminution possible des concentrations sanguines deciclosporine.

+ Antivitamines K (acenocoumarol, fluindione, warfarine)

Augmentation importante de l’effet de l’antivitamine K et du risquehémorragique.

Si l’association ne peut être évitée, contrôle plus fréquent del’INR et adaptation de la posologie de l’antivitamine K pendant letraitement par cotrimoxazole et après son arrêt.

+ Phénytoïne (et par extrapolation fosphénytoïne)

Augmentation des concentrations plasmatiques de phénytoïne jusqu'à desvaleurs toxiques (inhibition de son métabolisme). Utiliser de préférence uneautre classe d'anti-infectieux, sinon surveillance clinique étroite, dosage desconcentrations de phénytoïne et adaptation éventuelle de sa posologie pendantle traitement par les sulfamides anti-infectieux et après son arrêt.

+ Autres médicaments méthémoglobinisants

Risque d’addition des effets méthémoglobini­sants.

+ Substances susceptibles de donner des torsades de pointes

Risque de troubles ventriculaires, notamment de torsades de pointes.

Si l’association ne peut être évitée, contrôles cliniques etélectrocardi­ographiques réguliers.

+ Sulfamides hypoglycémiants

Rares survenues d’hypoglycémies, notamment chez le sujet âgé, dénutriou insuffisant rénal.

Problèmes particuliers du déséquilibre de l'INR

De nombreux cas d'augmentation de l'activité des anticoagulants oraux ontété rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexteinfectieux ou inflammatoire marqué, l'âge et l'état général du patientapparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaîtdifficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitementdans la survenue du déséquilibre de l'INR. Cependant, certaines classesd'anti­biotiques sont davantage impliquées : il s'agit notamment desfluoroquino­lones, des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certainescépha­losporines.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Il est préférable, par mesure de précaution, de ne pas utiliserl'asso­ciation sulfaméthoxazo­le/triméthopri­me au cours du premier trimestrede la grossesse.

Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence un effettératogène (voir rubrique 5.3).

Les études chez l’animal ont montré que des doses très élevées deCOTRIMOXAZOLE TEVA ont produit des malformations fœtales typiques del’antagonisme de l’acide folique, notamment des fentes palatines.

Chez les femmes en début de grossesse, le risque de malformationscon­génitales n’a pas été démontré systématiquement avecCOTRIMOXA­ZOLE TEVA.

Deux études récentes évoquent une possibilité d'atteintes spécifiquestouchant le tube neural et le cœur, en cas d'exposition au cours des trois moissuivant les dernières règles. Le mécanisme d'action incriminé serait celuid'une interférence avec les folates. Ces résultats doivent être confirmés etne justifient pas à eux seuls de conseiller une interruption de grossesse.Néan­moins, si l'association sulfaméthoxazole-triméthoprime est utilisée endébut de grossesse ou chez les femmes envisageant une grossesse, unesupplémentation en acide folique de 5 mg/jour est recommandée par précautionpendant la durée du traitement (voir rubrique 5.2).

Aux 2ème et 3ème trimestres, l'utilisation peut être envisagée si besoin.Néanmoins, durant le dernier trimestre de grossesse, COTRIMOXAZOLE TEVA doitêtre évité autant que possible en raison du risque potentiel d’ictèrenucléaire chez le nouveau-né (voir rubrique 5.2). Cet effet a été signaléavec certains sulfamides à demi-vie longue, ce qui n'est pas le cas dusulfaméthoxazole. Aucun ictère néonatal n'a été rapporté à ce jour aveccette association lors de l'administration à proximité de l'accouchement.

En cas de déficit congénital en G6PD, la survenue d'une hémolysenéonatale est possible.

L'association triméthoprime-sulfaméthoxazole passe dans le lait maternel(voir rubrique 5.2).

L'allaitement est contre-indiqué dans le cas où la mère ou l'enfantprésente un déficit en G6PD, afin de prévenir la survenue d'hémolyses.

Avec les sulfamides à demi-vie longue, des ictères nucléaires ont étérapportés chez le nouveau-né.

En conséquence, l'allaitement est contre-indiqué lorsque le nouveau-né amoins d'un mois. Au-delà de cet âge, l'allaitement est déconseillé.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Sans objet.

4.8. Effets indésirables

Les effets indésirables suivants ont été rapportés dans la populationgénérale traitée par COTRIMOXAZOLE TEVA.

Les catégories de fréquence utilisées sont les suivantes :

Très fréquent ≥ 1/10 ; fréquent ≥ 1/100 et < 1/10 ; peu fréquent≥1/1000 et < 1/100 ; rare ≥ 1/10 000 et < 1/1000 ; très rare <1/10 000 ; indéterminée (ne peut être estimée sur la base des donnéesdisponi­bles).

Des cas de décès liés à certains effets indésirables graves ont étérapportés avec COTRIMOXAZOLE TEVA, en particulier des atteintes hématologiques(a­plasie médullaire, agranulocytose, thrombopénie), des toxidermies (syndromede Stevens-Johnson, syndrome de Lyell), syndrome d'hypersensibi­litémédicamen­teuse (syndrome DRESS) et des atteintes hépatiques potentiellemen­tfatales.

Description de certains effets indésirables :

Les effets indésirables rapportés, par ordre de fréquence décroissante,sont les suivants :

Troubles généraux

Des réactions d'hypersensibilité ont été rapportées :

Hyperthermie, œdème de Quincke, choc anaphylactique et réactionsanap­hylactoïdes.

Des cas exceptionnels de pneumopathie interstitielle ont été signalés.

Affections respiratoires

La présence d’infiltrats pulmonaires rapportés dans un contexted’alvéolite éosinophilique ou allergique peut se manifester par dessymptômes tels que la toux ou l’essoufflement. (Voir rubrique 4.4)

Manifestations cutanées

Comme avec tout autre médicament, des réactions allergiques telles queéruption cutanée prurigineuse et urticaire peuvent se produire chez lespatients présentant une hypersensibilité aux composants du médicament. Trèsrares cas de pustulose exanthématique aiguë généralisée (voir rubrique4.4). Comme d'autres médicaments contenant des sulfamides, l'association­sulfaméthoxazo­le-triméthoprime a été associée à des manifestation­scutanées de type érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, nécroseépidermique toxique (syndrome de Lyell), érythème pigmenté fixe, syndromed’hyper­sensibilité médicamenteuse (syndrome de DRESS) (voir rubrique 4.4) etpurpura vasculaire.

Des réactions de photosensibilité peuvent être observées avecCOTRIMOXAZOLE TEVA (voir rubrique 4.4).

Troubles digestifs

Epigastralgies.

Parmi les patients atteints de pancréatite aiguë, plusieurs présentaientdes maladies graves, notamment le SIDA.

Atteintes hépatiques aigües cytolytiques (nécrose hépatique),cho­lestatiques et/ou mixtes parfois graves et rarement d’évolutionfatale.

Manifestations hématologiques

Les cas de thrombopénie avec ou sans purpura, leuco-neutropénie,a­granulocytose, aplasie médullaire, anémie hémolytique semblent releverpréféren­tiellement d'un mécanisme immuno-allergique.

Chez les sujets âgés de plus de 65 ans et/ou carencés en folates, cesaccidents hématologiques, en particulier les cas d'anémie mégaloblastique etde cytopénies, semblent plutôt relever d'un mécanisme toxique dose et duréedépendant. En effet, le produit peut interférer avec le métabolisme desfolates (voir rubrique 4.4).

Manifestations neurologiques

De rares cas de tremblements ont été signalés.

Troubles métaboliques

L’administration de fortes doses de COTRIMOXAZOLE TEVA, comme dans lespneumocystoses à Pneumocystis jirovecii, entraine une augmentation progressivemais réversible du potassium sérique chez un nombre substantiel depatients.

L’administration de COTRIMOXAZOLE TEVA même aux doses recommandées peutentrainer une hyperkaliémie chez les patients présentant des troublessous-jacents du métabolisme potassique, souffrant d’une insuffisance rénale,ou prenant des médicaments hyperkaliémiants.

Dans ces cas, l'augmentation de la kaliémie a été progressive etréversible à l'arrêt du traitement (voir rubrique 4.4).

Des cas d'hyponatrémie et d’acidose métabolique ont été signalés.

Chez des patients non diabétiques, de rares cas d’hypoglycémie survenanthabi­tuellement après quelque jours de traitement ont été observés (voirrubrique 4.5). Les patients ayant une fonction rénale altérée, une maladie dufoie, souffrant de malnutrition ou recevant des doses élevées de COTRIMOXAZOLETEVA sont particulièrement à risque.

Manifestations chez les patients atteints d'infection par le VIH/SIDA

Dans la population de patients atteints d’infection par le VIH / SIDA, leseffets indésirables observés sont les mêmes que ceux observés dans lapopulation générale. Toutefois certains effets indésirables peuvent surveniravec une fréquence supérieure et un tableau clinique différent.

Les différences de fréquence concernent les classes de système organesuivants :

Des cas de pancréatite et de rhabdomyolyse ont été rapportés chez despatients recevant par ailleurs des traitements susceptibles d'entraîner de telseffets.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

Symptômes

Les symptômes de surdosage ne sont pas différents des effets indésirablesdécrits précédemment. Dans le cas d'un surdosage chronique, une dépressionmédu­llaire se manifestant par une thrombopénie ou une leucopénie ou une autredyscrasie sanguine due à la carence en acide folique, peut survenir.

Traitement

En fonction des symptômes, les mesures thérapeutiques suivantes peuventêtre considérées : lavage gastrique, traitement émétique, induction del'excrétion rénale par diurèse forcée, hémodialyse (la dialysepéritonéale n'est pas efficace), surveillance hématologique etélectrolytique. Si une dyscrasie sanguine significative survient ou si unictère apparaît, un traitement spécifique devra être institué pour cescomplications. Des injections intramusculaires d'acide folinique peuvent êtreindiquées.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : ASSOCIATION DE SULFAMIDE ET TRIMETHOPRIME,code ATC : J01EE01.

Ce médicament est une association d'un sulfamide, le sulfaméthoxazole, àune diaminopyrimidine, le triméthoprime, dans la proportion de 5/1.

Le sulfaméthoxazole et le triméthoprime agissent en synergie dans lesproportions incluses entre : 100/1 et 10/1.

SPECTRE D'ACTIVITE ANTIBACTERIENNE

Les concentrations critiques séparent les souches sensibles des souches desensibilité intermédiaire et ces dernières, des résistantes :

triméthoprime – sulfaméthoxazole : S £ 2 mg/L et R > 8 mg/L

La prévalence de la résistance acquise peut varier en fonction de lagéographie et du temps pour certaines espèces. Il est donc utile de disposerd'infor­mations sur la prévalence de la résistance locale, surtout pour letraitement d'infections sévères. Ces données ne peuvent apporter qu'uneorientation sur les probabilités de la sensibilité d'une souche bactérienneà cet antibiotique.

Lorsque la variabilité de la prévalence de la résistance en France estconnue pour une espèce bactérienne, elle est indiquée dans le tableauci-dessous :

L'association sulfamides-triméthoprime présente un effet fortementsynergique vis à vis de la plupart des bactéries, y compris les souchesrésistantes à l'un des deux produits. Ceci explique l'activité del'association sur les Nocardia et les Stenotrophomonas mais aussi surEscherichia coli ayant une résistance acquise aux sulfamides (résistance mêmede haut niveau).

Cette synergie est maximale dans le rapport de leur CMI, c'est à dire 1/20triméthoprime-sulfamide pour les entérobactéries et staphylocoques. Enrevanche, vis à vis des bactéries naturellement résistantes au triméthoprime(No­cardia, Stenotrophomonas, Neisseria) le rapport optimal doit être de 1/1 ou2/1 triméthoprime-sulfamide.

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

Administrés par voie orale, le sulfaméthoxazole et le triméthoprime sontrapidement absorbés à 90 %. Les concentrations plasmatiques sont atteintes en2 à 4 heures.

Après administration orale d'une seule dose de l'association­triméthoprime-sulfaméthoxazole comprimés adultes ou comprimés à dosage fort(800 mg de sulfaméthoxazole et 160 mg de triméthoprime), les concentration­splasmatiques maximales sont comprises entre 40 et 60 µg/mL pour lesulfaméthoxazole et 1 à 2 µg/mL pour le triméthoprime. Aprèsadministration orale d'une seule prise de 10 mg/kg de sulfaméthoxazole et de2 mg/kg de triméthoprime, les concentrations plasmatiques maximales sontcomprises entre 35 et 40 µg/mL pour le sulfaméthoxazole et 0,5 µg/mL et1 µg/mL pour le triméthoprime.

La demi-vie du sulfaméthoxazole est de 9 – 11 heures et celle dutriméthoprime de 10 – 12 heures. Par rapport à l'adulte, la demi-vieplasmatique des deux constituants est plus courte chez l'enfant.

Ce médicament diffuse rapidement dans les tissus et dans les sécrétions :le liquide céphalo-rachidien, l'oreille moyenne, les amygdales et la salive,les poumons et les sécrétions bronchiques, la prostate et le liquide séminal,les sécrétions vaginales, l'os.

La liaison aux protéines plasmatiques est de 66 % pour le sulfaméthoxazoleet 45 % pour le triméthoprime.

Le sulfaméthoxazole et le triméthoprime traversent le placenta et passentdans le lait maternel (voir rubrique 4.6).

Dans le sang et l'urine on retrouve le sulfaméthoxazole sous sa formeinitiale et sous forme métabolisée (environ 85 %); les métabolites seraientbacté­riologiquement inactifs. On retrouve le triméthoprime principalement sousforme non métabolisée ainsi que métabolisée (25 % environ); certainsdérivés seraient bactériologiquement actifs.

Le triméthoprime est un inhibiteur du transporteur de cations organiques(OCT2), et un inhibiteur faible du CYP2C8. Le sulfaméthoxazole est uninhibiteur faible du CYP2C9.

L'élimination de ce médicament est essentiellement urinaire (80 % de ladose administrée en 72 heures) sous forme métabolisée et sous formeinchangée (20 % pour le sulfaméthoxazole et 50 % pour le triméthoprime).Une partie est excrétée par la bile ou les concentrations sont proches desconcentrations plasmatiques mais, étant donné la réabsorption intestinale,seule une faible fraction de triméthoprime (4 %) est éliminée dansles fécès.

Le sulfaméthoxazole et le triméthoprime sont hémodialysables.

Insuffisance rénale

Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance dela créatinine comprise entre 15 et 30 ml/min), les demi-vies d'éliminationdu triméthoprime et du sulfaméthoxazole sont augmentées et nécessitent unajustement de la dose administrée.

5.3. Données de sécurité préclinique

A des doses supérieures aux doses thérapeutiques recommandées chezl'homme, sont observées chez le rat, avec le triméthoprime et lesulfaméthoxazole, des fentes palatines et d'autres anomalies fœtales typiquesdes antagonistes des folates. Ces effets, lorsqu'ils sont induits par letriméthoprime peuvent être prévenus par la prise de folates. Chez le lapin,des pertes fœtales ont été observées à des doses de triméthoprime­supérieures aux doses thérapeutiques chez l'homme.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Amidon de maïs, poudre de cellulose microfine, laurilsulfate de sodium,carboxy­méthylcellulo­se sodique réticulée, gélatine, talc, silicecolloïdale anhydre, stéarate de magnésium.

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

5 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation

Pas de précautions particulières de conservation.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

10 ou 20 comprimés sous plaquettes (PVC/Aluminium).

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d’exigences particulières.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

TEVA SANTE

100–110, ESPLANADE DU GENERAL DE GAULLE

92931 LA DÉFENSE CEDEX

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 349 175 4 7 : 10 comprimés sous plaquettes (PVC/Aluminium).

· 34009 324 994 1 0 : 20 comprimés sous plaquettes (PVC/Aluminium).

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I

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