Résumé des caractéristiques - EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ 10 mg/20 mg, comprimé
1. DENOMINATION DU MEDICAMENT
EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ 10 mg/20 mg, comprimé
2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Chaque comprimé contient 10 mg d’ézétimibe et 20 mg desimvastatine.
Excipient à effet notoire :
Chaque comprimé contient 107,2 mg de lactose (sous formemonohydratée).
Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
3. FORME PHARMACEUTIQUE
Comprimé.
Comprimé brun clair, tacheté, rond, de 8 mm de diamètre, biconvexe, sansinscription sur une face et avec « 512 » sur l’autre face.
4. DONNEES CLINIQUES
4.1. Indications thérapeutiques
Prévention des événements cardiovasculaires
EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ est indiqué pour réduire le risqued’événements cardiovasculaires (voir rubrique 5.1) chez les patientsprésentant une maladie coronaire avec un antécédent de syndrome coronarienaigu (SCA), précédemment traités ou non par une statine.
Hypercholestérolémie
EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ est indiqué comme traitement adjuvant aurégime chez les patients ayant une hypercholestérolémie primaire (familialehétérozygote et non familiale) ou une dyslipidémie mixte lorsquel’utilisation d’une association est appropriée :
· patients non contrôlés de façon appropriée par une statine seule,
· patients déjà traités avec une statine et de l’ézétimibe.
Hypercholestérolémie Familiale Homozygote (HFHo)
EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ est indiqué comme traitement adjuvant aurégime chez les patients ayant une HFHo. Ces patients peuvent recevoirégalement des traitements adjuvants (par exemple : aphérèse des LDL).
4.2. Posologie et mode d'administration
PosologieHypercholestérolémie
Pendant toute la durée du traitement par EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ, lepatient devra suivre un régime hypolipémiant adapté.
Voie orale.
La posologie d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ est de 10 mg/10 mg par jourà 10 mg/80 mg par jour administrés le soir. Tous les dosages peuvent ne pasêtre disponibles dans tous les états membres. La posologie usuelle est de10 mg/20 mg par jour ou 10 mg/40 mg par jour en une prise le soir.
La posologie de 10 mg/80 mg par jour est uniquement recommandée chez lespatients présentant une hypercholestérolémie sévère, un risque élevé decomplications cardiovasculaires, et n'ayant pas atteint l'objectifthérapeutique avec une posologie plus faible et lorsque le bénéfice cliniqueattendu est supérieur au risque potentiel (voir rubriques 4.4 et 5.1).
Le taux de LDL-cholestérol, les facteurs de risque de maladie coronaire, etla réponse au traitement hypocholestérolémiant habituel du patient serontpris en compte en début de traitement ou lors de l’ajustement deposologie.
La posologie d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ doit être individualiséeet tenir compte de l’efficacité connue des différents dosagesd’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ (voir rubrique 5.1 Tableau 2) ainsi que dela réponse au traitement hypolipémiant en cours.
Les ajustements posologiques, si nécessaires, doivent être effectués àintervalles d’au moins 4 semaines.
EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ peut être pris pendant ou en dehors desrepas. Le comprimé ne doit pas être cassé.
Patients présentant une maladie coronaire avec un antécédent de SCA
Dans l’étude évaluant la réduction du risque d’événementscardiovasculaires (IMPROVE-IT), la dose initiale a été de 10 mg/40 mg parjour le soir. La dose de 10 mg/80 mg n'est recommandée que si les bénéficesattendus dépassent les risques potentiels.
Hypercholestérolémie Familiale Homozygote
La posologie initiale recommandée d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ chezles patients ayant une hypercholestérolémie familiale homozygote est de10 mg/40 mg par jour administrés le soir. La dose de 10 mg/80 mg n'estrecommandée que si les bénéfices attendus dépassent les risques potentiels(voir ci-dessous, rubriques 4.3 et 4.4).
Chez ces patients, EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ peut être utilisé commetraitement adjuvant d’un autre traitement hypocholestérolémiant (parexemple : aphérèse des LDL) ou quand ces traitements ne sont pasdisponibles.
Chez les patients traités par lomitapide en association avecEZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ, la dose d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ nedoit pas dépasser 10 mg/40 mg par jour (voir rubriques 4.3, 4.4 et 4.5).
Administration en association avec d’autres médicaments
L’administration d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ se fera soit ≥2 heures avant ou ≥ 4 heures après l’administration de chélateursd’acide biliaire.
En association avec de l’amiodarone, de l'amlodipine, du vérapamil, dudiltiazem ou des médicaments contenant de l'elbasvir ou du grazoprévir laposologie d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ ne devra pas dépasser 10 mg/20mg par jour (voir rubriques 4.4 et 4.5).
En association avec de la niacine à doses hypolipémiantes (≥ 1 g/jour),la posologie d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ ne devra pas dépasser10 mg/20 mg par jour (voir rubriques 4.4 et 4.5).
Personnes âgées
Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients âgés(voir rubrique 5.2).
Population pédiatrique
Le traitement doit être initié sous la surveillance d'un spécialiste.
Adolescents ≥ 10 ans (garçons pubères de stade II et plus de l'échellede Tanner ; jeunes filles pubères depuis au moins 1 an) : l'expérienceclinique chez les enfants et les adolescents (âgés de 10 à 17 ans) estlimitée. La dose initiale recommandée est de 10 mg/10 mg une fois par jour lesoir. La posologie recommandée est de 10 mg/10 mg jusqu'à la dose maximale de10 mg/40 mg par jour (voir rubriques 4.4 et 5.2).
Enfants < 10 ans : EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ n'est pas recommandéchez l'enfant de moins de 10 ans, du fait d'un manque de données sur latolérance et l'efficacité (voir rubrique 5.2). L'expérience chez les enfantsprépubères est limitée.
Insuffisance hépatique
Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients ayant uneinsuffisance hépatique légère (score de Child-Pugh 5 à 6). Le traitementpar EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ n’est pas recommandé chez les patientsayant une insuffisance hépatique modérée (score de Child-Pugh 7 à 9) ousévère (score de Child-Pugh > 9) (voir rubriques 4.4 et 5.2).
Insuffisance rénale
Aucune modification posologique n'est nécessaire chez les patients atteintsd'insuffisance rénale légère (débit de filtration glomérulaire estimé ≥60 ml/min/1,73 m²).
Chez les patients insuffisants rénaux chroniques ayant un débit defiltration glomérulaire estimé < 60 ml/min/1,73 m², la dose recommandéed'EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ est de 10 mg/20 mg, une fois par jour le soir(voir rubriques 4.4, 5.1 et 5.2). Les posologies supérieures devront êtreinstaurées avec précaution.
Mode d’administrationVoie orale. EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ peut être administré le soir,en une seule prise.
4.3. Contre-indications
· Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipientsmentionnés à la rubrique 6.1,
· Grossesse et allaitement (voir rubrique 4.6),
· Affection hépatique évolutive ou élévation prolongée inexpliquée destransaminases sériques,
· Administration concomitante avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4(entrainant une augmentation de 5 fois ou plus de l’ASC) (par exemple,itraconazole, kétoconazole, posaconazole, voriconazole, érythromycine,clarithromycine, télithromycine, inhibiteurs de protéase du VIH [tel quenelfinavir], bocéprévir, télaprévir, néfazodone et les médicamentscontenant du cobicistat) (voir rubriques 4.4 et 4.5),
· Administration concomitante de gemfibrozil, de ciclosporine ou de danazol(voir rubriques 4.4 et 4.5),
· Chez les patients présentant une HFHo, administration concomitante delomitapide à des doses d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ supérieures à10 mg/40 mg (voir rubriques 4.2, 4.4 et 4.5).
4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi
Myopathie/rhabdomyolyse
Depuis la mise sur le marché de l’ézétimibe, des cas d’atteintemusculaire et de rhabdomyolyse ont été rapportés. La plupart des patients quiont présenté une rhabdomyolyse prenaient également une statine enassociation. Cependant, des cas de rhabdomyolyse ont été très rarementrapportés avec l’ézétimibe en monothérapie, ou lorsque l’ézétimibeétait associé à d’autres agents connus comme étant liés à un risqueaccru de rhabdomyolyse.
EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ contient de la simvastatine. La simvastatine,comme les autres inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase, entraîne parfois desatteintes musculaires se traduisant par une douleur musculaire, une sensibilitédouloureuse ou une faiblesse musculaire avec créatine phosphokinase (CPK)supérieure à 10 fois la limite supérieure de la normale (LSN). L’atteintemusculaire se traduit parfois par une rhabdomyolyse avec ou sans insuffisancerénale aiguë secondaire à la myoglobinurie. De très rares décès sontsurvenus. Le risque d’atteinte musculaire est majoré par une augmentationplasmatique de l’activité inhibitrice de l'HMG-CoA réductase (par exempledes taux plasmatiques élevés de simvastatine et de simvastatine acide),pouvant être dû en partie à des médicaments qui interagissent avec lemétabolisme de la simvastatine et/ou les transporteurs (voirrubrique 4.5).
Comme avec les autres inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase, le risqued’atteinte musculaire/rhabdomyolyse dépend de la dose de simvastatine. Dansune base de données d’essais cliniques, 41 413 patients ont été traitéspar la simvastatine. 24 747 patients (soit environ 60 %) ont participé àdes études avec un suivi moyen d'au moins 4 ans (médiane). L’incidence desatteintes musculaires a été d’environ 0,03 % avec 20 mg/jour, de 0,08 %avec 40 mg/jour et de 0,61 % avec 80 mg/jour. Durant ces essais, les patientsont été soigneusement surveillés et certains médicaments pouvant donner desinteractions n’ont pas été autorisés.
Dans une étude clinique, réalisée chez des patients ayant un antécédentd'infarctus du myocarde, traités par 80 mg/jour de simvastatine (suivi moyende 6,7 ans), l'incidence des atteintes musculaires a été d'environ 1,0 %chez les patients recevant 80 mg/jour de simvastatine par rapport à 0,02 %chez les patients recevant 20 mg/jour de simvastatine. Environ la moitié deces atteintes musculaires ont été observées pendant la première année detraitement. L'incidence des atteintes musculaires observée chaque annéesuivante a été d’environ 0,1 % (voir rubriques 4.8 et 5.1).
Le risque d'atteinte musculaire est accru chez les patients traités parézétimibe/simvastatine 10 mg/80 mg, comparé à ceux traités par d'autresstatines et dont l'efficacité hypocholestérolémiante sur le cholestérolLDL est similaire. Par conséquent, la dose d’ézétimibe/simvastatine10 mg/80 mg ne doit être utilisée que chez les patients ayant unehypercholestérolémie sévère et à haut risque de complicationscardiovasculaires et qui n'ont pas atteint les résultats espérés à des dosesmoins élevées et pour lesquels le bénéfice attendu est supérieur au risquepotentiel. Les patients sous ézétimibe/simvastatine 10 mg/80 mg,nécessitant un autre médicament avec lequel il existe une interaction, devrontrecevoir une dose inférieure d’ézétimibe/simvastatine ou passer à untraitement par une autre statine ayant un risque moindre d'interaction (voirci-dessous « Mesures pour réduire le risque d'atteinte musculaire provoquéespar des interactions médicamenteuses » et les rubriques 4.2,4.3 et 4.5).
Dans l’étude randomisée IMPROVE-IT (IMProved Reduction of OutcomesVytorin Efficacy International Trial), 18 144 patients présentant une maladiecoronaire avec un antécédent de SCA ont reçu soit ézétimibe/simvastatine10 mg/40 mg par jour (n = 9067), soit simvastatine 40 mg par jour (n = 9077).Au cours d'un suivi médian de 6,0 ans, l'incidence des myopathies a été de0,2 % pour ézétimibe/simvastatine et de 0,1 % pour simvastatine, lesmyopathies étant définies comme une faiblesse ou une douleur musculaireinexpliquée avec des CPK sériques ≥ 10 x LSN ou avec deux résultatsconsécutifs de CPK ≥ 5 et < 10 x LSN. L'incidence des rhabdomyolyses aété de 0,1 % avec ézétimibe/simvastatine et de 0,2 % avec lasimvastatine, la rhabdomyolyse étant définie comme une faiblesse ou unedouleur musculaire inexpliquée avec des CPK sériques ≥ 10 x LSN et uneatteinte rénale prouvée, ou avec des CPK ≥ 5 x LSN et < 10 x LSN àdeux reprises consécutives avec une atteinte rénale prouvée ou avec des CPKsériques ≥ 10 000 UI/L sans atteinte rénale prouvée (voirrubrique 4.8).
Dans une étude clinique randomisée, plus de 9 000 patients insuffisantsrénaux chroniques ont reçu ézétimibe/simvastatine 10 mg/20 mg 1 fois parjour (n = 4 650) ou du placebo (n = 4 620) (suivi de 4,9 années [médiane]).L'incidence des atteintes musculaires était de 0,2 % pourézétimibe/simvastatine et de 0,1 % pour le placebo (voirrubrique 4.8).
Dans une étude clinique durant laquelle des patients présentant un risqueélevé de maladie cardiovasculaire ont été traités avec 40 mg/jour desimvastatine (suivi médian 3,9 ans), l'incidence des myopathies étaitapproximativement de 0,05 % chez les patients non-chinois (n = 7 367)comparée à 0,24 % chez les patients chinois (n = 5 468). Etant donné quetoute la population asiatique évaluée dans cet essai clinique était chinoise,la prudence doit être de mise en prescrivant EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZaux patients asiatiques et la dose nécessaire la plus faible devra êtreutilisée.
Fonction réduite des protéines de transport
Une fonction réduite des protéines de transport hépatiques OATP peutaugmenter l'exposition systémique à la simvastatine acide et augmenter lerisque de myopathie et de rhabdomyolyse. Une fonction réduite peut être due àune inhibition liée à une interaction médicamenteuse (par exemple avec laciclosporine) ou survenir chez les patients porteurs du génotype SLCO1B1c.521T>C.
Les patients porteurs de l'allèle du gène SLCO1B1 (c.521T>C) codant uneprotéine OATP1B1 moins active présentent une exposition systémique accrue àla simvastatine acide et un plus grand risque de myopathie. Le risque demyopathie liée à une forte dose (80 mg) de simvastatine est d'environ 1 % engénéral, sans test génétique. Selon les résultats de l'essai SEARCH, lesporteurs homozygotes de l'allèle C (également appelés CC) traités avec unedose de 80 mg présentent un risque de myopathie de 15 % sur un an, contre unrisque de 1,5 % chez les porteurs hétérozygotes de l'allèle C (CT). Lerisque correspondant est de 0,3 % chez les patients présentant le génotype leplus courant (TT) (voir rubrique 5.2). S’il est connu, le génotypecorrespondant à la présence de l'allèle C devrait être considéré dansl’évaluation du bénéfice/risque du patient avant de prescrire une dose de80 mg de simvastatine et les doses élevées devraient être évitées chez lesporteurs du génotype CC. Cependant, l'absence de ce gène, une fois legénotype établi, n’exclut pas la survenue d’une myopathie.
Dosage de la créatine phosphokinase
La créatine phosphokinase (CPK) ne doit pas être dosée après un effortintense ou en présence de toute autre cause possible d’élévation de CPK carcela en rendrait l’interprétation difficile. Si le taux de CPK à l’étatbasal est significativement élevé par rapport à la normale (> 5 x LSN),il doit être contrôlé dans les 5 à 7 jours pour confirmer lesrésultats.
Avant le traitement
Tous les patients débutant un traitement par EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZou ceux dont l’augmentation de la posologie est en cours doivent êtreinformés du risque d’atteinte musculaire et de la nécessité de signalerrapidement toute douleur musculaire inexpliquée, sensibilité douloureuse oufaiblesse musculaire.
Une attention particulière doit être portée aux patients ayant desfacteurs prédisposant à la survenue d’une rhabdomyolyse. Afin d’établirune valeur basale de référence, le taux de CPK doit être mesuré avantd’initier un traitement dans les situations suivantes :
· patients âgés (≥ 65 ans),
· population féminine,
· insuffisance rénale,
· hypothyroïdie non contrôlée,
· antécédents personnels ou familiaux de maladie musculairehéréditaire,
· antécédents de toxicité musculaire avec une statine ou un fibrate,
· abus d’alcool.
Dans de telles situations, le risque du traitement doit être pris en comptepar rapport au bénéfice potentiel et une surveillance clinique estrecommandée. Si un patient a déjà présenté des troubles musculaires avec unfibrate ou une statine, le traitement avec un médicament contenant une statine(tel qu’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ) ne sera initié qu’avec prudence.Si la valeur basale de CPK est significativement élevée (> 5 x LSN), letraitement ne devra pas être initié.
Pendant le traitement
La survenue de douleurs, faiblesse ou crampes musculaires chez un patienttraité par EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ, impose de mesurer la CPK. Si, enl’absence d’effort intensif, la valeur est significativement élevée (>5 x LSN), le traitement doit être arrêté. Si les symptômes musculaires sontsévères et provoquent une gêne quotidienne, même si la valeur de CPK est< 5 x LSN, l’arrêt du traitement peut être envisagé. Si une atteintemusculaire est suspectée pour une toute autre raison, le traitement doit êtrearrêté.
De très rares cas de myopathies nécrosantes à médiation auto-immune(IMNM) ont été signalés pendant ou après le traitement par certainesstatines. La myopathie nécrosante à médiation auto-immune (IMNM) estcaractérisée cliniquement par une faiblesse musculaire proximale et uneélévation de la créatine kinase sérique, qui persistent malgré l’arrêtdu traitement par la statine (voir rubrique 4.8).
Si les symptômes disparaissent et si la valeur de CPK redevient normale, uneréintroduction d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ ou l’introduction d’uneautre statine peut être envisagée à la posologie la plus faible et soussurveillance étroite.
Un taux plus élevé de myopathie a été observé chez les patients dont laposologie a été augmentée à 80 mg de simvastatine (voir rubrique 5.1).
Des analyses régulières des CPK sont recommandées afin de pouvoiridentifier les atteintes musculaires infra-cliniques. Cependant, il n'est pascertain que ce type de suivi puisse prévenir les atteintes musculaires.
Le traitement par EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ doit être transitoirementinterrompu quelques jours avant une intervention chirurgicale majeureprogrammée et lors de la survenue d’un épisode médical ou chirurgicalmajeur.
Mesures pour réduire le risque d’atteinte musculaire provoquée par desinteractions médicamenteuses (voir également rubrique 4.5)
Le risque d'atteinte musculaire et de rhabdomyolyse est significativementaugmenté en cas d’utilisation concomitante d’EZETIMIBE/SIMVASTATINESANDOZ et d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 (tels que l’itraconazole, lekétoconazole, le posaconazole, le voriconazole, l’érythromycine, laclarithromycine, la télithromycine, les inhibiteurs de protéase du VIH (telque le nelfinavir), le bocéprévir, le télaprévir la néfazodone, lesmédicaments contenant du cobicistat), ainsi que la ciclosporine, le danazol etle gemfibrozil. L'utilisation de ces médicaments est contre-indiquée (voirrubrique 4.3).
En raison de la présence de simvastatine dans EZETIMIBE/SIMVASTATINESANDOZ, le risque d’atteinte musculaire et de rhabdomyolyse est égalementaccru lors de l’utilisation concomitante d’autres fibrates, de niacine(acide nicotinique) à doses hypolipémiantes (≥ 1 g/jour), d’amiodarone,d'amlodipine, de vérapamil ou de diltiazem avec certaines dosesd’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ (voir rubriques 4.2 et 4.5). Le risqued’atteinte musculaire y compris la rhabdomyolyse peut être accru lors del’utilisation concomitante de l’acide fusidique etd’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ. Ce risque peut être augmenté en casd’utilisation concomitante de lomitapide avec EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZchez les patients présentant une HFHo (voir rubrique 4.5).
Par conséquent, en ce qui concerne les inhibiteurs du CYP3A4,l’utilisation concomitante d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ etd’itraconazole, de kétoconazole, de posaconazole, de voriconazole,d’inhibiteurs de protéase du VIH (tel que le nelfinavir), de bocéprévir, detélaprévir, d’érythromycine, de clarithromycine, de télithromycine, denéfazodone et de médicaments contenant du cobicistat est contre-indiquée(voir rubriques 4.3 et 4.5). Si le traitement par des inhibiteurs puissants duCYP3A4 (entrainant une augmentation de 5 fois ou plus de l’ASC) s’avèreindispensable, la prise d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ doit êtreinterrompue (et l’utilisation d’une autre statine doit être envisagée)pendant la durée du traitement. L’association d’EZETIMIBE/SIMVASTATINESANDOZ avec certains autres inhibiteurs moins puissants du CYP3A4 (fluconazole,vérapamil, diltiazem) doit également être faite avec prudence (voir rubriques4.2 et 4.5). La prise simultanée de jus de pamplemousse etd’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ doit être évitée.
La simvastatine ne doit pas être co-administrée avec des formulationssystémiques d'acide fusidique ou dans les 7 jours qui suivent l’arrêtd’un traitement par l’acide fusidique. Chez les patients chez lesquelsl'utilisation d'acide fusidique par voie systémique est considérée commeessentielle, le traitement par statine doit être interrompu pendant toute ladurée du traitement par l’acide fusidique. Des cas de rhabdomyolyse (dont descas mortels) ont été rapportés chez des patients recevant cette association(voir rubrique 4.5). Il doit être recommandé au patient de prendreimmédiatement un avis médical s'il éprouve des symptômes de faiblesse,douleur ou fragilité musculaire.
Le traitement par statine peut être réintroduit sept jours après ladernière dose d'acide fusidique.
Dans des circonstances exceptionnelles, où une prolongation du traitementpar l'acide fusidique par voie systémique est nécessaire, par exemple, pour letraitement d'infections graves, la co-administrationd’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ et d'acide fusidique doit être considéréeau cas par cas et sous surveillance médicale attentive.
L’utilisation concomitante d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ à desposologies > 10 mg/20 mg par jour et de niacine à des doseshypolipémiantes (≥ 1 g/jour) doit être évitée à moins que le bénéficeclinique attendu ne l’emporte sur le risque majoré d’atteinte musculaire(voir rubriques 4.2 et 4.5).
En cas d'administration concomitante d'inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase etde niacine (acide nicotinique) à doses hypolipémiantes (≥ 1 g/jour), derares cas d'atteinte musculaire/rhabdomyolyse ont été observés. Chacun deces médicaments pris séparément, peut entraîner des atteintesmusculaires.
Lors d’une étude clinique (suivi médian 3,9 ans) incluant des patientsprésentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire avec des taux deLDL-cholestérol bien contrôlés par 40 mg/jour de simvastatine avec ou sansézétimibe 10 mg, il n'y a eu aucun bénéfice supplémentaire sur lesévènements cardiovasculaires consécutif à l’ajout de la niacine (acidenicotinique) à doses hypolipémiantes (≥ 1 g/jour). Par conséquent, lerapport bénéfice/risque de l'association de la simvastatine avec la niacine(acide nicotinique) à doses hypolipémiantes (≥ 1 g/jour) ou avec desproduits contenant de la niacine (acide nicotinique) doit être soigneusementévalué par le prescripteur. Les signes et symptômes de douleurs musculaires,de sensibilité ou faiblesse musculaires, devront être étroitement surveillésparticulièrement pendant les premiers mois de traitement, et lorsque laposologie de l'un ou l'autre des médicaments est augmentée.
De plus, dans cette étude, l'incidence des myopathies étaitapproximativement de 0,24 % chez les patients chinois traités par 40 mg desimvastatine ou par ézétimibe/simvastatine 10 mg/40 mg, comparée à1,24 % chez les patients chinois traités par 40 mg de simvastatine ou parézétimibe/simvastatine 10 mg/40 mg et l’association acide nicotinique àlibération modifiée/laropiprant 2 000 mg/40 mg. Etant donné que la seulepopulation asiatique évaluée dans cet essai clinique était chinoise, et quel'incidence des myopathies est plus élevée chez les patients chinois comparéeaux patients non-chinois, la co-administration d'EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZavec des doses hypolipémiantes de niacine (acide nicotinique) (≥ 1 g/jour)n’est pas recommandée chez les patients asiatiques.
L’acipimox possède une structure proche de celle de l'acide nicotinique.Bien que l'acipimox n'ait pas été étudié, le risque de toxicité musculairepeut être similaire à celui de l'acide nicotinique.
L’utilisation concomitante d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ à desposologies > 10 mg/20 mg par jour et d’amiodarone, d'amlodipine, devérapamil ou de diltiazem doit être évitée. Chez les patients présentantune HFHo, l’utilisation concomitante d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ àdes posologies > 10 mg/40 mg par jour avec du lomitapide doit être évitée(voir rubriques 4.2, 4.3 et 4.5).
Les patients prenant des médicaments connus comme ayant un effet inhibiteurmodéré sur le CYP3A4, à des doses thérapeutiques de façon concomitante avecEZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ, en particulier les fortes dosesd'EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ, ont un risque accru d'atteinte musculaire. Encas de co-administration d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ et d’uninhibiteur modéré du CYP3A4 (agents multipliant par 2 à 5 l’ASC), unajustement de la posologie peut être nécessaire. Pour certains inhibiteursmodérés du CYP3A4, par exemple le diltiazem, une dose maximale de 10 mg/20 mgd’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ est recommandée (voir rubrique 4.2).
La simvastatine est un substrat du transporteur d’efflux de la protéine derésistance du cancer du sein (BCRP). L'administration concomitante demédicaments inhibiteurs de la BCRP (tels que elbasvir et grazoprévir) peutentrainer une augmentation des concentrations plasmatiques de simvastatine et unrisque accru de myopathie ; par conséquent, un ajustement posologique de lasimvastatine doit être envisagé en fonction de la dose prescrite.
L'administration concomitante d'elbasvir et de grazoprévir avec lasimvastatine n'a pas été étudiée ; cependant, la dosed’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ ne doit pas dépasser 10 mg/20 mg par jourchez les patients recevant de façon concomitante des médicaments contenant del'elbasvir ou du grazoprévir (voir rubrique 4.5).
L’efficacité et la sécurité d’emploi ézétimibe/simvastatineadministré en association avec des fibrates n’ont pas été étudiées. Il ya une augmentation du risque d’atteinte musculaire quand la simvastatine estadministrée simultanément avec les fibrates (notamment le gemfibrozil). Parconséquent, l'utilisation concomitante du gemfibrozil etd'EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ est contre-indiquée (voir rubrique 4.3) etl'utilisation concomitante avec les autres fibrates n'est pas recommandée (voirrubrique 4.5).
Daptomycine
Des cas de myopathie et/ou de rhabdomyolyse ont été rapportés lors del’administration concomitante d’inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (telsque simvastatine et ézétimibe/simvastatine) avec la daptomycine. La prudenceest recommandée lors de la prescription d'inhibiteurs de l'HMG-CoA réductaseavec la daptomycine, car l'un ou l'autre de ces médicaments peut entrainer unemyopathie et/ou une rhabdomyolyse lorsqu'ils sont administrés seuls. Un arrêttemporaire d’ézétimibe/simvastatine doit être envisagé chez les patientstraités par la daptomycine à moins que les avantages d’une administrationconcomitante prévalent sur les risques. Consulter les informations deprescription de la daptomycine pour obtenir plus d’informations sur cetteinteraction potentielle avec les inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (tels quesimvastatine et ézétimibe/simvastatine) et pour plus de conseils sur lasurveillance (voir rubrique 4.5).
Enzymes hépatiques
Dans les études cliniques contrôlées, des élévations consécutives destransaminases sériques (> 3 x LSN) sont survenues chez des patientsrecevant de l’ézétimibe et de la simvastatine (voir rubrique 4.8).
Dans l’étude randomisée IMPROVE-IT (IMProved Reduction of OutcomesVytorin Efficacy International Trial), 18 144 patients présentant une maladiecoronaire avec un antécédent de SCA ont reçu soit ézétimibe/simvastatine10 mg/40 mg une fois par jour (n = 9067), soit simvastatine 40 mg par jour (n= 9077).
Au cours d'un suivi médian de 6,0 ans, l'incidence des élévationsconsécutives des transaminases sériques (≥ 3 x LSN) a été de 2,5 % avecézétimibe/simvastatine et de 2,3 % avec la simvastatine (voirrubrique 4.8).
Dans une étude clinique randomisée, plus de 9 000 patients insuffisantsrénaux chroniques ont reçu ézétimibe/simvastatine 10 mg/20 mg 1 fois parjour (n = 4 650) ou du placebo (n = 4 620) (suivi de 4,9 années [médiane]).L'incidence des élévations consécutives des transaminases sériques (>3 x LSN) était de 0,7 % pour ézétimibe/simvastatine et 0,6 % pour leplacebo (voir rubrique 4.8).
Il est recommandé de pratiquer des tests fonctionnels hépatiques avant ledébut du traitement par EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ, puis ensuite si celas’avère nécessaire cliniquement. Chez les patients dont la posologie estaugmentée à 10 mg/80 mg par jour, des tests supplémentaires doivent êtrepratiqués avant l’ajustement posologique, 3 mois après l’ajustement à10 mg/80 mg par jour, puis périodiquement ensuite (par exemple, 2 fois paran) pendant la première année du traitement. Une attention particulière doitêtre portée aux patients dont les transaminases augmentent ; chez cespatients, les dosages doivent être répétés rapidement puis effectués plusfréquemment par la suite. Si une élévation des transaminases persiste, enparticulier au-delà de 3 x LSN, le traitement devra être interrompu. A noterque les ALAT peuvent émaner des muscles, par conséquent une augmentation desALAT et des CK peuvent être le signe d'une atteinte musculaire (voir ci-dessus« Myopathie/rhabdomyolyse »).
Depuis la mise sur le marché, de rares cas d'insuffisance hépatique fatalset non fatals ont été rapportés chez des patients prenant des statines,incluant la simvastatine. Si des lésions hépatiques graves avec des symptômescliniques et/ou une hyperbilirubinémie ou une jaunisse surviennent pendant letraitement par EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ, arrêter rapidement letraitement.
Si aucune autre cause n'est trouvée, ne pas recommencer le traitement parEZETIMIBE/ SIMVASTATINE SANDOZ.
EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ doit être utilisé avec précaution chez lespatients consommant d’importantes quantités d’alcool.
Insuffisance hépatique
Chez des patients ayant une insuffisance hépatique modérée ou sévère,les effets d’une exposition accrue à l’ézétimibe n’étant pas connus,EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ n’est pas recommandé (voirrubrique 5.2).
Diabète
Certaines données suggèrent que les statines, en tant que classepharmacologique, augmenteraient la glycémie. Chez certains patients à risqueélevé de survenue d’un diabète, les statines peuvent entraîner unehyperglycémie nécessitant l’instauration d’un traitement antidiabétique.Ce risque est néanmoins compensé par la réduction du risque vasculaire sousstatines et par conséquent, ne doit pas être un motif d’arrêt des statines.Les patients à risque (glycémie à jeun de 5,6 à 6,9 mmol/L, IMC >30 kg/m², augmentation du taux des triglycérides, hypertension artérielle)devront faire l’objet d’une surveillance clinique et biologiqueconformément aux recommandations nationales.
Population pédiatrique
L'efficacité et la sécurité d'emploi de l'ézétimibe, co-administré avecde la simvastatine, ont été évaluées chez des adolescents (stade II ou plusde l'échelle de Tanner) et chez des adolescentes (1 an au moins aprèsl'apparition des premières règles) dans un essai clinique contrôlé, menéchez des patients âgés de 10 à 17 ans, ayant une hypercholestérolémiefamiliale hétérozygote.
Dans cette étude contrôlée limitée, aucun effet n’a généralementété décelé sur la croissance ou la maturité sexuelle des adolescentsgarçons ou filles, ni sur la durée du cycle menstruel des filles. Cependant,les effets de l'ézétimibe sur la croissance ou la maturité sexuelle n'ont pasété étudiés au-delà de 33 semaines de traitement (voir rubriques4.2 et 4.8).
La sécurité d'emploi et l'efficacité de l'ézétimibe co-administré àdes doses de plus de 40 mg de simvastatine par jour n'ont pas été étudiéeschez des patients âgés de 10 à 17 ans.
L'ézétimibe n'a pas été étudié chez des patients de moins de 10 ans ouchez des filles avant l'apparition des premières règles, (voir rubriques4.2 et 4.8).
L'efficacité à long-terme du traitement par l'ézétimibe, chez despatients de moins de 17 ans pour réduire la morbi-mortalité à l'âge adulte,n'a pas été étudiée.
Fibrates
L’efficacité et la sécurité d’emploi de cette association n’ont pasété établies (voir ci-dessus et rubriques 4.3 et 4.5).
Anticoagulants
Si EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ est associé à la warfarine, à un autreanticoagulant anti-vitamine K ou à la fluindione, le temps de prothrombineexprimé en INR doit être surveillé de façon appropriée (voirrubrique 4.5).
Pneumopathie interstitielle
Des cas de pneumopathies interstitielles ont été rapportés lors de laprise de certaines statines, en particulier en cas de traitement à long terme(voir rubrique 4.8). Les symptômes se caractérisent par une dyspnée, une touxnon productive et une altération de l'état de santé général (fatigue, pertede poids et fièvre). En cas de suspicion de pneumopathie interstitielle chez unpatient, le traitement par EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ doit êtreinterrompu.
EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ contient du lactose et du sodium
Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total enlactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladieshéréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé,c’est-à-dire qu’il est essentiellement « sans sodium ».
4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions
De nombreux mécanismes peuvent contribuer à des interactions potentiellesavec les inhibiteurs de la HMG Co-A réductase. Des médicaments ou produits àbase de plantes qui inhibent certains enzymes (par exemple le CYP3A4) et/outransporteurs (par exemple l’OATP1B) peuvent augmenter les concentrationsplasmatiques de simvastatine et simvastatine acide et entraîner un risque accrude myopathie/rhabdomyolyse.
Consulter les Résumés des Caractéristiques du Produit de tous les autresmédicaments co-administrés pour obtenir plus d’informations sur leursinteractions potentielles avec la simvastatine et/ou les modificationspotentielles enzymatiques ou des transporteurs, ainsi que sur les ajustementspossibles de la posologie et du schéma thérapeutique.
Interactions pharmacodynamiquesInteractions avec des hypolipémiants pouvant provoquer des atteintesmusculaires lorsqu’ils sont administrés seuls
Le risque d’atteinte musculaire, y compris de rhabdomyolyse, est accru encas d’administration concomitante de simvastatine et de fibrates. De plus, ilexiste une interaction pharmacocinétique de la simvastatine avec le gemfibrozilentraînant une augmentation des concentrations plasmatiques de la simvastatine(voir ci-dessous « Interactions pharmacocinétiques » et rubriques 4.3 et4.4). En cas d'administration concomitante de simvastatine et de niacine (acidenicotinique) à doses hypolipémiantes (≥ 1 g/jour), de rares cas d'atteintemusculaire/rhabdomyolyse ont été observés (voir rubrique 4.4).
Les fibrates peuvent majorer l’excrétion du cholestérol dans la bile etentraîner une lithiase biliaire. Une étude préclinique réalisée chez lechien a montré que l’ézétimibe augmentait la teneur en cholestérol de labile vésiculaire (voir rubrique 5.3). Bien que la signification de cesrésultats chez l’Homme ne soit pas établie, l’associationd’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ et de fibrates n’est pas recommandée(voir rubrique 4.4).
Interactions pharmacocinétiquesLes recommandations de prescription en cas d’interaction sont résuméesdans le tableau ci-dessous (des informations complémentaires sont donnéesci-après ; voir aussi les rubriques 4.2, 4.3 et 4.4).
Interactions médicamenteuses liées à une augmentation du risqued’atteinte musculaire et de rhabdomyolyse
Médicaments | Recommandations de prescription |
Puissants inhibiteurs du CYP3A4, tels que : Itraconazole Kétoconazole Posaconazole Voriconazole Erythromycine Clarithromycine Télithromycine Inhibiteurs de protéase du VIH (tel que nelfinavir) Bocéprévir Télaprévir Néfazodone Cobicistat Ciclosporine Danazol Gemfibrozil | Contre-indiqués avec EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ |
Autres fibrates Acide fusidique | Déconseillés avec EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ |
Niacine (acide nicotinique) (≥ 1 g/jour) | Patients asiatiques : déconseillé avecEZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ |
Amiodarone Amlodipine Vérapamil Diltiazem Niacine (≥ 1 g/jour) Elbasvir Grazoprévir | Ne pas dépasser 10 mg/20 mg par jourd’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ |
Lomitapide | Chez les patients présentant une HFHo, ne pas dépasser une dose de10 mg/40 mg par jour d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ |
Jus de pamplemousse | Eviter le jus de pamplemousse durant le traitement parEZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ |
Daptomycine | Un arrêt temporaire d’ EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ doit êtreenvisagé chez les patients traités par la daptomycine à moins que lesavantages d’une administration concomitante prévalent sur les risques (voirrubrique 4.4) |
EZETIMIBE/SIMVASTATINE
+ Niacine
Dans une étude réalisée chez 15 adultes volontaires sains,l'administration simultanée d'EZETIMIBE/SIMVASTATINE (10 mg/20 mg par jourpendant 7 jours) et de comprimés à libération prolongée de NIASPAN®(1000 mg pendant 2 jours et 2000 mg pendant 5 jours, après unpetit-déjeuner pauvre en graisses) a provoqué une légère augmentation desaires sous la courbe moyennes de la niacine (22 %) et de l'acide nicotinurique(19 %). Dans cette même étude, l'administration simultanée de NIASPAN® aaugmenté légèrement les aires sous la courbe moyennes de l'ézétimibe(9 %), de l'ézétimibe total (26 %), de la simvastatine (20 %) et de lasimvastatine acide (35 %) (voir rubriques 4.2 et 4.4).
Aucune étude d'interaction médicamenteuse n'a été réalisée avec desdoses plus élevées de simvastatine.
Ezétimibe
+ Antiacides
L’administration simultanée d’antiacides diminue le taux d’absorptiond’ézétimibe mais n’a aucun effet sur la biodisponibilité del’ézétimibe. Cette diminution du taux d’absorption d’ézétimibe n’estpas considérée comme cliniquement significative.
+ Cholestyramine
L’administration simultanée de cholestyramine diminue d’environ 55 %l’aire sous la courbe (ASC) moyenne de l’ézétimibe total (ézétimibe +glucuronide d’ézétimibe). La diminution supplémentaire du LDL-Cholestérolobservée liée à l’association ézétimibe/simvastatine et cholestyraminepourrait être réduite par cette interaction (voir rubrique 4.2).
+ Ciclosporine
Une étude réalisée chez 8 patients transplantés rénaux ayant uneclairance de la créatinine ≥ 50 ml/min, recevant une dose fixe deciclosporine et une dose unique de 10 mg d’ézétimibe a montré uneaugmentation de l’ASC moyenne de l’ézétimibe total de 3,4 fois (2,3 à7,9 fois) par rapport à des volontaires sains d’une autre étude (n = 17)recevant de l’ézétimibe seul. Une autre étude a montré que, chez unpatient transplanté rénal ayant une insuffisance rénale sévère et recevantde la ciclosporine et de nombreux médicaments, l’exposition totale àl’ézétimibe était 12 fois supérieure à celle des témoins recevant del’ézétimibe seul.
Dans une étude en cross-over, de deux périodes, chez douze sujets sains,l’administration quotidienne de 20 mg d’ézétimibe pendant 8 jours avecune seule dose de 100 mg de ciclosporine au 7ème jour a entraîné uneaugmentation moyenne de 15 % de l’ASC de la ciclosporine (avec une variationallant de ‑10 % à +51 %) comparée à l’administration d’une dose uniquede ciclosporine. Aucune étude contrôlée de l’effet de l’associationézétimibe/ciclosporine n’a été effectuée chez les patientstransplantés rénaux.
L'administration concomitante d'EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ et deciclosporine est contre-indiquée (voir rubrique 4.3).
+ Fibrates
L’administration simultanée de fénofibrate ou de gemfibrozil augmente lesconcentrations totales d’ézétimibe, respectivement d’environ 1,5 et1,7 fois ; ces augmentations ne sont pas considérées comme cliniquementsignificatives, l’association d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ avec legemfibrozil est contre-indiquée et est déconseillée avec les autres fibrates(voir rubriques 4.3 et 4.4).
Simvastatine
La simvastatine est un substrat du cytochrome P450 3A4. Les inhibiteurspuissants du cytochrome P450 3A4 augmentent le risque d’atteinte musculaire etde rhabdomyolyse par augmentation de l’activité plasmatique inhibitrice del'HMG-CoA réductase lors d’un traitement par la simvastatine. De telsinhibiteurs comprennent l’itraconazole, le kétoconazole, le posaconazole, levoriconazole, l’érythromycine, la clarithromycine, la télithromycine, lesinhibiteurs de protéase du VIH (tel que le nelfinavir), le bocéprévir, letélaprévir, la néfazodone et les médicaments contenant du cobicistat.L’administration concomitante d’itraconazole a multiplié par plus de10 l’exposition à la simvastatine acide (le métabolite actifbêta-hydroxyacide). La télithromycine a multiplié par 11 l’exposition àla simvastatine acide.
L’utilisation concomitante de la simvastatine avec l’itraconazole, lekétoconazole, le posaconazole, le voriconazole, les inhibiteurs de protéase duVIH (tel que le nelfinavir), le bocéprévir, le télaprévir,l’érythromycine, la clarithromycine, la télithromycine, la néfazodone etles médicaments contenant du cobicistat est contre-indiquée ainsi qu'avec legemfibrozil, la ciclosporine et le danazol (voir rubrique 4.3).
Si un traitement par des inhibiteurs puissants du CYP3A4 (entrainant uneaugmentation de 5 fois ou plus de l’ASC) ne peut être évité,EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ doit être interrompu pendant la durée dutraitement (et l’utilisation d’une autre statine doit être envisagée).L’association d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ avec certains autresinhibiteurs moins puissants du CYP3A4 (fluconazole, vérapamil ou diltiazem)doit être effectuée avec prudence (voir rubriques 4.2 et 4.4).
+ Fluconazole
De rares cas de rhabdomyolyse ont été rapportés lors de l'association desimvastatine et de fluconazole (voir rubrique 4.4).
+ Ciclosporine
Le risque d’atteinte musculaire/rhabdomyolyse est accru lors del’utilisation concomitante de ciclosporine avec EZETIMIBE/SIMVASTATINESANDOZ ; par conséquent, l'utilisation de la ciclosporine est contre-indiquée(voir rubriques 4.3 et 4.4). Bien que le mécanisme d’action ne soit pascomplètement élucidé, il a été montré que la ciclosporine augmente l’ASCdes inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase ; l’augmentation de l’ASC de lasimvastatine acide est probablement due, en partie, à l’inhibition du CYP3A4et/ou de la protéine de transport OATP1B1.
+ Danazol
Le risque d’atteinte musculaire/rhabdomyolyse est accru lors del’utilisation concomitante de danazol avec EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ,par conséquent l'utilisation du danazol est contre-indiquée (voir rubriques4.3 et 4.4).
+ Gemfibrozil
Le gemfibrozil augmente l’ASC de la simvastatine acide de 1,9 fois,peut-être en raison d’une inhibition de la glucuroconjugaison et/ou de laprotéine de transport OATP1B1 (voir rubriques 4.3 et 4.4). L'administrationconcomitante avec le gemfibrozil est contre-indiquée.
+ Acide fusidique
Le risque de myopathie, y compris une rhabdomyolyse, peut être augmenté encas de co-administration d'acide fusidique systémique et de statine. Lemécanisme de cette interaction (qu’il soit pharmacodynamique oupharmacocinétique ou les deux) est encore inconnu. Des cas de rhabdomyolyse(dont certains fatals) ont été rapportés chez des patients recevant cetteassociation. La co-administration de cette association peut entraîner desconcentrations plasmatiques accrues des deux médicaments. Si un traitement parl'acide fusidique est nécessaire, le traitement par EZETIMIBE/SIMVASTATINESANDOZ doit être interrompu pendant toute la durée du traitement par l’acidefusidique. Voir également la rubrique 4.4.
+ Amiodarone
L’administration concomitante de simvastatine et d’amiodarone augmente lerisque d’atteinte musculaire et de rhabdomyolyse (voir rubrique 4.4). Dans unessai clinique, des atteintes musculaires ont été rapportées chez 6 % despatients traités par 80 mg de simvastatine et de l’amiodarone. Parconséquent, la dose d'EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ ne doit pas dépasser10 mg/20 mg par jour chez les patients traités de façon concomitante paramiodarone.
+ Inhibiteurs calciques
· Vérapamil
Le risque d'atteinte musculaire et de rhabdomyolyse est accru lors del'utilisation concomitante de vérapamil avec la simvastatine à la dose de40 ou 80 mg (voir rubrique 4.4). Dans une étude de pharmacocinétique,l’administration concomitante de simvastatine et de vérapamil a multipliépar 2,3 l’exposition à la simvastatine acide ; ceci est probablement dû, enpartie, à l’inhibition du CYP3A4. Par conséquent, chez les patients dont letraitement comporte du vérapamil, la posologie d’EZETIMIBE/SIMVASTATINESANDOZ ne doit pas dépasser 10 mg/20 mg par jour.
· Diltiazem
Le risque d'atteinte musculaire et de rhabdomyolyse est accru parl'utilisation concomitante de diltiazem avec 80 mg de simvastatine (voirrubrique 4.4). Dans une étude pharmacocinétique, l’administrationconcomitante de diltiazem avec la simvastatine a multiplié par2,7 l’exposition à la simvastatine acide ; ceci est probablement dû àl’inhibition du CYP3A4. Par conséquent, chez les patients dont le traitementcomporte du diltiazem, la posologie d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ ne doitpas dépasser 10 mg/20 mg par jour.
· Amlodipine
Les patients traités de façon concomitante par l’amlodipine et lasimvastatine ont un risque accru d'atteinte musculaire. Dans une étudepharmacocinétique, l’administration concomitante d'amlodipine a multipliépar 1,6 l’exposition à la simvastatine acide. Par conséquent, chez lespatients dont le traitement comporte de l'amlodipine, la posologied'EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ ne doit pas dépasser 10 mg/20 mgpar jour.
+ Lomitapide
Le risque d’atteinte musculaire et de rhabdomyolyse peut être augmenté encas d'administration concomitante de lomitapide avec la simvastatine (voirrubriques 4.3 et 4.4).
Par conséquent, chez les patients présentant une HFHo et traités de façonconcomitante avec du lomitapide, la posologie d’EZETIMIBE/SIMVASTATINESANDOZ ne doit pas dépasser 10 mg/40 mg par jour.
+ Ticagrélor
L’administration concomitante du ticagrélor avec la simvastatine aaugmenté de 81 % la Cmax de la simvastatine et de 56 % son ASC, et elle aaugmenté de 64 % la Cmax de la simvastatine acide et de 52 % son ASC, lesvaleurs individuelles étant multipliées par 2 à 3 dans certains cas.
L’administration concomitante de ticagrélor avec des doses de simvastatinedépassant 40 mg/jour pourrait causer des effets indésirables dus à lasimvastatine qu’il convient d’évaluer par rapport aux bénéficespotentiels. La simvastatine n’a pas eu d’effet sur les concentrationsplasmatiques du ticagrélor. L’administration concomitante de ticagrélor avecdes doses de simvastatine supérieures à 40 mg n’est pas recommandée.
+ Inhibiteurs modérés du cytochrome CYP3A4
Les patients prenant des médicaments connus comme ayant un effet inhibiteurmodéré sur le CYP3A4, de façon concomitante avec EZETIMIBE/SIMVASTATINESANDOZ, en particulier les fortes doses d'EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ, ontun risque accru d'atteinte musculaire (voir rubrique 4.4).
+ Inhibiteurs de la protéine de transport OATP1B1
La simvastatine acide est un substrat de la protéine de transport OATP1B1.L'administration concomitante d’inhibiteurs de la protéine de transportOATP1B1 pourrait conduire à des concentrations plasmatiques augmentées desimvastatine acide et à un risque accru de myopathie (voir rubriques4.3 et 4.4).
+ Inhibiteurs de la protéine de résistance du cancer du sein (BCRP)
L'administration concomitante de médicaments inhibiteurs de la BCRP, ycompris ceux contenant de l'elbasvir ou du grazoprévir, peut entraîner uneaugmentation des concentrations plasmatiques de simvastatine et un risque accrude myopathie (voir rubriques 4.2 et 4.4).
+ Jus de pamplemousse
Le jus de pamplemousse inhibe le cytochrome P450 3A4. La prise concomitanted’importantes quantités de jus de pamplemousse (plus d’1 litre/jour) et desimvastatine a multiplié par 7 l’exposition à la simvastatine acide. Laprise de 240 ml de jus de pamplemousse le matin et de simvastatine le soir aégalement multiplié par 1,9 l’exposition à la simvastatine acide. En casde traitement par EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ, la prise de jus depamplemousse doit par conséquent être évitée.
+ Colchicine
Des cas d'atteinte musculaire et de rhabdomyolyse ont été rapportés lorsde l'utilisation concomitante de colchicine et de simvastatine chez des patientsinsuffisants rénaux. Une surveillance clinique étroite est recommandée chezles patients prenant cette association.
+ Rifampicine
La rifampicine étant un inducteur puissant du CYP3A4, les patients quidébutent un traitement au long cours par rifampicine (par ex. traitement de latuberculose) peuvent avoir une perte de l'efficacité de la simvastatine. Dansune étude pharmacocinétique réalisée chez des volontaires sains,l’administration de rifampicine a diminué de 93 % l'aire sous la courbe(ASC) de la concentration plasmatique de la simvastatine acide.
+ Acide nicotinique
Des cas de myopathie/rhabdomyolyse ont été observés avec la simvastatineassociée avec des doses hypolipémiantes (≥ 1 g/jour) d'acide nicotinique(voir rubrique 4.4).
+ Daptomycine
Le risque de myopathie et/ou de rhabdomyolyse peut être plus élevé lors del'administration concomitante d'inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (tels quesimvastatine et ézétimibe/simvastatine) avec la daptomycine (voirrubrique 4.4).
Effets d'EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ sur la pharmacocinétique d'autresmédicamentsEzétimibe
Des études précliniques ont montré que l’ézétimibe n’induit pas lesenzymes du cytochrome P450 responsables du métabolisme des médicaments. Aucuneinteraction pharmacocinétique cliniquement significative n’a été observéeentre l’ézétimibe et les médicaments connus pour être métabolisés parles cytochromes P450 1A2, 2D6, 2C8, 2C9 et 3A4, ou la N-acétyltransférase.
+ Anticoagulants
Dans une étude chez 12 volontaires sains de sexe masculin,l’administration concomitante d’ézétimibe (10 mg une fois par jour) n’apas eu d’effet significatif sur la biodisponibilité de la warfarine et sur letemps de prothrombine. Cependant, depuis la mise sur le marché, uneaugmentation de l'INR a été rapportée chez des patients prenant del’ézétimibe en association à la warfarine ou à la fluindione. SiEZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ est associé à la warfarine ou à un autreanticoagulant dérivé de la coumarine (AVK), ou à la fluindione, l'INR doitêtre surveillé de façon appropriée (voir rubrique 4.4).
Simvastatine
La simvastatine n’exerce aucun effet inhibiteur sur le cytochrome P450 3A4.Par conséquent, la simvastatine ne devrait pas affecter les concentrationsplasmatiques des médicaments métabolisés par le cytochrome P450 3A4.
+ Anticoagulants oraux
Dans deux études cliniques, l’une chez des volontaires sains et l’autrechez des patients hypercholestérolémiques, la simvastatine 20–40 mg/jour apotentialisé modérément l’effet des AVK : le temps de prothrombine,exprimé en INR, a augmenté d’une valeur de base de 1,7 à 1,8 chez levolontaire sain et de 2,6 à 3,4 chez le patient hypercholestérolémique.De très rares cas d’élévations de l’INR ont été rapportés. Chez lespatients prenant des AVK, l’INR doit être déterminé avant l’introductiond’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ et assez fréquemment au début dutraitement pour vérifier l’absence de modification significative de l’INR.Une fois la stabilité de l’INR documentée, les contrôles peuvent êtreeffectués aux intervalles habituellement recommandés pour les patients sousAVK. Si la posologie d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ est modifiée ou letraitement interrompu, la même procédure doit être répétée. Le traitementpar la simvastatine n’a pas été associé à des saignements ou à desmodifications de l’INR chez les patients ne prenant pasd’anticoagulants.
Population pédiatriqueLes études d’interaction n’ont été réalisées que chezl’adulte.
4.6. Fertilité, grossesse et allaitement
GrossesseL’athérosclérose est une maladie chronique, et en général, l’arrêtdes médicaments hypolipémiants au cours de la grossesse devrait avoir peud’impact sur le risque à long terme associé à l’hypercholestérolémieprimaire.
EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ
EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ est contre-indiqué pendant la grossesse.Aucune donnée clinique n’est disponible sur l’utilisation d’ézétimibesimvastatine pendant la grossesse. Les études animales sur l’association ontmis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique 5.3).
Simvastatine
La sécurité d’emploi n’a pas été établie chez la femme enceinte.Aucune étude clinique contrôlée de la simvastatine n’a été menée chez lafemme enceinte. De rares cas d’anomalies congénitales ont été rapportésaprès une exposition intra-utérine à des inhibiteurs de la HMG‑CoAréductase. Toutefois, lors de l’analyse d’environ 200 grossesses suiviesde façon prospective exposées au cours du premier trimestre à la simvastatineou à un autre inhibiteur de la HMG‑CoA réductase étroitement apparenté,l’incidence des anomalies congénitales était comparable à celle observéedans la population générale. Le nombre de grossesses était statistiquementsuffisant pour exclure une augmentation ≥ à 2,5 fois des anomaliescongénitales par rapport à l’incidence de base.
Bien qu’il n’y ait aucune preuve que l’incidence des anomaliescongénitales dans la descendance des patients prenant la simvastatine ou unautre inhibiteur de la HMG‑CoA réductase étroitement apparenté diffère decelle observée dans la population générale, le traitement de la mère par lasimvastatine peut réduire les taux fœtaux de mévalonate qui est unprécurseur de la biosynthèse du cholestérol. Pour cette raison,EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ ne doit pas être utilisé chez la femmeenceinte, chez la femme souhaitant le devenir ou pensant l’être. Letraitement par EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ sera interrompu pendant la duréede la grossesse ou jusqu’à ce qu’il ait été établi que la femme n’estpas enceinte (voir rubrique 4.3).
Ezétimibe
Aucune donnée clinique n’est disponible sur l’utilisation del’ézétimibe pendant la grossesse.
AllaitementEZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ est contre-indiqué pendant l’allaitement.Des études réalisées chez le rat ont montré que l’ézétimibe estsécrété dans le lait maternel. Aucune donnée n’existe sur la sécrétiondes substances actives d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ dans le lait maternelchez la femme (voir rubrique 4.3).
FertilitéEzétimibe
Aucune donnée clinique n’est disponible sur l’effet de l’ézétimibesur la fertilité humaine. L'ézétimibe n’a eu aucun effet sur la fertilitédes rats mâles ou femelles (voir rubrique 5.3).
Simvastatine
Aucune donnée clinique n’est disponible sur l’effet de la simvastatinesur la fertilité humaine. La simvastatine n’a eu aucun effet sur lafertilité des rats mâle et femelle (voir rubrique 5.3).
4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines
Les effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines n'ont pas été étudiés. Toutefois, lors de la conduite de véhiculesou de l’utilisation de machines, il faut tenir compte du fait que desétourdissements ont été rapportés.
4.8. Effets indésirables
Tableau des effets indésirables (études cliniques)
La sécurité d’emploi d’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ (équivalente àl’association ézétimibe/simvastatine) a été évaluée chez environ12 000 patients dans les études cliniques.
Les événements indésirables sont classés par ordre de fréquence, selonl’ordre suivant : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100, <1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100), rare (≥ 1 /10 000, <1/1 000), très rare (< 1/10 000) y compris les cas isolés, fréquenceindéterminée (ne peut être estimée sur la base des donnéesdisponibles).
Les effets indésirables suivants ont été observés chez des patientstraités par ézétimibe simvastatine (N = 2404) et à une incidence plus grandequ’avec le placebo (N = 1340).
Effets indésirables observés avec EZETIMIBE/SIMVASTATINE à une plusgrande incidence qu’avec le placebo | ||
Classes de systèmes d'organes | Effets indésirables | Fréquence |
Affections psychiatriques | Troubles du sommeil | Peu fréquent |
Affections du système nerveux | Etourdissements, maux de tête | Peu fréquent |
Affections gastro-intestinales | Douleurs abdominales, gêne abdominale, douleurs abdominales hautes,dyspepsie, flatulence, nausées, vomissements | Peu fréquent |
Affections de la peau et du tissu sous-cutané | Prurit, rash | Peu fréquent |
Affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif | Arthralgie, crampes musculaires, faiblesse musculaire, gênemusculo-squelettique, douleurs cervicales, douleurs des extrémités | Peu fréquent |
Troubles généraux et anomalies au site d'administration | Asthénie, fatigue, malaise, œdème périphérique | Peu fréquent |
Investigations | Augmentation des ALAT et/ou ASAT, augmentation des CPK | Fréquent |
Augmentation de la bilirubinémie, augmentation de l'uricémie, augmentationde la γ-glutamyl transférase, augmentation de l'INR, présence de protéinedans les urines, diminution de poids | Peu fréquent |
Les effets indésirables suivants ont été observés chez des patientstraités par ézétimibe/simvastatine (N = 9595) et à une incidence plusgrande qu’avec les statines administrées seules (N = 8883).
Effets indésirables observés avec EZETIMIBE/SIMVASTATINE à une plusgrande incidence qu’avec les statines | ||
Classes de systèmes d'organes | Effets indésirables | Fréquence |
Affections psychiatriques | Insomnie | Peu fréquent |
Affections du système nerveux | Maux de tête, paresthésies | Peu fréquent |
Affections gastro-intestinales | Météorisme abdominal, diarrhée, sécheresse buccale, dyspepsie,flatulence, reflux gastro-œsophagien, vomissements | Peu fréquent |
Affections de la peau et du tissu sous-cutané | Prurit, rash, urticaire | Peu fréquent |
Affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif | Myalgie | Fréquent |
Arthralgie, douleurs dorsales, crampes musculaires, faiblesse musculaire,douleur musculo-squelettique, douleurs des extrémités | Peu fréquent | |
Troubles généraux et anomalies au site d'administration | Asthénie, douleur à la poitrine, fatigue, œdème périphérique | Peu fréquent |
Investigations | Augmentation des ALAT et/ou ASAT, | Fréquent |
Augmentation de la bilirubinémie, augmentation des CPK, augmentation de laγ-glutamyl transférase | Peu fréquent |
Population pédiatrique
Dans une étude menée chez des adolescents (âgés de 10 à 17 ans) ayantune hypercholestérolémie familiale hétérozygote (n = 248), desélévations des ALAT et/ou ASAT (≥ 3 x LSN, consécutives) ont étéobservées chez 3 % (4 patients) dans le groupe ézétimibe/simvastatine,versus 2 % (2 patients) dans le groupe simvastatine en monothérapie ; lesdonnées étaient respectivement de 2 % (2 patients) et 0 % pourl'élévation des CPK (≥ 10 x LSN). Aucun cas de myopathie n'a étérapporté.
Cet essai n'avait pas pour objet la comparaison des effetsindésirables rares.
Patients présentant une maladie coronaire avec un antécédent de SCA
Dans l'étude IMPROVE-IT (voir rubrique 5.1), menée chez 18144 patientstraités soit par ézétimibe/simvastatine 10 mg/40 mg (n = 9067 ; dont 6 %a reçu une posologie augmentée à 10 mg/80 mg d' ézétimibe/simvastatine),soit par simvastatine 40 mg (n = 9077 ; dont 27 % a reçu une posologieaugmentée à 80 mg de simvastatine), les profils de sécurité ont étésimilaires pendant une période médiane de suivi de 6,0 ans. Les taux d'arrêtde traitement dus aux effets indésirables ont été de 10,6 % pour lespatients traités par ézétimibe/simvastatine et de 10,1 % pour les patientstraités par la simvastatine.
L'incidence des myopathies a été de 0,2 % avec ézétimibe/simvastatineet de 0,1 % avec la simvastatine ; les myopathies étant définies comme unefaiblesse ou une douleur musculaire inexpliquée avec des CPK sériques ≥10 x LSN ou avec deux résultats consécutifs de CPK ≥ 5 x LSN et <10 x LSN.
L'incidence des rhabdomyolyses a été de 0,1 % avecézétimibe/simvastatine et de 0,2 % avec la simvastatine, les rhabdomyolysesétant définies comme une faiblesse ou une douleur musculaire inexpliquée avecdes CPK sériques ≥ 10 x LSN avec une atteinte rénale prouvée ou avec desCPK ≥ 5 x LSN et < 10 x LSN à deux reprises consécutives avec uneatteinte rénale prouvée ou avec des CPK ≥ 10 000 UI/L sans atteinterénale prouvée. L'incidence des élévations successives des transaminases(≥ 3 x LSN) a été de 2,5 % avec ézétimibe/simvastatine et de 2,3 %avec la simvastatine (voir rubrique 4.4). Des effets indésirables liés à lavésicule biliaire ont été rapportés chez 3,1 % des patients traités parézétimibe/simvastatine versus 3,5 % des patients traités par simvastatine.L'incidence des hospitalisations pour une cholécystectomie a été de 1,5 %dans les deux groupes de traitement. Des cancers (définis comme toute nouvelletumeur maligne) ont été diagnostiqués au cours de l’étude chez 9,4 % despatients traités par ézétimibe/simvastatine versus 9,5 % des patientstraités par simvastatine.
Patients insuffisants rénaux chroniques
Dans l'étude SHARP (Study of Heart and Renal Protection) (voir rubrique5.1), menée chez plus de 9000 patients traités par ézétimibe/simvastatine10 mg/20 mg 1 fois par jour (n = 4650) ou du placebo (n = 4620), les profilsde sécurité ont été comparables pendant une période de suivi de4,9 années (médiane). Dans cet essai, seuls les effets indésirables graveset les arrêts de traitement dus à des effets indésirables ont étérapportés. Les taux d'arrêt de traitement en raison d'effets indésirablesétaient comparables (10,4 % chez les patients traités parézétimibe/simvastatine, et 9,8 % chez ceux traités par placebo).L'incidence des atteintes musculaires/rhabdomyolyse était de 0,2 % chez lespatients traités par ézétimibe/simvastatine et de 0,1 % chez ceux traitéspar placebo. L'incidence des élévations consécutives des transaminasessériques (> 3 x LSN) était de 0,7 % des patients traités parézétimibe/simvastatine comparé à 0,6 % de ceux traités par placebo (voirrubrique 4.4). Dans cet essai, il n'y a pas eu d'augmentation significative deseffets indésirables pré-spécifiés, tels que cancer (9,4 % pourézétimibe/simvastatine et 9,5 % pour le placebo), hépatite,cholécystectomie ou complication de calculs biliaires ou de pancréatite.
Valeurs biologiques
Dans les études cliniques conduites en association, l’incidence desaugmentations cliniquement significatives des transaminases sériques (ALATet/ou ASAT ≥ 3 x LSN, consécutives) était de 1,7 % pour les patientstraités par ézétimibe/simvastatine. Ces augmentations sont généralementasymptomatiques, non associées à une cholestase, les valeurs reviennent àleur valeur initiale à l’arrêt du traitement ou lors de la poursuite dutraitement (voir rubrique 4.4).
Des élévations cliniquement significatives des CPK (≥ 10 x LSN) ontété observées chez 0,2 % des patients traités parézétimibe/simvastatine.
Depuis la commercialisation
Les effets indésirables suivants ont été rapportés depuis lacommercialisation d’ézétimibe/simvastatine ou au cours des essaiscliniques ou depuis la commercialisation de chacun des composantsd’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ.
Affections hématologiques et du système lymphatique : thrombocytopénie,anémie.
Affections du système immunitaire : hypersensibilité incluant lesréactions anaphylactiques (très rare).
Un syndrome d’hypersensibilité apparent a été rarement rapporté,comportant certains des éléments suivants : angiœdème, syndrome lupique,pseudopolyarthrite rhizomélique, dermatomyosite, vascularite,thrombocytopénie, éosinophilie, accélération de la vitesse desédimentation, arthrite et arthralgie, urticaire, réaction dephotosensibilité, fièvre, bouffées vasomotrices, dyspnée et malaise.
Affections du système nerveux : neuropathie périphérique, troubles de lamémoire.
Affections oculaires : vision trouble, troubles visuels (rare).
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : toux, dyspnée,pneumopathie interstitielle (voir rubrique 4.4).
Affections gastro-intestinales : constipation, pancréatite, gastrite.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané : alopécie, érythèmepolymorphe, rash, urticaire, angiœdème, éruptions lichénoïdesmédicamenteuse (très rare).
Affections musculo-squelettiques et systémiques : crampes musculaires,atteintes musculaires* (dont myosite), déchirure musculaire (très rare),rhabdomyolyse avec ou sans insuffisance rénale aiguë (voir rubrique 4.4),tendinopathies, parfois compliquées d'une rupture, myopathie nécrosante àmédiation auto-immune (IMNM) (fréquence indéterminée).
* Dans une étude clinique, des cas de myopathie sont apparus plusfréquemment chez des patients traités par une dose de 80 mg/jour desimvastatine, par rapport aux patients traités par 20 mg/jour (1,0 % vs0,02 %, respectivement) (voir rubriques 4.4 et 4.5).
De très rares cas de myopathie nécrosante à médiation auto-immune (IMNM)ont été signalés pendant ou après le traitement par certaines statines. Lamyopathie nécrosante à médiation auto-immune (IMNM) est caractériséecliniquement par : une faiblesse musculaire proximale persistante et uneélévation de la créatine kinase sérique, qui persistent malgré l’arrêtdu traitement par la statine ; une biopsie musculaire montrant une myopathienécrosante sans inflammation significative ; une amélioration sous traitementimmunosuppresseur (voir rubrique 4.4).
Troubles du métabolisme et de la nutrition : perte de l'appétit.
Affections vasculaires : bouffées de chaleur, hypertension.
Troubles généraux et anomalies au site d’administration : douleur.
Affections hépatobiliaires : hépatite/ictère, insuffisance hépatiquefatale et non fatale, lithiase biliaire, cholécystite.
Affections des organes de reproduction et du sein : dysfonctionnementérectile, gynécomastie (très rare).
Affections psychiatriques : dépression, insomnie.
Valeurs biologiques : élévation des phosphatases alcalines, anomalies desexplorations fonctionnelles hépatiques.
Des élévations des taux d'hémoglobine glycosylée (HbA1C) et de laglycémie à jeun ont été rapportées avec certaines statines, dont lasimvastatine.
Depuis la commercialisation, de rares cas de déficience cognitive ont étérapportés (tels que perte de mémoire, oubli, amnésie, troubles mnésiques,confusion) associés au traitement par statine, dont la simvastatine. Les casrapportés sont généralement non graves, et réversibles après arrêt dutraitement par statine, avec des délais variables d'apparition des symptômes(de 1 jour à des années) et de disparition des symptômes (moyenne de3 semaines).
Les autres effets indésirables suivants ont été rapportés avec certainesstatines :
· troubles du sommeil, incluant les cauchemars,
· troubles sexuels,
· diabète : la fréquence dépend de la présence ou non de facteurs derisque (glycémie à jeun > 5,6 mmol/L, IMC > 30 kg/m², augmentation dutaux des triglycérides, antécédent d'hypertension artérielle).
Déclaration des effets indésirables suspectésLa déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://www.signalement-sante.gouv.fr“>www.signalement-sante.gouv.fr.
4.9. Surdosage
EZETIMIBE/SIMVASTATINE
En cas de surdosage, un traitement symptomatique voire des mesurescomplémentaires peuvent être utilisées. L’association d’ézétimibe(1000 mg/kg) et de simvastatine (1000 mg/kg) a été bien tolérée dans lesétudes de toxicité aiguë par voie orale chez la souris et le rat. Aucun signeclinique de toxicité n’a été observé chez ces animaux. L’estimation dela DL50 par voie orale a été pour les deux espèces ≥ 1000 mg/kg pourl’ézétimibe ≥ 1000 mg/kg pour la simvastatine.
Ezétimibe
Dans des études cliniques, l’administration d’ézétimibe à la dose de50 mg/jour à 15 sujets sains sur une période allant jusqu’à 14 jours ou40 mg/jour chez 18 patients ayant une hypercholestérolémie primaire surune période allant jusqu’à 56 jours a été généralement bientolérée.
Quelques cas de surdosage ont été rapportés avec l’ézétimibe ; laplupart d’entre eux n’ont pas été associés à des événementsindésirables. Il n’a pas été rapporté d’événementindésirable grave.
Chez l’animal, aucune toxicité n’a été observée après des dosesorales uniques de 5000 mg/kg d’ézétimibe chez le rat et la souris et de3000 mg/kg chez le chien.
Simvastatine
Quelques cas de surdosage ont été rapportés ; la dose maximale priseétait de 3,6 g. Tous les patients ont guéri sans séquelle.
5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
5.1. Propriétés pharmacodynamiques
Classe pharmacothérapeutique : agents hypolipémiants, inhibiteurs del'HMG-CoA réductase en association à d'autres agents hypolipémiants – CodeATC : C10BA02.
EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ (ézétimibe/simvastatine) est un agenthypolipémiant qui inhibe de façon sélective l’absorption intestinale ducholestérol et des phytostérols apparentés et inhibe la synthèse endogènedu cholestérol.
Mécanisme d’actionEZETIMIBE/SIMVASTATINE
Le cholestérol plasmatique provient de l’absorption intestinale et de lasynthèse endogène. EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ contient de l’ézétimibeet de la simvastatine, deux hypolipémiants avec des mécanismes d’actioncomplémentaires. EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ réduit le cholestérol total(C-total), le LDL-cholestérol, les apolipoprotéines B (Apo‑B), lestriglycérides (TG) et le non-HDL-C (lié aux lipoprotéines de basse densité)et augmente le HDL-cholestérol (lié aux lipoprotéines de haute densité) parla double inhibition de l’absorption et de la synthèse du cholestérol.
Ezétimibe
L’ézétimibe inhibe l’absorption intestinale du cholestérol.L’ézétimibe est actif par voie orale et a un mécanisme d’action quidiffère de celui des autres classes d’agents hypocholestérolémiants(statines, résines échangeuses d’ions, dérivés de l’acide fibrique etstanols végétaux). La cible moléculaire de l’ézétimibe est letransporteur de stérols, Niemann-Pick C1 – Like 1 (NPC1L1), qui estresponsable de l’absorption intestinale du cholestérol et desphytostérols.
L’ézétimibe se localise au niveau de la bordure en brosse de l’intestingrêle et inhibe l’absorption du cholestérol entraînant une diminution desapports au foie du cholestérol intestinal alors que les statines diminuent lasynthèse du cholestérol hépatique. Ainsi, ces deux molécules administréessimultanément entraînent avec des mécanismes distincts une diminutioncomplémentaire du cholestérol. Une étude clinique de 2 semaines réaliséechez 18 patients hypercholestérolémiques a montré que l’ézétimibeinhibe l’absorption intestinale du cholestérol de 54 % par rapport à unplacebo.
Plusieurs études précliniques visant à déterminer la sélectivité del’ézétimibe sur l’inhibition de l’absorption du cholestérol ont étéréalisées. L’ézétimibe inhibe l’absorption du [14C]-cholestérol maisn’a pas d’effet sur l’absorption des triglycérides, des acides gras, desacides biliaires, de la progestérone, de l’éthinylestradiol, ou desvitamines liposolubles A et D.
Simvastatine
Après absorption orale, la simvastatine, lactone inactive, est hydrolyséedans le foie en forme bêta-hydroxyacide active, douée d’une puissanteactivité inhibitrice de l’HMG‑CoA réductase (3 hydroxy-3 méthylglutarylCoA réductase). Cette enzyme catalyse la transformation de l’HMG-CoA enmévalonate, étape précoce et limitante de la biosynthèse ducholestérol.
La simvastatine abaisse les concentrations du LDL-cholestérol qu’ellessoient normales ou élevées. Les LDL sont formées à partir de protéines detrès faible densité (VLDL) et sont catabolisées principalement par lerécepteur LDL de haute affinité.
Le mécanisme d’action par lequel la simvastatine fait baisser les LDL peutimpliquer à la fois une réduction des concentrations de cholestérol VLDL(VLDL-cholestérol) et une induction des récepteurs LDL, ce qui provoque unediminution de la production du LDL-cholestérol et une augmentation de soncatabolisme. L’apolipoprotéine B diminue également de façon considérablelors d’un traitement par la simvastatine. En outre, la simvastatine augmentemodérément le HDL-cholestérol et réduit les TG plasmatiques.
Il en résulte une diminution des rapports cholestéroltotal/HDL-cholestérol et LDL-cholestérol/HDL-cholestérol.
Efficacité et sécurité cliniquesDes études cliniques contrôlées ont montré que chez des patients ayantune hypercholestérolémie, ézétimibe / simvastatine diminuesignificativement le cholestérol total, le LDL-cholestérol, lesapolipoprotéines B, les triglycérides et le non-HDL-cholestérol et augmentele HDL-cholestérol.
Prévention des événements cardiovasculairesézétimibe / simvastatine a démontré sa capacité à réduire le risqued'événements cardiovasculaires majeurs chez les patients présentant unemaladie coronaire avec un antécédent de SCA.
IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes : Vytorin Efficacy InternationalTrial) était une étude multicentrique, randomisée, en double-insu, menéeversus comparateur actif chez 18 144 patients recrutés dans les 10 jourssuivant une admission à l’hôpital pour syndrome coronarien aigu (SCA ;infarctus du myocarde aigu [IDM] ou angor instable). A l’inclusion, lespatients avaient un taux de LDL-C soit ≤ 125 mg/dL (≤ 3,2 mmol/L) s’ilsn’avaient pas de traitement hypolipémiant, soit ≤ 100 mg/dL (≤2,6 mmol/L) s’ils prenaient un traitement hypolipémiant. Tous les patientsont été randomisés selon un ratio 1 : 1 pour recevoir soitézétimibe/simvastatine 10 mg/40 mg (n = 9067), soit simvastatine 40 mg (n= 9077) et ont été suivis pendant une période médiane de 6,0 ans.
Les patients avaient un âge moyen de 63,6 ans ; 76 % étaient des hommes,84 % étaient d’origine caucasienne et 27 % étaient diabétiques. La valeurmoyenne du LDL-C au moment de l’événement qualifiant l’entrée dansl’étude était de 80 mg/dL (2,1 mmol/L) pour ceux déjà sous traitementhypolipémiant (n = 6390) et de 101 mg/dL (2,6 mmol/L) pour ceux sanstraitement hypolipémiant antérieur (n = 11 594). Avant l’hospitalisationpour le SCA qualifiant l’inclusion dans l’étude, 34 % des patientsétaient sous traitement par statine. Après un an, le LDL-C moyen des patientstoujours sous traitement était de 53,2 mg/dL (1,4 mmol/L) dans le groupeézétimibe / simvastatine et de 69,9 mg/dL (1,8 mmol/L) dans le groupesimvastatine en monothérapie. Les valeurs lipidiques ont été principalementobtenues chez les patients poursuivant le traitement de l'étude.
Le critère d'évaluation principal était un critère composite comprenantle décès d’origine cardiovasculaire, l’événement coronarien majeur(défini comme infarctus du myocarde non fatal, angor instable documenténécessitant une hospitalisation, ou intervention de revascularisation coronaireintervenant au moins 30 jours après la randomisation des groupes detraitement) et l’AVC non fatal. L’étude a démontré que le traitement parézétimibe / simvastatine apporte un bénéfice supplémentaire en réduisantle critère composite principal comprenant le décès d’originecardiovasculaire, l’événement coronarien majeur et l’AVC non fatal,comparé au traitement par simvastatine seule (réduction du risque relatif de6,4 %, p = 0,016). Le critère d’évaluation principal est survenu chez2572 des 9067 patients (taux de survie à 7 ans selon Kaplan-Meier [KM] de32,72 %) dans le groupe ézétimibe/simvastatine et chez 2742 des9077 patients (taux de survie à 7 ans selon l’analyse KM de 34,67 %) dansle groupe simvastatine seule (voir Figure 1 et Tableau 1). La mortalité totaleest restée inchangée dans ce groupe à haut risque (voir Tableau 1).
Un bénéfice global a été observé pour tous les AVC ; cependant il y a euune petite augmentation non-significative d’AVC hémorragique dans le groupeézétimibe/simvastatine en comparaison avec le groupe statine seule (voirTableau 1). Le risque d’AVC hémorragique lorsqu’ézétimibe estco-administré avec des statines plus puissantes n’a pas été évalué dansdes études à long-terme.
L’effet du traitement d’ézétimibe/simvastatine était généralementcohérent sur l’ensemble des résultats recueillis dans de nombreuxsous-groupes, incluant sexe, âge, origine ethnique, antécédent de diabète,taux de lipides à l’inclusion, traitement antérieur par statine,antécédent d’AVC, et hypertension.
Figure 1 : Effet d’ézétimibe / simvastatine sur le critère compositeprincipal comprenant le décès d’origine cardiovasculaire, l’événementcoronarien majeur, ou l’AVC non fatal
Tableau 1
Evénements cardiovasculaires majeurs par groupe de traitement chez tous lespatients randomisés d’IMPROVE-IT
Résultat | EZETIMIBE/SIMVASTATINE 10 mg/40 mga (N = 9067) | Simvastatine 40 mgb (N = 9077) | Hazard Ratio (IC 95 %) | Valeur p | ||
n | K-M %c | n | K-M %c | |||
Critère d’efficacité composite principal | ||||||
(Décès d’origine cardiovasculaire, événements coronariens majeurs etAVC non fatal) | 2572 | 32,72 % | 2742 | 34,67 % | 0,936 (0,887 ; 0,988) | 0,016 |
Critère d’efficacité composite secondaire | ||||||
Décès d’origine coronarienne, infarctus du myocarde non fatal,revascularisation coronaire urgente après 30 jours | 1322 | 17,52 % | 1448 | 18,88 % | 0,912 (0,847 ; 0,983) | 0,016 |
Evénement coronarien majeur, AVC non fatal, décès (toutes causes) | 3089 | 38,65 % | 3246 | 40,25 % | 0,948 (0,903 ; 0,996) | 0,035 |
Décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, angorinstable nécessitant une hospitalisation, toute revascularisation, AVCnon fatal | 2716 | 34,49 % | 2869 | 36,20 % | 0,945 (0,897 ; 0,996) | 0,035 |
Composants du critère d’efficacité composite principal et critèresd’efficacité sélectionnés (premières apparitions d’un événementdéfini pouvant survenir à tout moment) | ||||||
Décès d’origine cardiovasculaire | 537 | 6,89 % | 538 | 6,84 % | 1,000 (0,887 ; 1,127) | 0,997 |
Evénement coronarien majeur : | ||||||
Infarctus du myocarde non fatal | 945 | 12,77 % | 1083 | 14,41 % | 0,871 (0,798 ; 0,950) | 0,002 |
Angor instable nécessitant une hospitalisation | 156 | 2,06 % | 148 | 1,92 % | 1,059 (0,846 ; 1,326) | 0,618 |
Revascularisation coronaire après 30 jours | 1690 | 21,84 % | 1793 | 23,36 % | 0,947 (0,886 ; 1,012) | 0,107 |
AVC non fatal | 245 | 3,49 % | 305 | 4,24 % | 0,802 (0,678 ; 0,949) | 0,010 |
Tout infarctus du myocarde (fatal et non fatal) | 977 | 13,13 % | 1118 | 14,82 % | 0,872 (0,800 : 0,950) | 0,002 |
Tout AVC (fatal et non fatal) | 296 | 4,16 % | 345 | 4,77 % | 0,857 (0,734 ; 1,001) | 0,052 |
AVC non hémorragique d | 242 | 3,48 % | 305 | 4,23 % | 0,793 (0,670 ; 0,939) | 0,007 |
AVC hémorragique | 59 | 0,77 % | 43 | 0,59 % | 1,377 (0,930 ; 2,040) | 0,110 |
Décès toute cause | 1215 | 15,36 % | 1231 | 15,28 % | 0,989 (0,914 ; 1,070) | 0,782 |
a 6 % ont reçu une augmentation de la dose à 10 mg/80 mgd’ézétimibe/simvastatine
b 27 % ont reçu une augmentation de la dose à 80 mg de simvastatine
c Taux de survie à 7 ans de Kaplan-Meier
d inclut un AVC ischémique ou un AVC de type indéterminé
Hypercholestérolémie primaire
Dans une étude en double aveugle, contrôlée versus placebo, d’une duréede 8 semaines, 240 patients ayant une hypercholestérolémie déjà traitéspar la simvastatine en monothérapie, mais n’atteignant pas l’objectif deLDL-C du NCEP (National Cholesterol Education Program – soit 2,6 à4,1 mmol/l [1,0 à 1,6 g/l], selon les caractéristiques initiales), ontété randomisés pour recevoir soit 10 mg d’ézétimibe, soit un placebo, enassociation avec le traitement par la simvastatine en cours.
Chez les patients traités par simvastatine et n’ayant pas atteintl’objectif de LDL-C lors du bilan initial (~ 80 %) :
· l’objectif du LDL-cholestérol a été atteint en fin d’étude par76 % des patients randomisés traités par ézétimibe contre 21,5 % despatients sous placebo,
· en association au traitement par la simvastatine, la diminutioncorrespondante du LDL-cholestérol était également significative entrel’ézétimibe et le placebo (27 % et 3 %, respectivement),
· de plus, en association avec la simvastatine, l’ézétimibe asignificativement diminué le cholestérol total, les Apo‑B et lestriglycérides par rapport au placebo.
Dans une étude multicentrique, en double aveugle, d’une durée de24 semaines, 214 patients diabétiques de type 2 traités par desthiazolidinediones (rosiglitazone ou pioglitazone) depuis au moins 3 mois etpar la simvastatine 20 mg depuis au moins 6 semaines avec une moyenne deLDL-cholestérol de 2,4 mmol/l (0,93 g/l), ont été randomisés pour recevoirsoit la simvastatine 40 mg ou les substances actives associées équivalentesà ézétimibe/simvastatine 10 mg/20 mg. ézétimibe/simvastatine 10 mg/20mg a été significativement plus efficace que le doublement de la dose desimvastatine à 40 mg en réduisant davantage le LDL-C (‑21 % et 0 %,respectivement), le cholestérol total (‑14 % et ‑1 %, respectivement), lesApo-B (‑14 % et ‑2 %, respectivement), et le non HDL-cholestérol (‑20 %et ‑2 %, respectivement), en plus de réductions observées avec lasimvastatine 20 mg. Les résultats pour le HDL-C et les TG entre les deuxgroupes de traitement n’ont pas été significativement différents. Lesrésultats n’ont pas été modifiés selon le type de traitement parthiazolidinediones.
L’efficacité des différentes posologies d’ ézétimibe/simvastatine(10 mg/10 mg à 10 mg/80 mg/jour) a été démontrée dans une étudemulticentrique, en double-aveugle, versus placebo, de 12 semaines, qui a inclustoutes les doses disponibles d’ ézétimibe/simvastatine et les doseséquivalentes de simvastatine.
La comparaison des patients ayant reçu toutes les doses d’ézétimibe/simvastatine par rapport à ceux ayant reçu toutes les doses desimvastatine a montré qu’ ézétimibe/simvastatine a diminué de façonsignificative le cholestérol total, le LDL-cholestérol, les TG (voir tableau2) ainsi que les Apo-B (‑42 % et ‑29 %, respectivement), lenon-HDL-cholestérol (‑49 % et ‑34 %, respectivement) et la protéineC-réactive (‑33 % et ‑9 %, respectivement). Les effets d’ézétimibe/simvastatine sur le HDL-cholestérol ont été similaires à ceuxobservés avec la simvastatine. Une analyse complémentaire a montréqu’EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ a augmenté de façon significative leHDL-cholestérol comparé au placebo.
Tableau 2
Réponse à ézétimibe/simvastatine chez des patients ayant uneHypercholestérolémie primaire
(Moyenne des différences (en %) par rapport aux valeurs de base sanstraitementb)
Traitement | |||||
(Dose journalière) | N | C-Total | C-LDL | C-HDL | TGa |
Répartition (toutes doses d’ézétimibe / simvastatine)c | 353 | ‑ 38 | ‑ 53 | + 8 | ‑ 28 |
Répartition (toutes doses de simvastatine)c | 349 | ‑ 26 | ‑ 38 | + 8 | ‑ 15 |
Ezétimibe 10 mg | 92 | ‑ 14 | ‑ 20 | + 7 | ‑ 13 |
Placebo | 93 | + 2 | + 3 | + 2 | ‑ 2 |
Ezétimibe / simvastatine par dose | |||||
10 mg/10 mg | 87 | ‑ 32 | ‑ 46 | + 9 | ‑ 21 |
10 mg/20 mg | 86 | ‑ 37 | ‑ 51 | + 8 | ‑ 31 |
10 mg/40 mg | 89 | ‑ 39 | ‑ 55 | + 9 | ‑ 32 |
10 mg/80 mg | 91 | ‑ 43 | ‑ 61 | + 6 | ‑ 28 |
Simvastatine par dose | |||||
10 mg | 81 | ‑ 21 | ‑ 31 | + 5 | ‑ 4 |
20 mg | 90 | ‑ 24 | ‑ 35 | + 6 | ‑ 14 |
40 mg | 91 | ‑ 29 | ‑ 42 | + 8 | ‑ 19 |
80 mg | 87 | ‑ 32 | ‑ 46 | +11 | ‑ 26 |
a Pour les triglycérides, médiane des différences (en %) par rapport auxvaleurs de base
b Valeurs de base – sans traitement hypolipémiant
c ézétimibe / simvastatine en doses groupées (10 mg/10 mg-10 mg/80 mg) aréduit de façon significative le C-total, le LDL-C, et les triglycérides, encomparaison avec la simvastatine, et a augmenté de façon significative leHDL-C en comparaison avec le placebo.
Dans une étude réalisée suivant le même schéma, les résultats de tousles paramètres lipidiques ont été généralement cohérents. Dans une analysecombinée de ces deux études, la réponse lipidique à l’administration d’ézétimibe / simvastatine a été similaire chez les patients ayant des taux deTG supérieurs ou inférieurs à 200 mg/dl.
Dans une étude clinique contrôlée, multicentrique, en double aveugle(ENHANCE), 720 patients ayant une hypercholestérolémie familialehétérozygote ont été randomisés pour recevoir 10 mg d'ézétimibe enassociation à 80 mg de simvastatine (n = 357) ou 80 mg de simvastatine (n =363) pendant 2 ans. L'objectif principal de cette étude était d'évaluerl'effet de l'association ézétimibe/simvastatine sur l'épaisseurintima-média (EIM) de l'artère carotide par rapport à la simvastatine seule.L'impact de ce marqueur de substitution sur la morbi-mortalité cardiovasculairen'a pas encore été démontré.
La mesure par échographie en mode B de la modification de l'EIM moyenne des6 segments de l'artère carotide (critère principal), n'a pas mis en évidencede différence significative (p = 0,29) entre les 2 groupes de traitement. Avecl'association d'ézétimibe 10 mg et de simvastatine 80 mg ou avec lasimvastatine 80 mg seule, l'épaisseur intima-média a augmenté respectivementde 0,0111 mm et 0,0058 mm, pendant les 2 ans de la durée de l'étude (EIMinitiale moyenne = 0,68 mm et 0,69 mm, respectivement).
L'association d’ézétimibe 10 mg et de simvastatine 80 mg a abaissé leLDL-cholestérol, le cholestérol total, l'Apo‑B et les triglycérides defaçon significativement plus importante que la simvastatine 80 mg.L'augmentation du pourcentage de l'HDL-cholestérol a été similaire entre lesdeux groupes de traitement. Les effets indésirables rapportés avecl'ézétimibe 10 mg associé à la simvastatine 80 mg ont été cohérentsavec son profil connu de sécurité d'emploi.
EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ contient de la simvastatine. Dans deuxgrandes études cliniques contrôlées versus placebo, 4S (ScandinavianSimvastatin Survival Study), (20–40 mg, n = 4444 patients) et HPS (HeartProtection Study) (40 mg, n = 20 536 patients), les effets du traitement parla simvastatine ont été évalués chez des patients à risque élevéd’événements coronariens en raison d’une maladie coronaire existante,d’un diabète, d’une pathologie des vaisseaux périphériques,d’antécédent d’accident vasculaire cérébral ou d’une autre maladiecérébrovasculaire. La simvastatine a réduit le risque de mortalité totalepar réduction des décès coronariens. Elle a réduit le risque d’infarctusdu myocarde non fatal et d’accident vasculaire cérébral, et la nécessitéde recourir à des interventions de revascularisation coronarienne etnon-coronarienne.
L'étude SEARCH (Study of the Effectiveness of Additional Reductions inCholesterol and Homocysteine) a évalué les effets d’un traitement parsimvastatine 80 mg comparé à un traitement par simvastatine 20 mg (suivimoyen de 6,7 ans) sur les événements vasculaires majeurs (incluant lesdécès d'origine coronaire, les infarctus du myocarde non fatals, lesprocédures de revascularisation coronaire, les accidents vasculairescérébraux fatals ou non fatals, les procédures de revascularisationpériphérique) chez 12 064 patients ayant un antécédent d'infarctus dumyocarde. Aucune différence significative n'a été observée sur l'incidencedes événements vasculaires majeurs entre les deux groupes de traitement ;simvastatine 20 mg (n = 1553 ; 25,7 %) vs. simvastatine 80 mg (n = 1477 ;24,5 %) ; RR 0,94 ; IC 95 % : 0,88 à 1,01. La différence absolue observéesur le taux de LDL-C entre les deux groupes de traitement au cours de l'étudeétait de 0,35 ± 0,01 mmol/L. Les profils de sécurité d'emploi étaientsimilaires entre les deux groupes de traitement, sauf pour l'incidence desmyopathies qui étaient d'environ 1,0 % pour les patients traités parsimvastatine 80 mg et de 0,02 % pour les patients traités par 20 mg desimvastatine. Environ la moitié de ces cas d'atteintes musculaires sont apparuspendant la première année de traitement. L'incidence des myopathies observéechaque année suivante a été environ de 0,1 %.
Population pédiatrique
Dans une étude contrôlée, multicentrique, en double aveugle, 142 garçons(stade II et plus de l'échelle de Tanner) et 106 filles (1 an au moins aprèsl'apparition des premières règles) âgés de 10 à 17 ans (âge moyen de14,2 ans) ayant une hypercholestérolémie familiale hétérozygote (HFHe)avec des taux initiaux de LDL-cholestérol de 4,1 à 10,4 mmol/l ont étérandomisés pour recevoir de l'ézétimibe (10 mg) en association avec de lasimvastatine (10, 20 ou 40 mg) ou de la simvastatine seule (10, 20 ou 40 mg)pendant 6 semaines, puis de l'ézétimibe en association à 40 mg desimvastatine ou 40 mg de simvastatine seule pendant les 27 semaines suivantes.Cet essai s'est poursuivi en ouvert avec de l'ézétimibe associé à de lasimvastatine (10, 20 ou 40 mg) pendant 20 semaines.
A la semaine 6, l'ézétimibe en association à la simvastatine (toutesdoses confondues) a significativement réduit le cholestérol total (38 % vs26 %), le LDL-cholestérol (49 % vs 34 %), les Apo B (39 % vs 27 %), et lenon HDL-cholestérol (47 % vs 33 %) en comparaison à la simvastatine (toutesdoses) seule. Les résultats pour les deux groupes de traitement étaientsimilaires pour les triglycérides et le HDL-cholestérol (-17 % vs –12 % et+ 7 % vs + 6 %, respectivement). Les résultats de la semaine 33 étaientcohérents avec ceux de la semaine 6, et significativement plus de patients ontatteint l’objectif idéal du NCEP/AAP (National Cholesterol EducationProgram/American Academy of Paediatrics) (< 2,8 mmol/l [110 mg/dl]) pour leLDL-cholestérol en comparaison à ceux recevant 40 mg de simvastatine (25 %).A la fin de la prolongation de l'essai en ouvert (semaine 53), les effets surles paramètres lipidiques ont été maintenus.
La sécurité d'emploi et l'efficacité de l'ézétimibe co-administré àdes doses supérieures à 40 mg de simvastatine par jour n'ont pas étéétudiées chez des patients âgés de 10 à 17 ans. L'efficacité àlong-terme du traitement par l'ézétimibe chez des patients de moins de 17 anspour réduire la morbi-mortalité à l'âge adulte n'a pas été étudiée.
L'Agence européenne des médicaments a accordé une dérogation àl'obligation de soumettre les résultats d'études réalisées avecézétimibe/simvastatine dans tous les sous-groupes de la populationpédiatrique concernant l’hypercholestérolémie (voir rubrique 4.2 pourles informations concernant l'usage pédiatrique).
Hypercholestérolémie familiale homozygote (HFHo)
Une étude randomisée, en double aveugle, d’une durée de 12 semaines, aété réalisée chez des patients présentant une hypercholestérolémiefamiliale homozygote HFHo (diagnostic clinique et/ou génotypique). Lesrésultats ont été analysés à partir d’un sous-groupe de patients (n = 14)recevant 40 mg de simvastatine comme dose initiale. L’augmentation de la dosede simvastatine de 40 mg à 80 mg (n = 5) a entraîné une réduction duLDL-cholestérol de 13 % par rapport à la valeur initiale avec 40 mg desimvastatine. L’association d’ézétimibe et de simvastatine à doseséquivalentes à ézétimibe/simvastatine (10 mg/40 mg et 10 mg/80 mg,combinés, n = 9) a entraîné une réduction du LDL-cholestérol de 23 % parrapport à la valeur initiale avec 40 mg de simvastatine. Chez ces patients,l’association d’ézétimibe et de simvastatine à doses équivalentes àézétimibe/simvastatine (10 mg/80 mg, n = 5), a entraîné une réduction duLDL-cholestérol de 29 % par rapport à la valeur initiale avec la simvastatine40 mg.
Prévention des événements vasculaires majeurs dans l’insuffisancerénale chronique (IRC)
L'étude SHARP (Study of Heart and Renal Protection) était une étudemulticentrique, randomisée, en double aveugle versus placebo réalisée chez9438 patients insuffisants rénaux chroniques, un tiers d'entre eux étaientdialysés à l'inclusion. Un total de 4650 patients ont été mis sousézétimibe / simvastatine 10 mg/20 mg, et 4620 sous placebo et ont étésuivis pendant 4,9 années (médiane). Les patients avaient un âge moyen de62 ans, 63 % étaient des hommes, 72 % de type caucasien, 23 % étaientdiabétiques, et pour ceux qui n'étaient pas dialysés, le débit moyen defiltration glomérulaire estimé (DFGe) était 26,5 ml/min/1,73 m². Il n'yavait pas de critère d'inclusion sur les lipides. Le taux moyen initial deLDL-cholestérol était de 108 mg/dl. Après un an, en incluant les patients neprenant plus de médicament dans l'étude, le LDL-cholestérol était réduitpar rapport au placebo de 26 % dans le groupe simvastatine seule et de 38 %dans le groupe ézétimibe / simvastatine 10 mg/20 mg.
Le critère principal du protocole SHARP était une analyse en intention detraiter des événements vasculaires majeurs (tels que infarctus du myocarde nonfatal, décès d'origine cardiaque, accident vasculaire cérébral ou touteintervention de revascularisation), uniquement chez les patients randomisésdans le groupe ézétimibe / simvastatine (n = 4193) ou le groupe placebo (n =4191). Les analyses secondaires incluaient le même critère composite pour lapopulation entière (à l'inclusion ou à un an) randomisée dans le groupeézétimibe / simvastatine (n = 4650) ou le groupe placebo (n = 4620), ainsi queles composants de ces critères.
L'analyse du critère principal montrait qu' ézétimibe / simvastatineréduisait significativement le risque d'événements vasculaires majeurs(749 patients avec des événements dans le groupe placebo contre 639 dans legroupe ézétimibe / simvastatine) avec une réduction du risque relatif de16 % (p = 0,001).
Cependant, le schéma de cette étude n'a pas permis de déterminer lacontribution spécifique de l'ézétimibe pour réduire significativement lerisque d'accidents vasculaires majeurs chez les patients ayant une insuffisancerénale chronique.
Les composants individuels des événements vasculaires majeurs chez lespatients randomisés sont présentés dans le tableau 3. ézétimibe /simvastatine a significativement réduit le risque d'accident vasculairecérébral et de revascularisation, avec des différences numériques nonsignificatives en faveur d' ézétimibe / simvastatine pour les infarctus dumyocarde non fatals et les décès d'origine cardiaque.
Tableau 3
Evénements vasculaires majeurs, par groupes de traitement, chez tous lespatients inclus dans SHARPa
Résultats | EZETIMIBE/SIMVASTATINE 10 mg/20 mg (n = 4650) | Placebo (n = 4620) | Rapport risques (IC 95 %) | Valeur P |
Evénements vasculaires majeurs | 701 (15,1 %) | 814 (17,6 %) | 0,85 (0,77–0,94) | 0,001 |
Infarctus du myocarde non fatals | 134 (2,9 %) | 159 (3,4 %) | 0,84 (0,66 –1,05 ) | 0,12 |
Décès d'origine cardiaque | 253 (5,4 %) | 272 (5,9 %) | 0,93 (0,78 – 1,10) | 0,38 |
Accident vasculaire cérébral | 171 (3,7 %) | 210 (4,5 %) | 0,81 (0,66 – 0,99) | 0,038 |
AVC non hémorragique | 131 (2,8 %) | 174 (3,8 %) | 0,75 (0,60 – 0,94) | 0,011 |
AVC hémorragique | 45 (1,0 %) | 37 (0,8 %) | 1,21 (0,78 – 1,86) | 0,40 |
Toute revascularisation | 284 (6,1 %) | 352 (7,6 %) | 0,79 (0,68 – 0,93) | 0,004 |
Evénements athérosclérotiques majeursb | 526 (11,3 %) | 619 (13,4 %) | 0,83 (0,74 – 0,94) | 0,002 |
a Analyse en intention de traiter sur la totalité des patients randomisésau début de l'étude SHARP ou à 1 an, dans le groupe ézétimibe /simvastatine ou le groupe placebo
b Evénements athérosclérotiques majeurs tels qu’infarctus du myocardenon fatals, décès d'origine coronaire, accident vasculaire non hémorragique,toute revascularisation
La réduction absolue du LDL-cholestérol atteinte avec ézétimibe /simvastatine était inférieure chez les patients dialysés et ceux ayant untaux de LDL-cholestérol plus bas (< 2,5 mmol/l), à l'inclusion, que chezles autres patients, et les réductions de risque correspondant dans ces deuxgroupes étaient atténuées.
Sténose aortique
L'étude SEAS (simvastatine et ézétimibe dans le traitement de la SténoseAortique) était une étude multicentrique, en double aveugle, versus placebo,d'une durée de 4,4 ans (médiane), réalisée chez 1873 patients avec unesténose aortique asymptomatique documentée par mesure écho-doppler du pic devélocité du flux aortique situé dans l'intervalle 2,5 – 4,0 m/s. Seulsont été inclus dans l'étude les patients ne nécessitant pas un traitementpar une statine pour réduire le risque cardiovasculaire lié àl'athérosclérose. Les patients ont été randomisés (ratio 1:1) pour recevoirun placebo ou l'ézétimibe 10 mg associé à la simvastatine 40 mgpar jour.
Le critère principal était un composite d'événements cardiovasculairesmajeurs associant le décès d'origine cardiovasculaire, le remplacementchirurgical de la valve aortique, l'insuffisance cardiaque congestive (ICC)consécutive à l'évolution de la sténose aortique, l'infarctus du myocardenon fatal, le pontage coronarien (CABG), l'intervention coronarienne percutanée(ICP), l'hospitalisation pour angor instable et l'AVC non hémorragique. Lescritères secondaires principaux étaient des composites de sous-groupes ducritère principal.
L'ézétimibe/simvastatine 10 mg/40 mg n'a pas réduit de façonsignificative le risque d'événements cardiovasculaires majeurs, en comparaisonau placebo. Les événements du critère principal ont été observés chez333 patients (35,3 %) dans le groupe ézétimibe/simvastatine et chez355 patients (38,2 %) dans le groupe placebo (risque relatif dans le groupeézétimibe/simvastatine : 0,96 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,83 à1,12 ; p = 0,59). La valve aortique a été remplacée chez 267 patients(28,3 %) dans le groupe ézétimibe/simvastatine et chez 278 patients(29,9 %) dans le groupe placebo (risque relatif : 1,00 ; IC 95 % : 0,84 à1,18 ; p = 0,97). Moins de patients ont eu des événements cardiovasculairesischémiques dans le groupe ézétimibe/simvastatine (n = 148) que dans legroupe placebo (n = 187) (risque relatif : 0,78 ; IC 95 % : 0,63 à 0,97 ; p =0,02), principalement en raison du nombre plus faible de patients ayantbénéficié d'un pontage coronarien.
La survenue de cancer était plus fréquente dans le groupeézétimibe/simvastatine (105 versus 70, p = 0,01). La signification cliniquede cette observation est incertaine, d'autant que dans l'étude SHARP plusimportante en terme de patients, le nombre de cancers (438 dans le groupeézétimibe/simvastatine contre 439 pour le groupe placebo) n'était pasdifférent.
De plus, dans l'étude IMPROVE-IT, le nombre total de patients avec toutenouvelle apparition de tumeur maligne (853 dans le groupeézétimibe/simvastatine versus 863 dans le groupe simvastatine) n’étaitpas significativement différent et, par conséquent, les résultats del’étude SEAS n’ont pu être confirmés par ceux des études SHARP ouIMPROVE-IT.
5.2. Propriétés pharmacocinétiques
Aucune interaction cliniquement significative n’a été observée lorsquel’ézétimibe a été associé à la simvastatine.
AbsorptionEZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ
EZETIMIBE/SIMVASTATINE SANDOZ est bioéquivalent à l’associationézétimibe et simvastatine.
Ezétimibe
Après administration orale, l’ézétimibe est rapidement absorbé et subitune importante glucuroconjugaison conduisant à la formation d’un composéglucuronide phénolique pharmacologiquement actif (ézétimibe-glucuronide). Lesconcentrations plasmatiques maximales moyennes (Cmax) sont atteintes en 1 à2 heures pour l’ézétimibe-glucuronide et en 4 à 12 heures pourl’ézétimibe. La biodisponibilité absolue de l’ézétimibe ne peut êtredéterminée car le produit est pratiquement insoluble dans les milieux aqueuxadaptés aux injections.
L’administration concomitante d’aliments (repas riches en graisses ourepas sans graisses) n’a pas d’effet sur la biodisponibilité orale del’ézétimibe administré sous forme de comprimés d’ézétimibe 10 mg.
Simvastatine
La disponibilité du métabolite bêta-hydroxyacide au niveau de lacirculation systémique s’est avérée être inférieure à 5 % de la doseingérée, en raison d’une très importante captation hépatique lors dupremier passage après administration d’une dose orale. Les principauxmétabolites de la simvastatine présents dans le plasma humain sont lebêta-hydroxyacide et quatre autres métabolites actifs.
L’administration de simvastatine immédiatement avant le repas ne modifiepas le profil plasmatique des inhibiteurs actifs et totaux, par comparaison avecla prise à jeun.
DistributionEzétimibe
La liaison aux protéines plasmatiques humaines est de 99,7 % pourl’ézétimibe et de 88 à 92 % pour l’ézétimibe-glucuronide.
Simvastatine
La liaison aux protéines plasmatiques de la simvastatine et dubêta-hydroxyacide est de 95 %.
Les données pharmacocinétiques d’une dose unique et de doses multiples desimvastatine ont montré l’absence d’accumulation de la substance activeaprès administrations répétées. Dans toutes les études pharmacocinétiquesci-dessus, la concentration plasmatique maximale des inhibiteurs est atteinteenviron 1,3 à 2,4 heures après la prise de simvastatine.
BiotransformationEzétimibe
L’ézétimibe est principalement métabolisé dans l’intestin grêle etle foie par glucuroconjugaison (réaction de phase II), suivie d’uneexcrétion biliaire. Un métabolisme oxydatif minimal (réaction de phase I) aété observé dans toutes les espèces évaluées. L’ézétimibe etl’ézétimibe-glucuronide sont les principaux produits dérivés détectésdans le plasma, représentant respectivement environ 10 à 20 % et 80 à90 % de la substance active totale dans le plasma. L’ézétimibe etl’ézétimibe-glucuronide sont tous deux éliminés lentement du plasma ; ilexiste un recyclage entérohépatique significatif. La demi-vie del’ézétimibe et de l’ézétimibe-glucuronide est d’environ22 heures.
Simvastatine
La simvastatine est une lactone inactive, facilement hydrolysée in vivo enun métabolite ß-hydroxyacide, puissant inhibiteur de l’HMG‑CoA réductase.L’hydrolyse a lieu principalement dans le foie ; son hydrolyse au niveau duplasma humain s’effectue très lentement.
Chez l’Homme, la simvastatine est bien absorbée et subit une trèsimportante captation hépatique lors du premier passage. La captation par lefoie dépend du flux sanguin hépatique. Le foie est le principal sited’action de la forme active, avec élimination de la substance active dans labile. Par conséquent, la disponibilité systémique du principe actif dans lacirculation est faible.
Après injection intraveineuse du métabolite bêta-hydroxyacide, sa demi-viea été en moyenne de 1,9 heure.
EliminationEzétimibe
Chez l’Homme, après administration orale de 14C-ézétimibe (20 mg),l’ézétimibe total représente environ 93 % de la radioactivité totale duplasma. Environ 78 % de la radioactivité est retrouvée dans les selles et11 % dans les urines sur une période de recueil de 10 jours. Après48 heures, aucune radioactivité n’était détectable dans le plasma.
Simvastatine
La simvastatine acide est activement absorbée dans les hépatocytes via laprotéine de transport OATP1B1.
La simvastatine est un substrat du transporteur d’efflux de la BCRP.
Après une dose orale de simvastatine radioactive chez l’Homme, 13 % de laradioactivité sont éliminés dans les urines et 60 % dans les selles dans les96 heures. La quantité retrouvée dans les selles représente les équivalentsde la substance active absorbée excrétés par la bile ainsi que la substanceactive non absorbée. Après injection intraveineuse du métabolitebêta-hydroxyacide, seuls 0,3 % en moyenne de la dose IV ont été éliminésdans les urines sous forme d’inhibiteurs.
Populations particulièresPopulation pédiatrique
L’absorption et le métabolisme de l’ézétimibe sont similaires chezl’enfant et l’adolescent (10 à 18 ans) et chez l’adulte. D’après lesdonnées sur l’ézétimibe total, il n’y a pas de différencepharmacocinétique entre l’adolescent et l’adulte. Aucune donnéepharmacocinétique chez l’enfant de moins de 10 ans n’est disponible.L’expérience clinique concernant les enfants et adolescents est limitée auxpatients avec HFHo, HFHe ou sitostérolémie (voir rubrique 4.2).
Sujet âgé
Les concentrations plasmatiques d’ézétimibe total sont environ 2 foisplus élevées chez le sujet âgé (≥ 65 ans) que chez le sujet jeune (18 à45 ans). La diminution du LDL-cholestérol et la sécurité d’emploi sontcomparables chez les sujets âgés et les sujets jeunes traités parl’ézétimibe (voir rubrique 4.2).
Insuffisance hépatique
Après administration d’une dose unique de 10 mg d’ézétimibe, l’ASCmoyenne de l’ézétimibe total augmente d’environ 1,7 fois chez lespatients présentant une insuffisance hépatique légère (score de Child-Pughde 5 ou 6), par rapport aux sujets sains. Une étude de doses répétées(10 mg par jour) d’une durée de 14 jours réalisée chez des patientsprésentant une insuffisance hépatique modérée (score de Child-Pugh de 7 à9), montre que l’ASC moyenne de l’ézétimibe total augmente d’environ4 fois au Jour 1 et au Jour 14, par rapport aux volontaires sains. Aucunajustement posologique n’est nécessaire chez les patients présentant uneinsuffisance hépatique légère. Chez les patients présentant une insuffisancehépatique modérée ou sévère (score de Child-Pugh > 9), compte-tenu deseffets inconnus d’une exposition accrue, l’ézétimibe n’est pasrecommandé (voir rubriques 4.2 et 4.4).
Insuffisance rénale
Ezétimibe
Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (n = 8,clairance moyenne de la créatinine ≤ 30 ml/min), l’administration d’unedose unique de 10 mg d’ézétimibe entraîne une augmentation d’environ1,5 fois de l’ASC de l’ézétimibe total par rapport aux volontaires sains(n = 9) (voir rubrique 4.2).
Dans cette étude, chez un patient transplanté rénal recevant de nombreuxmédicaments dont la ciclosporine, l’exposition à l’ézétimibe totalétait 12 fois supérieure.
Simvastatine
Dans une étude, chez des patients présentant une insuffisance rénalesévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), les concentrationsplasmatiques des inhibiteurs totaux après une dose unique d’un inhibiteur del’HMG-CoA réductase apparenté ont été environ deux fois plus élevées quecelles chez des volontaires sains.
Sexe
Les concentrations plasmatiques de l’ézétimibe total sont légèrementplus élevées (approximativement 20 %) chez la femme que chez l’homme. Ladiminution du LDL-cholestérol et la sécurité d’emploi sont comparables chezl’homme et la femme traités par ézétimibe.
Polymorphisme SLCO1B1
Les porteurs de l'allèle c.521T>C du gène SLCO1B1 présentent uneactivité OATP1B1 réduite. L'exposition moyenne (ASC) au principal métaboliteactif, la simvastatine acide, est de 120 % chez les porteurs hétérozygotes del'allèle C (CT) et de 221 % chez les porteurs homozygotes (CC) par rapport àcelle des patients présentant le génotype le plus courant (TT). L'allèle Cest présent chez 18 % de la population européenne. Chez les patientsprésentant un polymorphisme SLCO1B1, il existe un risque d'exposition accrue àla simvastatine acide, pouvant entraîner une augmentation du risque derhabdomyolyse (voir rubrique 4.4).
5.3. Données de sécurité préclinique
EZETIMIBE/SIMVASTATINE
Dans les études d’association de l’ézétimibe avec la simvastatine, leseffets toxiques rapportés sont essentiellement ceux typiquement observés avecles statines. Certains effets sont cependant plus importants que ceux observéssous statine seule ; ceci pouvant être attribué aux interactionspharmacocinétiques et/ou pharmacodynamiques observées après administration del’association. Aucune interaction de ce type n’a été observée dans lesétudes cliniques. Chez le rat, des cas de myopathies ont été observésuniquement après exposition à des doses plusieurs fois supérieures à la dosethérapeutique chez l’Homme (environ 20 fois l’ASC de la simvastatine et1 800 fois l’ASC du métabolite actif). Il n’y a aucune évidence quel’association d’ézétimibe affecte l’effet myotoxique potentiel de lasimvastatine seule.
Chez des chiens qui ont reçu de l’ézétimibe et des statines enassociation, quelques effets hépatiques ont été observés après une faibleexposition (moins de 1 fois l’ASC chez l’homme). Une augmentation marquéedes enzymes hépatiques (ALAT, ASAT) a pu être observée en l’absence denécrose tissulaire. Des constatations histopathologiques au niveau hépatique(hyperplasie des canaux biliaires, accumulation de pigments, infiltration pardes cellules mononucléaires et petits hépatocytes) ont été faites chez deschiens qui ont reçu à la fois de l’ézétimibe et de la simvastatine. Cesmodifications ne sont pas majorées avec la durée de traitement, cecijusqu’à 14 mois. Après l’arrêt du traitement, les examens hépatiquessont redevenus normaux. Ces constatations sont en accord avec celles décritespour les inhibiteurs de l’HMG-CoA ou attribués aux taux de cholestérolextrêmement bas obtenus chez ces chiens affectés.
L’administration concomitante d’ézétimibe et de simvastatine n’a pasd’effet tératogène chez le rat. Chez la lapine gravide, quelquesdéformations squelettiques (fusion des vertèbres caudales, réduction dunombre des vertèbres caudales) ont été observées.
Une série de tests in vivo et in vitro n’a pas mis en évidence d’effetgénotoxique de l’ézétimibe administré seul ou en association avec lasimvastatine.
Ezétimibe
Les études de toxicité chronique réalisées chez l’animal n’ont pasmontré d’organes cibles. Chez le chien traité pendant quatre semaines parézétimibe (≥ 0,03 mg/kg/jour), la concentration de cholestérol dans labile vésiculaire a été multipliée par un facteur de 2,5 à 3,5. Enrevanche, une étude d’un an réalisée chez le chien recevant des dosesallant jusqu’à 300 mg/kg/jour n’a pas montré d’augmentation del’incidence de lithiase biliaire ni d’autre effet hépatobiliaire. Lasignification de ces données chez l’homme n’est pas connue. Un risquelithogène chez des patients traités par ézétimibe ne peut être exclu.
Les tests de cancérogénèse à long terme de l’ézétimibe ont éténégatifs.
L’ézétimibe n’a pas d’effet sur la fertilité du rat mâle ou femelleni d’effet tératogène chez le rat et le lapin, ni sur le développementpré- ou post-natal.
L’ézétimibe franchit la barrière placentaire chez la rate et la lapinegravides recevant des doses répétées de 1000 mg/kg/jour.
Simvastatine
Sur la base des études animales classiques de pharmacodynamie, de toxicitéà doses répétées, de génotoxicité, de carcinogenèse, le patientn’encourt aucun autre risque que ceux liés au mécanisme pharmacologique. Auxdoses maximales tolérées, chez la rate et la lapine, la simvastatine n’aentraîné aucune malformation fœtale, et n’a eu aucun effet sur lafertilité, les fonctions reproductrices ou le développement néonatal.
6. DONNEES PHARMACEUTIQUES
6.1. Liste des excipients
Noyau :
Lactose monohydraté, hypromellose, croscarmellose sodique, cellulosemicrocristalline, acide ascorbique, acide citrique anhydre,butylhydroxyanisole, gallate de propyle, stéarate de magnésium.
Colorant :
Lactose monohydraté, oxyde de fer jaune (E172), oxyde de fer rouge (E172),oxyde de fer noir (E172).
6.2. Incompatibilités
Sans objet.
6.3. Durée de conservation
2 ans.
6.4. Précautions particulières de conservation
A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.
6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur
100 comprimés en flacon (PEHD) avec bouchon (PP) et desséchant en gel desilice.
10, 14, 28, 30, 50, 90 et 100 comprimés sous plaquettes(OPA/Aluminium/PVC-Aluminium).
Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.
6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation
Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformémentà la réglementation en vigueur.
7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
SANDOZ
49 avenue Georges Pompidou
92300 LEVALLOIS-PERRET
8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
· 34009 300 974 1 0 : 10 comprimés sous plaquettes(OPA/Aluminium/PVC-Aluminium).
· 34009 300 974 2 7 : 14 comprimés sous plaquettes(OPA/Aluminium/PVC-Aluminium).
· 34009 300 974 3 4 : 28 comprimés sous plaquettes(OPA/Aluminium/PVC-Aluminium).
· 34009 300 974 4 1 : 30 comprimés sous plaquettes(OPA/Aluminium/PVC-Aluminium).
· 34009 300 974 5 8 : 50 comprimés sous plaquettes(OPA/Aluminium/PVC-Aluminium).
· 34009 300 974 6 5 : 90 comprimés sous plaquettes(OPA/Aluminium/PVC-Aluminium).
· 34009 550 341 3 1 : 100 comprimés sous plaquettes(OPA/Aluminium/PVC-Aluminium).
· 34009 550 341 4 8 : 100 comprimés en flacon (PEHD) avec bouchon (PP)et desséchant en gel de silice.
9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION
[à compléter ultérieurement par le titulaire]
10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE
[à compléter ultérieurement par le titulaire]
11. DOSIMETRIE
Sans objet.
12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES
Sans objet.
CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE
Liste I.
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