FOSTIMONKIT 75 UI, poudre et solvant pour solution injectable - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

FOSTIMONKIT 75 UI, poudre et solvant pour solution injectable

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Urofollitropi­ne...........­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­......75 UI

Un flacon contient 75 UI d'urofollitropine (hormonefolliculo-stimulante FSH).

1 ml de solution reconstituée contient 75 UI, 150 UI, 225 UI, 300 UI,375 UI ou 450 UI d'urofollitropine quand respectivement 1, 2, 3, 4, 5 ou6 flacons sont reconstitués dans 1 ml de solvant.

L’activité spécifique in vivo est supérieure ou égale à 5000 UI deFSH par mg de protéine.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Poudre et solvant pour solution injectable.

La poudre est blanche à blanchâtre et le solvant est clair et incolore.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Stérilité chez la femme :

· Anovulation (y compris le syndrome des ovaires polykystiques, SOPK) chezles femmes qui n'ont pas répondu au traitement par citrate de clomifène.

· Hyperstimulation ovarienne contrôlée pour induire le développement defollicules multiples dans le cadre des techniques d'assistance médicale à laprocréation (AMP) telles que la fécondation in vitro (FIV), le transfertintra­tubaire de gamètes (GIFT) et le transfert intratubaire de zygotes(ZIFT).

4.2. Posologie et mode d'administration

Tout traitement par FOSTIMONKIT doit être instauré sous la surveillanced'un médecin ayant l'expérience du traitement de stérilité.

Il existe de grandes variations inter- et intra-individuelles dans laréponse ovarienne aux gonadotrophines exogènes. De ce fait, il est impossiblede définir un schéma posologique unique. La posologie doit donc être ajustéeindivi­duellement en fonction de la réponse ovarienne. Ceci nécessite la miseen œuvre d'examens échographiques et d'une surveillance des tauxd'œstradiol.

· Anovulation (y compris SOPK):

· L'objectif du traitement par FOSTIMONKIT est de développer un seulfollicule de De Graaf mature, à partir duquel l'ovule sera libéré aprèsl'adminis­tration d'hCG.

· FOSTIMONKIT peut être administré en injection quotidienne. Chez lespatientes réglées, le traitement devra commencer au cours des 7 premiersjours du cycle menstruel.

· Un traitement standard commence avec 75 à 150 UI de FSH par jour et estaugmenté, si nécessaire, de 37,5 UI (jusqu'à 75 UI), à 7 jours ou depréférence à 14 jours d'intervalle, afin d'obtenir une réponse adéquate,mais non excessive.

· Le traitement devra être adapté à la réponse individuelle de chaquepatiente déterminée en mesurant la taille du follicule dominant paréchographie et/ou les taux d'estrogènes.

· La dose quotidienne est ensuite maintenue jusqu'à l'obtention deconditions préovulatoires. 7 à 14 jours de traitement suffisenthabi­tuellement à créer ces conditions.

· L'administration de FOSTIMONKIT est alors interrompue et l'ovulation peutêtre induite par administration de gonadotrophine chorioniquehu­maine (hCG).

· Si le nombre de follicules répondeurs est trop élevé ou si lesconcentrations d'oestradiol augmentent trop rapidement, plus d'un doublement parjour pendant deux ou trois jours consécutifs, la dose quotidienne devra êtreréduite. Etant donné que les follicules de plus de 14 mm peuvent conduire àune grossesse, la présence de multiples follicules préovulatoires de plus de14 mm fait courir le risque de grossesses multiples. Dans ce cas, l'hCG ne serapas administrée et la grossesse devra être évitée afin de prévenir unegrossesse multiple. La patiente devra utiliser un moyen de contraception­mécanique ou s'abstenir d'avoir des rapports sexuels jusqu'au début du cyclemenstruel suivant (voir rubrique 4.4). Le traitement devra reprendre lors ducycle suivant à une posologie inférieure à celle du cycle abandonné.

· La dose quotidienne maximale de FSH ne doit, en général, pas dépasser225 U.I.

· En l'absence de réponse adéquate, après 4 semaines de traitement, cecycle devra être abandonné et la patiente recommencera un traitement avec unedose de départ plus élevée que dans le cycle abandonné.

· Quand une réponse optimale est obtenue, une injection unique de 5000 UIà 10000 UI d'hCG, devra être administrée 24 à 48 heures après ladernière injection de FOSTIMONKIT. On recommandera alors à la patiente d'avoirun rapport sexuel le jour même et le jour suivantl'admi­nistration d'hCG.

· Sinon, une insémination artificielle peut être réalisée.

· Hyperstimulation ovarienne contrôlée dans le cadre destechniques d'AM­P:

· La désensibilisation avec un agoniste de la Gonadotrophin-ReleasingHormone (GnRH) est maintenant fréquemment utilisée pour supprimer le pic de LHendogène et contrôler la sécrétion basale de LH.

· Dans un schéma thérapeutique courant, on commence l'administration deFOSTIMONKIT environ 2 semaines après le début du traitement par l'agoniste,les deux traitements étant poursuivis jusqu'à l'obtention d'une croissancefolli­culaire adéquate. Par exemple, on administrera, après les 2 semaines detraitement par agoniste, 150 à 225 UI de FSH durant les 7 premiers jours. Ladose sera ensuite adaptée en fonction de la réponse ovarienne.

· Un autre schéma thérapeutique destiné à provoquer une superovulation­comprend l'administration de 150 à 225 UI de FSH par jour, en commençant le2ème ou le 3ème jour du cycle. Le traitement sera poursuivi jusqu'àl'obtention d'une croissance folliculaire adéquate (déterminée par lecontrôle des taux sériques d'œstrogènes et/ou un examen échographique) enajustant la posologie en fonction de la réponse de la patiente (habituellementpas au delà de 450 UI/jour). En général, un développement folliculaireadéquat est obtenu, en moyenne, vers le 10ème jour de traitement (5 à20 jours).

· Lorsqu'une réponse optimale est obtenue, une injection unique de 5000 à10000 UI d'hCG est administrée 24 à 48 heures après la dernière injectionde FOSTIMONKIT, pour induire la maturation folliculaire finale.

· La ponction folliculaire destinée à recueillir les ovocytes estréalisée 34 à 35 heures plus tard.

FOSTIMONKIT est administré par voie sous-cutanée.

La poudre doit être reconstituée immédiatement avant l'utilisation, avecle solvant joint.

Pour éviter les injections douloureuses et pour limiter les fuites au pointd'injection, FOSTIMONKIT doit être administré lentement. On changera lespoints d'injection afin d'éviter l'apparition de lipo-atrophie.

Toute solution non utilisée doit être jetée.

L'injection sous-cutanée pourra être réalisée par la patiente elle-même,si les instructions et les recommandations du médecin ont été données etsuivies strictement.

4.3. Contre-indications

· Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipientsmen­tionnés à la rubrique 6.1

· Ovaires hypertrophiés ou kystes non imputables à un syndrome des ovairespolykys­tiques.

· Saignements gynécologiques d'étiologie inconnue.

· Carcinomes ovariens, utérins ou mammaires.

· Tumeurs hypothalamiques ou hypophysaires.

FOSTIMONKIT est contre-indiqué lorsqu'une réponse efficace ne pourra pasêtre obtenue, par exemple:

· Insuffisance ovarienne primaire.

· Malformations des organes génitaux incompatibles avec une grossesse.

· Fibrome utérin incompatible avec une grossesse.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

L'auto-injection de FOSTIMONKIT ne devra être réalisée que par despatientes motivées, entraînées et pouvant disposer de conseils avisés. Aupréalable, il faudra lui montrer la technique d’injection sous-cutanée,indiquer les zones d'injection possibles, montrer comment on prépare lasolution à injecter. La première injection de FOSTIMONKIT doit êtreréalisée sous contrôle médical strict.

En particulier chez les patientes présentant une hypersensibilité connueaux gonadotrophines, une réaction anaphylactique est toujours possible. Chezces patientes, la première injection de FOSTIMONKIT doit être réalisée parun médecin dans un service doté d'équipement de réanimationcardio-pulmonaire.

Avant de commencer le traitement, les couples infertiles devront subir desexamens et les éventuelles contre-indications d'une grossesse devront êtrerecherchées. Les examens porteront tout particulièrement sur l'hypothyroïdieet l'insuffisance corticosurréna­lienne, l'hyperprolac­tinémie et lestumeurs hypothalamiques ou hypophysaires pour lesquelles des traitementsspé­cifiques seront prescrits.

Grossesses multiples

L'incidence des grossesses multiples après assistance médicale à laprocréation est corrélée au nombre d'ovocytes/embryons replacés. Chez lespatientes recevant un traitement d'induction de l'ovulation, l'incidence desgrossesses et des naissances multiples est accrue, comparée au mode deconception naturel. La majorité des grossesses multiples sont gémellaires.Afin de limiter les risques de grossesses multiples, une surveillance attentivede la réponse ovarienne est recommandée.

Hyperstimulation ovarienne non souhaitée

Pour les femmes traitées, une évaluation échographique de la maturationfolli­culaire et un dosage de l'oestradiol plasmatique seront réalisés avant letraitement et à intervalles réguliers pendant celui-ci. Hormis ledéveloppement d'un nombre élevé de follicules, les concentration­sd'oestradiol peuvent augmenter très rapidement, plus d'un doublement par jourpendant deux ou trois jours consécutifs, et éventuellement atteindre desvaleurs excessives. Le diagnostic d'hyperstimulation ovarienne peut êtreconfirmé par échographie. Si cette hyperstimulation ovarienne non souhaitéese produit (c'est-à-dire n'entrant pas dans le cadre d'une hyperstimulati­onovarienne contrôlée dans un programme de procréation médicalementas­sistée), l'administration de FOSTIMONKIT devra être interrompue. Dans cecas, on évitera toute possibilité de grossesse et l'hCG ne sera pasadministrée parce qu'elle pourrait induire, en plus d'une ovulation multiple,un syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO). Les signes et symptômescliniques d'un syndrome d'hyperstimulation ovarienne d'intensité légère sontdes douleurs abdominales, des nausées, de la diarrhée et une augmentation devolume discrète à modérée des ovaires ainsi que des kystes ovariens. Dans derares cas, un syndrome d'hyperstimulation ovarienne sévère, susceptible demenacer le pronostic vital, peut apparaître. Il se caractérise par de groskystes ovariens (ayant tendance à se rompre), une ascite, souvent unhydrothorax et une prise de poids. Dans de rares cas, une thromboemboli­eveineuse ou artérielle peut survenir en association avec un SHO (voirrubrique 4.8.).

Fausses couches

Les taux de fausse couche spontanée sont plus élevés chez les patientesrecevant de la FSH que ceux rencontrés dans la population générale, maiscomparables à ceux retrouvés chez des femmes présentant d'autres problèmesde fertilité.

Grossesses ectopiques

Etant donné que les femmes infertiles suivant des traitements deprocréation médicalement assistée, notamment des FIV, présentent souvent desanomalies tubaires, l'incidence de grossesses extra-utérines peut êtreaugmentée. Il est important de confirmer par une échographie précoce si lagrossesse est intra-utérine.

Tumeurs des organes de la reproduction

Des tumeurs bénignes et malignes de l'ovaire et des autres organes de lareproduction ont été rapportées chez les femmes ayant eu recours à plusieurstrai­tements médicaux pour traiter l'infertilité. Il n'a pas encore étéétabli si un traitement par gonadotrophines augmente ou non le risque de cestumeurs chez les femmes infertiles.

Malformations congénitales

Après utilisation des techniques de reproduction assistée, l'incidence desmalformations congénitales peut être légèrement plus élevée qu'aprèsconceptions naturelles. Ceci peut être dû à des différences dans lescaractéristiques des parents (ex.: âge de la mère, caractéristiques dusperme) et à un risque accru de grossesses multiples.

Evénements thromboemboliques

Les femmes présentant des facteurs de risque généralement reconnus dethrombose, tels qu'un antécédent personnel ou familial, une obésité sévère(indice de masse corporel > 30 kg/m2) ou une thrombophilie connue, peuventprésenter un risque augmenté d'évènements thromboemboliques veineux ouartériel, au cours ou après traitement par gonadotrophines. Chez ces femmes,les bénéfices d'un traitement par FIV doivent être comparés avec les risques(voir rubrique 4.8).

Maladies infectieuses

Le risque de transmission d'agents infectieux ne peut pas êtredéfinitivement exclu lorsque sont administrés des médicaments préparés àpartir de l'urine humaine.

Ceci s'applique également à des agents pathogènes jusqu'ici inconnus.

Ce risque est cependant limité par le procédé d'extraction/pu­rificationqui inclut des étapes d'élimination et/ou d'inactivation virale, dont lacapacité a été validée sur des virus modèles et notamment pour le VIH, lesHerpès virus et les Papillomavirus.

A ce jour, l'expérience clinique avec les produits contenant desfollitropines est rassurante concernant l'absence de transmission de virusassociée à l'administration de gonadotrophines extraites d'urine humaine.

Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par dose,c’est-à-dire qu’il est essentiellement « sans sodium ».

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

Aucune étude d'interaction avec d'autres médicaments n'a été réaliséechez l'homme avec FOSTIMONKIT. Malgré l'absence d'expérience clinique,l'uti­lisation simultanée de FOSTIMONKIT et de citrate de clomifène peutaccroître la réponse folliculaire.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

FOSTIMONKIT n'est pas indiqué pendant la grossesse ou l'allaitement.

Aucun risque tératogène n'a été rapporté suite à une hyperstimulati­onovarienne contrôlée lors de l'utilisation clinique de gonadotrophine­surinaires. A ce jour, aucune autre donnée épidémiologique n'estdisponible.

Aucun effet tératogène n'a été observé au cours d'études chezl'animal.

La sécrétion de prolactine pendant l'allaitement peut entraîner une faibleréponse à la stimulation ovarienne.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Les effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines n'ont pas été étudiés. Cependant, FOSTIMONKIT n'est pas susceptibled'avoir une influence sur la capacité des patients à conduire et à utiliserdes machines.

4.8. Effets indésirables

Les effets indésirables rapportés dans les études cliniques conduites avecFOSTIMONKIT sont classés dans le tableau ci-dessous par systèmes d'organes etfréquence. La plupart sont de sévérité faible à modérée.

Parmi chaque classe de système d'organe, les effets indésirables sontclassés par ordre de fréquence, les effets les plus fréquents en premier, laconvention étant la suivante:

Très fréquent (≥ 1/10); Fréquent (≥ 1/100 à ≤1/10); Peu fréquent(≥ 1/1,000 à ≤1/100); Rare (≥ 1/10,000 à ≤1/1,000); Très rare (≤1/10,000), inconnu (ne peut pas être estimé sur la base des donnéesdisponi­bles).

Parmi chaque fréquence, les effets indésirables sont classés par ordre desévérité décroissante.

Pour les autres effets indésirables pouvant être associés à l'utilisationdes gonadotrophines telles que la FSH, voir rubrique 4.4.

Des réactions locales au point d'injection (douleur, rougeur et hématome)ont été rarement observées.

Dans de rares cas, des thromboembolies artérielles et veineuses ont étéassociées au traitement par ménotropine/go­nadotrophine chorioniquehumaine.

Les taux de fausses couches avec un traitement par les Gonadotrophines sontcomparables à ceux retrouvés chez des femmes présentant d'autres problèmesde stérilité.

Un faible risque d'augmentation de grossesses extra-utérines a étéobservé.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

On ne dispose d'aucune donnée sur la toxicité aiguë de FOSTIMONKIT chezl'homme, mais la toxicité aiguë des préparations de gonadotrophines urinairess'est avérée très faible dans les études réalisées chez l'animal.L'ad­ministration de FSH à une posologie trop élevée peut conduire à unehyperstimulation ovarienne (voir rubrique 4.4).

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : Gonadotrophines, code ATC : G03GA04.

FOSTIMONKIT est composé d'hormone folliculo-stimulante (FSH) hautementpurifiée, à partir de gonadotrophine ménopausique humaine (HMG). L'effet leplus important résultant d'une administration parentérale de FSH, est ledéveloppement et la maturation de follicules de De Graaf.

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

Après injection sous -cutanée de 300 UI de FOSTIMONKIT, Cmax est égal à5.74 ± 0.95 UI/l, et Tmax à 21.33 ± 9.18 heures. AUC0-infini est égal à541.22 ± 113.83 UI/l×heure, ce qui correspond approximativement au double dece qui est décrit dans la littérature après administration intramusculaire de150 UI de uFSH: 258.6 ± 47.9 UI/l x heure (mesures de la FSH plasmatiqueef­fectuées par RIA).

La demi-vie d'élimination est d'environ 50 heures.

Après injection intramusculaire, la littérature rapporte que labiodisponibilité de la FSH est d'environ 70%.

La pharmacocinétique de la FSH chez les patients insuffisants rénaux ouhépatiques n'a pas été étudiée.

5.3. Données de sécurité préclinique

Les données non cliniques issues des études conventionnelles de toxicologieen administration répétée conduites avec les FSH recombinantes n'ont pasrévélé de risque particulier pour l'homme.

Le test d'Ames n'a pas mis en évidence d'effet mutagène de la FSH.

Aucune étude de carcinogenèse n'a été conduite.

Lors d'une étude de fertilité chez le rat et le lapin, des dosesimportantes de FSH recombinante ont montré un effet pharmacologique marqué surles ovaires et les autres organes génitaux se traduisant par une diminution dela fertilité et une augmentation de la mortalité embryo-fetale.

FOSTIMONKIT s'est montré bien toléré après administration sous-cutanéelors d'une étude conduite chez le lapin.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Poudre: lactose monohydraté.

Solvant: chlorure de sodium et eau pour préparations injectables.

6.2. Incompati­bilités

En l'absence d'études de compatibilité, ce médicament ne doit pas êtremélangé avec d'autres médicaments.

6.3. Durée de conservation

2 ans.

Après reconstitution, une utilisation immédiate est recommandée.

6.4. Précautions particulières de conservation

A conserver à une température ne dépassant pas + 25°C. Conserver leflacon et la seringue préremplie dans l'emballage extérieur, à l'abri de lalumière.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

Poudre en flacon (verre de type I) muni d'un bouchon (caoutchouc bromobutyle)serti d'une capsule (aluminium) et d’un capuchon flip-off (plastique) + 1 mlde solvant en seringue préremplie (verre de type I siliconé) munie d'undispositif de back-stop et d’un bouchon piston (chlorobutyle avec silicone) etfermée par un capuchon (isoprène et bromobutyle) + 1 aiguille pour lareconstitution et 1 aiguille pour l'injection sous-cutanée.

Ces 4 éléments sont conditionnés en blister (PVC) ; boîte de 1, 5 ou10 étuis.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

La solution à injecter doit être préparée juste avant l'injection.

Chaque flacon est à usage unique. Le produit doit être reconstitué sousconditions aseptiques.

FOSTIMONKIT ne doit être reconstitué qu'avec le solvant fourni dansl’emballage.

Une surface de travail propre doit être préparée et les mains doivent enpremier lieu être lavées avant la reconstitution de la solution.

Placer sur la surface propre tous les accessoires suivants:

· deux cotons imbibés d'alcool (non fournis),

· un flacon contenant la poudre de FOSTIMONKIT,

· une seringue préremplie de solvant,

· une aiguille pour la reconstitution de la solution à injecter,

· une aiguille fine pour l'injection sous -cutanée.

· Les voies d’injection intramusculaire et sous-cutanée sont possibles.Si la voie intramusculaire est préférée, des aiguilles appropriées pourl’injection intramusculaire (non-fournies) seront nécessaires.

Reconstitution de la solution à injecter, utilisant 1 flacon de poudre

Préparer la solution pour injection :

1. Retirer le capuchon de la seringue préremplie, monter l'aiguille pourreconstitution (aiguille longue) sur la seringue,

2. Retirer le capuchon plastique coloré du flacon contenant la poudre en lesoulevant doucement. Désinfecter la surface du bouchon en caoutchouc enl’essuyant avec un tampon imbibé d'alcool et laisser sécher.

3. Prendre la seringue, retirer le capuchon protecteur de l’aiguille etinjecter doucement le solvant dans le flacon de poudre à travers le milieu dudessus du capuchon en caoutchouc. Appuyer fermement sur le piston pour fairedescendre toute la solution dans la poudre. Ne pas secouer mais faire doucementrouler le flacon entre les doigts jusqu'à dissolution complète de la poudre,en prenant soin d'éviter la formation de mousse.

4. Une fois la poudre dissoute (ce qui habituellement se produitimmédi­atement), aspirer doucement la solution dans la seringue.

Avec la seringue toujours en place, retourner le flacon tête en bas

· s’assurer que l’extrémité de l’aiguille est bien recouverte par leliquide

· tirer doucement sur le piston afin d’aspirer toute la solution dans laseringue

· vérifier que la solution reconstituée est claire et incolore.

Préparation de doses plus élevées, utilisant plus d’un flaconde poudre

Pour reconstituer plus d’un flacon de Fostimonkit, à la fin de l’étape4 ci-dessus, prélever à nouveau avec la seringue le contenu reconstitué dupremier flacon et l’injecter lentement dans un second flacon. Répéter lesétapes 2 à 4 pour le second flacon et les suivants, jusqu’à ce que lecontenu du nombre de flacons correspondant au dosage prescrit soit dissous (dansla limite du dosage maximum total de 450 UI, correspondant à un maximum de6 flacons pour FOSTIMONKIT 75 UI, 3 flacons de FOSTIMONKIT 150 UI ou2 flacons de FOSTIMONKIT 225 UI).

La solution doit être claire et incolore.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformémentà la réglementation en vigueur (après l'injection, les aiguilles, flacons etseringues vides doivent être immédiatement jetés dans un récipient prévu àcet effet).

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

IBSA PHARMA SAS

PARC DE SOPHIA ANTIPOLIS

LES TROIS MOULINS, 280 RUE DE GOA

06600 ANTIBES

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 376 093 5 7 : poudre en flacon (verre de type I) + 1ml de solvanten seringue préremplie (verre de type I) ; boîte de 1.

· 34009 376 094 1 8 : poudre en flacon (verre de type I) + 1ml de solvanten seringue préremplie (verre de type I) ; boîte de 5.

· 34009 376 095 8 6 : poudre en flacon (verre de type I) + 1ml de solvanten seringue préremplie (verre de type I) ; boîte de 10.

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

à compléter ultérieurement par le titulaire

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

à compléter ultérieurement par le titulaire

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I.

Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant letraitement: prescription réservée aux spécialistes en gynécologie et/ougynécologie-obstétrique et/ou en endocrinologie et métabolisme.

Retour en haut de la page