LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE MYLAN PHARMA 100 mg/12,5 mg, comprimé pelliculé - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

LOSARTAN/HYDROC­HLOROTHIAZIDE MYLAN PHARMA 100 mg/12,5 mg, comprimépelliculé

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Losartanpotas­sique........­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­......100,00 mg

Hydrochlorothi­azide........­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­........12,50 mg

Pour un comprimé pelliculé.

Excipient à effet notoire : chaque comprimé contient 240 mg de lactosemonohydraté.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Comprimé pelliculé.

Comprimé blanc à blanc cassé, pelliculé, ovale, biconvexe, en biseaugravé avec un « M » sur une face et « LH5 » sur l'autre face.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Le losartan/hydrochlo­rothiazide est indiqué dans le traitement del'hypertension artérielle essentielle chez les patients dont la pressionartérielle n'est pas suffisamment contrôlée par le losartan oul'hydrochlo­rothiazide en monothérapie.

4.2. Posologie et mode d'administration

Hypertension

Le losartan/hydrochlo­rothiazide ne doit pas être administré en traitementinitial, mais chez les patients dont la pression artérielle n'est passuffisamment contrôlée par le losartan potassique ou l'hydrochlorot­hiazideen monothérapie.

Il est recommandé d'augmenter progressivement la dose de chaque composantindividuel (losartan et hydrochlorothi­azide).

Si la clinique le justifie, le relais direct de la monothérapie àl'association fixe peut être envisagé chez les patients ne présentant pas uneréponse tensionnelle suffisante.

La posologie habituelle en traitement d'entretien est d’un comprimé deLOSARTAN/ HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 mg/12,5 mg (50 mg de losartan/12,5 mgd­'hydrochlorot­hiazide) une fois par jour.

En cas de réponse insuffisante à LOSARTAN/HYDROC­HLOROTHIAZIDE50 mg/12,5 mg, la posologie peut être augmentée à un comprimé dosé à100 mg/25 mg (100 mg de losartan/25 mg d'hydrochlorot­hiazide) une foispar jour.

La dose maximale est d’un comprimé de LOSARTAN/HYDROC­HLOROTHIAZIDE100 mg/25 mg une fois par jour.

En général, l'effet antihypertenseur est atteint dans les 3 à 4 semainessuivant le début du traitement.

LOSARTAN/HYDROC­HLOROTHIAZIDE 100mg/12,5mg (losartan100 mg/hydrochlorot­hiazide 12,5 mg) est disponible pour les patients qui neprésentent pas une réponse tensionnelle suffisante avec 100 mg delosartan.

Utilisation chez les patients insuffisants rénaux et patientshémodi­alysés

Aucune adaptation de la posologie initiale n'est nécessaire chez lespatients atteints d'insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine: 30 à 50 ml/min). Les comprimés de losartan/ hydrochlorothiazide ne sontpas recommandés chez les patients hémodialysés. Les comprimés delosartan/hy­drochlorothia­zide ne doivent absolument pas être utilisés chezles patients atteints d'insuffisance rénale sévère (clairance de lacréatinine < 30 ml/min) (voir rubrique 4.3).

Utilisation chez les patients présentant une hypovolémiein­travasculaire

L'hypovolémie et/ou l'hyponatrémie doivent être corrigées avant le débutdu traitement par losartan/hydrochlo­rothiazide sous forme de comprimés.

Utilisation chez les patients insuffisants hépatiques

L'administration de losartan/hydrochlo­rothiazide est contre-indiquée chezles patients présentant une insuffisance hépatique sévère (voirrubrique 4.3).

Patients âgés

En général, il n'est pas nécessaire d'adapter la posologie chez lespatients âgés.

Population pédiatrique et adolescents (< 18 ans)

Il n'y a pas d'expérience chez les enfants et adolescents. Lelosartan/hy­drochlorothia­zide ne doit donc pas être utilisé chez l'enfant etl'adolescent.

Voie orale.

Le losartan/hydrochlo­rothiazide peut être administré avec d'autresantihy­pertenseurs (voir rubriques 4.3, 4.4, 4.5 et 5.1).

Les comprimés de losartan/hydrochlo­rothiazide doivent être avalésentiers avec un verre d'eau.

Le losartan/hydrochlo­rothiazide peut être pris au cours ou en dehorsdes repas.

4.3. Contre-indications

· Hypersensibilité au losartan, aux dérivés sulfamidés (tels quel'hydrochlo­rothiazide) ou à l'un des excipients mentionnés à larubrique 6.1.

· Hypokaliémie ou hypercalcémie résistante au traitement

· Insuffisance hépatique sévère, cholestase et troubles obstructifsbi­liaires

· Hyponatrémie réfractaire

· Hyperuricémie symptomatique/gou­tte

· 2e et 3e trimestres de la grossesse (voir rubriques 4.4 et 4.6)

· Insuffisance rénale sévère (c'est-à-dire clairance de la créatinine< 30 ml/min)

· Anurie

· L’association du losartan/hydrochlo­rothiazide à des médicamentscon­tenant de l’aliskiren est contre-indiquée chez les patients présentant undiabète ou une insuffisance rénale (DFG [débit de filtration glomérulaire]< 60 ml/min/1,73 m²) (voir rubriques 4.5 et 5.1).

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Losartan

Angio-œdème

Il convient de surveiller étroitement les patients ayant des antécédentsd'angio-œdème (gonflement du visage, des lèvres, de la gorge et/ou de lalangue) (voir rubrique 4.8).

Hypotension et hypovolémie intravasculaire

Il existe un risque d'hypotension symptomatique, particulièrement après lapremière dose, chez les patients qui présentent une hypovolémie et/ou unedéplétion sodique, dues à un traitement diurétique intensif, un régime sanssel, des diarrhées ou des vomissements. Il convient de traiter ces pathologiesavant l'administration de comprimés de losartan/hydrochlo­rothiazide (voirrubriques 4.2 et 4.3).

Déséquilibres électrolytiques

Les déséquilibres électrolytiques sont fréquents chez les patientsprésentant une insuffisance rénale, qu'ils soient diabétiques ou non, etdoivent être pris en compte. Les concentrations plasmatiques de potassium ainsique la clairance de la créatinine devront être étroitement surveillées, enparticulier chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque et ayant uneclairance de la créatinine comprise entre 30 et 50 ml/min.

L’association de losartan/hydrochlo­rothiazide avec des diurétiquesépar­gneurs de potassium, des suppléments potassiques, des substituts de selcontenant du potassium, ou d’autres médicaments susceptibles d’augmenter lakaliémie (par exemple les médicaments contenant du triméthoprime) n’est pasrecommandée (voir rubrique 4.5).

Insuffisance hépatique

Compte tenu des données pharmacocinétiques mettant en évidence uneaugmentation significative des concentrations plasmatiques de losartan chez lespatients cirrhotiques, losartan/hydrochlo­rothiazide doit être utilisé avecprudence chez les patients ayant des antécédents d'insuffisance hépatiquelégère à modérée. Il n'y a pas d'expérience clinique du losartan chez lespatients présentant une insuffisance hépatique sévère. Par conséquent,lo­sartan/hydrochlo­rothiazide est contre-indiqué en cas d'insuffisance­hépatique sévère (voir rubriques 4.2, 4.3 et 5.2).

Insuffisance rénale

Du fait de l'inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone, desmodifications de la fonction rénale, incluant une insuffisance rénale, ontété rapportées (particulièrement chez les patients dont la fonction rénaledépend de l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone, parexemple les patients présentant une insuffisance cardiaque sévère ou unedysfonction rénale préexistante).

Comme avec d'autres médicaments qui affectent le systèmerénine-angiotensine-aldostérone, des augmentations de l'urémie et de lacréatininémie ont également été rapportées chez des patients présentantune sténose bilatérale des artères rénales ou une sténose artériellerénale sur rein unique ; ces modifications de la fonction rénale peuvent êtreréversibles à l'arrêt du traitement. Le losartan doit être utilisé avecprudence chez ces patients.

Transplantation rénale

Il n'y a pas d'expérience clinique chez les patients ayant subi unetransplantation rénale récente.

Hyperaldostéronisme primaire

Les patients présentant un hyperaldostéronisme primaire ne sontgénéralement pas répondeurs aux traitements antihypertenseurs agissant parinhibition du système rénine-angiotensine. L’utilisation des comprimés delosartan/hy­drochlorothia­zide n’est donc pas recommandée.

Cardiopathie ischémique et maladie vasculaire cérébrale

Comme avec d'autres traitements antihypertenseurs, une baisse trop importantede la pression artérielle chez les patients atteints de cardiopathieis­chémique et de maladie vasculaire cérébrale pourrait entraîner uninfarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral.

Insuffisance cardiaque

Comme avec d'autres médicaments qui agissent sur le systèmerénine-angiotensine, il existe un risque d'hypotension artérielle sévère etd'insuffisance rénale (souvent aiguë) chez les patients insuffisantscar­diaques avec ou sans insuffisance rénale.

Sténose des valves aortique et mitrale, cardiomyopathie ischémiqueobstruc­tive

Comme avec d'autres vasodilatateurs, une attention particulière est requisechez les patients atteints d'une sténose aortique ou mitrale, ou d'unecardiomy­opathie hypertrophique obstructive.

Particularité ethnique

Comme avec les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, le losartan et lesautres antagonistes des récepteurs de l'angiotensine semblent être moinsefficaces pour diminuer la pression artérielle chez les patients noirs que chezles autres patients, probablement en raison d'une prévalence plus élevée desconcentrations en rénine basse dans la population noire hypertendue.

Grossesse

Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) ne doiventpas être débutés au cours de la grossesse. A moins que la poursuite dutraitement par ARA II ne soit considérée comme essentielle, il est recommandéde modifier le traitement antihypertenseur chez les patientes qui envisagent unegrossesse pour un médicament ayant un profil de sécurité établi pendant lagrossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par ARA II doitêtre arrêté immédiatement et, si nécessaire, un traitement alternatif seradébuté (voir rubriques 4.3 et 4.6).

Double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)

Il est établi que l’association d’inhibiteurs de l’enzyme deconversion (IEC), d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine-II (ARAII) ou d’aliskiren augmente le risque d’hypotension, d’hyperkaliémie etd’altération de la fonction rénale (incluant le risque d’insuffisance­rénale aiguë). En conséquence, le double blocage du SRAA par l’associationd’IEC, ARA II ou d’aliskiren n’est pas recommandé (voir rubriques4.5 et 5­.1).

Néanmoins, si une telle association est considérée comme absolumentnéces­saire, elle ne pourra se faire que sous la surveillance d’unspécialiste et avec un contrôle étroit et fréquent de la fonction rénale,de l’ionogramme sanguin et de la pression artérielle.

Les IEC et les ARA II ne doivent pas être associés chez les patientsatteints d’une néphropathie diabétique.

Hydrochlorothiazide

Cancer de la peau non mélanome

Un risque accru de cancer de la peau non mélanome (CPNM) [carcinomebaso­cellulaire (CB) et carcinome épidermoïde (CE)] avec une augmentation de ladose cumulative d'exposition à l'hydrochlorot­hiazide (HCTZ) a été observédans deux études épidémiologiques issues du registre danois des cancers. Lesactions photosensibili­santes de l’HCTZ pourraient constituer un mécanismepossible du CPNM.

Les patients prenant de l’HCTZ doivent être informés du risque de CPNM etêtre invités à vérifier régulièrement leur peau pour détecter toutenouvelle lésion et à signaler rapidement toute lésion cutanée suspecte. Desmesures préventives possibles, telles qu'une exposition limitée au soleil etaux rayons UV et, en cas d'exposition, une protection adéquate, devraient êtreconseillées aux patients afin de minimiser le risque de cancer de la peau. Leslésions cutanées suspectes doivent être examinées rapidement, y compriséventu­ellement par un examen histologique des biopsies. L'utilisation d’HCTZpeut également devoir être reconsidérée chez les patients ayant déjàprésenté un CPNM (voir aussi rubrique 4.8).

Hypotension et déséquilibres hydro-électrolytiques

Comme avec tous les traitements antihypertenseurs, une hypotensionsym­ptomatique peut survenir chez certains patients. Il convient de surveillerles signes cliniques de déséquilibre hydrique ou électrolytique, par exemplehypovolémie, hyponatrémie, alcalose hypochlorémique, hypomagnésémie ouhypokaliémie pouvant survenir en cas de diarrhées ou vomissementsin­tercurrents. Les électrolytes sériques doivent être contrôlés àintervalles réguliers chez ces patients. Il existe un risque d'hyponatrémie dedilution par temps chaud chez les patients œdémateux.

Effets métaboliques et endocriniens

Les diurétiques thiazidiques peuvent altérer la tolérance au glucose. Ilpeut être nécessaire d'adapter la posologie des antidiabétiques, y compris del'insuline (voir rubrique 4.5). Un diabète latent peut se manifester soustraitement thiazidique.

Les diurétiques thiazidiques peuvent diminuer l'excrétion urinaire ducalcium et entraîner une augmentation légère et transitoire de la calcémie.Une hypercalcémie marquée peut être le signe d'une hyperparathyroïdi­emasquée. Les diurétiques thiazidiques doivent être arrêtés avant d'explorerla fonction parathyroïdienne.

Les diurétiques thiazidiques peuvent provoquer une augmentation des taux decholestérol et de triglycérides.

Les diurétiques thiazidiques peuvent précipiter une hyperuricémie et/oudes crises de goutte chez certains patients. Le losartan induisant unediminution de l'acide urique, son association avec l'hydrochlorot­hiazideatténue l'hyperuricémie induite par le diurétique.

Insuffisance hépatique

Les diurétiques thiazidiques doivent être utilisés avec prudence chez lespatients qui présentent une insuffisance hépatique ou une maladie hépatiqueévolutive, en raison du risque de cholestase intra-hépatique et desmodifications mineures de l'équilibre hydro-électrolytique pouvant provoquerun coma hépatique.

Losartan/hydrochlo­rothiazide est contre-indiqué chez les patientsprésentant une insuffisance hépatique sévère (voir rubriques4.3 et 5­.2).

Épanchement choroïdien

Les sulfonamides ou leurs dérivés peuvent provoquer une réactionidiosyn­cratique qui peut conduire à un épanchement choroïdien avec anomaliedu champ visuel.

Autre

Des réactions d'hypersensibilité peuvent survenir chez les patients ayantou non des antécédents d'allergies ou d'asthme bronchique et traités pardiurétiques thiazidiques. Une exacerbation ou une activation d'un lupusérythémateux aigu disséminé a été rapportée avec l'utilisation dediurétiques thiazidiques.

Excipient

Ce médicament contient du lactose monohydraté. Les patients présentant uneintolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome demalabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares) nedoivent pas prendre ce médicament.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

Losartan

Des diminutions des concentrations du métabolite actif ont été rapportéesavec la rifampicine et le fluconazole. Les conséquences cliniques de cesinteractions n'ont pas été évaluées.

Comme avec d'autres médicaments qui inhibent l'angiotensine II ou seseffets, l'administration concomitante de diurétiques épargneurs de potassium(par exemple spironolactone, triamtérène, amiloride), de supplémentspo­tassiques, de substituts de sel contenant du potassium, ou d’autresmédicaments susceptibles d’augmenter la kaliémie (par exemple lesmédicaments contenant du triméthoprime) peut provoquer une élévation de lakaliémie. Une administration concomitante est déconseillée.

Comme avec d'autres médicaments qui agissent sur l'excrétion de sodium, ilexiste un risque de diminution de la quantité de lithium excrétée. Lalithémie doit donc être surveillée attentivement en cas d'administrati­onconcomitante de sels de lithium et d'antagonistes des récepteurs del'angiotensi­ne II.

L'effet antihypertenseur peut être diminué en cas d'administrati­onconcomitante d'antagonistes de l'angiotensine II et d'AINS (c'est-à-dire lesinhibiteurs sélectifs de la COX-2, l'acide acétylsalicylique utilisé à desdoses anti-inflammatoires) et AINS non sélectifs. La co-administration­d'antagonistes de l'angiotensine II ou de diurétiques et d'AINS peut entraînerune augmentation du risque d’aggravation de la fonction rénale, avecpossibilité d'insuffisance rénale aiguë et augmentation de la kaliémie, enparticulier chez les patients présentant une insuffisance rénalepréexistante. L'association doit être administrée avec prudence, enparticulier chez le sujet âgé. Les patients doivent être hydratés de façonadaptée et il convient de contrôler la fonction rénale en début detraitement et régulièrement ensuite.

Chez certains patients traités par AINS y compris les inhibiteurs sélectifsde la COX-2 et présentant une fonction rénale altérée, il existe un risquesupplémen­taire de détérioration de la fonction rénale en casd'administration concomitante d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensineII. Ces effets sont généralement réversibles.

Les données issues des essais cliniques ont montré que le double blocage dusystème rénine angiotensine aldostérone (SRAA) par l’utilisation­concomitante d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion, d’antagonistes desrécepteurs de l’angiotensine II ou d’aliskiren est associé à unefréquence plus élevée d’événements indésirables tels quel’hypotension, l’hyperkaliémie et l’altération de la fonction rénale(incluant l’insuffisance rénale aiguë) en comparaison à l’utilisationd’un seul médicament agissant sur le SRAA (voir rubriques 4.3,4.4 et 5.1).

Autres substances entraînant une hypotension comme les antidépresseur­stricycliques, les antipsychotiques, le baclofène, l'amifostine : le risqued'hypotension peut être majoré lors de l'administration concomitante avec cesmédicaments qui baissent la pression artérielle, que ce soit leur effetprincipal attendu ou un effet secondaire.

Hydrochlorothiazide

Les produits ci-dessous peuvent interagir avec les diurétiques thiazidiquesen cas de prise concomitante :

Alcool, barbituriques narcotiques ou antidépresseurs

Risque de potentialisation de l'hypotension orthostatique.

Antidiabétiques (par voie orale et insuline)

Le traitement par thiazidique peut modifier la tolérance au glucose. Uneadaptation de la posologie de l'antidiabétique peut être nécessaire. Lametformine devra être utilisée avec prudence en raison du risque d'acidoselactique induite par une possible insuffisance rénale fonctionnelle liée àl'hydrochlorot­hiazide.

Autres antihypertenseurs

Effet additif.

Résines de cholestyramine et colestipol

L'absorption de l'hydrochlorot­hiazide est diminuée en présence derésines échangeuses d'anions. Des doses uniques de cholestyramine ou decolestipol lient l'hydrochlorot­hiazide et réduisent son absorption dans lesvoies digestives de respectivement 85 % et 43 %.

Corticoïdes, ACTH

Aggravation de la déplétion électrolytique, en particulierl'hy­pokaliémie.

Amines pressives (par exemple adrénaline)

Risque de diminution de la réponse aux amines pressives, mais insuffisantpour exclure leur utilisation.

Myorelaxants non dépolarisants (par exemple tubocurarine)

Risque de majoration de l'effet myorelaxant.

Lithium

Les diurétiques diminuent la clairance rénale du lithium, ce qui entraîneun risque élevé de toxicité du lithium ; l'administration concomitante estdéconseillée.

Médicaments utilisés dans le traitement de la goutte (probénécide,sul­finpyrazone et allopurinol)

Un ajustement posologique des médicaments uricosuriques peut êtrenécessaire en raison du risque d'élévation du taux d'acide urique dans lesang dû à l'hydrochlorot­hiazide. Une augmentation de la posologie deprobénécide ou de sulfinpyrazone peut être nécessaire. L'administrati­onconcomitante d'un thiazidique peut augmenter l'incidence des réactionsd'hy­persensibilité à l'allopurinol.

Agents anticholinergiques (atropine, bipéridène)

Augmentation de la biodisponibilité des diurétiques de type thiazidiquespar diminution de la motilité gastro-intestinale et du taux de vidangegastrique.

Agents cytotoxiques (cyclophosphamide, méthotrexate)

Les diurétiques thiazidiques peuvent réduire l'excrétion rénale demédicaments cytotoxiques et majorer leur effet myélosuppresseur.

Salicylés

En cas d'administration de salicylés à hautes doses,l'hydrochlo­rothiazide peut favoriser leur toxicité sur le système nerveuxcentral.

Méthyldopa

Une anémie hémolytique a été rapportée dans de rares cas aprèsadministration concomitante d'hydrochlorot­hiazide et de méthyldopa.

Ciclosporine

L'administration concomitante avec la ciclosporine peut augmenter le risqued'hyperu­ricémie et de complications à type de goutte.

Digitaliques

Une hypokaliémie ou une hypomagnésémie induite par les diurétiquesthi­azidiques peut favoriser l'apparition d'une arythmie cardiaque liée auxdigitaliques.

Médicaments modifiant la kaliémie

Un contrôle périodique de la kaliémie et de l'électrocardi­ogramme estrecommandé lorsque le losartan/hydrochlo­rothiazide est administré avec desmédicaments dont les effets sont affectés par la kaliémie (par exemple, lesdigitaliques et les anti-arythmiques) et avec les médicaments suivants pouvantprovoquer des torsades de pointe (tachycardie ventriculaire), y compris certainsanti-arythmiques, l'hypokaliémie étant un facteur prédisposant aux torsadesde pointe :

· antiarythmiques de classe la (par exemple, quinidine, hydroquinidine,di­sopyramide),

· antiarythmiques de classe III (par exemple, amiodarone, sotalol,dofétilide, ibutilide),

· certains neuroleptiques (par exemple, thioridazine, chlorpromazine,lé­vomépromazine, trifluopérazine, cyamémazine, sulpiride, sultopride,ami­sulpride, tiapride, pimozide, halopéridol, dropéridol),

· autres (par exemple, bépridil, cisapride, diphémanil, érythromycine IV,halofantrine, mizolastine, pentamidine, terfénadine, vincamine IV).

Sels de calcium

Les diurétiques thiazidiques peuvent augmenter la calcémie en raison d'unediminution de l'excrétion urinaire du calcium. Si des suppléments calciquesdoivent être prescrits, la calcémie sera contrôlée et la posologie ducalcium devra être ajustée en conséquence.

Interaction avec les tests de laboratoire

Du fait de leur effet sur le métabolisme du calcium, les diurétiquesthi­azidiques peuvent influer sur les tests de la fonction parathyroïdien­ne(voir rubrique 4.4).

Carbamazépine

Risque d'hyponatrémie symptomatique. Il convient d'effectuer un contrôleclinique et biologique.

Produits de contraste iodés

En cas de déshydratation liée aux diurétiques, il existe un risque accrud'insuffisance rénale aiguë, en particulier lors de l'utilisation de produitsde contrastes iodés à hautes doses. Le patient devra être réhydraté avantleur administration.

Amphotéricine B (voie parentérale), corticoïdes, ACTH ou laxatifsstimulants ou glycyrrhizine (présente dans la réglisse)

L'hydrochlorot­hiazide peut majorer les déséquilibres électrolytiques, enparticulier l'hypokaliémie.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

L'utilisation des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) est déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse (voirrubrique 4.4).

L'utilisation des ARA II est contre-indiquée aux deuxième et troisièmetrimestres de la grossesse (voir rubriques 4.3 et 4.4).

Les données épidémiologiques disponibles concernant le risque demalformation après une exposition aux IEC au cours du 1er trimestre de lagrossesse ne permettent pas de conclure. Cependant, une petite augmentation durisque de malformation congénitale ne peut être exclue. Il n'existe pasd'études épidémiologiques disponibles concernant l'utilisation des ARA II,cependant un risque similaire à celui des IEC pourrait exister avec cetteclasse. A moins que le traitement par ARA II ne soit considéré commeessentiel, il est recommandé de modifier le traitement antihypertenseur chezles patientes qui envisagent une grossesse pour un médicament ayant un profilde sécurité établi pendant la grossesse. En cas de diagnostic de grossesse,le traitement par ARA II doit être arrêté immédiatement et, si nécessaire,un traitement alternatif doit être débuté.

L'exposition à un traitement par ARA II pendant les 2e et 3e trimestres dela grossesse est connue pour entraîner une fœtotoxicité (diminution de lafonction rénale, oligohydramnios, retard d'ossification des os du crâne) etune toxicité chez le nouveau-né (insuffisance rénale, hypotension,hy­perkaliémie) (voir rubrique 5.3).

En cas d'exposition aux ARA II à partir du 2e trimestre de la grossesse, ilest recommandé de faire une échographie fœtale afin de vérifier la fonctionrénale et les os de la voûte du crâne.

Les nouveau-nés de mère traitée par ARA II doivent être étroitementsur­veillés sur le plan tensionnel (voir aussi rubriques 4.3 et 4.4).

Hydrochlorothiazide

Les données concernant l’utilisation de l’hydrochlorot­hiazide pendantla grossesse, et particulièrement pendant le 1er trimestre, sont limitées. Lesétudes animales sont insuffisantes.

L’hydrochlorot­hiazide traverse la barrière placentaire. Compte tenu dumécanisme d’action pharmacologique de l’hydrochlorot­hiazide, sonutilisation au cours des 2e et 3e trimestres de grossesse peut diminuer laperfusion fœto‑placentaire et entraîner des effets fœtaux et néonatauxtels qu’un ictère, un déséquilibre électrolytique et unethrombopénie.

L’hydrochlorot­hiazide ne doit pas être utilisé pour traiter l’œdèmegestati­onnel, l’hypertension gestationnelle ou la prééclampsie en raison durisque de diminution de la volémie et de l’hypoperfusion placentaire, sanseffet bénéfique sur l’évolution de la maladie.

L’hydrochlorot­hiazide ne doit pas être utilisé pour traiterl’hyper­tension artérielle essentielle chez les femmes enceintes sauf dans lesrares cas où aucun autre traitement n’est possible.

ARA II

En raison de l’absence d’information disponible sur l'utilisation dulosartan/hy­drochlorothia­zide au cours de l'allaitement, l’utilisation delosartan/hy­drochlorothia­zide n’est pas recommandée pendant l’allaitement; il est préférable d’utiliser d’autres traitements ayant un profil desécurité bien établi pendant l’allaitement, particulièrement chez lenouveau-né ou le prématuré.

Hydrochlorothiazide

L'hydrochlorot­hiazide est excrété dans le lait humain en petitesquantités. Les dérivés thiazidiques à fortes doses entraînant une diurèseintense, ils peuvent inhiber la lactation. L'utilisation du losartan/hydrochlo­rothiazide au cours de l'allaitement est déconseillée. Si lelosartan/hy­drochlorothia­zide est utilisé au cours de l’allaitement, lesdoses doivent être aussi faibles que possible.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Les effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines n'ont pas été étudiés.

Cependant, les conducteurs de véhicules ou utilisateurs de machines doiventêtre avertis que les traitements antihypertenseurs peuvent parfois provoquerdes étourdissements ou une somnolence, en particulier en début de traitementou lors d'une augmentation de la posologie.

4.8. Effets indésirables

Les effets indésirables ci-dessous sont répertoriés, si approprié, parclasse d'organe et fréquence selon la convention suivante :

· Très fréquent : ≥ 1/10

· Fréquent : ≥ 1/100, < 1/10

· Peu fréquent : ≥ 1/1 000, < 1/100

· Rare : ≥ 1/10 000, < 1/1 000

· Très rare : ≤ 1/10 000

· Fréquence indéterminée : ne peut être estimée sur la base desdonnées disponibles

Dans les essais cliniques menés avec le losartan potassique etl'hydrochlo­rothiazide, aucun effet indésirable spécifique à cetteassociation n'a été observé. Les effets indésirables ont été limités àceux décrits précédemment avec le losartan potassique et/oul'hydrochlo­rothiazide.

Dans les études cliniques contrôlées menées dans l'hypertensio­nessentielle, les étourdissements ont été le seul effet indésirable lié aumédicament et rapporté avec une fréquence supérieure au placebo chez aumoins 1 % des patients traités par losartan et hydrochlorothi­azide.

En plus de ces effets, les effets indésirables rapportés depuis la mise surle marché sont les suivants :

Affections hépatobiliaires

Rare : Hépatite

Investigations

Rare : Hyperkaliémie, augmentation des ALAT

Les effets indésirables rapportés avec l'un des composants individuelspou­rraient être des effets indésirables observés avec l'association­losartan/hydrochlo­rothiazide. Ce sont les suivants :

Losartan

Les effets indésirables suivants ont été rapportés avec le losartan dansles études cliniques et depuis la mise sur le marché :

Affections hématologiques et du système lymphatique

Peu fréquent : Anémie, purpura de Henoch-Schönlein, ecchymoses,hé­molyse.

Fréquence indéterminée : Thrombopénie.

Affections du système immunitaire

Rare : Hypersensibilité : réactions anaphylactiques, angio-œdème avecgonflement du larynx et de la glotte entraînant une obstruction des voiesaériennes et/ou un œdème du visage, des lèvres, du pharynx et/ou de lalangue ; certains de ces patients avaient des antécédents d'angio-œdème liéà l'administration d'autres médicaments, y compris les IEC.

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Peu fréquent : anorexie, goutte.

Affections psychiatriques

Fréquent : insomnie.

Peu fréquent : anxiété, troubles anxieux, peur panique, confusion,dépres­sion, anomalie des rêves, troubles du sommeil, somnolence, troubles dela mémoire.

Affections du système nerveux

Fréquent : céphalées, étourdissements.

Peu fréquent : nervosité, paresthésie, neuropathie périphérique,trem­blements, migraine, syncope.

Fréquence indéterminée : dysgueusie.

Affections oculaires

Peu fréquent : vision trouble, sensation de brûlure/de picotement dans lesyeux, conjonctivite, baisse de l'acuité visuelle.

Affection de l'oreille et du labyrinthe

Peu fréquent : vertiges, acouphènes.

Affections cardiaques

Peu fréquent : hypotension, hypotension orthostatique, sternalgie, angor,bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré, accident vasculaire cérébral,infarctus du myocarde, palpitations, arythmies (fibrillation auriculaire,bra­dycardie sinusale, tachycardie, tachycardie ventriculaire, fibrillationven­triculaire).

Affections vasculaires

Peu fréquent : vascularite.

Fréquence indéterminée : effets orthostatiques dose-dépendants.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Fréquent : toux, infections des voies respiratoires hautes, congestionnasale, sinusite, troubles des sinus.

Peu fréquent : gêne pharyngée, pharyngite, laryngite, dyspnée, bronchite,épis­taxis, rhinite, congestion pulmonaire.

Affections gastro-intestinales

Fréquent : douleur abdominale, nausées, diarrhée, dyspepsie.

Peu fréquent : constipation, douleur dentaire, sécheresse de la bouche,flatulence, gastrite, vomissements, constipation opiniâtre.

Fréquence indéterminée : pancréatite.

Affections hépatobiliaires

Fréquence indéterminée : anomalies de la fonction hépatique.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Peu fréquent : alopécie, dermatite, sécheresse de la peau, érythème,bouffées vasomotrices, photosensibilité, prurit, rash, urticaire,sudation.

Affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif

Fréquent : crampes musculaires, douleur lombaire, douleur de la jambe,myalgies.

Peu fréquent : douleur du bras, gonflement des articulations, douleur dugenou, douleur musculo-squelettique, douleur à l'épaule, raideur, arthralgie,ar­thrite, coxalgie, fibromyalgie, faiblesse musculaire.

Fréquence indéterminée : rhabdomyolyse.

Affections du rein et des voies urinaires

Fréquent : atteinte rénale, insuffisance rénale.

Peu fréquent : nycturie, mictions fréquentes, infection des voiesurinaires.

Affections des organes de reproduction et du sein

Peu fréquent : baisse de la libido, troubles del'érection/im­puissance.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Fréquent : asthénie, fatigue, douleur thoracique.

Peu fréquent : œdème du visage, œdème, fièvre.

Fréquence indéterminée : syndrome pseudo-grippal, malaise.

Investigations

Fréquent : hyperkaliémie, légère baisse de l'hématocrite et del'hémoglobine, hypoglycémie.

Peu fréquent : légère élévation de l'urémie et de la créatininesérique.

Très rare : élévation des enzymes hépatiques et de la bilirubine.

Fréquence indéterminée : hyponatrémie.

Hydrochlorothiazide

Tumeurs bénignes, malignes et non précisées (y compris kystes etpolypes)

Fréquence indéterminée : cancer de la peau non mélanome (carcinomebaso­cellulaire et carcinome épidermoïde).

Affections hématologiques et du système lymphatique

Peu fréquent : agranulocytose, aplasie médullaire, anémie hémolytique,le­ucopénie, purpura, thrombopénie.

Affections du système immunitaire

Rare : réaction anaphylactique.

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Peu fréquent : anorexie, hyperglycémie, hyperuricémie, hypokaliémie,hy­ponatrémie.

Affections psychiatriques

Peu fréquent : insomnie.

Affections du système nerveux

Fréquent : céphalalgie.

Affections oculaires

Peu fréquent : vision trouble transitoire, xanthopsie.

Fréquence indéterminée : épanchement choroïdien.

Affections vasculaires

Peu fréquent : angéite nécrosante (vascularite, vascularite cutanée).

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Peu fréquent : détresse respiratoire incluant pneumopathie et œdèmepulmonaire.

Affections gastro-intestinales

Peu fréquent : sialadénite, spasmes, irritation gastrique, nausées,vomis­sements, diarrhée, constipation.

Affections hépatobiliaires

Peu fréquent : ictère (cholestase intrahépatique), pancréatite.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Peu fréquent : réactions de photosensibilité, urticaire, nécrolyseépider­mique toxique.

Fréquence indéterminée : lupus cutané érythémateux.

Affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif

Peu fréquent : crampes musculaires.

Affections du rein et des voies urinaires

Peu fréquent : glycosurie, néphrite interstitielle, anomalie de la fonctionrénale, insuffisance rénale.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Peu fréquent : fièvre, étourdissements.

Description de certains effets indésirables

Cancer de la peau non mélanome : D'après les données disponibles provenantd'études épidémiologiques, une association cumulative dose-dépendante entrel’HCTZ et le CPNM a été observée (voir aussi rubriques 4.4 et 5.1).

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

Aucune information spécifique sur le traitement d'un surdosage parlosartan/hy­drochlorothia­zide n'est disponible. Il n'y a pas de traitementpar­ticulier en cas de surdosage, le traitement est symptomatique. Le traitementpar losartan/hydrochlo­rothiazide doit être interrompu et le patient doitêtre placé sous surveillance étroite. Les mesures suggérées comprennentl'in­duction de vomissements si l'ingestion est récente et la correction de ladéshydratation, du déséquilibre électrolytique, du coma hépatique et del'hypotension à l'aide des procédures établies.

Losartan

Les données relatives à un surdosage chez l'homme sont limitées. Lessymptômes les plus probables, en fonction de l'importance du surdosage, sontune hypotension et une tachycardie. Une bradycardie peut survenir en réponse àune stimulation du système nerveux parasympathique (vagal). Si une hypotensionsym­ptomatique apparaît, un traitement approprié sera initié.

Ni le losartan ni son métabolite actif ne peuvent être éliminés parhémodialyse.

Hydrochlorothiazide

Les signes et symptômes les plus fréquents sont ceux causés par ladéplétion électrolytique (hypokaliémie, hypochlorémie, hyponatrémie) et ladéshydratation dues à une diurèse excessive. Si le patient a pris égalementdes digitaliques, l'hypokaliémie peut accentuer les arythmies cardiaques.

Le degré d'élimination de l'hydrochlorot­hiazide par hémodialyse n'a pasété établi.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : Antagonistes de l'angiotensine II etdiurétiques, Code ATC : C09DA01.

Losartan/hydrochlo­rothiazide

Il a été démontré que les composants de losartan/hydrochlo­rothiazideont des effets hypotenseurs additifs, induisant une diminution de la pressionartérielle plus importante que chaque composant seul. Cet effet estprobablement dû aux actions complémentaires des deux composants. De plus, dufait de son effet diurétique, l'hydrochlorot­hiazide augmente l'activitérénine plasmatique et la sécrétion d'aldostérone, diminue le taux depotassium sérique et augmente le taux d'angiotensine II. Le losartan inhibetous les effets physiologiquement pertinents de l'angiotensine II et, parl'inhibition de l'aldostérone, pourrait avoir tendance à atténuer la perte depotassium associée au diurétique.

Le losartan possède un effet uricosurique léger et transitoire.L'hy­drochlorothia­zide induit des augmentations légères de l'acide urique ;l'association de losartan et d'hydrochlorot­hiazide tend à atténuerl'hype­ruricémie induite par les diurétiques.

L'effet antihypertenseur de losartan/hydrochlo­rothiazide se maintient sur24 heures. Dans les études cliniques d'une durée d'au moins un an, l'effetantihy­pertenseur a été maintenu tout au long du traitement. Malgré ladiminution marquée de la pression artérielle, l'administration delosartan/hy­drochlorothia­zide n'a pas eu d'effet cliniquement significatif surla fréquence cardiaque. Dans les études cliniques, l'association losartan50 mg/hydrochlorot­hiazide 12,5 mg a entraîné une baisse de la pressionartérielle diastolique en position assise de 13,2 mm Hg en moyenne, au creuxde l'effet, après 12 semaines de traitement.

Losartan/hydrochlo­rothiazide est efficace pour faire baisser la pressionartérielle chez les hommes et les femmes, chez les patients noirs et les autrespatients et chez les patients jeunes (moins de 65 ans) et plus âgés (plus de65 ans), et est efficace à tous les niveaux d'hypertension.

Losartan

Le losartan est un antagoniste synthétique oral des récepteurs del'angiotensine II (type AT1). L'angiotensine II, vasoconstricteur puissant, estla principale hormone active du système rénine-angiotensine et un déterminantim­portant de la physiopathologie de l'hypertension. L'angiotensine II se lie auxrécepteurs AT1 présents dans de nombreux tissus (muscle lisse vasculaire,glande surrénale, reins et cœur par exemple) et exerce plusieurs actionsbiologiques importantes, notamment la vasoconstriction et la libérationd'al­dostérone. L'angiotensine II stimule également la prolifération descellules musculaires lisses.

Le losartan inhibe sélectivement les récepteurs AT1. In vitro et in vivo,le losartan et son métabolite acide carboxylique pharmacologiquement actif(E –3174) inhibent tous les effets physiologiquement pertinents del'angiotensine II, quelles que soient les sources ou les voies de synthèse.

Le losartan n'a pas d'effet agoniste ou inhibiteur sur d'autres récepteurshormonaux ou sur les canaux ioniques qui jouent un rôle important dans larégulation cardiovasculaire. De plus, le losartan n'inhibe pas l'ECA (kininaseII), l'enzyme qui dégrade la bradykinine. Il n'y a donc pas d'augmentation deseffets indésirables induits par la bradykinine.

Lors de l'administration de losartan, la suppression de la rétroactionnégative de l'angiotensine II sur la sécrétion de rénine induit uneaugmentation de l'activité rénine plasmatique (ARP). Cette augmentationen­traîne une élévation de l'angiotensine II plasmatique. Malgré cesaugmentations, l'activité antihypertensive et la diminution de l'aldostérone­plasmatique sont maintenues, ce qui indique une inhibition efficace desrécepteurs de l'angiotensine II. Après l'arrêt du losartan, l'ARP et le tauxd'angiotensine II reviennent aux valeurs normales dans les trois jours.

Le losartan et son principal métabolite actif ont une affinité beaucoupplus importante pour les récepteurs AT1 que pour les récepteurs AT2. Lemétabolite actif est 10 à 40 fois plus actif que le losartan àpoids égal.

Dans une étude destinée à évaluer spécifiquement l'incidence de la touxchez les patients traités par losartan et chez ceux traités par IEC, celle-ciétait comparable chez les patients traités par losartan ou hydrochlorothi­azideet était significativement inférieure à celle des patients traités par IEC.De plus, dans une analyse globale de 16 essais cliniques en double aveugle chez4131 patients, l'incidence de la toux rapportée spontanément étaitcomparable chez les patients traités par le losartan (3,1 %) et chez ceuxtraités par placebo (2,6 %) ou hydrochlorothiazide (4,1 %), alors quel'incidence de la toux chez les patients traités par IEC était de 8,8 %.

Chez les patients hypertendus non diabétiques présentant une protéinurie,l'ad­ministration de losartan réduit significativement la protéinurie et lafraction excrétée d'albumine et d'IgG. Le losartan maintient le débit defiltration glomérulaire et réduit la fraction de filtration. En général, lelosartan induit une diminution de l'uricémie (habituellement < 0,4 mg/dl)qui se maintient en cas de traitement au long cours.

Le losartan n'a pas d'effet sur les réflexes autonomes et n'a pas d'effetprolongé sur la noradrénaline plasmatique.

Chez les patients présentant une insuffisance ventriculaire gauche, desdoses de 25 mg et 50 mg de losartan ont eu des effets hémodynamiques etneurohormonaux positifs caractérisés par une augmentation de l'indicecardiaque et des diminutions de la pression capillaire pulmonaire, de larésistance vasculaire systémique, de la pression artérielle systémiquemoyenne et de la fréquence cardiaque et par une réduction des tauxplasmatiques d'aldostérone et de noradrénaline respectivement. La survenued'hypo­tension a été dose-dépendante chez ces patients insuffisantscar­diaques.

L’utilisation de l’association d’un inhibiteur de l’enzyme deconversion (IEC) avec un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) a été analysée au cours de deux larges essais randomisés et contrôlés[ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril GlobalEndpoint Trial) et VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy inDiabetes)].

L’étude ONTARGET a été réalisée chez des patients ayant desantécédents de maladie cardiovasculaire ou de maladie vasculaire cérébrale,ou atteints d’un diabète de type 2 avec atteinte des organes cibles.L’étude VA NEPHRON-D a été réalisée chez des patients diabétiques detype 2 et atteints de néphropathie diabétique.

En comparaison à une monothérapie, ces études n’ont pas mis en évidenced’effet bénéfique significatif sur l’évolution des atteintes rénaleset/ou cardiovasculaires et sur la mortalité, alors qu’il a été observé uneaugmentation du risque d’hyperkaliémie, d’insuffisance rénale aiguë et/oud’hypotension. Ces résultats sont également applicables aux autres IEC etARA II, compte tenu de la similarité de leurs propriétésphar­macodynamiques.

Les IEC et les ARA II ne doivent donc pas être associés chez les patientsatteints de néphropathie diabétique.

L’étude ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascularand Renal Disease Endpoints) a été réalisée dans le but d’évaluer lebénéfice de l’ajout d’aliskiren à un traitement standard par un IEC ou unARA II chez des patients atteints d’un diabète de type 2 et d’uneinsuffisance rénale chronique, avec ou sans troubles cardiovasculaires. Cetteétude a été arrêtée prématurément en raison d’une augmentation durisque d’événements indésirables. Les décès d’origine cardiovasculaireet les accidents vasculaires cérébraux ont été plus fréquents dans legroupe aliskiren que dans le groupe placebo ; de même, les événementsindé­sirables et certains événements indésirables graves tels quel’hyperkaliémie, l’hypotension et l’insuffisance rénale ont étérapportés plus fréquemment dans le groupe aliskiren que dans le groupeplacebo.

Etudes dans l'hypertension

Dans les études cliniques contrôlées, le losartan administré en une prisepar jour chez des patients présentant une hypertension essentielle légère àmodérée a induit des réductions statistiquement significatives de la pressionartérielle systolique et diastolique. Les mesures tensionnelles effectuées24 heures après la prise versus 5 à 6 heures après la prise ont montréune diminution de la pression artérielle sur 24 heures ; le rythme diurnenaturel a été maintenu. La diminution de la pression artérielle à la fin del'intervalle séparant deux prises a été de 70 % à 80 % de l'effet observé5 à 6 heures après la prise.

Chez les patients hypertendus, l'arrêt du losartan n'a pas entraînéd'augmen­tation subite de la pression artérielle (effet rebond). Malgré ladiminution marquée de la pression artérielle, le losartan n'a pas eu d'effetcliniquement significatif sur la fréquence cardiaque.

L'efficacité du losartan est comparable chez l'homme et la femme ainsi quechez les patients hypertendus jeunes (moins de 65 ans) et âgés.

Etude LIFE

L'étude LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension)était une étude randomisée en triple aveugle, contrôlée contre comparateuractif, menée chez 9 193 patients hypertendus âgés de 55 à 80 ans etprésentant une hypertrophie ventriculaire gauche électrocardio­graphique.

Les patients ont été randomisés pour recevoir 50 mg de losartan ou 50 mgd'aténolol une fois par jour. Si l'objectif de pression artérielle (<140/90 mm Hg) n'était pas atteint, l'hydrochlorot­hiazide (12,5 mg) étaitajouté en premier lieu puis, si besoin, la dose de losartan ou d'aténololétait ensuite augmentée à 100 mg une fois par jour. D'autresantihy­pertenseurs, à l'exception des IEC, des antagonistes de l'angiotensine IIou des bêtabloquants ont été ajoutés, si nécessaire, pour atteindrel'objectif tensionnel.

La durée moyenne de suivi a été de 4,8 ans.

Le critère d'évaluation principal était un critère composite demorbi-mortalité cardiovasculaire, mesuré par la réduction de l'incidencecombinée de décès cardiovasculaires, d'accidents vasculaires cérébraux etd'infarctus du myocarde. La pression artérielle a été abaisséesigni­ficativement à des niveaux similaires dans les 2 groupes. Le traitementpar le losartan a induit une réduction du risque de 13,0 % (p = 0,021,intervalle de confiance à 95 % 0,77–0,98) par rapport à l'aténolol pour lecritère composite principal.

Cette réduction a été due essentiellement à une diminution de l'incidencedes AVC. Le traitement par Le losartan a réduit le risque d'AVC de 25 % parrapport à l'aténolol (p = 0,001, intervalle de confiance à 95 %0,63–0,89). L'incidence des décès cardiovasculaires et des infarctus dumyocarde n'a pas été significativement différente entre les 2 groupes.

Hydrochlorothiazide

L'hydrochlorot­hiazide est un diurétique thiazidique. Le mécanisme del'effet antihypertenseur des diurétiques thiazidiques n'est pas totalementconnu. Les diurétiques thiazidiques agissent sur le mécanisme tubulaire rénalde réabsorption des électrolytes, en augmentant directement l'excrétion dusodium et du chlore en quantités à peu près égales. L'action diurétique del’hydrochlo­rothiazide réduit le volume plasmatique, accroît l'activitérénine plasmatique et la sécrétion d'aldostérone et, par voie deconséquence, augmente la perte de potassium et de bicarbonate urinaires etabaisse les concentrations sériques de potassium. Le lien rénine-aldostéroneest médié par l'angiotensine II et donc, l'administration concomitante d'unantagoniste des récepteurs de l'angiotensine II et d'un diurétique thiazidiquetend à inverser la perte de potassium associée à ces diurétiques.

Après administration orale, la diurèse commence dans les 2 heures suivantla prise, elle est maximale après 4 heures environ et elle dure de 6 à12 heures. L'effet antihypertenseur persiste pendant une durée allant jusqu'à24 heures.

Cancer de la peau non mélanome : D'après les données disponibles provenantd'études épidémiologiques, une association cumulative dose-dépendante entrel’HCTZ et le CPNM a été observée. Une étude comprenait une populationcomposée de 71 533 cas de CB et de 8 629 cas de CE appariés à1 430 833 et 172 462 témoins de la population, respectivement. Uneutilisation élevée d’HCTZ (dose cumulative ≥ 50 000 mg) a étéassociée à un odds ratio (OR) ajusté de 1,29 (intervalle de confiance de95 % : 1,23–1,35) pour le CB et de 3,98 (intervalle de confiance de 95 % :3,68–4,31) pour le CE. Une relation claire entre la relation dose-réponsecumulative a été observée pour le CB et le CE. Une autre étude a montré uneassociation possible entre le cancer des lèvres (CE) et l'exposition àl’HCTZ : 633 cas de cancer des lèvres ont été appariés à63 067 témoins de la population, à l'aide d'une stratégied'échan­tillonnage axée sur les risques. Une relation dose-réponse cumulativea été démontrée avec un OR ajusté de 2,1 (intervalle de confiance de 95 %: 1,7–2,6) allant jusqu'à un OR de 3,9 (3,0–4,9) pour une utilisationélevée (~25 000 mg) et un OR de 7,7 (5,7–10,5) pour la dose cumulative laplus élevée (~100 000 mg) (voir aussi rubrique 4.4).

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

Losartan

Après administration orale, le losartan est bien absorbé et subit unmétabolisme de premier passage, pour former un métabolite acide carboxyliqueactif et d'autres métabolites inactifs. La biodisponibilité systémique descomprimés de losartan est d'environ 33 %. Les concentrations moyennes delosartan et de son métabolite actif au pic de l'effet sont atteintes en1 heure et 3 à 4 heures respectivement. La courbe des concentration­splasmatiques du losartan n'est pas modifiée de façon cliniquementsig­nificative lorsque le médicament est administré avec un repas normal.

Losartan

Le losartan et son métabolite actif sont liés à 99 % au moins auxprotéines plasmatiques, essentiellement à l'albumine. Le volume dedistribution du losartan est de 34 litres. Les études chez le rat indiquentque le losartan ne traverse que peu ou pas la barrièrehémato-encéphalique.

Hydrochlorothiazide

L'hydrochlorot­hiazide traverse la barrière placentaire mais pas labarrière hémato-encéphalique ; il est excrété dans le lait maternel.

Losartan

Environ 14 % d'une dose de losartan administrée par voie intraveineuse ouorale sont transformés en son métabolite actif. Après une administrationorale et intraveineuse de losartan marqué au 14C, la radioactivité encirculation dans le plasma est attribuée essentiellement au losartan et à sonmétabolite actif. Une très faible transformation du losartan en sonmétabolite actif a été observée chez environ 1 % des sujets étudiés.

En plus du métabolite actif, des métabolites inactifs sont formés,notamment deux métabolites majeurs résultant de l'hydroxylation de la chaînelatérale butyle et un métabolite mineur, un N-2 tétrazole-glucuronide.

Losartan

Les clairances plasmatiques du losartan et de son métabolite actif sontrespectivement d'environ 600 ml/min et 50 ml/min. Les clairances rénales deces deux composés sont respectivement d'environ 74 ml/min et 26 ml/min.Après administration orale, 4% environ de la dose de losartan sont excrétésdans les urines sous forme inchangée et 6 % environ sous forme de métaboliteactif. La pharmacocinétique du losartan et de son métabolite actif estlinéaire pour des doses orales de losartan potassique allant jusqu'à200 mg.

Après administration orale, les concentrations plasmatiques du losartan etde son métabolite actif diminuent de façon poly-exponentielle, avec unedemi-vie terminale de l'ordre de 2 heures et de 6 à 9 heures,respec­tivement. En cas d'administration d'une dose de 100 mg en une prise parjour, ni le losartan ni son métabolite actif ne s'accumulent de façonsignificative dans le plasma.

Le losartan et ses métabolites sont éliminés par voies biliaire eturinaire. Chez l'homme, après administration d'une dose orale de losartanmarqué au 14C, environ 35 % de la radioactivité sont retrouvés dans lesurines et 58 % dans les fèces.

Hydrochlorothiazide

L'hydrochlorot­hiazide n'est pas métabolisé mais est éliminé rapidementpar voie rénale. Le suivi des concentrations plasmatiques pendant au moins24 heures montre que la demi-vie plasmatique varie de 5,6 heures à14,8 heures. Au moins 61 % de la dose orale sont éliminés sous formeinchangée dans les 24 heures.

Populations de patients particulières

Losartan- Hydrochlorothiazide

Les concentrations plasmatiques du losartan et de son métabolite actif etl'absorption de l'hydrochlorot­hiazide chez les patients hypertendus âgés nesont pas significativement différentes de celles observées chez des patientshypertendus plus jeunes.

Losartan

Après administration orale chez des patients présentant une cirrhosealcoolique légère à modérée, les concentrations plasmatiques du losartan etde son métabolite actif ont été 5 et 1,7 fois plus élevées respectivementque chez le jeune volontaire de sexe masculin.

Des études pharmacocinétiques ont montré que l'ASC du losartan chez lessujets sains de sexe masculin n'est pas différente qu'ils soient japonais ounon. Cependant, l'ASC du métabolite acide carboxylique (E-3174) semble êtredifférente entre les deux groupes, avec une exposition 1,5 fois environ plusélevée chez les sujets japonais comparés aux non-japonais. La signification­clinique de ces résultats n'est pas connue.

Ni le losartan ni son métabolite actif ne peuvent être éliminés parhémodialyse.

5.3. Données de sécurité préclinique

Les données précliniques n'ont mis en évidence aucun risque particulierpour l'homme sur la base des études conventionnelles de pharmacologie­générale, génotoxicité et de potentiel cancérigène. Le potentiel toxiquede l'association losartan/hydrochlo­rothiazide a été évalué dans desétudes de toxicité chronique d'une durée pouvant atteindre 6 mois chez lerat et le chien après administration orale et les changements observés avecl'association étaient principalement dus au losartan. L'administration del'association losartan/hydrochlo­rothiazide entraîne une diminution desparamètres des globules rouges (érythrocytes, hémoglobine, hématocrite), uneaugmentation de l'urémie, une diminution du poids cardiaque (sans corrélationhis­tologique) et des modifications gastro-intestinales (lésions des muqueuses,ulcères, érosions, hémorragies).

Il n'y a pas de preuve de la tératogénicité chez le rat ou le lapintraité par l'association losartan/hydrochlo­rothiazide. La toxicité fœtalechez le rat, mise en évidence par une faible augmentation de côtessurnuméraires dans la génération F1, a été observée lorsque les femellesétaient traitées avant et pendant la gestation. Comme il a été observé dansles études avec le losartan seul, les effets indésirables fœtaux etnéonataux, incluant toxicité rénale et mort fœtale, sont intervenus lorsqueles rates enceintes étaient traitées par l'association­losartan/hydrochlo­rothiazide à la fin de la gestation et/ou pendantl'alla­itement.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Noyau :

Cellulose microcristalline (pH 113), lactose monohydraté, amidon de maïsprégélatinisé, stéarate de magnésium.

Pelliculage :

Opadry blanc 20A58900 (hydroxypropyl­cellulose (E463), dioxyde de titane(E171), hypromellose 6cP (E464)).

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

2 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation

Pas de précautions particulières de conservation.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

100 comprimés en flacon (PEHD) blanc, opaque, avec un bouchon enpolypropylène (PP).

7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100, 112, 280 ou500 comprimés sous plaquettes blanches, opaques (PVC/PE/PVDC –Aluminium).

Conditionnement calendaire de 28 comprimés.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d’exigences particulières.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

MYLAN SAS

117 ALLEE DES PARCS

69800 SAINT PRIEST

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 216 429 5 7 : 7 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 216 430 3 9 : 10 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 216 432 6 8 : 14 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 216 433 2 9 : 20 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 216 434 9 7 : 28 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 216 435 5 8 : 30 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 216 436 1 9 : 50 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 216 437 8 7 : 56 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 216 438 4 8 : 60 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 216 439 0 9 : 84 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 216 440 9 8 : 90 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 580 587 2 1 : 98 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 580 588 9 9 : 100 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 580 589 5 0 : 112 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 580 590 3 2 : 280 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 580 593 2 2 : 500 comprimés sous plaquettes blanches, opaques(PVC/PE/PV­DC – Aluminium).

· 34009 580 594 9 0 : 100 comprimés en flacon (PEHD) blanc, opaque, avecun bouchon (PP).

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I.

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