OPTILOVA 20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculé - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

OPTILOVA 20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculé

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Ethinylestradi­ol...........­.............­.............­.............­.............­.............­.............­...........20 mi­crogrammes

Lévonorgestrel­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­........100 mi­crogrammes

Pour un comprimé pelliculé blanc

Excipients : chaque comprimé blanc contient également 36,56 mg de lactosemonohydraté et chaque comprimé rouge contient 74,71 mg de lactosemonohydraté.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Comprimé pelliculé.

Comprimé pelliculé rond, convexe, blanc à blanc cassé.

Comprimé pelliculé rond, convexe, rouge brun.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Contraception orale.

La décision de prescrire OPTILOVA 20 microgrammes/100 microgrammes,com­primé pelliculé doit être prise en tenant compte des facteurs de risque dela patiente, notamment ses facteurs de risque thrombo-embolie veineuse (TEV),ainsi que du risque de TEV associé à OPTILOVA 20 microgrammes/100mi­crogramme, comprimé pelliculé en comparaison aux autres CHC (Contraceptif­sHormonaux Combinés) (voir rubriques 4.3 et 4.4).

4.2. Posologie et mode d'administration

Voie d’administration : voie orale

Les comprimés doivent être pris dans l’ordre indiqué sur la plaquette,tous les jours à peu près à la même heure, si besoin avec un peu d’eau.Prendre un comprimé par jour pendant 28 jours consécutifs (1 comprimé blancles 21 premiers jours puis un comprimé rouge les 7 jours suivants). Il estindispensable d’avoir pris tous les comprimés blancs avant de commencer lescomprimés rouges. Une hémorragie de privation (règles) survientgénéra­lement pendant la prise des comprimés rouges et ne sera peut-être pasterminée avant de commencer la plaquette suivante.

Pas de prise antérieure d’un contraceptif hormonal (au cours dudernier mois).

Le premier comprimé doit être pris le 1er jour du cycle normal de la femme(c’est-à-dire le premier jour des règles).

Relais d’un autre contraceptif hormonal estroprogestatif (contraceptiforal combiné (COC), anneau vaginal ou dispositif transdermique (patch)

La femme doit commencer à prendre OPTILOVA 20 microgrammes/100mi­crogrammes, comprimé pelliculé le jour suivant la prise du dernier compriméactif du COC précédent ou au plus tard le jour suivant la période habituellesans comprimé ou le jour suivant le dernier comprimé de placebo du COCprécédent.

Dans le cas de l’anneau vaginal ou du dispositif transdermique, la femmedoit commencer OPTILOVA 20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculéle jour de retrait et au plus tard le jour de l’application du nouveaudispositif ou du nouvel anneau.

Relais d’une contraception progestative seule (pilule microdosée, formeinjectable, implant) ou d’un système intra-utérin (SIU) contenant unprogestatif

Le relais d’une contraception microdosée peut se faire à tout moment ducycle et OPTILOVA 20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculé devraêtre débuté le lendemain de l’arrêt.

Le relais d’un implant ou d’un SIU contenant un progestatif se fait lejour du retrait, ou le jour prévu pour la nouvelle injection s’il s’agit durelais d’un contraceptif injectable. Dans tous les cas, il est recommandéd’u­tiliser une méthode complémentaire de contraception non hormonale pendantles 7 premiers jours de traitement.

Après une interruption de grossesse du premier trimestre

La femme peut commencer à prendre les comprimés d’OPTILOVA20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculé immédiatement. Dans cecas, il ne sera pas nécessaire de prendre des mesures contraceptives­complémentaires.

Après un accouchement ou une interruption de grossesse du deuxièmetrimestre

Les contraceptifs oraux estroprogestatifs ne doivent pas être débutésmoins de 21 à 28 jours après un accouchement ou une interruption degrossesse du deuxième trimestre. Si le traitement est commencée plus de28 jours après un accouchement ou une interruption de grossesse du deuxièmetrimestre, il est recommandé d’utiliser une méthode complémentaire decontraception de type mécanique pendant les 7 premiers jours de traitement.Ce­pendant, si des rapports sexuels ont déjà eu lieu, il convient des’assurer de l’absence de grossesse avant le début de prise de contraceptiforal estroprogestatif ou d’attendre les premières règles.

En cas d’allaitement : voir rubrique 4.6

Conduite à tenir en cas d’oubli d’un ou plusieurs comprimés

L’oubli de comprimés rouges de la plaquette correspond à l’oubli decomprimés placebos et n’a donc pas de réelle importance. Cependant lescomprimés oubliés doivent être jetés pour éviter toute prolongationnon-intentionnelle de la période sous placebo.

Les conseils suivants s’appliquent uniquement en cas d’oubli decomprimés actifs (comprimés blancs).

Si la femme prend un comprimé blanc avec un retard de moins de 12 heures,l’ef­ficacité contraceptive n’est pas réduite. La femme doit prendre lecomprimé dès qu’elle y pense et les comprimés restants seront pris commed’habitude.

Si elle prend un comprimé blanc avec un retard de plus de 12 heures,l’ef­ficacité contraceptive ne peut plus être complètement garantie. Eneffet, la prise interrompue de comprimés blancs pendant 7 jours est requisepour obtenir une inhibition correcte de l’axehypothalamo-hypophyso-ovarien.

Les conseils suivants seront donc donnés en pratique en cas d’oubli d’uncomprimé blanc.

Semaine 1

La femme prendra le dernier comprimé oublié dès qu’elle y pense, mêmesi cela veut dire qu’elle doit prendre 2 comprimés en même temps. Ellecontinuera ensuite à prendre les comprimés suivants à l’heure habituelle.Elle devra aussi utiliser simultanément une contraception mécaniquecomplé­mentaire (exemple, un préservatif) pendant les 7 jours suivants. En casde rapports sexuels au cours des 7 jours qui précèdent, la possibilitéd’une grossesse doit être envisagée. Le risque de grossesse est d’autantplus élevé que le nombre de comprimés oubliés est important ou que la datede l’oubli est proche du début du début de la prise des comprimés placebos(rouges).

Semaine 2

La femme prendra le dernier comprimé oublié dès qu’elle y pense, mêmesi cela veut dire qu’elle doit prendre 2 comprimés en même temps. Ellecontinuera ensuite à prendre les comprimés à l’heure habituelle. Si lescomprimés ont été pris correctement les 7 jours qui précèdent le compriméoublié, il ne sera pas nécessaire de prendre des mesures contraceptives­complémentaires. Toutefois si plusieurs comprimés sont oubliés, il serarecommandé à la femme d’utiliser une autre méthode de contraception pendant7 jours.

Semaine 3

Le risque d’efficacité réduite est maximal compte tenu de la proximitédes 7 jours de prise des comprimés placebos (rouges). Toutefois, il estpossible d’empêcher la réduction de l’efficacité contraceptive enmodulant la prise de comprimés. Il ne sera donc pas nécessaire de prendre desmesures contraceptives complémentaires si l’on suit l’une des alternativesci-dessous, à condition que tous les comprimés aient été pris correctementpendant les 7 jours qui précèdent le comprimé oublié. Toutefois, si celan’est pas le cas, il sera recommandé à la femme de suivre la première desdeux alternatives et d’utiliser simultanément une autre méthode decontraception pendant les 7 jours suivants.

1. La femme prendra le dernier comprimé oublié dès qu’elle y pense,même si cela veut dire qu’elle doit prendre 2 comprimés en même temps.Elle continuera ensuite à prendre les comprimés à l’heure habituellejusqu’à avoir terminé les comprimés blancs de la plaquette. Les septcomprimés rouges (placebos) ne doivent pas être pris. La plaquette suivantedoit être commencée immédiatement après avoir pris le dernier compriméblanc. L’apparition d’une hémorragie de privation avant la fin descomprimés blancs de la deuxième plaquette est peu probable mais des spottings(gouttes ou taches de sang) ou des métrorragies sont possibles les jours deprise des comprimés.

2. Il pourra aussi être conseillé à la femme d’arrêter de prendre lescomprimés blancs de la plaquette courante. Dans ce cas, elle devra prendre lescomprimés rouges pendant 7 jours maximum, incluant le nombre de jours où ellea oublié de prendre les comprimés blancs, et elle commencera ensuite laplaquette suivante.

Chez la femme ayant oublié de prendre un (des) comprimé(s), l’absenced’hé­morragie de privation durant la prise des comprimés placebos (rouges)devra faire rechercher une éventuelle grossesse.

Précautions en cas de troubles gastro-intestinaux

En cas de troubles gastro-intestinaux sévères (par exemple des vomissementsou une diarrhée), l’absorption d’un comprimé peut ne pas être complète ;des mesures contraceptives complémentaires doivent donc être prises.

· Si des vomissements se produisent dans les 3–4 heures suivant la prised’un comprimé blanc, un nouveau comprimé doit être pris en remplacementdès que possible. Le nouveau comprimé doit être pris si possible dans les12 heures qui suivent l’heure habituelle de prise.

· Si plus de 12 heures se sont écoulées, les mêmes consignes que cellesdonnées pour les oublis de comprimés doivent s’appliquer (voir rubrique 4.2.« Conduire à tenir en cas d’oubli d’un ou plusieurs comprimés »).

4.3. Contre-indications

Les contraceptifs hormonaux combinés (CHC) ne doivent pas être utilisésdans les situations suivantes. En cas d’apparition d’une des affectionssuivantes pour la première fois pendant la prise d’un CHC, l’utilisation duCHC doit cesser immédiatement.

· Présence ou risque de thrombo-embolie veineuse (TEV)

o Thrombo-embolie veineuse – présence de TEV (patiente traitée par desanticoagulants) ou antécédents de TEV (p. ex. thrombose veineuse profonde[TVP] ou embolie pulmonaire [EP]).

o Prédisposition connue, héréditaire ou acquise, à la thrombo-embolieveineuse, telle qu’une résistance à la protéine C activée (PCa) (y comprisune mutation du facteur V de Leiden), un déficit en antithrombine III, undéficit en protéine C, un déficit en protéine S.

o Intervention chirurgicale majeure avec immobilisation prolongée (voirrubrique 4.4).

o Risque élevé de thrombo-embolie veineuse dû à la présence demultiples facteurs de risque (voir rubrique 4.4).

· Présence ou risque de thrombo-embolie artérielle (TEA) :

o Thrombo-embolie artérielle – présence ou antécédents dethrombo-embolie artérielle (p. ex. infarctus du myocarde [IM]) ou de prodromes(p. ex. angine de poitrine).

o Affection cérébrovasculaire – présence ou antécédents d’accidentvas­culaire cérébral (AVC) ou de prodromes (p. ex. accident ischémiquetran­sitoire [AIT]).

o Prédisposition connue, héréditaire ou acquise, à la thrombo-embolieartérielle, telle qu’une hyperhomocysté­inémie ou la présenced’anticorps anti-phospholipides (anticorps anti-cardiolipine, anticoagulantlu­pique).

o Antécédents de migraine avec signes neurologiques focaux.

o Risque élevé de thrombo-embolie artérielle dû à la présence demultiples facteurs de risque (voir rubrique 4.4) ou d’un facteur de risquesévère tel que :

§ diabète avec symptômes vasculaires,

§ hypertension artérielle sévère,

§ dyslipoprotéinémie sévère,

· pancréatite ou antécédents de pancréatite associée à unehypertrigly­céridémie sévère ;

· affection hépatique sévère ou antécédent d’affection hépatiquesévère, en l’absence de normalisation des tests fonctionnelshé­patiques ;

· tumeur hépatique (bénigne ou maligne) évolutive ou ancienne ;

· tumeur maligne hormono-dépendante connue ou suspectée (par exemple,tumeurs des organes génitaux ou du sein) ;

· saignements vaginaux non diagnostiqués ;

· hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipientsd’OP­TILOVA 20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculé.

· OPTILOVA est contre-indiqué lors d’une utilisation concomitante avecdes médicaments contenant l’associationom­bitasvir/pari­taprévir/rito­navir, le dasabuvir, leglécaprévir/pi­brentasvir et le sofosbuvir/vel­patasvir/voxi­laprévir(voir rubriques 4.4 et 4.5).

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Si la patiente présente l’un des troubles ou l’un des facteurs de risquementionnés ci-dessous, la pertinence du traitement par OPTILOVA20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculé doit être discutéeavec elle.

En cas d’aggravation ou de survenue de l’un de ces troubles ou facteursde risque, la nécessité d’interrompre l’utilisation d’OPTILOVA20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculé doit être discutéeentre le médecin et la patiente.

· Troubles circulatoires :

Risque de thrombo-embolie veineuse (TEV)

Le risque de TEV est augmenté chez les femmes qui utilisent un contraceptifhor­monal combiné (CHC) en comparaison aux femmes qui n’en utilisent pas. LesCHC contenant du lévonorgestrel, du norgestimate ou de la noréthistérone sontassociés au risque de TEV le plus faible. La décision d’utiliser OPTILOVA20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculé doit être priseuniquement après concertation avec la patiente afin de s’assurer qu’ellecomprend le risque de TEV associé, l’influence de ses facteurs de risqueactuels sur ce risque et le fait que le risque de TEV est maximal pendant lapremière année d’utilisation. Certaines données indiquent également uneaugmentation du risque lors de la reprise d’un CHC après une interruption de4 semaines ou plus.

Parmi les femmes qui n’utilisent pas de CHC et qui ne sont pas enceintes,environ 2 sur 10 000 dévelop­peront une TEV sur une période d’un an.Cependant, chez une femme donnée, le risque peut être considérablement plusélevé, selon les facteurs de risque qu’elle présente (voir ci-dessous).

On estime que sur 10 000 femmes qui utilisent un CHC contenant dulévonorgestrel, environ 6(1) développeront une TEV sur une périoded’un an.

(1) Point central de l’intervalle de 5–7 pour 10 000 années-femmes surla base d’un risque relatif, pour les CHC contenant du lévonorgestrel parrapport à la non-utilisation d’un CHC, d’environ 2,3 à 3,6.

Ce nombre de TEV par année est inférieur à celui attendu pendant lagrossesse ou en période post-partum.

La TEV peut être fatale dans 1 à 2 % des cas.

Nombre de cas de TEV pour 10 000 femmes sur une période d’un an

De façon extrêmement rare, des cas de thrombose ont été signalés chezdes utilisatrices de CHC dans d’autres vaisseaux sanguins, p. ex. les veineset artères hépatiques, mésentériques, rénales ou rétiniennes.

Le risque de complications thrombo-emboliques veineuses chez lesutilisatrices de CHC peut être considérablement accru si d’autres facteursde risque sont présents, en particulier si ceux-ci sont multiples (voir letableau ci-dessous).

OPTILOVA 20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculé estcontre-indiqué chez les femmes présentant de multiples facteurs de risque,ceux-ci les exposant à un risque élevé de thrombose veineuse (voir rubrique4.3). Lorsqu’une femme présente plus d’un facteur de risque, il estpossible que l’augmentation du risque soit supérieure à la somme des risquesassociés à chaque facteur pris individuellement – dans ce cas, le risqueglobal de TEV doit être pris en compte. Si le rapport bénéfice/risque estjugé défavorable, le CHC ne doit pas être prescrit (voir rubrique 4.3).

Tableau : Facteurs de risque de TEV

Il n’existe aucun consensus quant au rôle éventuel joué par les variceset les thrombophlébites superficielles dans l’apparition ou la progressiond’une thrombose veineuse.

L’augmentation du risque de thrombo-embolie pendant la grossesse, et enparticulier pendant les 6 semaines de la période puerpérale, doit être priseen compte (pour des informations concernant « Grossesse et allaitement », voirrubrique 4.6).

Les femmes doivent être informées qu’en cas d’apparition de cessymptômes, elles doivent consulter un médecin en urgence et lui indiquerqu’elles utilisent un CHC.

Les symptômes de la thrombose veineuse profonde (TVP) peuvent inclure :

· gonflement unilatéral d’une jambe et/ou d’un pied ou le long d’uneveine de la jambe ;

· douleur ou sensibilité dans une jambe, pouvant n’être ressentiequ’en position debout ou lors de la marche ;

· sensation de chaleur, rougeur ou changement de la coloration cutanée dela jambe affectée.

Les symptômes de l’embolie pulmonaire (EP) peuvent inclure :

· apparition soudaine et inexpliquée d’un essoufflement ou d’uneaccélération de la respiration ;

· toux soudaine, pouvant être associée à une hémoptysie ;

· douleur thoracique aiguë ;

· étourdissements ou sensations vertigineuses sévères ;

· battements cardiaques rapides ou irréguliers.

Certains de ces symptômes (p. ex. « essoufflement », « toux ») ne sontpas spécifiques et peuvent être interprétés à tort comme des signesd’événements plus fréquents ou moins sévères (infections respiratoires,p­. ex.).

Les autres signes d’une occlusion vasculaire peuvent inclure : douleursoudaine, gonflement et coloration légèrement bleutée d’uneextrémité.

Si l’occlusion se produit dans l’œil, les symptômes peuvent débutersous la forme d’une vision trouble indolore pouvant évoluer vers une perte dela vision. Dans certains cas, la perte de la vision peut survenir presqueimmédi­atement.

Risque de thrombo-embolie artérielle (TEA)

Des études épidémiologiques ont montré une association entrel’utilisation de CHC et l’augmentation du risque de thrombo-embolieartérielle (infarctus du myocarde) ou d’accident cérébrovasculaire (p. ex.accident ischémique transitoire, AVC). Les événements thrombo-emboliquesartériels peuvent être fatals.

Le risque de complications thrombo-emboliques artérielles ou d’accidentcéré­brovasculaire chez les utilisatrices de CHC augmente avec la présence defacteurs de risque (voir le tableau). OPTILOVA 20 microgrammes/100mi­crogrammes, comprimé pelliculé est contre-indiqué chez les femmesprésentant un facteur de risque sévère ou de multiples facteurs de risque deTEA qui les exposent à un risque élevé de thrombose artérielle (voirrubrique 4.3). Lorsqu’une femme présente plus d’un facteur de risque, ilest possible que l’augmentation du risque soit supérieure à la somme desrisques associés à chaque facteur pris individuellement – dans ce cas, lerisque global doit être pris en compte. Si le rapport bénéfice/risque estjugé défavorable, le CHC ne doit pas être prescrit (voir rubrique 4.3).

Tableau : Facteurs de risque de TEA

Les femmes doivent être informées qu’en cas d’apparition de cessymptômes, elles doivent consulter un médecin en urgence et lui indiquerqu’elles utilisent un CHC.

Les symptômes d’un accident cérébrovasculaire peuvent inclure :

· apparition soudaine d’un engourdissement ou d’une faiblesse du visage,d’un bras ou d’une jambe, en particulier d’un côté du corps ;

· apparition soudaine de difficultés à marcher, de sensationsver­tigineuses, d’une perte d’équilibre ou de coordination ;

· apparition soudaine d’une confusion, de difficultés à parler ou àcomprendre ;

· apparition soudaine de difficultés à voir d’un œil ou des deuxyeux ;

· céphalée soudaine, sévère ou prolongée, sans cause connue ;

· perte de conscience ou évanouissement avec ou sans crise convulsive.

Des symptômes temporaires suggèrent qu’il s’agit d’un accidentischémique transitoire (AIT).

Les symptômes de l’infarctus du myocarde (IM) peuvent inclure :

· douleur, gêne, pression, lourdeur, sensation d’oppression oud’encombrement dans la poitrine, le bras ou sous le sternum ;

· sensation de gêne irradiant vers le dos, la mâchoire, la gorge, le bras,l’estomac ;

· sensation d’encombrement, d’indigestion ou de suffocation ;

· transpiration, nausées, vomissements ou sensations vertigineuses ;

· faiblesse, anxiété ou essoufflement extrêmes ;

· battements cardiaques rapides ou irréguliers.

Tumeurs

Certaines études épidémiologiques suggèrent que les CHC pourraient êtreassociés à une augmentation du risque de cancer du col de l’utérus chez lesutilisatrices de CHC à long terme (> 5 ans). Il n’est cependant pasétabli si ces pathologies sont dues à d’autres facteurs comme lecomportement sexuel et le papillomavirus humain (HPV).

Une méta-analyse de 54 études épidémiologiques a conclu qu’il existeune légère augmentation du risque relatif (RR = 1,24) de cancer du sein chezles femmes sous contraception orale. Cette majoration du risque disparaîtprogres­sivement au cours des 10 années qui suivent l’arrêt du CHC.

Le cancer du sein étant rare chez les femmes de moins de 40 ans, le nombreplus élevé de cancers diagnostiqués chez les utilisatrices habituelles ounouvelles utilisatrices de CHC reste faible par rapport au risque global decancer du sein.

Ces études ne permettent pas d’établir une relation de causalité. Il estpossible que, chez les utilisatrices de CHC, cette augmentation du risque soitdue à un diagnostic plus précoce du cancer du sein, aux effets biologiques decette contraception ou à l’association des deux. Les cancers du seindiagnostiqués chez les utilisatrices ont tendances à être moins évoluéscliniquement par rapport à ceux diagnostiqués chez des femmes n’en ayantjamais utilisé.

Dans de rares cas, des tumeurs bénignes du foie, et dans de plus rares casencore, des tumeurs malignes du foie ont été rapportées chez lesutilisatrices de CHC.

Dans des cas isolés, ces tumeurs ont conduit à des hémorragiesintra-abdominales mettant en jeu le pronostic vital. Chez les femmes sous CHC,la survenue de douleurs de la partie supérieure de l’abdomen,d’au­gmentation du volume du foie ou de signes d’hémorragie intra-abdominaledoit faire évoquer une tumeur hépatique.

L’utilisation de CHC plus fortement dosés (50 µg éthinylestradi­ol)diminue le risque de cancer de l’endomètre et de l’ovaire. Ceci demande àêtre confirmé avec les CHC plus faiblement dosés.

Autres pathologies

Chez les femmes atteintes d’hypertrigly­céridémie ou ayant desantécédents familiaux d’hypertrigly­céridémie, un risque accru depancréatite peut survenir en cas d’utilisation d’un CHC.

Une augmentation modérée de la pression artérielle a été observée chezde nombreuses femmes sous CHC mais elle était rarement cliniquementsig­nificative. Une interruption immédiate du CHC n’est justifiée que dansces rares cas.

La persistance de chiffres tensionnels élevés ou le non contrôle deschiffres tensionnels par un traitement antihypertenseur chez une femmehypertendue prenant un CHC doit faire interrompre celui-ci.

Le CHC pourra éventuellement être repris après normalisation des chiffrestensionnels par un traitement antihypertenseur.

La survenue ou l’aggravation des pathologies suivantes a été observée aucours de la grossesse ou chez des femmes prenant des CHC, bien que laresponsabilité des CHC n’ait pu être établie : ictère et/ou prurit dû àune cholestase, lithiase biliaire, porphyrie, lupus érythémateux disséminé,syndrome hémolytico-urémique, chorée de Sydenham, herpès gravidique,hy­poacousie par otosclérose.

Les œstrogènes exogènes peuvent déclencher ou aggraver les symptômesd’un angio-oedème héréditaire ou acquis.La survenue d’anomaliehépa­tiques aiguës ou chroniques peut nécessiter l’arrêt du CHC jusqu’àla normalisation des paramètres hépatiques. La récidive d’un ictèrecholestatique et/ou d’un prurit liés à une cholestase survenue au coursd’une grossesse précédente ou de la prise antérieure d’hormonessté­roïdiennes doit faire arrêter le CHC.

Les CHC peuvent avoir un effet sur la résistance périphérique àl’insuline et la tolérance au glucose ; il n’est cependant pas obligatoirede modifier le traitement chez des diabétiques utilisant un CHC faiblementdosé (contenant moins de 0,05 mg d’éthinylestra­diol). Les femmesdiabétiques doivent cependant être étroitement surveillées, en particulierlors de l’instauration d’un CHC.

Des cas d’aggravation de dépression endogène, d’épilepsie, de maladiede Crohn et de rectocolite hémorragique ont été observés sous CHC.

L’état dépressif et la dépression sont des effets indésirables bienconnus liés à l’utilisation de contraceptifs hormonaux (voir rubrique 4.8).La dépression peut être grave et constitue un facteur de risque bien connu decomportement suicidaire et de suicide. Il convient de conseiller aux femmes decontacter leur médecin en cas de changements d’humeur et de symptômesdépres­sifs, y compris peu de temps après le début du traitement.

Un chloasma peut survenir, en particulier chez les femmes ayant desantécédents de chloasma gravidique. Les femmes ayant une prédisposition auchloasma sous CHC doivent éviter de s’exposer au soleil ou aux rayonsultra-violets.

Consultation et examen médical avant la prise de contraceptifs oraux detype combiné

Avant l’instauration ou la reprise d’un traitement par OPTILOVA20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculé, une recherche complètedes antécédents médicaux (y compris les antécédents familiaux) doit êtreeffectuée et la présence d’une grossesse doit être exclue. La pressionartérielle doit être mesurée et un examen physique doit être réalisé, enayant à l’esprit les contre-indications (voir rubrique 4.3) et les mises engarde (voir rubrique 4.4). Il est important d’attirer l’attention despatientes sur les informations relatives à la thrombose veineuse etartérielle, y compris le risque associé à OPTILOVA 20 microgrammes/100mi­crogrammes, comprimé pelliculé comparé à celui associé aux autres CHC,les symptômes de la TEV et de la TEA, les facteurs de risque connus et laconduite à tenir en cas de suspicion de thrombose.

Il doit également être indiqué aux patientes de lire attentivement lanotice et de suivre les conseils fournis. La fréquence et la nature des examensdoivent être définies sur la base des recommandations en vigueur et adaptéesà chaque patiente.

Les patientes doivent être averties que les contraceptifs hormonaux neprotègent pas contre l’infection par le VIH (SIDA) et les autres maladiessexue­llement transmissibles.

Augmentation des ALAT

Lors des études cliniques réalisées chez des patientes traitées pour uneinfection par le virus de l’hépatite C (VHC) par des médicaments contenantombi­tasvir/parita­previr/ritona­vir et dasabuvir avec ou sans ribavirine, lasurvenue d’élévations des transaminases (ALAT) de plus de 5 fois la limitesupérieure de la normale (LSN) étaient significativement plus fréquentes chezles femmes utilisant des médicaments contenant de l’éthinylestradiol telsque les contraceptifs hormonaux combinés (CHCs). Des élévations des ALAT ontégalement été observées avec des médicaments antiviraux contrel’hépatite C, contenant du glécaprévir/pi­brentasvir et dusofosbuvir/vel­patasvir/voxi­laprevir. (voir sections 4.3 et 4.5).

Diminution de l’efficacité

L’efficacité des COC peut être réduite en cas d’oubli de comprimés(voir rubrique 4.2), de troubles gastro-intestinaux, (voir rubrique 4.2) ou deprise concomitante d’autres médicaments (voir rubrique 4.5).

Troubles du cycle

Des saignements irréguliers (« spottings » ou métrorragies) peuventsurvenir sous COC en particulier au cours des premiers mois. Ces saignementsirré­guliers seront considérés comme significatifs s’ils persistent aprèsenviron 3 cycles.

Si les saignements irréguliers persistent ou surviennent après des cyclesréguliers, une recherche étiologique non hormonale doit alors être effectuée; des examens diagnostiques appropriés doivent être pratiqués afind’exclure une tumeur maligne ou une grossesse. Ces examens peuvent comporterun curetage.

Chez certaines femmes, les hémorragies de privation peuvent ne pas survenirau cours de l’intervalle libre. Si le COC a été pris tel que décrit dans larubrique 4.2, il est peu probable que la femme soit enceinte. Cependant, si leCOC n’a pas été pris correctement avant l’absence de la premièrehémorragie de privation ou si deux hémorragies de privation successives ne seproduisent pas, il convient de s’assurer de l’absence de grossesse avant depoursuivre le COC.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

Les interactions entre les estro-progestatifs et d’autres substancespeuvent conduire à une augmentation ou une diminution des concentration­splasmatiques d’estro-progestatifs.

La diminution des concentrations plasmatiques d’estro-progestatifs peutprovoquer une augmentation de l’incidence des saignements intermenstruels etdes irrégularités menstruelles et éventuellement réduire l’efficacité ducontraceptif estro-progestatif.

+ Dasabuvir

Augmentation de l’hépatotoxicité.

+ Ombitasvir + Paritaprevir

Augmentation de l’hépatotoxicité.

+ Millepertuis

Diminution des concentrations plasmatiques du contraceptif hormonal, enraison de l’effet inducteur enzymatique du millepertuis, avec risque de baissed’efficacité voire d’annulation de l’effet dont les conséquences peuventêtre éventuellement graves (survenue d’une grossesse).

+ Inducteurs enzymatiques

Diminution de l’efficacité contraceptive, par augmentation du métabolismehé­patique du contraceptif hormonal par l’inducteur.

Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier detype mécanique, pendant la durée de l’association et un cycle suivant.

+ Lamotrigine (voir aussi ci-dessous Associations nécessitant desprécautions d’emploi)

Risque de diminution des concentrations et de l’efficacité de lalamotrigine par augmentation de son métabolisme hépatique.

Eviter de mettre en route une contraception orale pendant la périoded’ajustement posologique de la lamotrigine.

+ Modafinil

Risque de diminution de l’efficacité contraceptive, pendant le traitementet un cycle après l’arrêt du traitement par le modafinil, en raison de sonpotentiel inducteur enzymatique.

Utiliser des contraceptifs oraux normodosés ou une autre méthodecontra­ceptive.

+ Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir

Risque de diminution de l’efficacité contraceptive par diminution desconcentrations en contraceptif hormonal due à l’augmentation de sonmétabolisme hépatique par le ritonavir.

Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier detype mécanique (préservatif ou stérilet), pendant la durée del’association et un cycle suivant.

+ Topiramate

Pour des doses de topiramate supérieures ou égales à 200 mg/jour : risquede diminution de l’efficacité contraceptive par diminution des concentrationsen estrogènes.

Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier detype mécanique.

+ Vémurafénib

Risque de diminution des concentrations des estroprogestatifs, avec pourconséquences un risque d’inefficacité.

+ Pérampanel

Pour des doses de pérampanel supérieures ou égales à 12 mg/jour : risquede diminution de l’efficacité contraceptive.

Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier detype mécanique.

+ Ulipristal

Risque d’antagonisme des effets du progestatif.

Utiliser une méthode contraceptive additionnelle de type mécanique pendantquelques jours après l’arrêt de l’ulipristal.

+ Aprépitant

Diminution des concentrations de l’estroprogestatif ou du progestatif, avecrisque de moindre efficacité contraceptive.

Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier detype mécanique, pendant la durée de l’association et un cycle suivant.

+ Boceprevir

En dehors de l’association éthinylestradiol (0,035 mg)/ noréthistérone(1 mg), risque de diminution de l’efficacité contraceptive par augmentationde métabolisme hépatique du contraceptif hormonal par le bocéprévir.

Utiliser une méthode contraceptive fiable, additionnelle ou alternative,pendant la durée de l’association.

+ Bosentan

Risque de diminution de l’efficacité contraceptive par augmentation dumétabolisme hépatique du contraceptif hormonal.

Utiliser une méthode contraceptive fiable, additionnelle ou alternative,pendant la durée de l’association et un cycle suivant.

+ Elvitégravir

Diminution des concentrations d’éthinylestradiol, avec risque de moindreefficacité contraceptive. De plus, augmentation des concentrations duprogestatif.

Utiliser un estroprogestatif contraceptif avec au moins 30 µgd’éthiny­lestradiol.

+ Griséofulvine

Risque de diminution de l’efficacité contraceptive par augmentation dumétabolisme hépatique.

Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier detype mécanique pendant la durée de l’association et un cycle suivant.

+ Lamotrigine

Risque de diminution des concentrations et de l’efficacité de lalamotrigine par augmentation de son métabolisme hépatique.

Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la lamotrigine lors dela mise en route d’une contraception orale et après son arrêt.

+ Rufinamide

Diminution modérée des concentrations d’éthinylestradiol. Utiliser depréférence une autre méthode contraceptive, en particulier de typemécanique.

+ Telaprevir

Risque de diminution de l’efficacité contraceptive par augmentation dumétabolisme hépatique du contraceptif hormonal par le télaprévir.

Utiliser une méthode contraceptive fiable, additionnelle ou alternative,pendant la durée de l’association et deux cycles suivants.

+ Etoricoxib

Augmentation des concentrations d’éthinylestradiol parl’étoricoxib.

Interaction pharmacodynamique

L’utilisation concomitante de médicaments contenant l’associationom­bitasvir/pari­taprévir/rito­navir, le dasabuvir, avec ou sans ribavirine,le glécaprévir/pi­brentasvir et le sofosbuvir/vel­patasvir/voxi­laprévir,peut augmenter le risque d’élévation des ALAT (voir sections 4.3 et 4.4).Ainsi, les utilisatrices d’OPTILOVA doivent passer à une méthode decontraception alternative (par exemple, une contraception à base deprogestatifs seuls ou des méthodes non-hormonales), avant de commencer untraitement avec ces médicaments. OPTILOVA peut être réutilisé 2 semainesaprès la fin du traitement par ces médicaments.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

OPTILOVA 20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculé n’est pasindiqué pendant la grossesse.

En cas de découverte d’une grossesse pendant la prise d’OPTILOVA20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculé, son utilisation devraêtre immédiatement interrompue.

De nombreuses études épidémiologiques n’ont pas révélé de risqueaugmenté d’anomalies congénitales chez les enfants nés de mères ayantutilisé un COC avant la grossesse. Aucun effet tératogène n’a étéobservé si un COC a été pris par erreur au cours de la grossesse.

Des études chez l’animal ont montré la présence d’effets indésirablesau cours de la grossesse et de l’allaitement (voir rubrique 5.3). D’aprèsces données chez l’animal, un effet indésirable dû à l’activitéhormonale des principes actifs ne peut être exclu. Cependant, sur la base del’expérience de l’utilisation des COC pendant la grossesse, un tel effetindésirable n’a pas été observé chez l’homme.

Les données disponibles concernant l’utilisation d’OPTILOVA20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculé au cours de la grossessesont trop peu nombreuses pour permettre de conclure à d’éventuels effetsnéfastes d’OPTILOVA 20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculésur la grossesse ou sur la santé du fœtus ou du nouveau-né. Aucune donnéeépidémi­ologique ne permet à ce jour de conclure.

L’augmentation du risque de TEV en période post-partum doit être prise encompte lors de la reprise d’OPTILOVA 20 microgrammes/100 microgrammes,com­primé pelliculé (voir rubriques 4.2 et 4.4).

Les COC pouvant influer sur la composition quantitative et qualitative dulait maternel, ceux-ci sont généralement déconseillés jusqu’à la fin del’allaitement. L’utilisation de COC peut s’accompagner d’une excrétionde faibles quantités de ces contraceptifs et/ou de leurs métabolites dans lelait, pouvant avoir un effet chez l’enfant.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Aucune étude sur l’aptitude à conduire et utiliser des machines n’aété conduite. Il n’a pas été observé d’effet sur l’aptitude àconduire et à utiliser des machines chez les utilisatrices de COC.

4.8. Effets indésirables

Description de certains effets indésirables particuliers

Une augmentation du risque d'événement thrombotique et thrombo-emboliqueartériel et veineux, incluant l’infarctus du myocarde, l’AVC, les accidentsisché­miques transitoires, la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire, aété observée chez les femmes utilisant des CHC ; ceci est abordé plus endétails en rubrique 4.4.

Les effets indésirables suivants ont été rapportés au cours del’utilisation d’OPTILOVA 20 microgrammes/100 microgrammes, comprimépelliculé.

Les fréquences sont définies de la façon suivante :

· Très fréquents (≥ 1/10)

· Fréquents (≥ 1/100 – < 1/10)

· Peu fréquents (≥ 1/1 000 – < 1/100)

· Rares (≥ 1/10 000 – < 1/1 000)

· Très rares (< 1/10 000),

· Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des donnéesdisponibles)

Les effets indésirables les plus fréquents (> 10%) associés àl’utilisation d’OPTILOVA 20 microgrammes/100 microgrammes, comprimépelliculé sont les céphalées (incluant les migraines), les spottings et lesmétrorragies. Les effets indésirables suivants ont été rapportés au coursde l’utilisation de COC contenant de l’éthinylestradiol et dulévonorgestrel :

Les effets indésirables graves suivants qui ont été rapportés chez desfemmes utilisant des COC sont commentés à la rubrique 4.4 :

· accidents thromboemboliques veineux,

· accidents thromboemboliques artériels,

· hypertension,

· tumeurs hépatiques,

· apparition ou aggravation d’affections dont l’association avecles COC

· n’est pas certaine : maladie de Crohn, colite hémorragique, épilepsie,migraine, fibrome utérin, porphyrie, lupus érythémateux disséminé, herpesgravidique, chorée de Sydenham, syndrome urémique hémolytique, ictèrecholesta­tique.

· chloasma

· perturbations chroniques ou aigües de la fonction hépatique pouvantnécessiter l’arrêt du COC jusqu’à normalisation des tests de la fonctionhépatique.

· Les œstrogènes exogènes peuvent déclencher ou aggraver les symptômesd’un angio-œdème héréditaire ou acquis.

La fréquence du diagnostic du cancer du sein est très légèrementaugmentée chez les utilisatrices de COC. Comme le cancer du sein est rare chezla femme de moins de 40 ans cette augmentation est faible par rapport au risqueglobal de cancer du sein. La relation de causalité avec l’utilisation de COCreste inconnue. Pour plus d’information se reporter aux rubriques4.3 et 4­.4.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

Aucun cas de surdosage n’a été rapporté avec OPTILOVA20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculé. L’expériencegé­nérale acquise avec les COC montre que les symptômes susceptiblesd’ap­paraître dans un tel cas sont les suivants : nausées, vomissements etchez les jeunes filles, petits saignements vaginaux. Il n’existe pasd’antidote et le traitement doit être purement symptomatique.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : Progestatifs et œstrogènes enassociations fixes, code ATC : G03AA07.

OPTILOVA 20 microgrammes/100 microgrammes, comprimé pelliculé, est uncontraceptif oral combiné et contient de l’éthinylestradiol (EE) et dulévonorgestrel.

Des essais cliniques ont été réalisés chez un total de 2 498 femmesâgées de 18 à 40 ans. L’indice de Pearl calculé sur la base de cesessais était d’environ 0,69 (intervalle de confiance à 95 % : 0,30 –1,36) sur un total de 15 026 cycles.

L’éthinylestradiol est un œstrogène synthétique oral. Commel’œstradiol naturel, l’éthinylestradiol a une action proliférative surles tissus épithéliaux des organes génitaux féminins. Il stimule laproduction de glaire cervicale et réduit sa viscosité. L’éthinylestra­diolrenforce la croissance des canaux galactophores et inhibe la lactation. Ilstimule la rétention extracellulaire de liquides. L’éthinylestra­diolinterfère également sur les paramètres du métabolisme glucidique etlipidique, l’hémostase, le système rénine-angiotensine-aldostérone et lesprotéines plasmatiques de transport.

Le lévonorgestrel a un effet progestatif sur la transformation sécrétricede l’endomètre. Le lévonorgestrel inhibe en outre la sécrétion degonadotropines par l’antéhypohyse.

Le lévonorgestrel a également des propriétés anti-œstrogéniques et uneffet faiblement androgénique.

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

Après l’administration orale, le lévonorgestrel est rapidement etcomplètement absorbé. Les concentrations sériques maximum de lévonorgestrelsont de 4 à 6 ng/ml et sont atteintes au bout d’environ 2 heures. Labiodisponibilité est proche de 90 %.

Dans le sérum, le lévonorgestrel se lie à l’albumine et à la protéineSHBG (protéine porteuse des hormones stéroïdes sexuelles). Seul 1,1 % de lasubstance active est sous forme libre, environ 65 % est lié spécifiquement àla SHBG et environ 35 % non spécifiquement à l’albumine. L’augmentationdu taux de protéine SHBG induite par l’éthinylestradiol influence ladistribution relative du lévonorgestrel en différentes fractions protéiques.Cette augmentation du taux de la protéine porteuse conduit à une augmentationde la fraction liée à la SHBG et une diminution de la fraction liée àl’albumine. Le volume de distribution apparent du lévonorgestrel aprèsl’adminis­tration d’une dose unique est de 129 l.

Le lévonorgestrel est métabolisé essentiellement par réduction du groupeΔ4–3-oxo et hydroxylation en positions 2α, 1β et 16β, puis parconjugaison. La plupart des métabolites circulant dans le sang sont dessulfates de 3α, 5β-tétrahydro-lévonorgestrel, alors que l’élimination sefait principalement sous forme de glucuroconjugués. Une partie dulévonorgestrel non métabolisé circule également sous forme de 17β-sulfate.Il y a d’importantes variations inter-individuelles dans les valeurs de laclairance métabolique, ce qui pourrait expliquer en partie les différencesim­portantes entre utilisatrices observées dans les concentrations delévonorgestrel.

Les concentrations sériques du lévonorgestrel diminuent en deux phases. Laphase terminale se caractérise par une demi-vie d’environ 25 heures. Lelévonorgestrel et ses métabolites sont principalement éliminés dans lesurines (40 à 68 %), 16 % à 48 % environ étant éliminés dans lesselles.

Après administration orale, l’éthinylestradiol est rapidement etcomplètement absorbé. Les taux plasmatiques maximum d’environ 33 pg/ml sontatteints au bout de 1 à 2 heures après l’administration du comprimé. Enraison de la conjugaison pré-systémique et de l’effet de premier passagehépatique, la biodisponibilité absolue de l’éthinylestradiol estd’environ 60 %.

La prise simultanée de nourriture réduit la biodisponibilité del’éthinyles­tradiol chez environ 25% des sujets étudiés.

Les concentrations sériques de l’éthinylestradiol diminuent en deuxphases et la phase terminale est caractérisée par une demi-vie d’environ24 heures.

L’éthinylestradiol est essentiellement lié à l’albumine (98,5 %) maisde façon non spécifique, et induit une augmentation des concentration­ssanguines de SHBG et de la CBG (« corticoid binding globulin »). Le volume dedistribution apparent de l’éthinylestradiol est d’environ 5 l/kg.

L’éthinylestradiol subit une conjugaison pré systémique au niveau de lamuqueuse de l’intestin grêle et du foie. La principale voie demétabolisation de l’éthinylestradiol est l’hydroxylation aromatique, maisune grande variété de métabolites hydroxylés et méthylés sont formés. Ilspeuvent être détectés sous forme de métabolites libres et deglucuroconjugués et sulfoconjugués dans le sérum. La clairance métaboliquede l’éthinylestradiol est d’environ 5 ml/min/kg.

L’éthinylestradiol n’est pas excrété de façon significative sousforme inchangée. Les métabolites sont éliminés dans les urines et la bile(ratio 4:6). La demi-vie d’excrétion des métabolites est d’environ1 jour.

L’état d’équilibre est atteint pendant la seconde moitié du cycle detraitement et l’éthinylestradiol s’accumule dans le sérum selon un facteurd’environ 2 à 2,3.

5.3. Données de sécurité préclinique

Les profils de toxicité de l’éthinylestradiol et du lévonorgestrel sontbien connus. En raison des différences marquées entre l’homme et lesespèces animales utilisées, la valeur prédictive des résultats obtenus estlimitée.

Chez l’animal de laboratoire, l’éthinylestradiol a montré un effetembryoléthal à des doses relativement faibles, des malformations del’appareil urogénital et une féminisation des fœtus mâles ont étéobservées. Le lévonorgestrel s’est révélé embryoléthal au cours desexpériences chez l’animal et, à fortes doses, un effet virilisant chez lesfoetus femelles a été observé. Les études toxicologiques de la reproductionchez le rat, la souris et le lapin n’ont démontré aucun effettératogène.

Les résultats précliniques d’études conventionnelles de toxicité àdose répétée, de génotoxicité et de carcinogénicité n’ont montré aucunrisque particulier de l’éthinylestradiol ou du lévonorgestrel pour l’homme(se référer également pour la sécurité d’emploi aux autres rubriques duRésumé des Caractéristiques du Produit).

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Noyau : lactose monohydraté, amidon de maïs, gélatine, stéarate demagnésium

Pelliculage : hypromellose , macrogol 4000, dioxyde de titane (E171)

Noyau : lactose monohydraté, amidon de maïs, gélatine, stéarate demagnésium

Pelliculage : hypromellose, macrogol 4000, oxyde de titane (E171), oxyde defer rouge (E172)

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

2 ans

6.4. Précautions particulières de conservation

A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

21 comprimés pelliculés blancs et 7 comprimés pelliculés rouges sousplaquettes (PVC/PVDC/Alu­minium) avec calendrier.

Boîtes de 1, 3, 6, 13, 100 plaquettes de 28 comprimés pelliculés

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d'exigences particulières.

Tout produit non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à laréglementation en vigueur.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

LABORATOIRES MAJORELLE

6 RUE DE COPERNIC

75016 PARIS

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 221 789–6 ou 34009 221 789 6 7 : 21 comprimés blancs +7 comprimés rouges sous plaquette (PVC/PVDC/Alu­minium) avec calendrier ;boîte de 1 plaquette

· 221 790–4 ou 34009 221 790 4 9 : 21 comprimés blancs +7 comprimés rouges sous plaquette (PVC/PVDC/Alu­minium) avec calendrier ;boîte de 3 plaquettes

· 582 296–5 ou 34009 582 296 5 7 : 21 comprimés blancs +7 comprimés rouges sous plaquette (PVC/PVDC/Alu­minium) avec calendrier ;boîte de 6 plaquettes

· 582 297–1 ou 34009 582 297 1 8 : 21 comprimés blancs +7 comprimés rouges sous plaquette (PVC/PVDC/Alu­minium) avec calendrier ;boîte de 13 plaquettes

· 582 298–8 ou 34009 582 298 8 6 : 21 comprimés blancs +7 comprimés rouges sous plaquette (PVC/PVDC/Alu­minium) avec calendrier ;boîte de 100 plaquettes

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I

Médicament soumis à prescription médicale.

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