ORAMORPH 20 mg/1 ml, solution buvable en gouttes - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

ORAMORPH 20 mg/1 ml, solution buvable en gouttes

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Sulfate demorphine...­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­...20 mg

Pour 1 ml de solution.

1 goutte contient 1,25 mg de sulfate de morphine (soit 8 gouttes = 0,5 ml= 10 mg et 16 gouttes = 1 ml = 20 mg).

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Solution buvable en gouttes.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, enparticulier douleurs d’origine cancéreuse.

4.2. Posologie et mode d'administration

Réservé à l’adulte et à l’enfant de plus de 6 mois.

Voie orale.

La solution buvable à libération immédiate de morphine est principalemen­tadaptée à des situations cliniques particulières: urgences, équilibrationrapide de douleurs très intenses, douleurs instables, troubles métaboliques(in­suffisance rénale), personnes âgées.

La posologie varie selon la sévérité des douleurs et les traitementsanal­gésiques antérieurement reçus par le malade.

Chez l’adulte :

En règle générale, la dose journalière de départ est de 10 mg par prise(ou 8 gouttes par prise), toutes les 4 heures, soit 60 mg par jour (ou48 gouttes par jour).

Chez les patients fragiles :

Toutes les posologies sont réduites de moitié et/ou espacées de 6 à8 heures (patient très âgé, insuffisance rénale ou hépatique,hypo­protidémie…).

Chez le sujet très âgé :

Il convient de débuter le traitement avec une posologie de l’ordre de2,5 à 5 mg par prise (ou 2 à 4 gouttes par prise) 4 à 6 fois par jour,soit 10 à 30 mg par jour (ou 8 à 24 gouttes par jour).

Chez l’enfant :

La dose journalière de départ est de 1 mg/kg et par jour soit0,05 ml/kg/j ou 0,8 goutte/kg/j (soit 4 gouttes au total par jour pour unenfant de 5 kg).

Tableau des posologies habituelles par gouttes en fonction du poids (dose dedépart)

Chez l’insuffisant rénal :

Les doses seront également réduites par rapport à un sujet à fonctionrénale normale et ajustées selon les besoins du patient.

Si le traitement morphinique nécessite d’être poursuivi plusieurssemaines, la prescription de morphine LI peut être relayée par de la morphineLP à dose journalière équivalente.

Fréquence de l’évaluation

Il ne faut pas s’attarder sur une posologie qui s’avère inefficace. Lepatient doit donc être vu de manière rapprochée principalement àl’instauration du traitement, tant que la douleur n’est pas contrôlée.

Adaptation posologique

Si la douleur n’est pas contrôlée, la dose unitaire de morphine LI peutêtre augmentée de 25 à 50 % selon l’âge et l’état physiologique dupatient.

En cas d’insuffisance de soulagement ou en cas d’accès douloureux chezun patient recevant déjà un traitement morphinique, le malade peut avoirrecours à une interdose toutes les heures sans dépasser 4 prises successivesen quatre heures.

Si le patient utilise régulièrement plus de 3 ou 4 interdoses répartiesdans la journée, ces doses supplémentaires doivent être intégrées dans laposologie totale quotidienne de morphine LI sans attendre plus de48 heures.

Dans ces processus d’ajustement des doses, il n’y a pas de limitesupérieure tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés.

Correspondance entre les différentes voies d’administration :

La posologie varie selon la voie d’administration.

Par rapport à la voie orale, la posologie par voie intraveineuse doit êtredivisée par trois et la posologie par voie sous-cutanée doit être diviséepar deux.

Le passage d’une voie d’administration à une autre doit tenir compte deces coefficients afin de maintenir la même quantité de morphinebiodis­ponible.

En cas de relais d’une forme orale à libération immédiate à une formeorale à libération prolongée, la posologie quotidienne sera inchangée.

L’interruption soudaine de l’administration d’opioïdes peutprécipiter un syndrome de sevrage. Par conséquent, il convient de réduireprogres­sivement la dose avant d’interrompre le traitement.

4.3. Contre-indications

Ce médicament ne doit jamais être utilise dans les cas suivants:

· hypersensibilité à la morphine ou à l’un des constituants duproduit,

· enfant de moins de 6 mois,

· insuffisance respiratoire décompensée (en l’absence de ventilationar­tificielle),

· insuffisance hépatocellulaire sévère (avec encéphalopathie),

· en aigu : traumatisme crânien et hypertension intracrânienne enl’absence de ventilation contrôlée,

· épilepsie non contrôlée,

· associations avec la buprénorphine, la nalbuphine et la pentazocine (cf.rubrique 4.5).

· allaitement, en cas d’instauration ou de poursuite après la naissanced’un traitement au long cours.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

L’augmentation des doses, même si celles-ci sont élevées, ne relève pasle plus souvent d’un processus d’accoutumance.

Une demande pressante et réitérée nécessite de réévaluer fréquemmentl’état du patient. Elle témoigne le plus souvent d’un authentique besoinen analgésique, à ne pas confondre avec un comportement addictif.

Dépendance et syndrome de sevrage :

L’utilisation d’analgésiques opioïdes peut être associée audéveloppement d’une dépendance ou d’une tolérance physique et/oupsychologique. Plus l’utilisation du médicament est longue, plus le risqueaugmente. De même, des doses plus élevées augmentent le risque encouru. Ilest possible de réduire les symptômes en ajustant la dose ou la formepharmaceutique et en procédant à un sevrage progressif de la morphine. Pourles symptômes individuels, voir la rubrique 4.8.

La morphine est un stupéfiant pouvant donner lieu à une utilisationdé­tournée (mésusage): dépendance physique et psychique peuvent alorss’observer, ainsi qu’une tolérance (accoutumance) se développant à lasuite d’administrations répétées.

La morphine présente un risque d’abus similaire à celui des autrespuissants opioïdes agonistes et doit être utilisée avec précaution chez lespatients présentant des antécédents d’alcoolisme ou de toxicomanie.

Des antécédents de toxicomanie permettent toutefois la prescription demorphine si celle-ci apparaît indispensable au traitement de la douleur.

Syndrome thoracique aigu (STA) chez les patients présentant unedrépanocytose :

En raison d’une possible association entre le STA et l’utilisation demorphine chez les patients présentant une drépanocytose recevant un traitementpar morphine lors d’une crise vaso-occlusive, les patients concernés doiventfaire l’objet d’une surveillance étroite visant à détecter les symptômesde STA.

Insuffisance surrénale :

Les analgésiques opioïdes peuvent entraîner une insuffisance surrénaleréversible nécessitant une surveillance et un traitement de substitution parglucocorti­coïdes. Les symptômes d’insuffisance surrénale peuvent comprendreles symptômes suivants : nausée, vomissements, perte d’appétit, fatigue,faiblesse, sensations vertigineuses et pression artérielle basse.

Diminution des hormones sexuelles et augmentation de la prolactine :

L’utilisation à long terme d’analgésiques opioïdes peut êtreassociée à une diminution des niveaux d’hormones sexuelles et à uneaugmentation de la prolactine. Les symptômes incluent les événements suivants: diminution de la libido, impuissance et aménorrhée.

Une hyperalgésie ne répondant pas à une nouvelle augmentation de la dosede morphine peut survenir, notamment à des doses élevées. Une réduction dela dose de morphine ou un changement d’opioïde peut s’avérernécessaire.

Risque lié à l’utilisation concomitante de sédatifs tels que lesbenzodiazépines ou les médicaments apparentés :

L'utilisation concomitante de ORAMORPH 20 mg/1 ml et de sédatifs tels queles benzodiazépines ou autres médicaments apparentés peut entraîner unesédation, une détresse respiratoire, un coma et la mort. En raison de cesrisques, la prescription concomitante avec ces médicaments sédatifs doit êtreréservée aux patients pour lesquels d’autres options thérapeutiques ne sontpas possibles. Si la décision de prescrire ORAMORPH 20 mg/1 ml en même tempsque des médicaments sédatifs est prise, la dose efficace la plus faible doitêtre utilisée et la durée de traitement doit être aussi courte quepossible.

Les patients doivent être suivis de près pour surveiller la survenue designes et symptômes de dépression respiratoire et de sédation.

À cet égard, il est fortement recommandé d'informer les patients et leurssoignants afin qu’ils connaissent ces symptômes (voir rubrique 4.5).

Les concentrations plasmatiques de morphine peuvent être réduites par larifampicine. Il convient de surveiller l’effet analgésique de la morphine etd’ajuster les doses de morphine pendant et après le traitement parrifampicine.

La morphine doit être utilisée avec précaution dans les cas suivants:

Insuffisance rénale :

L’élimination rénale de la morphine, sous la forme d’un métaboliteactif, impose de débuter le traitement à posologie réduite, en adaptant parla suite, comme chez tout patient, les doses ou la fréquence d’administrationà l’état clinique.

Lorsque l’étiologie de la douleur est traitée simultanément :

Il convient alors d’adapter les doses de morphine aux résultats dutraitement appliqué.

Chez l’insuffisant respiratoire non décompensé :

La fréquence respiratoire sera surveillée attentivement. La somnolenceconstitue un signe d’appel d’une décompensation.

Il importe de diminuer les doses de morphine lorsque d’autres traitementsan­talgiques d’action centrale sont prescrits simultanément, car cela favorisel’appa­rition brutale d’une insuffisance respiratoire.

Chez l’insuffisant hépatique :

L’administration de morphine doit être prudente et accompagnée d’unesurveillance clinique.

Chez les personnes âgées et très âgées :

Leur sensibilité particulière aux effets antalgiques mais aussi aux effetsindésirables centraux (confusion) ou digestifs, associée à une baissephysiologique de la fonction rénale, doit inciter à la prudence, en réduisantnotamment la posologie initiale (voir rubrique 4.2 Posologie et moded’adminis­tration).

Une pathologie urétro-prostatique ou vésicale, fréquente dans cettepopulation, expose au risque de rétention urinaire.

Les co-prescriptions de traitements psychotropes, dépresseurs du SNC ou avecun effet anti-cholinergique augmentent la survenue d’effets indésirables.

Constipation :

Il est impératif de s’assurer de l’absence de syndrome occlusif avant demettre en route le traitement. La constipation est un effet indésirable connude la morphine. Un traitement préventif doit être systématiquemen­tprescrit.

Chez le nourrisson surtout avant trois mois :

Les effets de la morphine sont plus intenses et prolongés par défaut dematuration de son métabolisme. Les doses initiales doivent être réduites. Lasurveillance se fera en unité de soins intensifs pour le traitement desdouleurs aiguës. L’instauration d’un traitement chronique doit se fairesous surveillance hospitalière.

Hypertension intracrânienne :

En cas d’augmentation de la pression intracrânienne, l’utilisation de lamorphine au cours des douleurs chroniques devra être prudente.

Troubles mictionnels :

Il existe un risque de dysurie ou de rétention d’urine principalement avecles voies intrathécale et péridurale.

Traitement antiplaquettaire par inhibiteur du P2Y12 par voie orale :

Une réduction de l’efficacité du traitement par inhibiteur P2Y12 a étéobservée, dès le premier jour de traitement concomitant par inhibiteur P2Y12et morphine (voir rubrique 4.5).

Sportifs :

L’attention des sportifs doit être attirée sur le fait que cettespécialité contient de la morphine et que ce principe actif est inscrit sur laliste des substances dopantes.

Liées aux excipients:

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par ml(16 gouttes), c.-a-d. qu’il est essentiellement ≪sans sodium≫.

Ce medicament contient 1 mg de benzoate de sodium par ml. Le benzoate desodium peut accroitre le risque ictere (jaunissement de la peau et des yeux)chez les nouveau-nes (jusqu’a 4 semaines).

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

Il faut prendre en compte le fait que de nombreux médicaments ou substancespeuvent additionner leurs effets dépresseurs du système nerveux central etcontribuer à diminuer la vigilance. Il s’agit des dérivés morphiniques(a­nalgésiques, antitussifs et traitements de substitution), des neuroleptiques,des barbituriques, des benzodiazépines, des anxiolytiques autres que lesbenzodiazépines (par exemple le méprobamate), des hypnotiques, desantidépresseurs sédatifs, (amitriptyline, doxépine, miansérine, mirtazapine,tri­mipramine), des antihistaminiques H1 sédatifs, des antihypertense­urscentraux, du baclofène et du thalidomide.

+ Morphiniques agonistes-antagonistes (buprénorphine, nalbuphine,pen­tazocine)

Diminution de l’effet antalgique ou antitussif, par blocage compétitif desrécepteurs, avec risque d’apparition d’un syndrome de sevrage.

+ Naltrexone

Risque de diminution de l’effet antalgique. Si nécessaire, augmenter lesdoses du dérivé morphinique.

+ Consommation d’alcool

Majoration par l’alcool de l’effet sédatif de la morphine.L’al­tération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite devéhicules et l’utilisation de machines. Eviter la prise de boissonsalcoolisées et de médicaments contenant de l’alcool.

+ Rifampicine

Diminution des concentrations et de l’efficacité de la morphine et de sonmétabolite actif. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de laposologie de la morphine pendant le traitement par la rifampicine et aprèsson arrêt.

+ Traitement antiplaquettaire par inhibiteur du P2Y12 par voie orale

Une exposition retardée et réduite au traitement antiplaquettaire parinhibiteur du P2Y12 par voie orale a été observée chez des patients atteintsdu syndrome coronarien aigu traités par morphine. Cette interaction peut êtreliée à une diminution de la motilité gastro-intestinale et s’applique auxautres opioïdes. Même si les conséquences cliniques ne sont pas connues, lesdonnées indiquent une réduction potentielle de l’efficacité des inhibiteursde P2Y12 chez les patients co-traités avec la morphine et inhibiteur de P2Y12(voir rubrique 4.4). Chez les patients atteints du syndrome coronarien aigu,chez qui la morphine ne peut être retirée et pour lesquels une inhibitionrapide de P2Y12 est jugée cruciale, l'utilisation d'un inhibiteur de P2Y12 parvoie parentérale peut être envisagée.

+ Autres analgésiques morphiniques agonistes (alfentanil, codéine,dextro­moramide, dextropropoxyphène, dihydrocodéine, fentanyl, oxycodone,pet­hidine, phénopéridine, remifentanil, sufentanil, tramadol)

+ Antitussifs morphine-like (dextrométhorphane, noscapine, pholcodine)

+ Antitussifs morphiniques vrais (codéine, éthylmorphine)

+Barbituriques

+ Sédatifs tels que les benzodiazépines ou les médicaments apparentés

L’utilisation concomitante d’opioïdes avec des médicaments sédatifstels que les benzodiazépines ou les médicaments apparentés augmente le risquede sédation, de dépression respiratoire, de coma et de mort en raison d’uneffet dépresseur additif sur le système nerveux central. La dose et la duréede l’utilisation concomitante doivent être limitées (voirrubrique 4.4).

+ Autres médicaments sédatifs

Majoration de la dépression centrale. L’altération de la vigilance peutrendre dangereuses la conduite de véhicules et l’utilisation de machines.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Les études effectuées chez l’animal ont mis en évidence un effettératogène de la morphine.

En clinique, aucun effet malformatif particulier de la morphine n’estapparu à ce jour. Toutefois, seules des études épidémiologiqu­espermettraient de vérifier l’absence de risque.

Des posologies élevées en cours de grossesse ou même en traitement brefjuste avant ou pendant l’accouchement, sont susceptibles d’entraîner unedépression respiratoire chez le nouveau-né. Par ailleurs, en fin de grossesse,la prise chronique de morphine par la mère, et cela quelle que soit la dose,peut être à l’origine d’un syndrome de sevrage chez le nouveau-né. Dansces conditions d’utilisation les nouveau-nés dont la mère a reçu desanalgésiques opioïdes en cours de grossesse doivent faire l’objet d’unesurveillance afin de détecter les signes de syndrome de sevrage néonatal. Letraitement peut inclure l’utilisation d’un opioïde et des soins desupport.

En conséquence, sous réserve de ces précautions, la morphine peut êtreprescrite si besoin au cours de la grossesse.

· Une dose unique apparaît sans risque pour le nouveau-né.

· En cas d’administration répétée sur quelques jours, suspendremomen­tanément l’allaitement.

· En cas d’instauration ou de poursuite après la naissance d’untraitement au long cours, l’allaitement est contre-indiqué.

Il ressort des études effectuées chez l’animal que la morphine peutréduire la fertilité (voir la rubrique 5.3 « Données de sécuritéprécli­nique »).

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

En raison de la baisse de vigilance induite par ce médicament, l’attentionest attirée sur les risques liés à la conduite d’un véhicule et àl’utilisation d’une machine.

4.8. Effets indésirables

Parmi les effets indésirables les plus fréquents lors de l’initiation dutraitement, la somnolence, une confusion, des nausées et vomissements sontrapportés. Ils peuvent être transitoires mais leur persistance doit fairerechercher une cause associée ou un surdosage. La constipation en revanche necède pas à la poursuite du traitement. Tous ces effets sont prévisibles etnécessitent d’être traités.

On peut également noter:

· sédation, excitation, cauchemars, plus spécialement chez le sujet âgé,avec éventuellement hallucinations ;

· allodynie, hyperalgésie (voir la rubrique 4.4), hyperhidrose, avec unefréquence indeterminée ;

· dépression respiratoire avec au maximum apnée ;

· augmentation de la pression intracrânienne, qu’il convient de traiterdans un premier temps;

· sécheresse buccale, avec une fréquence indeterminée ;

· dysurie et rétention urinaire en cas d’adénome prostatique ou desténose urétrale ;

· prurit et rougeur, réactions anaphylactoïdes avec une fréquenceinde­terminée ;

· dépendance, avec une fréquence indeterminée ;

· syndrome de sevrage, avec une fréquence indeterminée

· chez les sujets âgés ou insuffisants rénaux, risque exceptionneld’ap­parition de myoclonies en cas de surdosage ou d’augmentation trop rapidedes doses.

Pharmacodépendance et syndrome de sevrage

L’utilisation d’analgésiques opioïdes peut être associée audéveloppement d’une dépendance ou d’une tolérance physique et/oupsychologique. L’interruption soudaine de l’administration d’opioïdes oul’administration d’antagonistes opioïdes peut précipiter un syndrome desevrage. Ce syndrome peut également survenir entre deux doses. Pour la prise encharge, voir la rubrique 4.4.

Les symptômes physiologiques de sevrage comprennent les symptômes suivants: courbatures, tremblements, syndrome des jambes sans repos, diarrhée, coliqueabdominale, nausée, symptômes semblables à ceux de la grippe, tachycardie etmydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée,vo­missements. Les symptômes psychologiques comprennent les symptômes suivants: humeur dysphorique, anxiété et irritabilité. Dans le cadre de lapharmacodépen­dance, un « état de manque » est souvent présent.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

La somnolence constitue un signe d’appel précoce de l’apparition d’unedépression respiratoire.

Myosis extrême, hypotension, hypothermie, coma sont égalementobservés.

La mort peut survenir des suites d’une dépression respiratoire.

Pneumonie d’aspiration.

· Stimulation-ventilation assistée, avant réanimation cardio-respiratoireen service spécialisé.

· Traitement spécifique par la naloxone: mise en place d’une voied’abord avec surveillance pendant le temps nécessaire à la disparition dessymptômes.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : analgésique opioïde, code ATC :N02AA01.

La morphine est dotée d’une action analgésique dose-dépendante. Ellepeut agir sur le comportement psychomoteur et provoquer, selon les doses et leterrain, sédation ou excitation.

Sur les centres respiratoires et celui de la toux, la morphine exerce, dèsles doses thérapeutiques, une action dépressive. Les effets dépresseursres­piratoires de la morphine s'atténuent en cas d'administration chronique.

La triple action sur le centre du vomissement, éventuellement sur le centrecochléo-vestibulaire ainsi que sur la vidange gastrique (cf. infra) luiconfère des propriétés émétisantes variables.

La morphine provoque enfin un myosis d’origine centrale.

La morphine diminue le tonus et le péristaltisme des fibres longitudinaleset augmente le tonus des fibres circulaires, ce qui provoque un spasme dessphincters (pylore, valvule iléo-caecale, sphincter anal, sphincter d’Oddi,sphincter vésical).

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

Il s’agit d’une forme à libération immédiate.

L’effet de premier passage hépatique est supérieur à 50%.

La biodisponibilité des formes orales par rapport à celles administréespar voie sous-cutanée est de 50%.

La biodisponibilité des formes orales par rapport à celles administréespar voie intraveineuse est de 30%.

Après absorption, la morphine est liée aux protéines plasmatiques dans laproportion de 30%.

La morphine est métabolisée de façon importante en dérivésglucuro­noconjugués qui subissent un cycle entéro-hépatique. Le 6-glucuronideest un métabolite environ 50 fois plus actif que la substance-mère. Lamorphine est également déméthylée, ce qui conduit à un autre métaboliteactif, la normorphine.

L’élimination des dérivés glucuronoconjugués se fait essentiellementpar voie urinaire, à la fois par filtration glomérulaire et excrétiontubulaire.

L’élimination fécale est faible (< 10%).

5.3. Données de sécurité préclinique

Chez les rats mâles, une diminution de la fertilité et des dommageschromo­somiques dans les gamètes ont été signalés.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Edétate disodique, benzoate de sodium, acide citrique anhydre, eaupurifiée.

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

3 ans

Après ouverture : 3 mois.

6.4. Précautions particulières de conservation

Conserver à une température ne dépassant pas 25°C.

Conserver le flacon dans l'emballage extérieur, à l’abri de lalumière.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

· Flacon compte-gouttes multidose (verre brun) de 20 ml avec un bouchonsécurité enfant en polypropylène.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d’exigences particulières.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

L. MOLTENI & C. DEI F.LLI ALITTI SOCIETÀ DI ESERCIZIO S.p.A.

STRADA STALATE 67

LOCALITA GRANATIERI

SCANDICCI – FIRENZE

ITALIE

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 365 872 8 1: 1 flacon compte-gouttes (verre brun) de 20 ml.

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Stupéfiant

Prescription limitée à 28 jours.

Prescription sur ordonnance répondant aux spécifications fixées parl'arrêté du 31 mars 1999.

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