PROTOXYDE D'AZOTE MEDICINAL AIR LIQUIDE SANTÉ FRANCE, gaz pour inhalation, pour évaporateur fixe - résumé des caractéristiques

Résumé des caractéristiques - PROTOXYDE D'AZOTE MEDICINAL AIR LIQUIDE SANTÉ FRANCE, gaz pour inhalation, pour évaporateur fixe

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

PROTOXYDE D'AZOTE MEDICINAL AIR LIQUIDE SANTE FRANCE, gaz pour inhalation,pour évaporateur fixe

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Protoxyde d'azote.......................................................... q.s. (gazliquéfié sous une pression de 20 bar à –20°C)

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Gaz pour inhalation.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

· Adjuvant de l'anesthésie générale, en association avec tous les agentsd'anesthésie administrés par voie intraveineuse ou par inhalation,

· Adjuvant de l'analgésie au bloc opératoire ou en salle de travail.

4.2. Posologie et mode d'administration

Le protoxyde d'azote ne doit être administré qu'au bloc opératoire ou ensalle de travail.

(En dehors du bloc opératoire et de la salle de travail, l'utilisation duprotoxyde d'azote en analgésie doit faire appel à un mélange équimolairepréfabriqué protoxyde d'azote / oxygène 50%/50%.)

Conformément à la réglementation, son utilisation nécessite :

· Un mélangeur protoxyde d'azote – oxygène assurant une FiO2 toujourssupérieure ou égale à 21%, offrant la possibilité d'une FiO2 à 100%, munid'un dispositif de valve anti-retour et d'un système d'alarme en cas de défautd'alimentation en oxygène,

· Et un monitorage de la FiO2, dans l'air inspiré en cas de ventilationartificielle.

Posologie

Le protoxyde d'azote doit être administré par inhalation, en mélange avecl'oxygène, à des concentrations comprises entre 50 et 70 %.

Chez la femme enceinte, la concentration administrée est de 50 %.

Le protoxyde d'azote ne doit pas être administré pendant plus de 24 heuresen raison de sa toxicité médullaire (voir rubrique 4.8).

4.3. Contre-indications

Ce médicament ne doit JAMAIS être utilisé dans les cas suivants :

· Patient nécessitant une ventilation en oxygène pur.

· Le protoxyde d'azote ne doit pas être utilisé dans les situations àrisque d’accumulation dans des cavités et quand son expansion pourrait êtredangereuse, telles que :

o Traumatisme crânien avec altération de l’état de conscience

o Traumatisme maxillo-facial

o Pneumothorax

o Embolie gazeuse

o Accident de décompression en plongée sous-marine

o Après une récente plongée sous-marine

o Emphysème bulleux

o Chirurgie des sinus ou de l’oreille moyenne

o Chirurgie de l’oreille interne

o Distension abdominale importante (ex : occlusion intestinale)

o En cas d’injection préalable d’air pour le positionnement correct ducathéter d’anesthésie péridurale.

· Patient ayant reçu récemment un gaz ophtalmique (SF6, C3F8, C2F6)utilisé dans la chirurgie oculaire tant que persiste une bulle de gaz àl'intérieur de l'œil et au minimum pendant une période de 3 mois. Descomplications post-opératoires graves peuvent survenir en rapport avecl'augmentation de la pression intraoculaire

· Administration pendant une durée supérieure à 24 heures.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Mises en gardes spéciales

Comme tout gaz anesthésique, le protoxyde d'azote nécessite une bonneventilation du lieu d'utilisation.

Gaz comburant, plus lourd que l'air, il s'accumule dans les points bas.

L'administration du protoxyde d'azote est susceptible d'augmenter la pressiondans les ballonnets des sondes d'intubation trachéale.

Lors de l'introduction du protoxyde d'azote dans le circuit du gaz inspiré,le protoxyde d'azote augmente la concentration des anesthésiques halogénés(effet deuxième gaz), et facilite l'induction de l'anesthésie.

L'adjonction de protoxyde d'azote dans le circuit diminue le débit de vapeurd'halogéné délivré par le vaporisateur. Réciproquement, l'arrêt duprotoxyde d'azote augmentera la concentration d'halogéné délivrée. Il estdonc conseillé d'arrêter l'anesthésique volatil halogéné avant le protoxyded'azote.

Dans les minutes suivant l'arrêt du protoxyde d'azote, il existe unehypoxémie de diffusion. La FiO2 dans l'air inhalé par le patient devra doncêtre augmentée durant cette période.

Si une cyanose imprévue apparaît lors de l'anesthésie avec un appareilalimenté en protoxyde d'azote et en oxygène, il est impératif d'arrêter dansun premier temps l'administration de protoxyde d'azote, et si très rapidementla cyanose ne régresse pas, de ventiler le patient avec un ballon manuel remplid'air ambiant.

Le protoxyde d’azote doit être administré exclusivement dans un mélangegazeux contenant au moins 21% d’oxygène.

Le protoxyde d’azote induit une inactivation de la vitamine B12 (cofacteurde la méthionine synthase) qui interfère avec le métabolisme des folates.Ainsi la synthèse d’ADN est altérée lors de l’administration prolongéede protoxyde d’azote. L’utilisation prolongée ou répétée du protoxyded’azote pourrait engendrer des modifications mégaloblastiques de la moelleosseuse, de possibles myéloneuropathies et une dégénération combinéesubaigüe de la moelle épinière (voir rubrique 4.8).

Le protoxyde d’azote ne doit pas être utilisé comme analgésique ou agentd’anesthésie sur une durée de plus de 24 heures ou en casd’administration répétée, dans un délai de moins de quatre jours, sans unesupervision clinique et hématologique renforcée. Dans ce cas l’avis d’unhématologue devrait être demandé. L’évaluation hématologique devantinclure l’évaluation d’un changement mégaloblastique des globules rougeset d’une hyper segmentation des neutrophiles.

Une toxicité neurologique peut se produire sans anémie ou macrocytose etavec des taux de vitamine B12 normaux.

Chez les patients avec une déficience en vitamine B12 infra-clinique nondiagnostiquée, une toxicité neurologique a été observée après une seuleanesthésie générale comportant du protoxyde d’azote.

Les taux de vitamine B12 doivent être évalués avant toute utilisation duprotoxyde d’azote en anesthésie chez des patients présentant un risque dedéficience en vitamine B12, (patients alcooliques, patients souffrantd’anémie, ou de gastrite atrophique, patients âgées, patients végétariensou malnutris)

Une attention particulière doit être portée aux patients pour lesquels uneanesthésie péridurale est pratiquée. Si l’air n’est pas utilisé commetechnique de positionnement du cathéter alors le protoxyde d’azote peut êtreadministré.

Précautions particulières d’emploi

L'utilisation du protoxyde d'azote se fera avec une attention particulièredans les cas suivants :

· Insuffisance cardiaque ; si une hypotension ou une insuffisancecirculatoire apparaît lors de l'administration de protoxyde d'azote chez uninsuffisant cardiaque, il faut arrêter le protoxyde d'azote.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

Associations contre-indiquées

Gaz ophtalmiques (SF6, C3F8, C2F6): une interaction entre le protoxyded'azote et le gaz ophtalmique incomplètement résorbé peut-être à l'originede complications post-opératoires graves liées à la grande diffusion duprotoxyde d'azote. Les bulles de gaz ophtalmique incomplètement résorbées setrouvent alors regonflées entraînant une augmentation de la pressionintraoculaire aux effets délétères.

Associations à prendre en compte

Le protoxyde d'azote potentialise les effets hypnotiques des anesthésiquesintraveineux ou par inhalation (thiopental, benzodiazépines, morphiniques,halogénés) et permet ainsi de diminuer leurs posologies.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Grossesse

Pendant la grossesse, il est recommandé de ne pas dépasser uneconcentration de 50% en protoxyde d'azote dans le mélange inhalé.

Anesthésie obstétricale :

En raison du passage rapide de la barrière fœto-placentaire, il estrecommandé :

· D’interrompre l'administration de protoxyde d'azote si le délaiséparant l'induction de l'anesthésie et l'extraction du fœtus dépasse20 minutes,

· Et d'éviter l'utilisation du protoxyde d'azote en cas de souffrancefœtale.

Analgésie obstétricale en salle de travail :

L'utilisation du protoxyde d'azote dans cette indication ne peut êtreréalisée qu'en disposant d'un débitmètre de sécurité interdisantl'administration de protoxyde d'azote à une concentration supérieureà 50%.

Allaitement

Il n’existe aucune donnée sur la présence de protoxyde d’azote dans lelait maternel. Cependant, après une courte période d’administration deprotoxyde d’azote, et considérant sa courte demi-vie, l’interruption del’allaitement n’est pas nécessaire.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Le protoxyde d’azote est rapidement éliminé, néanmoins il estrecommandé de ne pas conduire de véhicule, d’utiliser des machines etd’entreprendre une activité psychomotrice dans les 12 heures suivant uneanesthésie ayant comporté du protoxyde d’azote.

4.8. Effets indésirables

Des effets indésirables tels euphorie, modification des perceptionssensorielles, sédation, nausée, vomissement et picotement généralisé(paresthésie) sont communément décrits. Ces effets sont généralementmineurs et rapidement réversibles.

Des troubles du système nerveux tels que des crises convulsivesgénéralisées ont été reportés. La fréquence de survenue est inconnue.

Une exposition prolongée ou fréquente au protoxyde d’azote, incluant uneexposition occupationnelle importante et une addiction, peut engendrer uneanémie mégaloblastique. Une granulocytopénie a été décrite pour uneadministration prolongée de protoxyde d’azote (voir rubrique 4.4).

Des cas de myéloneuropathie, de neuropathie et de dégénération combinéesubaigüe ont également été reportés suite à une utilisation prolongée oufréquente. Cependant, chez des patients avec une déficience infra-clinique envitamine B12, une toxicité neurologique a été observée après une seuleexposition au protoxyde d’azote en anesthésie (voir rubrique 4.4).

Le protoxyde d’azote passe dans tous les espaces du corps contenant du gazplus vite que l’azote ne s’en échappe. Une anesthésie prolongée peut doncrésulter en une distension du côlon, des dommages de l’oreille moyenne et larupture des tympans.

Des cas de dépendance ont été rapportés.

L’expansion d’un gaz intraoculaire peut engendrer une déficiencevisuelle grave (voir rubriques 4.3 et 4.5).

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://www.signalement-sante.gouv.fr“>www.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

Le mésusage ou l’inhalation volontaire de protoxyde d’azote peutrésulter en une perte de conscience, en passant par les différents niveauxd’étourdissements et d’intoxication pouvant conduire au décès paranoxie.

L'administration du protoxyde d'azote doit être arrêtée et le patientventilé (air ou oxygène).

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynamiques

Classe pharmacothérapeutique : Anesthésiques généraux, code ATC :N01AX13.

(Système nerveux central)

Le protoxyde d'azote est un gaz incolore, presque inodore, comburant et pluslourd que l'air.

Le protoxyde d'azote est dépresseur du système nerveux central avec uneffet dose-dépendant.

Son pouvoir anesthésique faible explique que, pour l'anesthésie, il doitêtre utilisé en association avec d'autres anesthésiques volatils ouadministrés par voie intraveineuse.

De part un faible coefficient de solubilité dans le sang et dans l'huile, ila un effet anesthésique faible, un début d'action rapide et une éliminationrapide à l'arrêt de l'administration.

Son pouvoir analgésique s'observe à dose faible (concentration basse).

Il agit en augmentant le seuil douloureux. Il est dépresseur de latransmission synaptique des messages nociceptifs et active le système nerveuxsympathique dont les neurones noradrénergiques jouent un rôle dans lanociception.

Il a un effet amnésique faible et procure un très faible relâchementmusculaire.

Au niveau respiratoire, on observe une augmentation du rythme avec diminutiondu volume courant sans hypercapnie.

Au niveau cardiaque, on observe une dépression myocardique, à prendre encompte en cas d'insuffisance ventriculaire gauche.

Il existe une baisse modérée de la contractilité, un effet mineur sur lesconditions de charge ventriculaire gauche. Cette dépression circulatoiremodérée est, en grande partie, compensée par l'élévation du tonussympathique.

5.2. Propriétés pharmacocinétiques

L'absorption se fait par voie pulmonaire et est très rapide. Du fait de latrès grande diffusibilité et de la faible solubilité du protoxyde d'azote, laconcentration alvéolaire est proche de la concentration inhalée en moins decinq minutes.

Sa distribution se fait uniquement sous forme dissoute dans le sang. Laconcentration dans les tissus richement vascularisés, notamment le cerveau, estproche de la concentration inhalée, en moins de cinq minutes.

Il ne subit aucun métabolisme et est éliminé par voie pulmonaire enquelques minutes chez le sujet normalement ventilé.

5.3. Données de sécurité préclinique

L'administration de protoxyde d'azote chez l'animal, à des concentrationsélevées et pendant des durées d'exposition longues et répétées durant lapériode d'organogénèse, a mis en évidence un effet tératogène. Cependant,les conditions expérimentales sont très éloignées de la pratique cliniquehumaine.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Aucun.

6.2. Incompatibilités

Le protoxyde d'azote est un comburant, il permet puis accélère lacombustion. Il est incolore, inodore, plus dense que l'air et asphyxiant.

Le degré d'incompatibilité des matériaux avec le protoxyde d'azote dépenddes conditions de pression de mise en œuvre du gaz. Néanmoins, les risquesd'inflammation les plus importants en présence de protoxyde d'azote concernentles corps combustibles, notamment les corps gras (huiles, lubrifiants) et lescorps organiques (tissus, bois, papiers, matières plastiques…) qui peuvents'enflammer au contact du protoxyde d'azote soit spontanément soit sous l'effetd'une étincelle, d'une flamme ou d'un point d'ignition.

Le protoxyde d'azote peut former des mélanges explosifs en association avecdes gaz ou des vapeurs d'anesthésiques inflammables, même en l'absenced'oxygène, et des vapeurs nitreuses toxiques en cas d'incendie.

6.3. Durée de conservation

6 mois

6.4. Précautions particulières de conservation

Les évaporateurs fixes doivent être installés à l'air libre dans une zonepropre, sans matières inflammables, réservée au stockage des gaz à usagemédical et fermant à clef.

Il est interdit de fumer, de graisser les appareils et de faire du feu dansla zone contenant des évaporateurs fixes de protoxyde d'azote.

Aucun stationnement de véhicule ne doit avoir lieu sur l'aire dedépotage.

Il faut veiller au danger d'asphyxie.

Les évaporateurs fixes doivent être protégés des risques de chocs,notamment les organes de remplissage, de vidange et de sécurité (clinquants,soupapes, manomètres), des sources de chaleur ou d'ignition, de température de50°C et plus, des matières combustibles.

La pression à l'intérieur des canalisations de distribution ne doit pasdépasser 10 bar.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

Evaporateur fixe composé d'un réservoir à enveloppe en acier et d'uneinterparoi constituée d'un isolant thermique.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pour éviter tout incident, respecter impérativement les consignessuivantes

Dans la zone de stockage :

La projection de liquide peut entraîner des brûlures graves de typecryogénique (très froid).

En cas de brûlure, rincer abondamment à l'eau.

· Vérifier le bon état du matériel avant utilisation,

· Effectuer toute manipulation sur des récipients de protoxyde d’azote enportant des gants propres adaptés à cet usage et des lunettes deprotection,

· Ne jamais toucher les parties froides ou givrées du matériel,

Ne pas fumer.

Ne pas approcher une flamme.

Ne pas graisser.

Notamment :

a) Ne jamais introduire ce gaz dans un appareil pouvant être suspecté decontenir des corps combustibles, et spécialement des corps gras,

b) Ne jamais nettoyer avec des produits combustibles, et spécialement descorps gras, les appareils contenant ce gaz, les robinets, les joints, lesgarnitures, les dispositifs de fermetures et les soupapes, ainsi que lescircuits,

Dans le service utilisateur :

Le protoxyde d’azote médicinal est réservé exclusivement à l’usagemédical.

Le protoxyde d’azote médicinal doit être utilisé exclusivement avecl’oxygène médicinal, la FiO2 ne doit jamais être inférieure à 21%.

· Ventiler si possible le lieu d’utilisation,

· Vérifier le bon état du matériel avant utilisation,

· Utiliser des raccords spécifiques du protoxyde d’azote médicinal,

· Utiliser des flexibles de raccordement aux prises murales munisd’embouts spécifiques du protoxyde d’azote médicinal,

· Ne pas utiliser de raccord intermédiaire qui permettrait de raccorderdeux dispositifs qui ne s’emboîtent pas,

· Ne jamais exposer le patient au flux gazeux (risque d’asphyxie),

· Vérifier au préalable la compatibilité des matériaux en contact avecle protoxyde d’azote médicinal, en particulier utiliser des joints deconnexions au manodétendeur prévus pour ce gaz. Vérifier l’étatdes joints

Ne pas fumer.

Ne pas approcher une flamme.

Ne pas graisser.

Notamment :

a) Ne jamais introduire ce gaz dans un appareil pouvant être suspecté decontenir des corps combustibles, et spécialement des corps gras,

· Ne pas utiliser de générateurs d'aérosols (laque, désodorisant…), desolvant (alcool, essence) sur le matériel ni à sa proximité,

· En cas de fuite, fermer le robinet ou la vanne d'alimentation du circuitprésentant un défaut d’étanchéité. Ventiler fortement le local etl'évacuer. Vérifier la mise en service du secours,

· Ne jamais utiliser le protoxyde d'azote médicinal pour des essaisd'étanchéité, pour l'alimentation d'outillage pneumatique, et pour lesoufflage de tuyauterie,

· La Valeur limite Moyenne d'Exposition (pendant 8 heures) au protoxyded'azote est fixée à 25 ppm pour l'exposition du personnel,

· Effectuer une ventilation systématique du lieu d'utilisation, enévacuant les gaz expirés à l'extérieur et en évitant les lieux où ilspourraient s'accumuler. Il convient, avant toute utilisation, de s'assurer de lapossibilité d'évacuer les gaz en cas d'accident ou de fuite intempestive.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

AIR LIQUIDE SANTE INTERNATIONAL

75 QUAI D’ORSAY

75007 PARIS

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 562 143–9 : Protoxyde d’azote médicinal pour évaporateur fixe, parlitre (soit 0,66 m3 de gaz sous pression 3 de 1 bar à 15°C)

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE