TEMGESIC 0,2 mg, comprimé sublingual - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

TEMGESIC 0,2 mg, comprimé sublingual

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Chlorhydrate debuprénorphi­ne...........­.............­.............­.............­.............­.............­.............­....0,25 mg

Quantité correspondant à buprénorphine base.........­.............­.............­.............­.............­........0,20 mg

Excipient à effet notoire : lactose

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Comprimé sublingual.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Douleurs intenses, en particulier:

· douleurs post-opératoires

· douleurs néoplasiques.

4.2. Posologie et mode d'administration

La posologie doit être adaptée en fonction de l'intensité de ladouleur.

• Chez l'adulte:

1 à 2 comprimés par prise, en moyenne 3 fois par jour.

• Chez le sujet âgé de plus de 65 ans et notamment de plus de80 ans:

Il convient de diminuer la posologie de moitié.

• Chez l'enfant de 7 à 15 ans:

6 microgrammes/kg/24 heures (voir rubrique 4.4).

Insuffisance hépatique

Comme la pharmacocinétique de la buprénorphine peut être modifiée chezles patients présentant une insuffisance hépatique, il est recommandéd'in­staurer le traitement avec une dose plus faible et d'adapter la posologieavec précaution chez les patients atteints d'une insuffisance hépatique (voirrubrique 4.4.).

Voie sublinguale:

Les comprimés ne doivent pas être avalés ni croqués. Ils doivent êtremaintenus sous la langue jusqu'à dissolution, ce qui intervient habituellementen 5 à 10 minutes.

4.3. Contre-indications

• Hypersensibilité à la buprénorphine ou à l’un des excipientsmen­tionnés à la rubrique 6.1,

• Insuffisance respiratoire sévère,

• Insuffisance hépatocellulaire grave,

• Traitement par les agonistes morphiniques purs,

• Intoxication alcoolique aiguë et delirium tremens,

• Enfant de moins de 7 ans.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Les opioïdes peuvent provoquer des troubles respiratoires du sommeil,notamment l’apnée centrale du sommeil (ACS) et l’hypoxémie du sommeil. Lerisque d’ACS augmente en fonction de la dose d’opioïdes utilisée. Chez lespatients présentant une ACS, une diminution de la dose totale d’opioïdesdoit être envisagée.

Dépression respiratoire

Comme avec d'autres opioïdes puissants, une dépression respiratoirecli­niquement significative peut se produire dans l’intervalle de doserecommandée chez des patients recevant des doses thérapeutiques debuprénorphine.

Temgesic doit être utilisé avec précaution chez les patients dont lafonction respiratoire est compromise (par exemple, bronchopneumopathie chroniqueobstruc­tive, asthme, cœur pulmonaire, diminution de la capacité respiratoire,hy­poxie, hypercapnie ou dépression respiratoire préexistante). Une attentionparti­culière est recommandée lorsque Temgesic est administré à des patientsprenant ou ayant pris récemment des médicaments ayant des effets dépresseurssur le SNC et la fonction respiratoire. En présence des facteurs de risquephysiques ou pharmacologiques mentionnés ci-dessus, les patients doivent êtresurveillés et une réduction de la dose peut être envisagée.

Dépendance

La buprénorphine est un agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ ; sonadministration à long terme induit une dépendance à ce type d'opioïde. Desétudes menées chez l'animal ainsi que l'expérience clinique ont démontréque la buprénorphine pouvait entraîner une dépendance psychologique etphysique, celle-ci étant toutefois moindre que celle provoquée par un agonistecomplet, tel que la morphine.

L'interruption brutale du traitement n'est pas recommandée, car elle peutentraîner un syndrome de sevrage dont les premiers signes peuvent apparaîtreplus tar­d.

Chez les patients susceptibles d’être dépendants, la dépendance peutconduire à la prise du médicament même si la douleur n'est plus présente.Les patients ne doivent pas dépasser la dose de Temgesic prescrite par leurmédecin, et doivent consulter leur médecin s'ils prennent actuellementd'au­tres médicaments sur ordonnance ou si d’autres médicaments leur serontprescrits.

La buprénorphine est un agoniste partiel agissant sur le récepteur opioïdeμ (mu) ; la prise prolongée de ce produit entraîne une dépendance de typeopioïde. Des études chez l'animal, ainsi que des données cliniques, ontdémontré que la buprénorphine peut provoquer une dépendance psychologique etphysique, celle-ci étant toutefois moindre que celle provoquée par un agonistecomplet, tel que la morphine.

Utilisation chez les patients dépendants aux opioïdes

Temgesic peut induire des symptômes de sevrage chez les patients dépendantsaux opioïdes recevant des agonistes opioïdes complets tels que la méthadoneou l'héroïne.

De même, une précaution doit être prise lorsque Temgesic est prescritcomme analgésique à des patients dépendants aux opioïdes ou à des patientsayant des antécédents de dépendance aux opioïdes. Le niveau de dépendanceactuel aux opioïdes chez les patients ayant des antécédents d'abus ou demésusage d'opioïdes doit être évalué avant de débuter un traitement pardes analgésiques à base de buprénorphine.

Insuffisance hépatique

L’effet de l’insuffisance hépatique sur la pharmacocinétique de labuprénorphine a été évalué dans une étude réalisée aprèscommerci­alisation. En raison de la métabolisation importante de labuprénorphine, on retrouve des taux plasmatiques de buprénorphine élevéschez les patients atteints d'une insuffisance hépatique modérée à sévère.Les patients doivent être surveillés des signes et symptômes de toxicité oude surdosage causés par des taux élevés de buprénorphine. Temgesic doitêtre utilisé avec précaution chez les patients présentant une insuffisancehé­patique modérée (voir rubriques 4.3 et 5.2). Chez les patients présentantune insuffisance hépatique sévère l’utilisation de buprénorphine estcontre-indiquée.

Utilisation chez les patients ambulatoires

Temgesic peut altérer les capacités mentales ou physiques nécessaires àla réalisation de tâches potentiellement dangereuses comme la conduite d'unvéhicule ou l'utilisation de machines. Les patients doivent par conséquentêtre mis en garde.

Interaction avec d'autres dépresseurs du système nerveux central

Les patients recevant Temgesic alors qu’ils sont déjà traités avecd'autres dépresseurs du système nerveux central peuvent présenter unedépression accrue du SNC. Lorsqu'un traitement combiné de ce type estenvisagé, il est particulièrement important que la dose de l’un ou des deuxmédicaments soit réduite (voir la rubrique 4.5).

Risque en cas d’utilisation concomitante de sédatifs tels que lesbenzodiazépines et médicaments apparentés

L’utilisation concomitante de buprénorphine et de sédatifs tels que lesbenzodiazépines ou des médicaments apparentés peut entraîner une sédation,une dépression respiratoire, un coma et le décès. En raison de ces risques,la prescription concomitante de ces médicaments sédatifs doit être réservéeaux patients pour lesquels il n’existe pas d’alternatives thérapeutiques.S’il est décidé de prescrire la buprénorphine avec des médicamentssé­datifs, la dose minimale efficace des médicaments sédatifs doit êtreutilisée et la durée de traitement doit être la plus courte possible. Lespatients doivent être étroitement surveillés afin que des signes etsymptômes de dépression respiratoire et de sédation puissent êtredétectés. À cet égard, il est fortement recommandé d’informer lespatients et leurs soignants qu’ils doivent être vigilants à ces symptômes(voir rubrique 4.5).

L’administration concomitante de Temgesic et d’autres agentssérotoni­nergiques, tels que les inhibiteurs de la MAO, les inhibiteurssé­lectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de larecapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ou lesantidépresseurs tricycliques, peut engendrer un syndrome sérotoninergique, quiest une maladie potentiellement mortelle (voir rubrique 4.5).

Si un traitement concomitant avec d’autres agents sérotoninergiques estjustifié sur le plan clinique, il est conseillé d’observer attentivement lepatient, tout particulièrement pendant l’instauration du traitement et lesaugmentations de dose.

Les symptômes du syndrome sérotoninergique peuvent comprendre desmodifications de l’état mental, une instabilité autonome, des anomaliesneuro­musculaires et/ou des symptômes gastro-intestinaux.

En cas de suspicion de syndrome sérotoninergique, une réduction de dose ouun arrêt du traitement devra être envisagé(e) en fonction de la gravité dessymptômes.

Effets cardiovasculaires

Temgesic peut provoquer un léger ralentissement du pouls et une diminutionde la tension artérielle chez certains patients.

Comme d'autres opioïdes, Temgesic peut produire une hypotensionor­thostatique chez les patients ambulatoires.

Traumatisme crânien et augmentation de la pression intracrânienne

Temgesic, comme d'autres opioïdes puissants, peut accroitre la pression duliquide céphalo-rachidien et doit être utilisé avec précaution chez lespatients atteints de traumatisme crânien, de lésions intracrâniennes etd'autres troubles associés à une élévation de la pressioncéphalo-rachidienne.

Temgesic peut produire un myosis et une altération du niveau de consciencesus­ceptible d'interférer avec l'évaluation des patients.

Atteintes abdominales aiguës

Comme les autres agonistes des récepteurs opioïdes mu, la buprénorphinepeut compliquer le diagnostic ou le suivi clinique des patients souffrant depathologies abdominales aiguës.

Atteinte rénale

L'élimination rénale joue un rôle relativement faible (environ 30%) dansla clairance globale de la buprénorphine. Par conséquent, aucune modificationde la dose basée sur la fonction rénale n'est généralement nécessaire. Lesmétabolites de la buprénorphine s'accumulent dans l’organisme des patientssouffrant d’insuffisance rénale. Il convient d’agir avec précaution lorsdu traitement des patients souffrant d'insuffisance rénale sévère (CLcr<30 ml / min).

Mises en garde générale relatives à la classe des opioïdes

Temgesic doit être administré avec précaution chez les patientsprésentant les caractéristiques suivantes:

• personnes âgées ou affaiblies,

• myxoedème ou hypothyroïdie,

• insuffisance corticosurrénale (par exemple, maladie d'Addison),

• dépression du SNC ou coma,

• psychoses toxiques,

• hypertrophie prostatique ou sténose urétrale,

• cyphoscoliose.

Les opioïdes peuvent être responsables d'une augmentation de la pressionintra-cholédocienne et doivent donc être utilisés avec précaution chez lespatients présentant un dysfonctionnement des voies biliaires.

La buprénorphine induit une réaction positive dans les tests effectuésdans le cadre de contrôles antidopage.

En raison d'une expérience limitée, l'utilisation de la buprénorphine chezles enfants âgés de 7 à 15 ans doit, pour l'instant, être considéréedans des circonstances exceptionnelles et sous surveillance médicaleattentive.

Ce médicament contient du lactose. Les patients présentant une intoléranceau galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption duglucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendrece médicament.

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé,c.-à-d. qu’il est essentiellement « sans sodium ».

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

+ Analgésiques morphiniques de palier III (alfentanil, dextromoramide,fen­tanyl, hydromorphone, morphine, oxycodone, pethidine, phénoperidine,re­mifentanyl, sufentanil):

Diminution de l'effet analgésique par blocage compétitif des récepteurs,avec risque d'émergence d'un syndrome de sevrage.

+ Autres analgésiques opioïdes

Les effets analgésiques des agonistes complets des récepteurs opioïdespeuvent être réduits par la compétition de l'agoniste partiel qu’est labuprénorphine.

Chez les patients qui ont développé une dépendance physiologique auxagonistes complets des récepteurs opioïdes, l'administration de buprénorphine(a­goniste partiel) peut entraîner des symptômes de sevrage (voir également «Utilisation chez les patients dépendants aux opioïdes » à larubrique 4.4.).

+ Alcool

Temgesic ne doit pas être pris en association avec des boissons alcooliséesou des médicaments qui contiennent de l'alcool. L'alcool augmente l'effetsédatif de la buprénorphine (voir également la rubrique 4.7).

+ Naltrexone

La naltrexone, un antagoniste opioïde, peut bloquer l'effet pharmacologiquede la buprénorphine. Les patients traités par naltrexone peuvent ne pasressentir les effets analgésiques escomptés avec la buprénorphine. Lespatients qui ont développé une dépendance physique aux effets de labuprénorphine peuvent noter l’apparition soudaine des symptômes de sevrageaux opioïdes.

+ Médicaments sédatifs tels que les benzodiazépines ou substancesappa­rentées.

L’utilisation concomitante d’opioïdes et de sédatifs tels que lesbenzodiazépines ou substances apparentées majore le risque de sédation, dedépression respiratoire, de coma et de décès en augmentant l’effetdépresseur du SNC. Il convient de limiter autant que possible les doses et ladurée de l’association (voir rubrique 4.4). En cas d'association de ceproduit avec des benzodiazépines, les patients doivent se conformer strictementà la prescription (voir rubrique 4.4).

+ Autres dépresseurs du système nerveux central

D’autres dérivés opioïdes (par exemple, la méthadone, lesanesthésiques analgésiques, les phénothiazines, autres tranquillisants ethypnotiques sédatifs, et antitussifs), certains antidépresseurs, lesantihistami­niques H1 sédatifs, les barbituriques, les anxiolytiques autres queles benzodiazépines, les neuroleptiques, la clonidine et substancesappa­rentées administrés en association avec la buprénorphine majorent ladépression du système nerveux central. L'altération de la vigilance peutrendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.

+ Médicaments sérotoninergiques, tels que les inhibiteurs de la MAO, lesinhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteursde la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ou lesantidépresseurs tricycliques, car le risque de syndrome sérotoninergique, quiest une maladie potentiellement mortelle, est accru (voir rubrique 4.4).

+ Inhibiteurs du CYP3A4

La buprénorphine étant métabolisée par l'isoenzyme CYP3A4, laco-administration de médicaments qui inhibent l'activité du CYP3A4 peutprovoquer une diminution de la clairance de la buprénorphine. Ainsi, lespatients recevant de la buprénorphine en association avec des inhibiteurs duCYP3A4 comme des antibiotiques de type macrolide (ex. : érythromycine), desantifongiques azolés (ex. : itraconazole, kétoconazole), des inhibiteurs de laprotéase (ex. : ritonavir, nelfinavir, amprénavir, fosamprénavir,a­lazanavir), doivent faire l'objet d'une surveillance étroite. Il convientd'agir avec précaution lors de l'administration de Temgesic à des patientsrecevant ces médicaments et, si nécessaire, des ajustements de la dose doiventêtre envisagés.

+ Inducteurs du CYP3A4

Les inducteurs du cytochrome P450, comme le phénobarbital, la rifampicine,la carbamazépine et la phénytoïne, induisent la métabolisation de labuprénorphine et peuvent provoquer une augmentation de la clairance de labuprénorphine. Il convient d'agir avec précaution lors de l'administration deTemgesic à des patients recevant ces médicaments et, si nécessaire, desajustements de la dose doivent être envisagés.

+ Autre

L'halothane est connu pour réduire la clairance hépatique. Étant donnéque l'élimination hépatique joue un rôle relativement important (environ 70%)dans la clairance globale de la buprénorphine, des doses initiales plus faibleset une augmentation prudente de la dose peuvent s’avérer nécessaire lorsquel’halothane est utilisé.

+ Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)

Selon la base de l'expérience avec la morphine, l'utilisation concomitanted'IMAO avec Temgesic pourrait théoriquement produire une exacerbation deseffets des opioïdes.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

L'attention est attirée, notamment chez les conducteurs de véhicules et lesutilisateurs de machines, sur les risques de somnolence attachés àl'utilisation de ce médicament, en particulier s'il est associé à l'alcool ouà un médicament dépresseur du système nerveux central (voirrubrique 4.5).

4.8. Effets indésirables

La fréquence des effets indésirables répertoriés ci-dessous est définieselon la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000).

Le Tableau 1 récapitule les effets indésirables les plus fréquemmentrap­portés dans la base de données de pharmacovigilance globale du titulaire,iden­tifiés dans les études cliniques et lors de la surveillance du produitaprès commercialisation. La fréquence est dite indéterminée quand l’effetindésirable n’a pas été identifié dans les études cliniques

1 Les signes et symptômes les plus fréquents d'hypersensibi­litécomprennent les rashs, les urticaires et les prurits.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

La buprénorphine a un index thérapeutique élevé en raison de sespropriétés d'antagoniste/a­goniste partiel des opioïdes.

Bien que l'activité antagoniste de la buprénorphine agisse à des doseslégèrement supérieures à l’intervalle de doses thérapeutiques­recommandées, l’intervalle de doses thérapeutiques recommandées peutentraîner une dépression respiratoire significative sur le plan clinique danscertaines circonstances (voir rubrique 4.4 « Mises en garde spéciales etprécautions d'emploi »).

Symptômes

Un surdosage aigu peut se manifester par un myosis, une sédation, unehypotension ou une dépression respiratoire, pouvant allerjusqu'au­ décès.

Des nausées et des vomissements peuvent être observés.

Le principal symptôme nécessitant une intervention est la dépressionres­piratoire, qui peut conduire à un arrêt respiratoire et au décès.

Traitement

En cas de surdosage, une prise en charge globale doit être instituée,com­prenant une surveillance étroite de l'état respiratoire et cardiaque dupatient. Un traitement symptomatique de la dépression respiratoire et desmesures standard de soins intensifs doivent être mis en place. La libérationdes voies aériennes supérieures ainsi qu’une ventilation assistée oucontrôlée doivent être assurées si nécessaire. Le patient doit êtretransféré dans une unité disposant de tous les moyens de réanimationné­cessaires.

Si le patient vomit, des précautions doivent être prises afin d’éviterqu’il inhale son vomi.

L’utilisation d’un antagoniste opioïde (à savoir la naloxone) estrecommandée, malgré l’effet modeste qu’il peut exercer dans la suppressiondes symptômes respiratoires induits par la prise de buprénorphine, cettedernière étant fortement liée aux récepteurs morphiniques.

La naloxone peut s'avérer inefficace pour inverser la dépressionres­piratoire produite par la buprénorphine ; dès lors, la prise en charge dusurdosage consiste à rétablir une respiration suffisante à l'aide d'uneventilation assistée, si nécessaire.

La longue durée d’action de la buprénorphine doit être prise en compteafin de déterminer la durée du traitement et la surveillance médicalenécessaires pour supprimer les effets du surdosage. La naloxone peut êtreéliminée plus rapidement que la buprénorphine; par conséquent, lessymptômes de surdosage de la buprénorphine préalablement contrôlés par lanaloxone peuvent réapparaître.

Le doxapram peut également être utilisé. En post-opératoire, une descomposantes de la dépression respiratoire peut être l'effet résiduel desnarcotiques administrés préalablement, donc la naloxone doit être donnée enpremière intention, puis l'utilisation de doxapram peut être envisagée.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : Analgésique opioïde, code ATC :N02AE01

La buprénorphine, dérivé N-cyclopropylméthyl de l'oripavine, est unanalgésique puissant de longue durée d'action, avec des propriétés de typeagoniste-antagoniste morphinique

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

Par voie orale, la buprénorphine subit une N-désalkylation et uneglycurocon­jugaison dans l'intestin grêle et dans le foie par un important effetde premier passage. L'administration du médicament par voie orale est doncinappropriée.

Le pic de concentration plasmatique est obtenu 90 minutes aprèsadministration sublinguale.

L'absorption de la buprénorphine est suivie d'une phase de distributionrapide. La demi‑vie est de 2 à 5 heures.

La buprénorphine est métabolisée par 14-N-désalkylation enN-désalkyl-buprénorphine (aussi appelé norbuprénorphine) via le cytochrompeP450 CYP3A4, et par glycuroconjugaison de la molécule-mère et du métabolitedésal­kylé. La norbuprénorphine est un agoniste µ (mu) avec une faibleactivité intrinsèque.

L'élimination de la buprénorphine est bi ou tri-exponentielle, avec unelongue phase d'élimination terminale de 20 à 25 heures, due pour partie àune réabsorption de la buprénorphine après hydrolyse intestinale du dérivéconjugué, et pour partie au caractère hautement lipophile de la molécule.

La buprénorphine est essentiellement éliminée dans les fèces parexcrétion biliaire des métabolites glycuroconjugués (70 %), le reste étantéliminé par les urines.

5.3. Données de sécurité préclinique

Sans objet.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Lactose, mannitol, amidon de maïs, polyvidone excipient, acide citrique,stéarate de magnésium, citrate de sodium.

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

3 ans

6.4. Précautions particulières de conservation

A conserver à une température ne dépassant pas 30°C.

A conserver dans l’emballage d’origine.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

20, 30, 50 ou 100 comprimés en plaquettes thermoformées(Ny­lon/Aluminium/uP­VC).

20, 30, 50 ou 100 comprimés en flacon (PEHD).

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d’exigences particulières.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformémentà la réglementation en vigueur.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

INDIVIOR EUROPE LIMITED

27 WINDSOR PLACE

DUBLIN 2

D02 DK44

IRLANDE

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 329 527–2 ou 34009 329 527 2 4: 20 comprimés en plaquettesther­moformées (Nylon/Alumini­um/uPVC).

· 329 528–9 ou 34009 329 528 9 2: 30 comprimés en plaquettesther­moformées (Nylon/Alumini­um/uPVC).

· 329 529–5 ou 34009 329 529 5 3: 50 comprimés en plaquettesther­moformées (Nylon/Alumini­um/uPVC).

· 555 708–4 ou 34009 555 708 4 4: 100 comprimés en plaquettesther­moformées (Nylon/Alumini­um/uPVC).

· 395 012–7 ou 34009 395 012 7 7: 20 comprimés en flacon (PE).

· 395 013–3 ou 34009 395 013 3 8: 30 comprimés en flacon (PE).

· 395 015–6 ou 34009 395 015 6 7: 50 comprimés en flacon (PE).

· 575 373–8 ou 34009 575 373 8 8: 100 comprimés en flacon (PE).

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I

Prescription sur ordonnance répondant aux spécifications fixées parl'arrêté du 31 mars 1999 pour les patients non hospitalisés.

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