TRACRIUM 50 mg/5 ml (1 POUR CENT), solution injectable en ampoule - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

TRACRIUM® 50 mg/5 ml (1 POUR CENT), solution injectable en ampoule

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Bésilated’atra­curium.......­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­...........50 mg

Pour une ampoule de 5 ml.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Solution injectable.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Curarisant non dépolarisant, adjuvant de l'anesthésie permettantl'in­duction et/ou l’entretien d'une myorelaxation, adaptée à la plupart desinterventions chirurgicales y compris la chirurgie pédiatrique, obstétricaleou gériatrique.

L’atracurium peut être utilisé comme adjuvant de la sédation en Unitéde Soins Intensifs (USI) pour relâcher les muscles striés, faciliterl’in­tubation trachéale et la ventilation assistée.

4.2. Posologie et mode d'administration

Cette solution d’atracurium est compatible avec les liquides de perfusionsuivants (concentrations de 0,5 à 0,9 mg/ml et température inférieure à30°C) :

· Ne pas mélanger dans la même seringue cette solution d’atracurium authiopental ou à tout autre produit alcalin car l’atracurium est inactivé àpH alcalin.

· En cas d'injection dans une veine de petit calibre la veine doit êtrerincée avec du sérum physiologique après l'injection.

· En cas d'administration d'un autre anesthésique au travers de la mêmeaiguille ou canule, un rinçage de cette aiguille ou canule par du sérumphysiologique ou de l'eau pour soluté injectable est nécessaire.

Utilisation en anesthésie :

Chez l'adulte et l'enfant de plus de trois mois

· Injection Intraveineuse

La dose de 0,6 mg/kg procure de bonnes conditions d'intubation, en généralau bout de 2 minutes. 0,3 à 0,6 mg/kg (selon la durée de la curarisationsou­haitée) induisent une curarisation profonde de 15 à 35 minutes. Commeavec tous les curares, la décurarisation spontanée complète requiert undélai supplémentaire : l'index de récupération (25–75 %) est de 10–15minutes, le temps de récupération à 95 % mesuré à partir des premierssignes de décurarisation est d'environ 35 minutes. La réversion peut êtreaccélérée par la néostigmine (associée à l'atropine). Le bloc peut êtreprolongé par des doses d'entretien de 0,1 à 0,2 mg/kg.

· Perfusion continue

Après un bolus initial de 0,3 à 0,6 mg/kg, l'atracurium maintient un blocneuromusculaire adéquat, lors d'interventions chirurgicales prolongées, enperfusion continue de 0,3 à 0,6 mg/kg/h ; après perfusion l'index derécupération (25–75 %) est de 10 à 15 minutes, il est semblable à celuiobservé après injection discontinue. Lors d'interventions chirurgicales­nécessitant une circulation extracorporelle, l'hypothermie (à 25–26°C) peutdiminuer la vitesse d'inactivation de l'atracurium. Le débit de perfusion doitalors être diminué de moitié.

Dans tous les cas, le monitorage neuromusculaire est utile.

Chez l'enfant de moins de trois mois

Les doses de 0,3 à 0,6 mg/kg en injection IV ou 0,3 à 0,6 mg/kg/h enperfusion entraînent une curarisation un peu plus longue que chez l'adulte. Ilconvient donc d'adapter la posologie et de tenir compte de la plus grandevariabilité individuelle de la réponse aux curares dans cettetranche d'âge.

L'utilisation en perfusion nécessite un monitorage neuromusculaire.

Au dessous d'un mois, il est prudent de réduire encore la posologie.

L'utilisation de Tracrium n'est pas recommandée chez les nouveau-nés carles données disponibles sont insuffisantes (voir rubrique 5.1).

Utilisation en réanimation

Après un bolus initial de 0,3 à 0,6 mg/kg, l’atracurium maintient unbloc neuromusculaire adéquat en perfusion continue de 0,65 à0,78 mg­/kg/heure. Néanmoins, il existe une grande variabilité individuelle.La posologie peut évoluer avec le temps. Des débits de perfusion aussi faiblesque 0,27 mg/kg/heure ou aussi élevés que 1,77 mg/kg/heure sont nécessaireschez certains patients. Le temps de récupération après une perfusiond’atra­curium en réanimation est indépendant de la durée d’administration.La récupération spontanée jusqu’à un T4/T1 > 0,75 (proportion de lahauteur de la quatrième stimulation par rapport à la première d’untrain-de-quatre) se produit en moyenne en 60 minutes (fourchette de 32 à108 minutes).

Utilisation chez le sujet âgé

Aucune modification de posologie n'est nécessaire chez le sujet âgé. Ilest néanmoins recommandé que la dose initiale corresponde à une doseminimale. Celle-ci doit être administrée en injection lente.

Utilisation chez l'insuffisant rénal ou hépatique

Aucune modification de posologie n'est nécessaire en cas d'insuffisance­rénale ou hépatique même sévère.

Utilisation chez le sujet atteint d'une pathologie cardiovasculaire

Chez ce type de patients, la dose initiale d'atracurium doit êtreadministrée en injection lente de plus de 60 secondes.

4.3. Contre-indications

Ce médicament NE DOIT JAMAIS ETRE UTILISÉ dans les situationssui­vantes :

· Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipientsmen­tionnés à la rubrique 6.1,

· Hypersensibilité au cisatracurium.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

L’atracurium ne doit être administré que par des anesthésistes ou despraticiens familiarisés avec l’utilisation et l’action des curares, ou sousleur contrôle. Du matériel d’intubation trachéale, d’assistanceres­piratoire et d’oxygénation artérielle adéquat doit être disponible.

Comme avec tous les curares, l’atracurium paralyse les musclesrespira­toires tout autant que les muscles striés, mais n’a pas d’effet surla conscience.

Comme avec tous les curares, la surveillance des fonctions neuromusculai­reslors de l’utilisation de l’atracurium est recommandée afin d’ajusterindi­viduellement les besoins.

Les réactions anaphylactiques

Des réactions anaphylactiques aux curares en général ont été décrites(parfois sévères, telles que : choc, arrêt cardiaque). Bien que cesphénomènes ne se produisent que très rarement avec l'atracurium, desprécautions doivent toujours être prises pour pallier à la survenueéventuelle de ces réactions (voir également rubrique 4.8).

Il convient de prendre des précautions particulières dans les casd'antécédents connus de réactions anaphylactiques aux curares, uneréactivité allergique croisée pouvant se produire avec ces agents.

L’administration d’atracurium peut s’accompagner d’une libérationd’his­tamine.

Lors de l’administration d’atracurium, une attention particulière seraportée aux patients ayant des antécédents évocateurs d’une sensibilitéaccrue aux effets de l’histamine. Des bronchospasmes peuvent notammentsurvenir chez des patients ayant des antécédents d’allergie oud’asthme.

Lors de l’administration d’atracurium, une attention particulière seraportée aux patients qui ont des antécédents d’hypersensibilité àd’autres curares, car un taux élevé de réactions allergiques croisées(supérieur à 50 %) entre les curares a été rapporté (voirrubrique 4.3).

Aux doses recommandées, l’atracurium n'a pas de propriétés vagolytiquesou ganglioplégiques significatives. Par conséquent, l’atracurium n'a aucuneffet clinique significatif sur la fréquence cardiaque, aux dosesrecommandées, et ne neutralise pas la bradycardie induite par de nombreuxagents anesthésiques ou par la stimulation vagale au cours desinterventions.

Comme avec les autres curares non dépolarisants, l’atracurium doit êtreutilisé avec précaution chez les patients souffrant de myasthénie ou d'autresmaladies neuromusculaires, d'anomalies électrolytiques (hypokaliémie,hy­pocalcémie…), en raison de la possibilité d’augmentation de lasensibilité aux curares chez ces patients.

Les patients souffrant d'insuffisance cardiovasculaire peuvent être plussensibles à une éventuelle hypotension induite par l'atracurium. Chez cespatients, l'injection sera lente, en plus de 60 secondes, et la dosefractionnée.

La prudence est également recommandée chez les sujets atopiques etasthmatiques.

Chez les sujets sensibles à une diminution de pression artérielle (parexemple hypovolémiques), l’atracurium doit être administré lentement en60 secondes.

L’atracurium est une solution hypotonique qui ne doit pas être perfuséedans la même tubulure qu'une transfusion sanguine.

Des études réalisées chez des animaux sensibles à l’hyperthermi­emaligne (porc) et des études cliniques réalisées chez des patients sensiblesà l’hyperthermie maligne ont montré que l’atracurium ne déclenche pas cesyndrome.

Comme pour tous les curares non dépolarisants, une moindre efficacité peutapparaître chez les brûlés. En cas d’utilisation chez ce type de patients,une augmentation de posologie pourra être nécessaire en fonction de l'étendueet du temps écoulé depuis la survenue de la brûlure.

Patients en Unité de Soins Intensifs (USI)

L'administration de laudanosine, métabolite de l'atracurium et ducisatracurium, à fortes doses chez des animaux de laboratoire, a étéaccompagnée d'hypotension transitoire et chez quelques espèces, d'effets àtypes d'excitation cérébrale. Chez les espèces animales les plus sensibles,ces effets sont survenus pour des concentrations plasmatiques en laudanosineiden­tiques à celles observées chez des patients en USI après perfusionprolongée d'atracurium.

Il a été rapporté des cas de convulsions chez des patients en Unités deSoins Intensifs qui avaient reçu entre autres de l’atracurium. Ces patientsprésen­taient en général un ou plusieurs facteurs prédisposant auxconvulsions (par exemple : traumatisme crânien, encéphalopathie hypoxique,oedème cérébral, encéphalite virale, urémie). Une relation de cause àeffet n'a pu être établie (voir rubrique 4.8).

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

Certaines substances peuvent modifier l’intensité et/ou la durée del’effet des curares non dépolarisants.

Les médicaments susceptibles de potentialiser l’action des curares nondépolarisants sont :

· les anesthésiques volatils halogénés tels que isoflurane, desflurane,sé­voflurane ou halothane,

· la kétamine,

· les anesthésiques locaux,

· certains antibiotiques (aminosides, polymyxines, lincosanides,té­tracyclines),

· les anti-arythmiques (dont le propanolol, les inhibiteurs calciques, lalidocaïne, la procaïnamide et la quinidine),

· les diurétiques (dont le furosémide, et probablement le mannitol, lesdiurétiques thiazidiques et l’acétazolamide),

· le sulfate de magnésium (IV),

· les sels de lithium,

· les ganglioplégiques,

· le dantrolène,

· les médicaments aggravant ou révélant une myasthénie latente, voiredéclenchant un syndrome myasthénique, comme des anti-arythmiques (quinidine),le lithium, des bêta-bloquants (propranolol, oxprénolol), les corticoïdesin­jectables, divers antibiotiques (télithromycine), des médicaments utilisésen rhumatologie (chloroquine, D-pénicillamine), la chlorpromazine, laphénytoïne.

Le démarrage du bloc neuromusculaire est susceptible d'être retardé et ladurée du bloc raccourcie chez les patients recevant un traitementanti­convulsivant chronique.

L’administration en association de curares non dépolarisants avecl’atracurium peut induire un blocage neuromusculaire supérieur à celui quiserait attendu avec une dose totale équipotente d’atracurium. Tout effetsynergique dépend de l’association médicamenteuse administrée.

L’administration d’anticholines­térases, utilisés habituellement dansle traitement de la maladie d’Alzheimer comme le donépézil, peut diminuer ladurée et l’intensité du bloc neuromusculaire induit par l’atracurium.

En principe, un monitoring maintenu jusqu’à complète décurarisation­permet de pallier toute interaction. Toutefois, une recurarisation non prévuepourrait survenir, dans le cas d’une couverture antibiotique post-opératoireavec un aminoside, par exemple.

+ Aminosides

Potentialisation des curares lorsque l’antibiotique est administré parvoie parentérale et/ou péritonéale avant, pendant ou après l’agentcurarisant.

Surveiller le degré de curarisation en fin d’anesthésie.

+ Colistine

Potentialisation des curares lorsque l’antibiotique est administré parvoie parentérale et/ou péritonéale avant, pendant ou après l’agentcurarisant.

Surveiller le degré de curarisation en fin d’anesthésie.

+ Lincosanides

Potentialisation des curares lorsque l’antibiotique est administré parvoie parentérale et/ou péritonéale avant, pendant ou après l’agentcurarisant.

Surveiller le degré de curarisation en fin d’anesthésie.

+ Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone en traitement substitutif)

Avec les glucocorticoïdes par voie IV : risque de myopathie sévère,réversible après un délai éventuellement long (plusieurs mois).

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

L’atracurium traverse le placenta mais aucun effet fœtotoxique ounéonatal n’est apparu à ce jour.

Les études chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effet sur latoxicité de la reproduction.

Comme pour tous les curares, l’atracurium doit être évité pendant lepremier trimestre de la grossesse et il ne doit pas être utilisé au cours desdeuxième et troisième trimestres de la grossesse sauf en cas de nécessitéabsolue.

Le bésilate d’atracurium peut être utilisé pour maintenir lerelâchement musculaire au cours d’une césarienne puisqu’aux dosesrecommandées, il ne traverse le placenta qu’en faibles quantités. Dans uneétude ouverte, le bésilate d’atracurium (0,3 mg/kg) a été administré à26 femmes enceintes au cours d’une césarienne. Bien que de faiblesquantités de ce médicament aient traversé le placenta, aucun effet nocifimputable à l’atracurium n’a été observé chez le nouveau-né. Lapossibilité d’une dépression respiratoire chez le nouveau-né doit toujoursêtre envisagée après une césarienne au cours de laquelle un agent bloquantneuro­musculaire a été administré.

L’anesthésie au cours du troisième trimestre de la grossesse expose ausyndrome de Mendelson (pneumopathie acide par inhalation de suc gastrique). Siun relaxant musculaire est utilisé pour l’induction de l’anesthésie,celui-ci doit être un curare à délai d’action bref et de durée d’actioncourte, ayant un passage transplacentaire faible et il doit être utilisé à ladose la plus faible possible pour produire une relaxation musculaireoptimale.

L’atracurium a un poids moléculaire relativement élevé et il estfortement ionisé à pH physiologique ; ces deux facteurs réduisentconsi­dérablement le passage dans le lait maternel. Par ailleurs, bien quel’acidité du lait soit légèrement supérieure à celle du plasma,l’atracurium passé dans le lait devrait être rapidement métabolisé.

Néanmoins, il est recommandé de suspendre l’allaitement pendant24 heures après l’administration d’atracurium.

Il n’existe pas de donnée sur la fertilité.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Cette précaution n’est pas pertinente compte tenu de l’utilisation del’atracurium en association à d’autres agents anesthésiques. Ainsi, lesprécautions habituelles concernant l’aptitude à conduire des véhicules età utiliser des machines après une anesthésie générale doivent toujourss’appli­quer.

4.8. Effets indésirables

Les effets indésirables sont listés ci-dessous par classe organe et parfréquence. Les fréquences sont définies comme suit : très fréquent (≥1/10), fréquent (≥ 1/100 et < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000 et <1/100), rare (≥ 1/10 000 et < 1/1 000), très rare (< 1/10 000) etfréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des donnéesdisponi­bles).

Les événements mis en relation avec la libération d’histamine sontindiqués par une « * ».

Affections vasculaires

Fréquent : hypotension (légère, passagère)<em>, rougeurscutané­es</em>.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Peu fréquent : bronchospasme*.

Affections du système immunitaire

Très rare : réactions anaphylactiques, réactions anaphylactoïdes.

Très rarement, des réactions anaphylactoïdes ou anaphylactiques sévèrestelles que choc, défaillance circulatoire ou arrêt cardiaque ont étérapportées chez des patients recevant de l’atracurium en association avec unou plusieurs agents anesthésiques. Des précautions doivent toujours êtreprises pour pallier la survenue éventuelle de ces réactions.

Il convient de prendre des précautions particulières dans les casd’antécédents connus de réactions anaphylactiques aux curares, uneréactivité allergique croisée pouvant se produire avec ces agents (voirrubrique 4.4).

Affections de la peau et du tissu sous cutané

Rare : urticaire.

Affections du système nerveux

Fréquence inconnue : convulsions.

Des cas de convulsions ont été observés chez des patients en Unité deSoins Intensifs recevant de l’atracurium en association avec plusieurs autresagents. Ces patients présentaient habituellement une ou plusieursprédis­positions aux convulsions (ex : traumatisme crânien, oedème cérébral,encép­halite virale, encéphalopathie hypoxique, urémie). Cependant, aucunen’a été considérée comme attribuable à l’atracurium ou à lalaudanosine, même après plusieurs semaines de perfusion. Lors des essaiscliniques, aucune corrélation entre la concentration plasmatique de laudanosineet l’apparition de ces convulsions n’a été démontrée.

Affections musculo-squelettiques et systémiques

Fréquence inconnue : myopathie, faiblesse musculaire.

Des cas de faiblesse musculaire et/ou de myopathies ont été rapportésaprès perfusion prolongée de myorelaxants chez des patients sévères enUnité de Soins Intensifs. La plupart des patients recevaient de manièreconcomitante des corticostéroïdes. De tels événements ont été rapportésen association avec l’atracurium et aucune relation de cause à effet n’aété établie.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

Les principaux signes de surdosage sont une paralysie musculaire prolongéeet ses conséquences.

Il est essentiel de maintenir la ventilation pulmonaire artificielle jusqu'àl'obtention d'une respiration spontanée adéquate. La sédation totale estnécessaire, puisque la vigilance n'est pas modifiée par l'atracurium. Larécupération peut être accélérée par l'administrati­ond'anticholi­nestérasiques associés à l'atropine, dès l'observation despremiers signes de récupération spontanée.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : Myorelaxants à action périphérique,autres ammonium quaternaires, code ATC : M03AC04.

L'atracurium est un agent bloquant neuromusculaire non dépolarisant. Sonactivité est intermédiaire entre celle des produits à longue durée et àcourte durée d'action de cette classe pharmacologique. Il n'a pas d'actiongangli­oplégique, vagolytique, cardio-vasculaire. Il n'entraîne qu'une faiblelibération d'histamine.

Le délai d'action de l'atracurium est de 2 minutes en moyenne. Sa duréed'action varie de 15 à 35 minutes, en fonction des doses utilisées.

Après administration des doses paralysantes, une myorelaxation suffisanteest obtenue permettant tous les types d'interventions chirurgicales (y comprisla chirurgie pédiatrique, obstétricale et gériatrique).

L'atracurium procure de bonnes conditions d'intubation.

Dans les conditions usuelles d'anesthésie, l'atracurium en raison de sonélimination particulière et rapide, ne s'accumule pas, et plusieurs dosesd'entretien peuvent donc être successivement administrées. Il est doncutilisable au cours d'interventions chirurgicales de longue durée.

Cette élimination, indépendante des fonctions rénale et hépatique,autorise l'utilisation de l'atracurium chez les insuffisants rénaux et/ouhépatiques.

Le passage de l'atracurium au travers de la barrière placentaire estinsignifiant, ce qui permet son utilisation au cours des césariennes.

Les quelques données bibliographiques d’utilisation dont nous disposonschez le nouveau-né suggèrent une variabilité dans le délai et la duréed'action de l'atracurium dans cette population comparée à celle de l’enfant(voir rubrique 4.2).

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

Après injection IV d'une dose curarisante, l'atracurium diffuse rapidement.Dans le plasma, il se dégrade spontanément et rapidement grâce à deuxfacteurs : une réaction chimique spontanée au pH sanguin (réaction dedégradation d'Hofmann) et une hydrolyse ester, indépendante despseudocholi­nestérases.

Les métabolites ainsi formés sont pharmacologiquement inactifs aux dosesusuelles d'atracurium.

Chez les patients en Unité de Soins Intensifs (USI), les concentrations enmétabolites sont plus élevées chez les patients ayant des anomalies desfonctions rénale ou hépatique (voir rubrique 4.4). Ces métabolites n’ontpas d’activité curarisante.

La demi-vie d'élimination est environ de 20 minutes, et le volume dedistribution est de 0,16 L/kg. L’atracurium est lié à 82 % aux protéinesplas­matiques.

L'élimination de l'atracurium est indépendante de l'état des fonctionsrénale et hépatique du malade.

L’hémofiltration et l’hémodiafiltration ont un effet minime sur lestaux plasmatiques de l’atracurium et de ses métabolites, y compris lalaudanosine. Les effets de l’hémodialyse et de l’hémofiltration sur lestaux plasmatiques de l’atracurium et de ses métabolites ne sont pasconnus.

La clairance de l'atracurium est d'environ de 5 ml/min/kg.

L'atracurium a une fixation protéique comparable à celle des autres curaresqui ne présentent pas de problème d'interaction médicamenteuse à ce niveau.Le passage placentaire de l'atracurium est variable (les rapportsfoeto-maternels varient entre 0,02 et 0,33).

5.3. Données de sécurité préclinique

L’atracurium a été évalué sur trois tests de génotoxicité in vitro etin vivo. Il s’est montré faiblement mutagène sur un seul test in vitro, surculture de cellules de lymphomes de souris (MLA Test), à des doses trèsélevées, cytotoxiques, quand des enzymes métabolisantes sont ajoutées.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Solution d’acide benzène sulfonique à 32 pour cent, eau pourpréparations injectables.

6.2. Incompati­bilités

Ce médicament ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments àl’exception de ceux mentionnés dans la rubrique 4.2.

6.3. Durée de conservation

2 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation

A conserver à une température comprise entre 2°C et 8°C (auréfrigérateur) et à l'abri de la lumière.

Ne pas congeler.

Les ampoules ouvertes et partiellement utilisées doivent être jetées.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

5 ml en ampoule (verre). Boite de 5 ou 10.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Les ampoules sont munies d’un système d’ouverture OPC (One Point Cut) etdoivent être cassées selon les instructions suivantes :

· Maintenir avec la main la partie inférieure de l’ampoule comme indiquésur la figure 1.

· Saisir la partie supérieure de l’ampoule avec l’autre main, le pouceposé sur le point coloré et exercer une pression comme indiqué sur lafigure 2.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

ASPEN PHARMA TRADING LIMITED

3016 LAKE DRIVE

CITYWEST BUSINESS CAMPUS

DUBLIN 24

IRLANDE

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 565 118 5 3 : 5 ml en ampoule (verre) : boîte de 5.

· 34009 555 557 6 6 : 5 ml en ampoule (verre) : boîte de 10.

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

Date de première autorisation: 21 mai 1986

Date de dernier renouvellement : 21 mai 2011

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

Avril 2020

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I

Médicament réservé à l’usage hospitalier.

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