PERIOLIMEL N4E, émulsion pour perfusion - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

PERIOLIMEL N4E, émulsion pour perfusion

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

PERIOLIMEL se présente sous la forme d'une poche à 3 compartiments. Chaquepoche contient une solution glucidique avec du calcium, une émulsion lipidiqueet une solution d'acides aminés avec d'autres électrolytes :

Composition de l'émulsion reconstituée, après mélange des contenus des3 compartiments :

a : Mélange d'huile d'olive raffinée (environ 80 %) et d'huile de sojaraffinée (environ 20 %) correspondant à un ratio acides gras essentiels /acides gras totaux de 20 %.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

Apports nutritionnels de l'émulsion reconstituée pour chaque volume depoche :

a : Inclut les calories des phospholipides d'œuf purifié

b : Inclut les phosphates apportés par l'émulsion lipidique

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Après reconstitution:

Emulsion pour perfusion.

Aspect avant reconstitution:

· les solutions d'acides aminés et de glucose sont claires, incolores oulégèrement jaunes;

· l'émulsion lipidique est homogène et d'aspect laiteux.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

PERIOLIMEL N4E, émulsion pour perfusion, est indiqué pour la nutritionparen­térale chez l’adulte et l’enfant de plus de 2 ans lorsquel'alimen­tation orale ou entérale est impossible, insuffisante oucontre-indiquée.

4.2. Posologie et mode d'administration

L'utilisation de PERIOLIMEL N4E n'est pas recommandée chez les enfantsâgés de moins de 2 ans, la composition et le volume n'étant pas appropriés(voir rubriques 4.4, 5.1 et 5.2).

La dose quotidienne maximale mentionnée ci-dessous ne doit pas êtredépassée. En raison de la composition fixe de la poche multi-compartiments, ilse peut qu’il ne soit pas possible de répondre à tous les besoinsnutriti­onnels du patient en même temps. Il existe des situations cliniques oùles patients ont besoin de quantité de nutriments différant de la compositionde la poche. Dans ce cas, tout ajustement de volume (dose) doit tenir compte del’effet que ce changement aura sur le dosage de tous les autres composantsnutri­tionnels contenus dans PERIOLIMEL N4E. Chez les adultes

La posologie dépend de la dépense énergétique, de l'état clinique, dupoids corporel du patient et de sa capacité à métaboliser les constituants dePERIOLIMEL N4E, ainsi que du supplément d'énergie ou de protéines administrépar voie orale/entérale ; le volume de la poche doit donc être choisi enconséquence.

Les besoins journaliers moyens sont :

· de 0,16 à 0,35 g d'azote par kg de poids corporel (1 à 2 g d'acidesaminés/kg), selon l'état nutritionnel et le degré de stress catabolique dupatient,

· de 20 à 40 kcal/kg,

· de 20 à 40 mL de liquide/kg, ou de 1 à 1,5 mL par kcalconsommée.

Pour PERIOLIMEL N4E, la dose quotidienne maximale est déterminée parl'apport hydrique, 40 mL/kg, correspondant à 1 g/kg d'acides aminés, 3 g/kgde glucose, 1,2 g/kg de lipides, 0,8 mmol/kg de sodium et 0,6 mmol/kg depotassium. Pour un patient de 70 kg, cela équivaut à 2800 mL de PERIOLIMELN4E par jour, soit un apport de 71 g d'acides aminés, 210 g de glucose et84 g de lipides (c'est à dire 1680 kcal non protéiques et 1960 kcaltotales).

Le débit d'administration doit normalement être augmenté progressivementau cours de la première heure et ajusté ensuite en fonction de la dose àadministrer, de l'apport volumique journalier et de la durée de laperfusion.

Pour PERIOLIMEL N4E, le débit maximal de perfusion est de 3,2 mL/kg/heure,ce qui correspond à 0,08 g/kg/heure d'acides aminés, 0,24 g/kg/heure deglucose et 0,10 g/kg/heure de lipides.

Chez les enfants âgés de plus de deux ans et les adolescents

Aucune étude n’a été réalisée dans la population pédiatrique.

La posologie dépend de la dépense énergétique, de l'état clinique, dupoids corporel du patient et de sa capacité à métaboliser les constituants dePERIOLIMEL N4E, ainsi que du supplément d'énergie ou de protéines administrépar voie orale/entérale; le volume de la poche doit donc être choisi enconséquence.

Par ailleurs, les besoins quotidiens en liquide, en azote et en énergiediminuent continuellement avec l'âge. Deux groupes, âgés de 2 à 11 ans etde 12 à 18 ans, sont pris en considération:

Pour PERIOLIMEL N4E, dans les deux groupes d'âge, la concentration enmagnésium est le facteur limitant pour la dose journalière. Dans le groupeâgé de 2 à 11 ans, la concentration en lipides est le facteur limitant pourle débit par heure. Dans le groupe âgé de 12 à 18 ans, la concentration englucose est le facteur limitant pour le débit par heure. Les apports obtenussont affichés ci-dessous :

a : valeurs recommandées par les recommandation­sESPEN-ESPGHAN-ESPR 2018

Le débit d'administration doit normalement être augmenté progressivementau cours de la première heure et ajusté ensuite en fonction de la dose àadministrer, de l'apport volumique journalier et de la durée de laperfusion.

De manière générale, il est recommandé de débuter la perfusion chez lesjeunes enfants par une dose journalière faible et de l'augmenterpro­gressivement jusqu'à la dose maximale (voir ci-dessus).

A usage unique.

Après ouverture de la poche, il est recommandé d’utiliser le contenuimmédi­atement et de ne pas le conserver pour une perfusion ultérieure.

Après reconstitution, le mélange est une émulsion homogène et d’aspectlaiteux.

Pour les instructions concernant la préparation et la manipulation del'émulsion pour perfusion, voir la rubrique 6.6.

En raison de sa faible osmolarité, PERIOLIMEL N4E peut être administré parune veine périphérique ou centrale.

La durée de perfusion recommandée pour une poche de nutrition parentéraleest comprise entre 12 et 24 heures.

La nutrition parentérale peut être poursuivie aussi longtemps que l'étatclinique du patient l'exige.

4.3. Contre-indications

L'administration de PERIOLIMEL N4E est contre-indiquée dans les cassuivants :

· Chez les nouveau-nés prématurés, les nourrissons et chez les enfantsâgés de moins de 2 ans,

· Hypersensibilité aux protéines d'œufs, de soja, d'arachide ou au maïset aux produits à base de maïs (voir rubrique 4.4) ou à l'une des substancesactives ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1,

· Anomalies congénitales du métabolisme des acides aminés,

· Hyperlipidémie sévère, ou troubles graves du métabolisme lipidiquecarac­térisés par une hypertriglycé­ridémie,

· Hyperglycémie sévère,

· Concentrations plasmatiques pathologiquement élevées de sodium,potassium, magnésium, calcium et/ou phosphore.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Une administration excessivement rapide d’une solution de nutritionparen­térale totale (NPT) peut entraîner des conséquences graves oufatales.

La perfusion doit être immédiatement arrêtée en cas d’apparition designes ou de symptômes d'une réaction allergique (tels que sueurs, fièvre,frissons, céphalées, rashs cutanés ou dyspnée). Ce médicament contient del'huile de soja et des phospholipides d’œuf. Les protéines de soja etd’œuf peuvent provoquer des réactions d'hypersensibilité. Des réactionsd'allergie croisée ont été observées entre les protéines de soja etd'arachide.

PERIOLIMEL N4E contient du glucose dérivé du maïs, qui peut provoquer desréactions d’hypersensibilité chez les patients allergiques au maïs ou auxproduits à base de maïs (voir rubrique 4.3).

La ceftriaxone ne doit pas être mélangée ni administrée simultanémentavec une autre solution intraveineuse contenant du calcium, même en utilisantdes lignes ou des sites de perfusion différents. La ceftriaxone et dessolutions contenant du calcium peuvent être administrées séquentiellemen­t,l’une après l’autre, si des lignes de perfusion sur des sites de perfusiondifférents sont utilisées ou si les lignes de perfusion sont remplacées, ouont été minutieusement rincées entre les perfusions avec une solution desérum physiologique afin d’éviter toute précipitation. Chez les patientsnécessitant une perfusion continue de solutions de nutrition parentéraletotale contenant du calcium, les professionnels de santé peuventéventu­ellement envisager l’utilisation d’un autre traitement antibactérienne comportant pas un risque similaire de précipitation. Si l’utilisation dela ceftriaxone s’avère nécessaire chez des patients ayant besoin d’unenutrition continue, des solutions de nutrition parentérale totale et de laceftriaxone peuvent être administrées simultanément, mais par des lignes deperfusion différentes, sur des sites différents. Autrement, la perfusion desolution de nutrition parentérale totale pourrait également être interrompuependant la période de perfusion de la ceftriaxone, sans oublier de rincerabondamment les lignes de perfusion entre les perfusions de ces solutions (voirrubriques 4.5 et 6.2).

Des précipités vasculaires pulmonaires, entraînant une embolie pulmonaired’origine vasculaire et une détresse respiratoire, d’issue fatale danscertains cas, ont été rapportés chez des patients recevant une nutritionparen­térale. L'ajout excessif de calcium et de phosphate augmente le risque deformation de précipités de phosphate de calcium (voir rubrique 6.2).

Une formation de précipités dans la circulation sanguine a également étésuspectée.

En plus de l'inspection de la solution, le dispositif de perfusion et lecathéter doivent aussi être régulièrement contrôlés afin de détectertoute formation de précipités.

En cas d’apparition de signes de détresse respiratoire, la perfusion doitêtre arrêtée et une évaluation médicale initiée.

Ne pas ajouter d'autres médicaments ou substances à tout composant de lapoche ni à l'émulsion reconstituée sans avoir préalablement vérifié leurcompatibilité et la stabilité de la préparation résultante (en particulier,la stabilité de l'émulsion lipidique).

La formation de précipités ou la déstabilisation de l’émulsionlipidique pourrait entraîner une occlusion vasculaire (voir rubriques6.2 et 6­.6).

Les troubles sévères de l'équilibre hydroélectroly­tique, les états desurcharge liquidienne sévères, et les troubles sévères du métabolismedoivent être corrigés avant le début de la perfusion.

Une surveillance clinique particulière est requise au début d'une perfusionintra­veineuse.

L’infection de l'accès vasculaire et la septicémie sont des complicationsqui peuvent survenir chez les patients recevant une nutrition parentérale, enparticulier en cas de mauvais entretien des cathéters ou de pathologies ou demédicaments à effets immunosuppresseurs. Une surveillance attentive dessignes, symptômes et résultats d'examens de laboratoire afin de détecter unefièvre/des frissons, une leucocytose, des complications techniques dudispositif d'accès et une hyperglycémie peut permettre de dépister rapidementune infection. Les patients qui nécessitent une nutrition parentérale sontsouvent prédisposés aux complications infectieuses en raison de lamalnutrition et/ou d'un état pathologique sous-jacent. Le risque decomplications septiques peut être réduit en veillant à utiliser destechniques aseptiques lors de la mise en place et de l'entretien du cathéter,ainsi que lors de la préparation de la formulation nutritionnelle.

L'équilibre hydroélectroly­tique, l'osmolarité sérique, lestriglycérides sériques, l'équilibre acido-basique, la glycémie, les examensde la fonction hépatique et rénale, les tests de coagulation et la numérationsanguine incluant les plaquettes, doivent être contrôlés pendant toute ladurée du traitement.

Des taux d'enzymes hépatiques élevés et une cholestase ont étérapportés avec des produits similaires. La surveillance de l'ammonium sériquedoit être envisagée si une insuffisance hépatique est suspectée.

Des complications métaboliques peuvent survenir si l'apport en nutrimentsn'est pas adapté aux besoins du patient, ou si la capacité métabolique descomposants alimentaires fournis n'a pas été évaluée de manière précise.Des effets indésirables métaboliques peuvent apparaître en casd'administration inappropriée ou excessive de nutriments ou de compositionina­daptée d'un mélange par rapport aux besoins spécifiques du patient.

L'administration des solutions d'acides aminés peut précipiter un déficitaigu en folates ; il est donc recommandé de donner de l'acide foliquequotidi­ennement.

Extravasation

Le site d’insertion du cathéter doit être régulièrement contrôlé pourdétecter les signes d'extravasation.

En cas d'extravasation, l'administration doit être interrompueim­médiatement, tout en maintenant en place la canule ou le cathéter insérépour une prise en charge immédiate du patient. Si possible, une aspiration doitêtre pratiquée à travers la canule/le cathéter inséré afin de réduire laquantité de liquide présent dans les tissus avant de retirer la canule/lecathéter. Si une extrémité est atteinte, le membre concerné doit êtresurélevé.

Selon le produit extravasé (y compris le ou les produit(s) mélangés avecPERIOLIMEL N4E, le cas échéant) et le stade/l'étendue des lésionséventuelles, des mesures spécifiques appropriées doivent être mises enplace. Les options de prise en charge peuvent inclure des interventions nonpharmacolo­giques, pharmacologiques et/ou chirurgicales. En cas d'extravasati­onimportante, un chirurgien plasticien doit être consulté dans les premières72 heures.

Le site d'extravasation doit être contrôlé au moins toutes les 4 heurespendant les premières 24 heures, puis au moins une fois par jour.

La perfusion ne doit pas être à nouveau réalisée dans la même veinepériphérique ou centrale.

Insuffisance hépatique

A utiliser avec prudence chez les patients atteints d'insuffisance­hépatique en raison du risque d’apparition ou d'aggravation de troublesneuro­logiques associés à une hyperammoniémie. Des examens cliniques et delaboratoire réguliers sont nécessaires, en particulier les paramètres de lafonction hépatique, le contrôle de la glycémie, des électrolytes et destriglycérides.

Insuffisance rénale

A utiliser avec prudence chez les patients atteints d'insuffisance rénale,en particulier en présence d'hyperkaliémie, en raison du risque d’apparitionou d'aggravation d'une acidose métabolique et d'une hyperazotémie en l'absenced’épu­ration extra-rénale des déchets. Le bilan hydrique, les triglycérideset les électrolytes doivent être attentivement contrôlés chez cespatients.

Affections hématologiques

A utiliser avec prudence chez les patients présentant des troubles de lacoagulation et une anémie. L'hémogramme et les paramètres de la coagulationdoivent être attentivement contrôlés.

Affections endocriniennes et troubles du métabolisme

A utiliser avec prudence chez les patients atteints de :

· Acidose métabolique. L'administration de glucides est déconseillée enprésence d'acidose lactique. Des examens cliniques et de laboratoire régulierssont nécessaires.

· Diabète sucré. Contrôler les concentrations en glucose, la glycosurie,la cétonurie et, le cas échéant, ajuster les doses d'insuline.

· Hyperlipidémie en raison de la présence de lipides dans l'émulsion pourperfusion. Des examens cliniques et de laboratoire réguliers sontnécessaires.

· Troubles du métabolisme des acides aminés.

Troubles hépatobiliaires

Des affections hépatobiliaires du type cholestase, stéatose hépatique,fibrose et cirrhose pouvant entraîner une insuffisance hépatique, ainsiqu’une cholécystite et une lithiase biliaire sont connues pour se développerchez certains patients sous nutrition parentérale. L’étiologie de cestroubles est considérée comme multifactorielle et peut varier en fonction despatients. Les patients présentant des anomalies de paramètres de laboratoireou d’autres signes de troubles hépatobiliaires doivent être évaluésrapidement par un médecin spécialiste des troubles hépatiques afind’identifier les possibles causes et facteurs favorisants ainsi que lesinterventions thérapeutiques et prophylactiques envisageables.

Les concentrations sériques des triglycérides et la capacité del'organisme à éliminer les lipides doivent être contrôléesrégu­lièrement.

Les concentrations sériques des triglycérides ne doivent pas dépasser3 mmol/L pendant la perfusion.

En cas de suspicion de troubles du métabolisme lipidique, il est recommandéde mesurer tous les jours les taux sériques des triglycérides après unepériode de 5 à 6 heures sans administration de lipides. Chez les adultes, lesérum doit être limpide au plus tard 6 heures après l'arrêt de la perfusioncontenant l'émulsion lipidique. La perfusion suivante ne doit êtreadministrée que lorsque les concentrations sériques des triglycérides sontrevenues aux valeurs initiales.

Un syndrome de surcharge graisseuse a été rapporté avec des produitssimilaires. Une capacité réduite ou limitée à métaboliser les lipidescontenus dans PERIOLIMEL N4E peut conduire à un „syndrome de surchargegrais­seuse“ qui peut avoir pour origine un surdosage, mais dont les signes etsymptômes peuvent également survenir lorsque le produit est administrécon­formément aux instructions (voir également rubrique 4.8).

En cas d'hyperglycémie, le débit de perfusion de PERIOLIMEL N4E doit êtreajusté et/ou de l'insuline doit être administrée.

Une thrombophlébite peut se développer en cas de perfusion dans une veinepériphérique. Le site d'insertion du cathéter doit être contrôlé tous lesjours pour détecter tout signe local de thrombophlébite.

En cas de supplémentation, l'osmolarité finale du mélange doit êtremesurée avant administration. Le mélange obtenu doit être administré parvoie veineuse périphérique ou centrale, selon son osmolarité finale. Si lemélange final administré est hypertonique, il peut provoquer une irritationveineuse en cas d'administration dans une veine périphérique.

Bien que le produit présente une teneur naturelle en vitamines etoligo-éléments, ces quantités sont insuffisantes pour couvrir les besoins del'organisme. Des oligoéléments et des vitamines doivent faire l'objetd’ajouts en quantité suffisante pour répondre aux besoins individuels despatients et éviter toute carence. Consulter les instructions pour réaliser lessupplémentations de ce produit.

Administrer avec prudence PERIOLIMEL N4E chez les patients présentant uneosmolarité sérique augmentée, une insuffisance surrénale, une insuffisancecar­diaque ou des troubles fonctionnels pulmonaires.

Chez les patients souffrant de malnutrition, l'instauration de la nutritionparen­térale peut précipiter un déséquilibre liquidien, provoquant un œdèmepulmonaire et une insuffisance cardiaque congestive ainsi qu'une baisse de laconcentration sérique du potassium, du phosphore, du magnésium ou desvitamines hydrosolubles. Ces changements peuvent survenir dans les 24 à48 heures ; aussi la nutrition parentérale doit être initiée lentement etavec précaution, tout en surveillant étroitement et en ajustant correctementles taux de liquides, d'électrolytes, d'oligo-éléments et de vitamines.

Ne pas connecter les poches en série afin d'éviter tout risque d’emboliegazeuse due à l'air résiduel contenu dans la première poche.

Pour prévenir les risques liés à des débits de perfusion excessivementra­pides, il est conseillé de respecter une perfusion continue etcontrôlée.

PERIOLIMEL N4E doit être administré avec précaution chez les patientsprédisposés à la rétention électrolytique.

Une perfusion intraveineuse d'acides aminés s'accompagne d'une excrétionurinaire accrue d'oligo-éléments, notamment de cuivre et de zinc. Il faut entenir compte dans le dosage des oligo-éléments, notamment en cas de nutritionpar voie intraveineuse de longue durée.

Interférence avec les tests de laboratoire

Les lipides contenus dans cette émulsion peuvent interférer avec lesrésultats de certains examens de laboratoire (voir rubrique 4.5).

Précautions particulières en pédiatrie

Dans le cas d'une administration chez les enfants âgés de plus de 2 ans,il est indispensable d'utiliser une poche dont le volume correspond à laposologie journalière.

PERIOLIMEL N4E n'est pas adapté pour une utilisation chez les enfants âgésde moins de 2 ans car :

· L'apport en glucose est trop bas, menant à un ratioglucose/li­pides bas,

· L'absence de cystéine rend le profil d'acides aminés inapproprié,

· La concentration en calcium est trop basse,

· Les volumes des poches ne sont pas appropriés.

Le débit de perfusion maximal est de 4,3 mL/kg/heure chez les enfants de2 à 11 ans et de 3,2 mL/kg/h chez les enfants de 12 à 18 ans.

Une supplémentation en oligo-éléments et en vitamines est toujoursnécessaire. Des formules pédiatriques doivent être utilisées.

Population gériatrique

En général, la sélection de la dose chez un patient âgé doit êtreprudente, reflétant la fréquence accrue de diminution de la fonctionhépatique, rénale ou cardiaque et de maladie concomitante ou d'un autretraitement médicamenteux.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

Aucune étude d'interaction n'a été réalisée.

PERIOLIMEL N4E ne doit pas être administré simultanément avec unetransfusion sanguine par la même tubulure de perfusion en raison du risque depseudo-agglutination.

Les lipides contenus dans cette émulsion peuvent interférer avec lesrésultats de certains examens de laboratoire (par exemple, bilirubine, lactatedéshydro­génase, saturation du sang en oxygène, hémoglobine sanguine) si leprélèvement sanguin a été réalisé avant l'élimination des lipides(ceux-ci sont normalement éliminés après 5 à 6 heures sans apport delipides).

Des précipités de ceftriaxone-calcium peuvent se former si la ceftriaxoneest mélangée avec des solutions contenant du calcium dans la même ligned’adminis­tration intraveineuse. La ceftriaxone ne doit pas être mélangée niadministrée simultanément par voie intraveineuse avec des solutions contenantdu calcium, comme PERIOLIMEL N4E, par la même ligne de perfusion (ex., raccorden Y). Néanmoins, la ceftriaxone et des solutions contenant du calcium peuventêtre administrées séquentiellement, l’une après l’autre, si les lignesde perfusion sont minutieusement rincées entre les perfusions avec un liquidecompatible (voir rubriques 4.4 et 6.2).

PERIOLIMEL N4E contient de la vitamine K, naturellement présente dans lesémulsions lipidiques. La teneur en vitamine K dans les posologiesrecom­mandées de PERIOLIMEL N4E ne devrait pas influencer les effets desdérivés de la coumarine.

En raison de la teneur en potassium de PERIOLIMEL N4E, une attentionparti­culière doit être observée chez les patients traités par desdiurétiques d’épargne potassique (par exemple, amiloride, spironolactone,tri­amtérène), des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine(I­EC), des antagonistes du récepteur de l'angiotensine II ou lesimmunosuppres­seurs tacrolimus ou ciclosporine en raison du risqued'hyper­kaliémie.

Certains médicaments, tels que l'insuline, peuvent interférer avec lesystème de lipase de l'organisme. Ce type d'interaction semble toutefois avoirune importance clinique limitée.

L'héparine administrée à des doses cliniques provoque une libérationtran­sitoire de lipoprotéine lipase dans la circulation. Cela peut entraîneriniti­alement une augmentation de la lipolyse plasmatique, suivie d'unediminution transitoire de la clairance des triglycérides.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Grossesse

Il n'existe pas de donnée clinique sur l'utilisation de PERIOLIMEL N4E chezles femmes enceintes. Aucune étude de reproduction chez l'animal n'a étéréalisée avec PERIOLIMEL N4E (voir rubrique 5.3.). Le produit peut êtreenvisagé, si cela est nécessaire, pendant la grossesse et l'allaitement enprenant en compte l'utilisation et les indications de PERIOLIMEL N4E. PERIOLIMELN4E ne devra être administré aux femmes enceintes uniquement après un examenattentif.

Allaitement

Les informations sur l’excrétion des composants et des métabolites dePERIOLIMEL N4E dans le lait maternel sont insuffisantes. La nutritionparen­térale peut devenir nécessaire pendant l'allaitement. PERIOLIMEL N4E nedoit être administré aux femmes qui allaitent qu'après un examenattentif.

Fertilité

Aucune donnée adéquate n'est disponible.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Sans objet.

4.8. Effets indésirables

Des effets indésirables potentiels peuvent résulter d'une utilisation nonappropriée (par exemple : surdosage, vitesse de perfusion trop élevée) (voirrubriques 4.4 et 4.9).

Au début de la perfusion, tout signe anormal (par exemple : sueurs, fièvre,frissons, céphalées, rashs cutanés, dyspnée) doit entraînerl’in­terruption immédiate de la perfusion.

Les effets indésirables rapportés avec OLIMEL N9–840 au cours d’uneétude d’efficacité et de tolérance randomisée, en double aveugle etcontrôlée par un traitement actif sont listés dans le tableau ci-dessous.Vingt-huit patients présentant divers états médicaux (jeûne postopératoire,mal­nutrition sévère, apport entéral insuffisant ou impossible) ont étéinclus et traités ; les patients du groupe OLIMEL ont reçu le produit àraison d'une dose maximale de 40 mL/kg/j sur 5 jours.

Les données regroupées des essais cliniques et de l’expérience acquiseaprès la commercialisation indiquent les effets indésirables suivants liés aumédicament PERIOLIMEL N4E :

a : La fréquence est définie comme très fréquente (≥1/10) ; fréquente(≥1/100, <1/10) ; peu fréquente (≥1/1 000, <1/100) ; rare (≥1/10 000, <1/1 000) ; très rare (<1/10 000) ; ou fréquenceindé­terminée (ne peut être estimée sur la base des donnéesdisponi­bles).

b : effets indésirables rapportés après la commercialisation dePERIOLIMEL

Les effets indésirables de classe suivants, en rapport avec des produits denutrition parentérale similaires, ont été décrits dans d'autres sources dedonnées; la fréquence de ces réactions est indéterminée.

· Affections hématologiques et du système lymphatique :thrombocytopénie

· Affections hépatobiliaires : cholestase, hépatomégalie, jaunisse

· Affections du système immunitaire : hypersensibilité

· Blessures, empoisonnements et complications procédurales : Maladie dufoie liée à la nutrition parentérale (voir rubrique 4.4)

· Investigations : augmentation des phosphatases alcalines sanguines,augmen­tation des transaminases, augmentation de la bilirubine sanguine,élévation des enzymes hépatiques

· Affections du rein et des voies urinaires : azotémie

· Affections vasculaires : précipités vasculaires pulmonaires (emboliepulmonaire d’origine vasculaire et détresse respiratoire) (voirrubrique 4.4)

Syndrome de surcharge graisseuse (très rare) :

Un syndrome de surcharge graisseuse a été rapporté avec des produitssimilaires. Il peut être provoqué par une administration incorrecte (parexemple surdosage et/ou vitesse de perfusion supérieure à celle recommandée,voir rubrique 4.9) ; toutefois, les signes et symptômes de ce syndrome peuventégalement survenir au début d'une perfusion lorsque le produit est administrécon­formément aux instructions. Une capacité réduite ou limitée àmétaboliser les lipides contenus dans PERIOLIMEL, accompagnée d’uneprolongation de la clairance plasmatique peut conduire à un « syndrome desurcharge graisseuse ». Ce syndrome est associé à une brusque altération del'état clinique du patient et se caractérise par des symptômes tels qu’unefièvre, une anémie, une leucopénie, une thrombocytopénie, des troubles de lacoagulation, une hyperlipidémie, des infiltrations lipidiques du foie(hépatomé­galie), une détérioration de la fonction hépatique et desmanifestations au niveau du système nerveux central (par exemple, coma). Lesyndrome est généralement réversible après l’arrêt de la perfusion del'émulsion lipidique.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé doivent déclarertout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration :Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance. Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

En cas d'administration non appropriée (surdosage et/ou débit de perfusionplus rapide que recommandé), des signes d'hypervolémie et d'acidose peuvent semanifester.

Une perfusion trop rapide ou l'administration d'un volume excessivementim­portant peut induire des nausées, des vomissements, des frissons, descéphalées, des bouffées de chaleur, une hyperhidrose et des perturbationsé­lectrolytiques. Dans ce cas, la perfusion doit être immédiatementa­rrêtée.

Une hyperglycémie, une glycosurie et un syndrome hyperosmolaire peuvent semanifester si la vitesse de perfusion du glucose dépasse la clairance.

Une capacité réduite ou limitée de métabolisation des lipides peutentraîner un « syndrome de surcharge graisseuse », dont les effets sontgénéralement réversibles après l'arrêt de la perfusion de l’émulsionlipidique (voir également rubrique 4.8).

Dans certains cas graves, une hémodialyse, une hémofiltration ou unehémodiafil­tration peut être nécessaire.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique: SOLUTIONS POUR NUTRITION PARENTERALE /ASSOCIATIONS, Code ATC : B05BA10

La teneur en azote (acides aminés de la série L) et la valeur énergétique(glucose et triglycérides) de PERIOLIMEL N4E permettent de maintenir unéquilibre azote/énergie adéquat.

Cette formule contient aussi des électrolytes.

L'émulsion lipidique contenue dans PERIOLIMEL N4E est un mélange d'huiled'olive raffinée et d'huile de soja raffinée (ratio 80/20), dont larépartition approximative d'acides gras est :

· 15% d'acides gras saturés (AGS),

· 65% d'acides gras monoinsaturés (AGMI)

· 20% d'acides gras polyinsaturés (AGPI).

Le ratio phospholipides/tri­glycérides est de 0,06.

L'huile d'olive contient une quantité significative d'alpha-tocophérol qui,combiné avec un apport modéré d'AGPI, contribue à améliorer le statut envitamine E et à réduire la peroxydation lipidique.

La solution d'acides aminés contient 17 acides aminés de la série L (dont8 acides aminés essentiels) indispensables à la synthèse protéique.

Les acides aminés représentent également une source d'énergie. Leuroxydation entraîne l'excrétion d'azote sous forme d'urée.

Le profil d'acides aminés se définit comme suit :

· Acides aminés essentiels/acides aminés totaux: 44,8%

· Acides aminés essentiels (g) / azote total (g): 2,8%

· Acides aminés à chaîne ramifiée/acides aminés totaux: 18,3%.

Le glucose est la source d'hydrates de carbone.

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

Les constituants de PERIOLIMEL N4E (acides aminés, électrolytes, glucose etlipides) sont distribués, métabolisés et éliminés comme s'ils avaient étéadministrés individuellement.

5.3. Données de sécurité préclinique

Aucun essai préclinique avec PERIOLIMEL n'a été mené.

Des études de toxicité préclinique effectuées avec l'émulsion lipidiquecontenue dans PERIOLIMEL ont mis en évidence des modifications habituellemen­tobservées lors d'un apport élevé en émulsion lipidique: stéatosehépatique, thrombocytopénie et taux de cholestérol élevé.

En revanche, des études précliniques menées avec les solutions d'acidesaminés et de glucose contenues dans PERIOLIMEL, de compositions qualitatives etde concentrations différentes, n'ont pas révélé de toxicitéparti­culière.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Compartiment de l'émulsion lipidique:

Phospholipides d'œuf purifié, glycérol, oléate de sodium, hydroxyde desodium (pour ajustement du pH), eau pour préparations injectables.

Compartiment de la solution d'acides aminés avec des électrolytes:

Acide acétique glacial (pour ajustement du pH), eau pour préparationsin­jectables.

Compartiment de la solution de glucose avec du calcium:

Acide chlorhydrique (pour ajustement du pH), eau pour préparationsin­jectables.

6.2. Incompati­bilités

Ne pas ajouter d'autres médicaments ou substances à tout composant de lapoche ou à l'émulsion reconstituée sans vérifier préalablement leurcompatibilité et la stabilité de la préparation obtenue (notamment lastabilité de l'émulsion lipidique).

Des incompatibilités peuvent se produire par exemple avec une aciditéexcessive (pH faible) ou une teneur non appropriée en cations divalents (Ca2+et Mg2+), ce qui peut déstabiliser l'émulsion lipidique.

Comme avec tous les mélanges pour nutrition parentérale, il convient detenir compte des taux de calcium et de phosphate. Un ajout excessif de calciumet de phosphate, en particulier sous forme de sels minéraux, peut entraîner laformation de précipités de phosphate de calcium.

PERIOLIMEL contient des ions calcium qui constituent un risquesupplémen­taire de coagulation en cas de précipitation dans du sang ou descomposants sanguins contenant un agent conservateur/an­ticoagulant du typecitrate.

La ceftriaxone ne doit pas être mélangée ni administrée simultanémentpar voie intraveineuse avec des solutions contenant du calcium, comme PERIOLIMELN4E, à l'aide de la même ligne de perfusion (ex., raccord en Y) en raison durisque de précipitation entre le sel de calcium et la ceftriaxone (voirrubriques 4.4 4.5).

En raison du risque de précipitation, PERIOLIMEL N4E ne doit pas êtreadministré par la même ligne de perfusion que l’ampicilline ou lafosphénytoïne ni mélangé à ces deux produits.

Vérifier la compatibilité avec les solutions administrées simultanémentpar le même set d'administration, cathéter ou canule.

Ne pas administrer avant, pendant ou après une transfusion sanguine enutilisant le même équipement en raison du risque de pseudo-agglutination.

6.3. Durée de conservation

2 ans si le suremballage est intact.

Après reconstitution:

Il est recommandé d'utiliser le produit immédiatement après ouverture dessoudures non permanentes situées entre les 3 compartiments. Toutefois, unefois reconstituée, la stabilité de l'émulsion a été démontrée pendant7 jours (entre 2°C et 8°C), suivis de 48 heures à une température nedépassant pas 25°C.

Après ajout de suppléments (électrolytes, oligo-éléments et vitamines,voir rubrique 6.6):

Pour des mélanges spécifiques, la stabilité en cours d'utilisation a étédémontrée pendant 7 jours (entre 2°C et 8°C), suivis de 48 heures à unetempérature ne dépassant pas 25°C.

Toutefois, du point de vue microbiologique, le produit après mélange doitêtre utilisé immédiatement. En cas d'utilisation non immédiate, les duréeset conditions de conservation, après mélange et avant utilisation, relèventde la seule responsabilité de l'utilisateur et ne devraient pas dépasser24 heures à une température comprise entre 2°C et 8°C, sauf si l'additionde suppléments a été réalisée en conditions d'asepsie dûment contrôléeset validées.

6.4. Précautions particulières de conservation

Ne pas congeler.

A conserver dans le suremballage.

Pour les conditions de conservation du médicament après reconstitution,voir la rubrique 6.3.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

La poche à trois compartiments est une poche en plastique multicouches. Lematériau de la couche intérieure (de contact) de la poche est un mélange decopolymères polyoléfiniques et est compatible avec les solutions d'acidesaminés, de glucose et les émulsions lipidiques. Les autres couches sont enpolyéthylène-acétate de vinyle (EVA) et copolyester.

Le compartiment de glucose comporte un site d'injection à utiliser pour lasupplémentation.

Le compartiment d'acides aminés comporte un site d'administration pourl'insertion du perforateur du set de perfusion.

La poche est conditionnée dans un suremballage étanche à l'oxygène avecun sachet absorbeur d'oxygène.

Présentations

· Poche de 1 000 mL: 1 carton de 6 poches

· Poche de 1 500 mL: 1 carton de 4 poches

· Poche de 2 000 mL: 1 carton de 4 poches

· Poche de 2 500 mL: 1 carton de 2 poches

1 poche de 1 000 mL, 1 500 mL, 2 000 mL et 2 500 mL

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pour ouvrir

· Retirer la surpoche de protection.

· Jeter l'absorbeur d'oxygène.

· Vérifier l'intégrité de la poche et des soudures non permanentes.

· Utiliser uniquement si la poche n'est pas endommagée, si les soudures nonpermanentes sont intactes (c'est-à-dire, sans mélange des contenus des troiscomparti­ments), si la solution d'acides aminés et la solution de glucose sontlimpides, incolores ou légèrement jaunes, et pratiquement exemptes departicules visibles et si l'émulsion lipidique est un liquide homogèned'aspect laiteux.

Mélange des solutions et de l'émulsion

· S'assurer que le produit est à température ambiante avant de rompre lessoudures non permanentes.

· Enrouler manuellement la poche sur elle-même en commençant par le hautde la poche (côté œillet de suspension). Les soudures non permanentesdis­paraîtront du côté des embouts. Continuer d'enrouler la poche jusqu'à ceque les soudures soient ouvertes sur environ la moitié de leur longueur.

· Mélanger en retournant la poche au moins 3 fois.

· Après reconstitution, le mélange est une émulsion homogène etlaiteuse.

Supplémentations

La capacité de la poche est suffisante pour permettre des supplémentati­onstelles que des vitamines, des électrolytes et des oligo-éléments.

Toute supplémentation (y compris de vitamines) peut être faite dans lemélange reconstitué (après ouverture des soudures non permanentes et mélangedu contenu des trois compartiments).

Des vitamines peuvent également être ajoutées au compartiment de glucoseavant reconstitution du mélange (avant rupture des soudures non permanentes etmélange des trois compartiments).

Pour les supplémentations aux formules contenant des électrolytes, lesélectrolytes déjà présents dans la poche doivent être pris en compte.

Les supplémentations doivent se faire dans des conditions d'asepsie et parun personnel qualifié.

Des électrolytes peuvent être ajoutés à PERIOLIMEL N4E, dans les limitesdu tableau ci-dessous :

a : Valeur correspondant à l'ajout de phosphate inorganique

b : Inclut les phosphates provenant de l'émulsion lipidique

Oligo-éléments et vitamines :

La stabilité a été démontrée avec les préparations de vitamines etd’oligoéléments disponibles dans le commerce (contenant 1 mg de fermaximum).

La compatibilité pour d'autres supplémentations est disponible surdemande.

En cas de supplémentation, l'osmolarité finale du mélange doit êtremesurée avant administration par une veine périphérique.

Pour effectuer une supplémentation :

· Respecter les conditions d'asepsie,

· Préparer le site d'injection de la poche,

· Ponctionner le site d'injection et injecter les additifs à l'aide d'uneaiguille pour injection ou d'un dispositif de reconstitution,

· Mélanger le contenu de la poche et les additifs.

Préparation de la perfusion :

· Respecter les conditions d'asepsie.

· Suspendre la poche.

· Retirer le protecteur en plastique de l'embout d'administration.

· Insérer fermement le perforateur du set de perfusion dans l'emboutd'admi­nistration.

Administration

A usage unique.

· Administrer uniquement le médicament après avoir rompu les soudures nonpermanentes entre les 3 compartiments et mélangé le contenu des troiscompartiments. Vérifier qu'il n'y a pas de séparation des phases dansl'émulsion finale à perfuser.

· Une fois la poche ouverte, utiliser immédiatement son contenu. Ne jamaisconserver la poche ouverte pour une perfusion ultérieure. Ne pas reconnecterdes poches partiellement utilisées.

· Ne pas connecter de poches en série afin d'éviter tout risque d'emboliegazeuse due à l'air contenu dans la première poche.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformémentà la réglementation en vigueur.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

BAXTER S.A.S

IMMEUBLE BERLIOZ

4 BIS RUE DE LA REDOUTE

78280 GUYANCOURT

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 386 590 1 6 : 1000 mL en poche à 3 compartimen­ts(PP/PE/SEBS/E­VA/PCCE). Boîte de 6.

· 34009 386 591 8 4 : 1500 mL en poche à 3 compartimen­ts(PP/PE/SEBS/E­VA/PCCE). Boîte de 4.

· 34009 386 592 4 5 : 2000 mL en poche à 3 compartimen­ts(PP/PE/SEBS/E­VA/PCCE). Boîte de 4.

· 34009 386 593 0 6 : 2500 mL en poche à 3 compartimen­ts(PP/PE/SEBS/E­VA/PCCE). Boîte de 2.

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I

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