PROTOXYDE D'AZOTE MEDICINAL LINDE HEALTHCARE, gaz pour inhalation, en bouteille - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

PROTOXYDE D’AZOTE MEDICINAL LINDE HEALTHCARE, gaz pour inhalation, enbouteille

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Protoxyde d'azote .............­.............­.............­.............­.q.s. (gaz liquéfié sous une pression de 44 bar à 15°C.)

Chaque bouteille contient 90 % de liquide et 10 % de gaz, à 15°C(exprimé par rapport au volume interne de la bouteille).

Une bouteille de 5 L contient 3,75 kg et apporte 2,0 m3 de gaz sous unepression de 1 bar à 15°C,

Une bouteille de 15 L contient 11 kg et apporte 5,9 m3 de gaz sous unepression de 1 bar à 15°C,

Une bouteille de 47 L contient 35 kg et apporte 18,8 m3 de gaz sous unepression de 1 bar à 15°C,

Une bouteille de 50 L contient 35 kg et apporte 18,8 m3 de gaz souspression de 1 bar à 15°C,

8 bouteilles de 47 L ou de 50 L en cadre contiennent 282 kg et apportent150 m3 de gaz sous une pression de 1 bar à 15°C.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Gaz pour inhalation.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Adjuvant de l'anesthésie générale, en association avec tous les agentsd'anesthésie administrés par voie intraveineuse ou par inhalation,

Adjuvant de l'analgésie au bloc opératoire ou en salle de travail.

4.2. Posologie et mode d'administration

Le protoxyde d'azote doit être administré par inhalation, en mélange avecl'oxygène, à des concentrations comprises entre 50 et 70 %.

Chez la femme enceinte, la concentration administrée est de 50 %.

Le protoxyde d'azote ne doit pas être administré pendant plus de 24 heuresen raison de sa toxicité médullaire (voir rubrique 4.8).

Conformément à la réglementation, son utilisation nécessite :

· un mélangeur protoxyde d'azote – oxygène assurant une FiO2 toujourssupérieure ou égale à 21 %, offrant la possibilité d'une FiO2 à 100 %,muni d'un dispositif de valve anti-retour et d'un système d'alarme en cas dedéfaut d'alimentation en oxygène,

· et un monitorage de la FiO2, dans l'air inspiré en cas de ventilationar­tificielle.

Population pédiatrique

Aucune donnée n’est disponible.

Le protoxyde d'azote ne doit être administré qu'au bloc opératoire ou ensalle de travail. En dehors de ces structures, l'utilisation de mélangeur O2 /N2O devrait être proscrite.

(En dehors du bloc opératoire et de la salle de travail, l'utilisation duprotoxyde d'azote en analgésie doit faire appel à un mélange équimolairepré­fabriqué protoxyde d'azote / oxygène 50 % / 50 %.)

4.3. Contre-indications

Ce médicament ne doit JAMAIS être utilisé dans les cas suivants :

· Patient nécessitant une ventilation en oxygène pur,

· Epanchements aériques non drainés (notamment intracrânien oupneumothorax, emphysème bulleux),

· Administration pendant une durée supérieure à 24 heures.

· Patient ayant reçu récemment un gaz ophtalmique (SF6, C3F8, C2F6)utilisé dans la chirurgie oculaire tant que persiste une bulle de gaz àl'intérieur de l'œil et au minimum pendant une période de 3 mois. Descomplications post-opératoires graves peuvent survenir en rapport avecl'augmentation de la pression intraoculaire.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Comme tout gaz anesthésique, le protoxyde d'azote nécessite une bonneventilation du lieu d'utilisation.

Gaz comburant, plus lourd que l'air, il s'accumule dans les points bas.

L'administration du protoxyde d'azote est susceptible d'augmenter la pressiondans les ballonnets des sondes d'intubation trachéale.

Lors de l'introduction du protoxyde d'azote dans le circuit du gaz inspiré,le protoxyde d'azote augmente la concentration des anesthésiques halogénés(effet deuxième gaz), et facilite l'induction de l'anesthésie.

L'adjonction de protoxyde d'azote dans le circuit diminue le débit de vapeurd'halogéné délivré par le vaporisateur. Réciproquement, l'arrêt duprotoxyde d'azote augmentera la concentration d'halogéné délivrée. Il estdonc conseillé d'arrêter l'anesthésique volatil halogéné avant le protoxyded'azote.

Dans les minutes suivant l'arrêt du protoxyde d'azote, il existe unehypoxémie de diffusion. La FiO2 dans l'air inhalé par le patient devra doncêtre augmenté durant cette période.

Si une cyanose imprévue apparaît lors de l'anesthésie avec un appareilalimenté en protoxyde d'azote et en oxygène, il est impératif d'arrêter dansun premier temps l'administration de protoxyde d'azote, et si très rapidementla cyanose ne régresse pas, de ventiler le patient avec un ballon manuel remplid'air ambiant.

L'utilisation du protoxyde d'azote se fera avec une attention particulièredans les cas suivants :

· insuffisance cardiaque ; si une hypotension ou une insuffisancecir­culatoire apparaît lors de l'administration de protoxyde d'azote, chez uninsuffisant cardiaque, il faut arrêter le protoxyde d'azote.

· chirurgie des sinus et de l'oreille interne

L’administration ou l’exposition répétée au protoxyde d’azote peutentraîner une addiction. Des précautions doivent être prises chez lespatients présentant des antécédents connus de toxicomanie ou chez lesprofessionnels de santé exposés au protoxyde d’azote.

Le protoxyde d’azote provoque l’inactivation de la vitamine B12 qui estun cofacteur de la méthionine synthase. À la suite d’une administration­prolongée de protoxyde d’azote, le métabolisme du folate est perturbé et lasynthèse de l’ADN est altérée. L’utilisation prolongée ou fréquente deprotoxyde d’azote peut provoquer des modifications de la moelle osseuse(anémie mégaloblastique), une myéloneuropathie et une dégénérescence­subaiguë combinée de la moelle épinière. Le protoxyde d’azote ne doit pasêtre utilisé en l’absence d’une surveillance clinique étroite et d’unsuivi hématologique. En présence de tels cas, il convient de consulter unhématologue.

Le bilan hématologique doit inclure le contrôle de la variationméga­loblastique des globules rouges et de l’hypersegmentation desneutrophiles. Une toxicité neurologique peut survenir sans anémie oumacrocytose et avec des taux de vitamine B12 s’inscrivant dans les valeursnormales. Une toxicité neurologique est apparue chez des patients atteintsd’une carence subclinique en vitamine B12 non diagnostiquée après desexpositions uniques au protoxyde d’azote au cours d’une anesthésie.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

Gaz ophtalmiques (SF6, C3F8, C2F6) : une interaction entre le protoxyded'azote et le gaz ophtalmique incomplètement résorbé peut-être à l'originede complications post-opératoires graves liées à la grande diffusion duprotoxyde d'azote. Les bulles de gaz ophtalmique incomplètement résorbées setrouvent alors regonflées entraînant une augmentation de la pressionintra­oculaire aux effets délétères.

Le protoxyde d'azote potentialise les effets hypnotiques des anesthésiquesin­traveineux ou par inhalation (thiopental, benzodiazépines, morphiniques,ha­logénés) et permet ainsi de diminuer leurs posologies.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Pendant la grossesse, il est recommandé de ne pas dépasser uneconcentration de 50 % en protoxyde d'azote dans le mélange inhalé.

Anesthésie obstétricale :

En raison du passage rapide de la barrière fœto-placentaire, il estrecommandé :

· d'interrompre l'administration de protoxyde d'azote si le délai séparantl'induction de l'anesthésie et l'extraction du fœtus dépasse 20 minutes,

· et d'éviter l'utilisation du protoxyde d'azote en cas de souffrancefœtale.

Analgésie obstétricale en salle de travail :

L'utilisation du protoxyde d'azote dans cette indication ne peut êtreréalisée qu'en disposant d'un débitmètre de sécurité interdisantl'ad­ministration de protoxyde d'azote à une concentration supérieure à50 %.

Exposition du patient

Un nombre important de données collectées chez des femmes enceintes (plusde 1000 grossesses exposées au premier trimestre) n’a pas mis en évidenced’effet malformatif. En outre, aucune toxicité fœtale ou néonatale n’aété spécifiquement associée à l’exposition du protoxyde d’azote durantla grossesse.

Par conséquent, le protoxyde d'azote peut être utilisé pendant lagrossesse en cas de besoin clinique. Lorsque le protoxyde d’azote est utiliséprès de l’accouchement, les nouveau-nés doivent être surveillés pour lasurvenue potentielle d’effets secondaires (voir rubrique 4.8)

Fertilité

Des études sur l’animal ont montré, à faible concentration de protoxyded’azote (< 1 %), une légère altération de la fertilité (voir rubrique5.3). Aucune donnée pertinente n’est disponible chez l’humain.

Allaitement

Il n’existe aucune donnée sur la présence de protoxyde d’azote dans lelait maternel. Cependant, après une courte période d’administration deprotoxyde d’azote, et considérant sa courte demi-vie, l’interruption del’allaitement n’est pas nécessaire.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Il est recommandé de ne pas conduire de véhicule et de ne pas utiliser desmachines dans les 24 heures suivant une anesthésie ayant comporté duprotoxyde d’azote.

4.8. Effets indésirables

Les effets indésirables du protoxyde d'azote sont essentiellement :

· nausées et vomissements,

· augmentation temporaire de pression et/ou de volume des cavités aériquesde l'organisme, normales ou pathologiques,

· des troubles hématologiques sévères (anémie mégaloblastiqu­e,agranulocyto­pénie) ont été décrits pour des durées d'administrati­onsupérieures à 24 heures.

· effets euphorisants, troubles psychodysleptiques en l'absenced'as­sociation avec un autre agent anesthésique,

· addiction, myéloneuropathie, neuropathie, dégénérescence subaiguë dela moelle épinière de fréquence indéterminée.

· Crises convulsives généralisées avec une fréquence indéterminée

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

Les conséquences d'un surdosage en protoxyde d'azote sont dues à ladéprivation en oxygène et non pas à un effet toxique direct du protoxyded'azote.

En cas de surdosage, il y a risque de cyanose et d'hypoxie.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : ANESTHESIQUES GENERAUX, code ATC :N01AX13.

Le protoxyde d'azote est un gaz incolore, presque inodore, comburant et pluslourd que l'air.

Le protoxyde d'azote est dépresseur du système nerveux central avec uneffet dose-dépendant.

Son pouvoir anesthésique faible explique que, pour l'anesthésie, il doitêtre utilisé en association avec d'autres anesthésiques volatils ouadministrés par voie intraveineuse.

De part un faible coefficient de solubilité dans le sang et dans l'huile, ila un effet anesthésique faible, un début d'action rapide et une éliminationrapide à l'arrêt de l'administration.

Son pouvoir analgésique s'observe à dose faible (concentration basse).

Il agit en augmentant le seuil douloureux. Il est dépresseur de latransmission synaptique des messages nociceptifs et active le système nerveuxsympathique dont les neurones noradrénergiques jouent un rôle dans lanociception.

Il a un effet amnésique faible et procure un très faible relâchementmus­culaire.

Au niveau respiratoire, on observe une augmentation du rythme avec diminutiondu volume courant sans hypercapnie.

Au niveau cardiaque, on observe une dépression myocardique, à prendre encompte en cas d'insuffisance ventriculaire gauche.

Il existe une baisse modérée de la contractilité, un effet mineur sur lesconditions de charge ventriculaire gauche. Cette dépression circulatoiremodérée est, en grande partie, compensée par l'élévation du tonussympathique.

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

L'absorption se fait par voie pulmonaire et est très rapide. Du fait de latrès grande diffusibilité et de la faible solubilité du protoxyde d'azote, laconcentration alvéolaire est proche de la concentration inhalée en moins decinq minutes.

Sa distribution se fait uniquement sous forme dissoute dans le sang. Laconcentration dans les tissus richement vascularisés, notamment le cerveau, estproche de la concentration inhalée, en moins de cinq minutes.

Il ne subit aucun métabolisme et est éliminé par voie pulmonaire enquelques minutes chez le sujet normalement ventilé.

5.3. Données de sécurité préclinique

L'administration de protoxyde d'azote chez l'animal, à des concentration­sélevées et pendant des durées d'exposition longues et répétées durant lapériode d'organogénèse, a mis en évidence un effet tératogène. Cependant,les conditions expérimentales sont très éloignées de la pratique cliniquehumaine.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Sans objet.

6.2. Incompati­bilités

Le protoxyde d'azote est un comburant, il permet puis accélère lacombustion. Il est incolore, inodore, plus dense que l'air et asphyxiant.

Le degré d'incompatibilité des matériaux avec le protoxyde d'azote dépenddes conditions de pression de mise en œuvre du gaz.

Néanmoins, les risques d'inflammation les plus importants en présence deprotoxyde d'azote concernent les corps combustibles, notamment les corps gras(huiles, lubrifiants) et les corps organiques (tissus, bois, papiers, matièresplasti­ques…) qui peuvent s'enflammer au contact du protoxyde d'azote soitspontanément soit sous l'effet d'une étincelle, d'une flamme ou d'un pointd'ignition.

Le protoxyde d'azote peut former des mélanges explosifs en association avecdes gaz ou des vapeurs d'anesthésiques inflammables, même en l'absenced'oxygène, et des vapeurs nitreuses toxiques en cas d'incendie.

6.3. Durée de conservation

3 ans

6.4. Précautions particulières de conservation

· Les bouteilles doivent être stockées dans un local aéré ou ventilé,protégé des intempéries à l'abri du gel, propre, sans matièresinflam­mables, réservé au stockage des gaz à usage médical et fermantà clef.

Les bouteilles vides et les bouteilles pleines doivent être stockéesséparément.

Les bouteilles doivent être protégées des risques de chocs et de chute,des sources de chaleur ou d'ignition, des matières combustibles, desintempéries et des températures supérieures à 50°C.

A la livraison par le fabricant, les bouteilles doivent être munies d'unsystème de garantie d'inviolabilité intact.

Les bouteilles vides doivent être conservées en position verticale robinetfermé, pour éviter toute corrosion en présence d'humidité.

· Les bouteilles en cadre doivent être stockées à l'air libre ou dans unezone aérée ou ventilée, propre, sans matières inflammables, réservée austockage des gaz à usage médical et fermant à clef.

Les bouteilles en cadre doivent être protégées des risques de chocs, dessources de chaleur ou d'ignition, des matières combustibles et destempératures supérieures à 50°C.

A la livraison par le fabricant, les bouteilles en cadre doivent êtremunies d'un système de garantie d'inviolabilité intact.

Les bouteilles en cadre vides doivent être conservées en position verticalerobinets fermés, pour éviter toute corrosion en présence d'humidité.

Les bouteilles doivent être installées dans un emplacement aménagé avecdu matériel approprié (type râtelier avec chaînes de fixation) pour lamaintenir en position verticale. La bouteille devra être protégée des risquesde chocs et de chute, des sources de chaleur ou d'ignition et des températuressu­périeures à 50°C.

En attente d'utilisation, les bouteilles doivent être maintenues robinetsfermés et tout stockage excessif doit être évité.

Les bouteilles doivent être transportées en position verticale et êtrearrimées solidement à l'aide de matériel approprié (type chariot muni dechaînes, de barrières ou d'anneaux) pour les protéger des risques de chocs etde chute et pour éviter ainsi un risque de brûlure en cas d'ouverture durobinet.

Une attention toute particulière doit être également portée à lafixation du manodétenteur afin d'éviter les risques de ruptureacciden­telle.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

Les bouteilles ont une contenance de 5 L, 15 L, 47 L, 50 L.

Les bouteilles sont en aluminium ou en acier, munies d'un robinet en laitonavec raccord de sortie normalisé.

Couleur normalisée : corps blanc et ogive peints en bleu.

Les bouteilles de 47 L ou de 50L en acier, maintenues en position verticaledans un cadre métallique, sont reliées par une lyre munie de robinets enlaiton avec raccord de sortie normalisé.

Couleur normalisée : bouteilles à fût blanc et ogive bleue.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pour éviter tout incident, respecter impérativement les consignessuivan­tes :

· prendre en considération que la pression de gaz dans la bouteille resteconstante (44 bar à 15°C), quel que soit le niveau de liquide résiduel, etn'est pas le reflet de la quantité restante. Lorsque la bouteille ne contientplus que du gaz, et seulement à ce moment, la pression chute rapidement. Seulle poids de la bouteille permet d'estimer son contenu en coursd'utilisation.

· vérifier le bon état des matériels avant utilisation,

· vérifier à la livraison par le fabricant que la bouteille est munie d'unsystème de garantie d'inviolabilité intact, ne pas manipuler une bouteilledont le robinet n'est pas protégé par un chapeau ou une enveloppe protectrice,à l'exception des bouteilles d'une capacité inférieure à 5 L,

· manipuler le matériel avec des mains propres, exemptes de graisse,

· manipuler les bouteilles de 47 L et plus, en portant des gants demanutention propres et des chaussures de sécurité,

· arrimer les bouteilles avec un moyen approprié (chaînes, crochets,…)afin de les maintenir en position verticale et d'éviter toute chuteintempestive,

· ne jamais forcer une bouteille dans un support où elle entredifficilement,

· ne pas soulever la bouteille par son robinet,

· utiliser un raccord spécifique de type G conforme à la norme NF E29 650 (bouteilles de capacité égale ou supérieur à 5 L),

· utiliser un manodétendeur avec débitmètre pouvant admettre une pressionau moins égale à 1,5 fois la pression maximale de service de la bouteille oudu cadre,

· n'utiliser que des manodétendeurs gradués au minimum à 315 bar,

· utiliser des flexibles de raccordement aux prises murales munis d'emboutsspéci­fiques du protoxyde d'azote médicinal,

· ne pas utiliser de raccord intermédiaire qui permettrait de raccorderdeux dispositifs qui ne s'emboîtent pas,

· ouvrir progressivement le robinet,

· ne jamais forcer le robinet pour l'ouvrir, ni l'ouvrir en butée,

· purger le raccord de sortie de la bouteille avant le branchement dumanodétendeur pour éliminer les poussières éventuelles. Maintenir propresles interfaces entre la bouteille et le manodétendeur,

· ne jamais procéder à plusieurs mises en pression successives dumanodétendeur,

· ne jamais se placer face à la sortie du robinet, mais toujours du côtéopposé au manodétendeur, derrière la bouteille et en retrait de celle-ci. Nejamais exposer le patient au flux gazeux,

· vérifier au préalable la compatibilité des matériaux en contact avecle protoxyde d'azote médicinal, en particulier utiliser des joints de connexionau manodétendeur prévus pour ce gaz. Vérifier l'état des joints.

Notamment

a) ne jamais introduire ce gaz dans un appareil pouvant être suspecté decontenir des corps combustibles, et spécialement des corps gras,

b) ne jamais nettoyer avec des produits combustibles, et spécialement descorps gras, les appareils contenant ce gaz, les robinets, les joints, lesgarnitures, les dispositifs de fermetures et les soupapes, ainsi que lescircuits,

· ne pas enduire de corps gras (vaseline, pommades,…) le visage despatients,

· ne pas utiliser de générateurs d'aérosols (laque, désodorisant,…),de solvant (alcool, essence) sur le matériel ni à sa proximité,

· fermer le robinet de la bouteille après usage, laisser chuter la pressiondu manodétendeur en laissant ouvert le débitmètre, fermer le débitmètre etdesserrer ensuite la vis de réglage du manodétendeur,

· ne pas transvaser de gaz sous pression d'une bouteille à l'autre,

· en cas de fuite, fermer le robinet ou la vanne d'alimentation présentantun défaut d'étanchéité. Ventiler fortement le local et l'évacuer. Ne jamaisutiliser une bouteille présentant un défaut d'étanchéité, et vérifier lamise en service du secours,

· lorsque la température ambiante est basse ou en cas de forte consommationen­traînant le refroidissement de la bouteille, le débit peut diminuer, voires'interrompre par suite d'une pression insuffisante dans la bouteille,

· éviter d'utiliser les bouteilles de protoxyde d'azote médicinal à unetempérature inférieure à 0°C pour ne pas provoquer de chute de pression encas d'utilisation intensive,

· conserver les bouteilles vides robinets fermés et les cadres vides vannesfermées (pour éviter toute corrosion en présence d'humidité),

· ne jamais utiliser le protoxyde d'azote médicinal pour des essaisd'étanchéité, pour l'alimentation d'outillage pneumatique, et pour lesoufflage de tuyauterie,

· la Valeur limite Moyenne d'Exposition (pendant 8 heures) au protoxyded'azote est fixée à 25 ppm pour l'exposition du personnel,

· effectuer une ventilation systématique du lieu d'utilisation, enévacuant les gaz expirés à l'extérieur et en évitant les lieux où ilspourraient s'accumuler. Il convient, avant toute utilisation, de s'assurer de lapossibilité d'évacuer les gaz en cas d'accident ou de fuite intempestive.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

LINDE FRANCE

LES JARDINS DU LOU

BATIMENT 5

70 AVENUE TONY GARNIER

CS 70021

69304 LYON CEDEX 07

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 562 543 7 8 : Bouteille de 5 L en aluminium ou en acier (corpsblanc et ogive peints en bleu), munie d'un robinet en laiton avec raccord desortie normalisé ou d'un robinet en laiton à pression résiduelle avec raccordde sortie normalisé.

· 34009 562 544 3 9 : Bouteille de 15 L en aluminium ou en acier (corpsblanc et ogive peints en bleu), munie d'un robinet en laiton avec raccord desortie normalisé ou d'un robinet en laiton à pression résiduelle avec raccordde sortie normalisé.

· 34009 562 546 6 8 : Bouteille de 47 L en acier (corps blanc et ogivepeints en bleu), munie d'un robinet en laiton avec raccord de sortie normaliséou d'un robinet en laiton à pression résiduelle avec raccord de sortienormalisé.

· 34009 565 097 8 2 : Bouteille de 50 L en acier (corps blanc et ogivepeints en bleu), munie d'un robinet en laiton avec raccord de sortie normaliséou d'un robinet en laiton à pression résiduelle avec raccord de sortienormalisé.

· 34009 562 548 9 7 : 8 bouteilles de 47 L en acier, maintenues enposition verticale dans un cadre métallique (panneaux avec les mentions «protoxyde d'azote » et « gaz à usage médical ») reliées par une lyre muniede robinets en laiton avec raccord de sortie normalisé.

· 34009 550 669 5 8 : 8 bouteilles de 50 L en acier, maintenues enposition verticale dans un cadre métallique (panneaux avec les mentions «protoxyde d'azote » et « gaz à usage médical ») reliées par une lyre muniede robinets en laiton avec raccord de sortie normalisé.

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I

Médicament réservé à l’usage professionnel selon l’articleR.5121–80 du code de la santé publique

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