METOPROLOL ARROW 100 mg, comprimé sécable - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

METOPROLOL ARROW 100 mg, comprimé sécable

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Tartrate demétoprolol.­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­..100 mg

Pour un comprimé sécable.

Excipient à effet notoire : un comprimé contient 96,80 mg de lactose.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Comprimé sécable.

Comprimé blanc à blanc cassé, rond, biconvexe, gravé « 100 » sur uneface et « MK » sur l'autre face.

Le comprimé peut être divisé en deux demi-doses égales.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

· Hypertension artérielle,

· Prophylaxie des crises d'angor d'effort,

· Traitement au long cours après infarctus du myocarde (réduction de lamortalité),

· Traitement de certains troubles du rythme: supraventricu­laires(tachycar­dies, flutters et fibrillations auriculaires, tachycardiesjon­ctionnelles) ou ventriculaires (extrasystolie ventriculaire, tachycardiesven­triculaires),

· Manifestations fonctionnelles cardiaques: éréthisme cardiaque.

4.2. Posologie et mode d'administration

Les comprimés seront avalés pendant ou juste après les repas, la prisealimentaire augmentant la biodisponibilité du métoprolol.

1 à 2 comprimés par jour en 1 ou 2 prises (soit 100 à 200 mg), seulou associé. La posologie sera adaptée en fonction de la réponse tensionnelle,elle pourra être diminuée à 50 mg par jour ou augmentée.

Le traitement est initié à la dose de 50 à 100 mg par jour en 1 à2 prises, posologie éventuellement augmentée à intervalles hebdomadaires enfonction de la réponse clinique.

1 à 2 comprimés par jour (soit 100 à 200 mg) en 2 ou 3 prises

En général 1 à 2 comprimés par jour (soit 100 à 200 mg) en 2 ou3 prises.

Une posologie de 1/2 comprimé par jour (soit 50 mg) pourra êtreutilisée.

1/2 à 1 comprimé par jour.

4.3. Contre-indications

Ce médicament ne doit jamais être utilisé en cas de :

· asthme et bronchopneumo­pathies chroniques obstructives, dans leursformes sévères,

· insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement,

· choc cardiogénique,

· blocs auriculo-ventriculaires des second et troisième degrés nonappareillés,

· angor de Prinzmetal (dans les formes pures et en monothérapie),

· maladie du sinus (y compris bloc sino-auriculaire),

· bradycardie (< 45–50 battements par minute),

· phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques, dans leursformes sévères,

· phéochromocytome non traité,

· hypotension,

· hypersensibilité au métoprolol,

· antécédent de réaction anaphylactique,

Ce médicament est généralement déconseillé au cours del'allaitement.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Ne jamais interrompre brutalement le traitement chez les angineux: l'arrêt :l’arrêt brusque peut entraîner des troubles du rythme graves, un infarctusdu myocarde ou une mort subite.

En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué encas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et dugalactose ou de déficit en lactase.

Ce médicament est généralement déconseillé en association avec lediltiazem, le fingolimod et le vérapamil (voir rubrique 4.5) et au cours del’allaitement.

Arrêt du traitement

Le traitement ne doit pas être interrompu brutalement, en particulier chezles patients présentant une cardiopathie ischémique. La posologie doit êtrediminuée progressivement, c’est-à-dire idéalement sur une à deux semaines,en commençant en même temps, si nécessaire, le traitement substitutif, pouréviter une aggravation de l’angor.

Asthme et bronchopneumo­pathies chroniques obstructives

Les bêta-bloquants ne peuvent être administrés qu’en cas de formeslégères en choisissant un bêta-1 sélectif à posologie initiale faible. Ilest recommandé de faire pratiquer des épreuves fonctionnelles respiratoiresavant la mise en route du traitement.

En cas de crise survenant sous traitement, on pourra utiliser desbronchodila­tateurs bêta-mimétiques.

Insuffisance cardiaque

Chez l’insuffisant cardiaque contrôlé par le traitement et en cas denécessité, le métoprolol sera administré à très faibles dosesprogressi­vement croissantes et sous surveillance médicale stricte.

Bradycardie

Si la fréquence s’abaisse au-dessous de 50–55 pulsations par minute aurepos et que le patient présente des symptômes liés à la bradycardie, laposologie doit être diminuée.

Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré

Etant donné leur effet dromotrope négatif, les bêta-bloquants doiventêtre administrés avec prudence aux patients présentant un blocauriculo-ventriculaire du premier degré.

Angor de Prinzmetal

Les bêta-bloquants peuvent augmenter le nombre et la durée des crises chezles patients souffrant d’un angor de Prinzmetal. L’utilisation d’unbêta-bloquant bêta-1 cardiosélectif est possible, dans les formes mineureset associées, à condition d’administrer conjointement un vasodilatateur.

Troubles artériels périphériques

Chez les patients souffrant de troubles artériels périphériques (maladieou syndrome de Raynaud, artérites ou artériopathies chroniques oblitérantesdes membres inférieurs), les bêta-bloquants peuvent entraîner une aggravationde ces troubles. Dans ces situations, il convient de privilégier unbêta-bloquant cardiosélectif et doté d’un pouvoir agoniste partiel, quel’on administrera avec prudence.

Phéochromocytome

L’utilisation des bêta-bloquants dans le traitement de l’hypertensiondue au phéochromocytome traité nécessite une surveillance étroite de lapression artérielle.

Sujet âgé

Chez le sujet âgé, le respect absolu des contre-indications est impératif.On veillera à initier le traitement par une posologie faible et à assurer unesurveillance étroite.

Insuffisance hépatique

Cirrhose : la biodisponibilité du métoprolol peut augmenter par diminutionde la clairance.

En pratique, on surveillera le rythme cardiaque, de façon à diminuer lesdoses s’il apparaît une bradycardie excessive (< 50–55 batt/min aurepos).

Sujet diabétique

Prévenir le malade et renforcer en début de traitement l’autosurveillan­ceglycémique.

Les signes annonciateurs d’une hypoglycémie peuvent être masqués, enparticulier tachycardie, palpitations et sueurs.

Psoriasis

Des aggravations de la maladie ayant été rapportées sous bêta-bloquants,l’in­dication mérite d’être pesée.

Réactions allergiques

Chez les patients susceptibles de faire une réaction anaphylactiqu­esévère, quelle qu’en soit l’origine, en particulier avec la floctafénineou au cours de traitements désensibilisants, le traitement bêta-bloquant peutentraîner une aggravation de la réaction et une résistance à son traitementpar l’adrénaline aux posologies habituelles.

Anesthésie générale

Les bêta-bloquants vont entraîner une atténuation de la tachycardieréflexe et une augmentation du risque d’hypotension. La poursuite dutraitement par bêta-bloquant diminue le risque d’arythmie, d’ischémiemyo­cardique et de poussées hypertensives. Il convient de prévenirl’anes­thésiste que le patient est traité par un bêta-bloquant.

Si l’arrêt du traitement est jugé nécessaire, une suspension de48 heures peut être considérée comme suffisante pour permettre laréapparition de la sensibilité aux catécholamines.

Dans certains cas, le traitement bêta-bloquant ne peut êtreinterrompu :

· Chez les malades atteints d’insuffisance coronarienne, il estsouhaitable de poursuivre le traitement jusqu’à l’intervention, étantdonné le risque lié à l’arrêt brutal des bêta-bloquants.

· En cas d’urgence ou d’impossibilité d’arrêt, le patient doit êtreprotégé d’une prédominance vagale par une prémédication suffisanted’a­tropine renouvelée selon les besoins. L’anesthésie devra faire appel àdes produits aussi peu dépresseurs myocardiques que possible et les pertessanguines devront être compensées.

· Le risque anaphylactique devra être pris en compte.

L’initiation en période péri-opératoire de métoprolol chez les patientssubissant une intervention chirurgicale non cardiaque doit être évitée. Eneffet une augmentation du risque de bradycardies, d’hypotension etd’accident vasculaire incluant la mise en jeu du pronostic vital chez lespatients ayant des facteurs de risque cardiovasculaire a été observée dansdes essais thérapeutiques.

Thyrotoxicose

Les bêta-bloquants sont susceptibles d’en masquer les signescardiovas­culaires.

Sportifs

L’attention des sportifs est attirée sur le fait que cette spécialitécontient un principe actif pouvant induire une réaction positive des testspratiqués lors des contrôles antidopage.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

De nombreux médicaments peuvent entraîner une bradycardie. C'est le casnotamment des antiarythmiques de classe Ia, des bêta-bloquants, de certainsantia­rythmiques de classe III, de certains antagonistes du calcium, de ladigoxine, de la pilocarpine, des anticholinesté­rasiques… etc.

+ DILTIAZEM, VERAPAMIL

Troubles de l’automatisme (bradycardie excessive, arrêt sinusal), troublesde la conduction

sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire et défaillance cardiaque.

Une telle association ne doit se faire que sous surveillance clinique et ECGétroite, en particulier chez le sujet âgé ou en début de traitement.

+ FINGOLIMOD

Potentialisation des effets bradycardisants pouvant avoir des conséquencesfa­tales. Les bêta-bloquants sont d’autant plus à risque qu’ils empêchentles mécanismes de compensation adrénergique.

Surveillance clinique et ECG continu pendant les 24 heures suivant lapremière dose.

+ AMIODARONE

Troubles de l’automatisme et de la conduction (suppression des mécanismessym­pathiques compensateurs).

Surveillance clinique et ECG.

+ ANESTHESIQUES VOLATILS HALOGENES

Réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par lesbêta-bloquants. L’inhibition bêta-adrénergique peut être levée durantl’inter­vention par les bêta-mimétiques.

En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêta-bloquant et, detoute façon, éviter l’arrêt brutal. Informer l’anesthésiste de cetraitement.

+ ANTIARYTHMIQUES CLASSE I (SAUF LIDOCAÏNE)

Troubles de la contractilité, de l’automatisme et de la conduction(sup­pression des mécanismes sympathiques compensateurs). Surveillance cliniqueet ECG.

+ ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX

Augmentation importante de la pression artérielle en cas d'arrêt brutal dutraitement par l'antihypertenseur central.

Eviter l'arrêt brutal du traitement par l'antihypertenseur central.

Surveillance clinique.

+ CINACALCET

Augmentation des concentrations plasmatiques de métroprolol avec risque desurdosage, par diminution de son métabolisme hépatique par le cinacalcet.Sur­veillance clinique et réduction de la posologie du métroprolol pendant letraitement par cinacalcet.

+ DARIFENACINE

Augmentation des concentrations plasmatiques de métroprolol avec risque desurdosage, par diminution de son métabolisme hépatique par la darifénacine.Sur­veillance clinique et réduction de la posologie du métroprolol pendant letraitement par darifénacine.

+ DULOXETINE

Augmentation des concentrations plasmatiques de métroprolol avec risque desurdosage, par diminution de son métabolisme hépatique par la duloxétine.Sur­veillance clinique et réduction de la posologie par la duloxétine.

+ FLUOXETINE, PAROXETINE

Risque de majoration des effets indésirables du métoprolol, avec notammentbrady­cardie excessive, par inhibition de son métabolisme par la fluoxétine oula paroxétine. Surveillance clinique accrue; si besoin, adaptation de laposologie du métoprolol pendant la durée du traitement par la fluoxétine oula paroxétine, et après son arrêt.

+ INSULINE, GLINIDES, GLIPTINES, SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS

Tous les bêta-bloquants peuvent masquer certains symptômes del’hypoglycémie : palpitations et tachycardie.

Prévenir le patient et renforcer, surtout au début du traitement,l’au­tosurveillance glycémique.

+ LIDOCAÏNE

Avec la lidocaïne par voie IV : augmentation des concentrations plasmatiquesde lidocaïne avec possibilité d’effets indésirables neurologiques etcardiaques (diminution de la clairance hépatique de la lidocaïne).Sur­veillance clinique, ECG et éventuellement contrôle des concentration­splasmatiques de lidocaïne pendant l’association et après l’arrêt dubêta-bloquant. Adaptation si besoin de la posologie de la lidocaïne.

+ PROPAFENONE

Troubles de la contractilité, de l'automatisme et de la conduction(sup­pression des mécanismes sympathiques compensateurs). Surveillance cliniqueet électrocardio­graphique.

+ SUBSTANCES SUSCEPTIBLES DE DONNER DES TORSADES DE POINTES

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades depointes.

Surveillance clinique et électrocardio­graphique.

+ TOPIQUES GASTRO-INTESTINAUX, ANTIACIDE ET CHARBON

Diminution de l’absorption digestive du métoprolol.

Prendre les topiques ou antiacides, adsorbants à distance de ces substances(plus de 2 heures, si possible).

+ AINS

Réduction de l’effet antihypertenseur (inhibition des prostaglandines­vasodilatatri­ces par les anti-inflammatoires non stéroïdiens et rétentionhydrosodée avec la phénylbutazone).

+ ALPHABLOQUANTS À VISÉE UROLOGIQUE

Majoration de l'effet hypotenseur. Risque d'hypotension orthostatique­majorée.

+ ANTIHYPERTENSEURS ALPHABLOQUANTS

Majoration de l’effet hypotenseur. Risque majoré d’hypotensionor­thostatique.

+ AUTRES BRADYCARDISANTS

Risque de bradycardie excessive (addition des effets)

+ DERIVES NITRES ET APPARENTÉS

Majoration du risque d’hypotension, notamment orthostatique.

+ DIHYDROPYRIDINES

Hypotension, défaillance cardiaque chez les patients en insuffisancecar­diaque latente ou non contrôlée (addition des effets inotropes négatifs).Le bêta-bloquant peut par ailleurs minimiser la réaction sympathique réflexemise en jeu en cas de répercussion hémodynamique excessive.

+ DIPYRIDAMOLE

Avec le dipyridamole par voie injectable : majoration de l'effetantihy­pertenseur.

+ MEDICAMENTS A L’ORIGINE D’UNE HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

Risque de majoration du risque d’une hypotension, notammentorthos­tatique.

+ PHENOBARBITAL (ET PAR EXTRAPOLATION, PRIMIDONE)

Diminution des concentrations plasmatiques et de l’efficacité dumétoprolol avec réduction de ses effets cliniques (augmentation de sonmétabolisme hépatique).

+ RIFAMPICINE

Diminution des concentrations plasmatiques et de l’efficacité dubêtabloquant (augmentation de son métabolisme hépatique).

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Les études chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effettératogène. En l’absence d’effet tératogène chez l’animal, un effetmalformatif dans l’espèce humaine n’est pas attendu. En effet, à ce jour,les substances responsables de malformations dans l’espèce humaine se sontrévélées tératogènes chez l’animal au cours d’études bien conduitessur deux espèces.

En clinique, aucun effet tératogène n’a été rapporté à ce jour et lesrésultats d’études prospectives contrôlées avec quelques bêta-bloquantsn’ont pas fait état de malformations à la naissance.

En général, les bêta-bloquants diminuent la perfusion du placenta. Ceci aété associé à un retard de croissance, des morts intra-utérines, desavortements et des accouchements prématurés. De ce fait, il est conseilléd’in­staurer une surveillance de la mère et de l’enfant chez les femmesenceintes traitées par métoprolol.

Chez le nouveau-né de mère traitée, l’action bêta-bloquante persisteplusieurs jours après la naissance et peut se traduire par une bradycardie, unedétresse respiratoire, une hypoglycémie ; mais le plus souvent, cetterémanence est sans conséquence clinique.

Il peut néanmoins survenir, par réduction des réactions cardiovasculairesde compensation, une défaillance cardiaque nécessitant une hospitalisation ensoins intensifs (voir rubrique 4.9), tout en évitant les solutés deremplissage (risque d’OAP).

En conséquence, ce médicament, dans les conditions normalesd’uti­lisation, peut être prescrit pendant la grossesse si besoin. En cas detraitement jusqu’à l’accouchement, une surveillance attentive dunouveau-né (fréquence cardiaque et glycémie pendant les 3 à 5 premiersjours de vie) est recommandée.

Les bêta-bloquants sont excrétés dans le lait (voir rubrique 5.2).

La survenue d’hypoglycémie et de bradycardie a été décrite pourcertains bêta-bloquants peu liés aux protéines plasmatiques. En conséquence,l’a­llaitement est déconseillé en cas de nécessité de traitement.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Une prudence particulière devra être observée chez les conducteurs devéhicules automobiles et les utilisateurs de machines, en raison du risque devertiges ou de sensation de fatigue pouvant se produire occasionnellement.

4.8. Effets indésirables

Les effets indésirables sont généralement légers et réversibles.

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés aprèsl’adminis­tration de METOPROLOL ARROW 100 mg, comprimé sécable sont :asthénie, vertige, céphalée, nausée, douleur abdominale, diarrhée,consti­pation, bradycardie, hypotension orthostatique, palpitation, froideur desextrémités et dyspnée d’effort.

Les effets indésirables observés après l’administration de METOPROLOLARROW 100 mg, comprimé sécable dans les études cliniques et/ou depuis samise sur le marché sont résumés dans le tableau ci-dessous.

Les effets indésirables sont listés par classe de systèmes d'organes etpar fréquence en utilisant la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10),fréquent (≥ 1/100, < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100), rare(≥ 1/10 000, < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), fréquenceindé­terminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Ausein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentéssuivant un ordre décroissant de gravité.

* La fréquence plus élevée de 0,4 % par rapport au placebo a étéobservée dans une étude de 46000 patients présentant un infarctus dumyocarde. Dans cette étude, la fréquence du choc cardiogénique était de2,3 % dans le groupe Metoprolol et de 1,9 % dans le groupe placebo dans lesous-groupe des patients présentant un indice de risque de choc faible.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.ansm.sante­.fr“>www.ansm­.sante.fr.

4.9. Surdosage

Les symptômes de surdosage peuvent inclure une hypotension, une insuffisancecar­diaque, une bradycardie et une bradyarythmie, des troubles de la conductioncardiaque et un bronchospasme.

Les soins doivent être dispensés dans un établissement permettant uneprise en charge, une surveillance et un encadrement approprié.

Si nécessaire, un lavage gastrique et / ou du charbon actif peuvent êtreadministrés.

De l'atropine, des stimulants adrénergiques ou un pacemaker peuvent êtreutilisés pour traiter la bradycardie et les troubles de la conduction.

L'hypotension, l'insuffisance cardiaque aiguë et l’arrêt cardiaquedoivent être traités avec une expansion volémique convenable, un bolus deglucagon (si nécessaire, suivi d'une perfusion de glucagon), une administratio­nintraveineuse de stimulants adrénergiques tels que la dobutamine, des agonistesdes récepteurs α1 si présence d’une vasodilatation. Une administratio­nintraveineuse de Ca2+ peut également être considérée.

Le bronchospasme peut généralement être traité par desbronchodila­tateurs.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : BETA-BLOQUANTS, SELECTIFS (C : systèmecardio-vasculaire), code ATC : C07AB02

Le métoprolol se caractérise par trois propriétés pharmacologiques :

· une activité bêta-bloquante bêta-1 cardiosélective,

· un effet anti-arythmique,

· l’absence de pouvoir agoniste partiel (ou d’activitésym­pathomimétique intrinsèque).

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

Administré par voie orale, le métoprolol est rapidement résorbé; labiodisponibilité est comprise entre 40 et 50% et augmente avec la prisealimentaire. L'effet de premier passage hépatique est modéré. Le pic deconcentration plasmatique est atteint au bout de 1 à 2 heures environ.

Environ 10% du métoprolol est transformé au niveau hépatique en unmétabolite, l'alpha-hydroxy-métoprolol. Celui-ci est 10 fois moins actif quela molécule-mère.

Le volume de distribution est de 5,5 l/kg.

Le métoprolol passe la barrière hémato-encéphalique.

Liaison aux protéines plasmatiques : la liaison aux protéines plasmatiquesest faible (10%).

La demi-vie d'élimination plasmatique du métoprolol est comprise entre2.5 et 5 heures.

Le métoprolol est excrété en quasi-totalité par le rein, essentiellementsous forme de métabolites (95%).

Insuffisance rénale

Elle ne nécessite pas d'ajustement posologique.

Insuffisance hépatique

Il peut être nécessaire de réduire la posologie (voir rubrique 4.4).

Sujet âgé

Les faibles variations cinétiques n'imposent pas d'ajustementpo­sologique.

Grossesse

Le métoprolol passe dans le placenta. Le rapport moyen des concentrationssang du cordon/sang maternel de métoprolol est égal à 1.

Allaitement

Le métoprolol est excrété dans le lait maternel; le rapport moyen desconcentrations lait maternel/sang maternel est de 3,7.

5.3. Données de sécurité préclinique

Sans objet.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Lactose monohydraté, cellulose microcristalline, povidone, amidon de maïs,stéarate de magnésium, silice colloïdale anhydre.

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

3 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation

Pas de précautions particulières de conservation.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

28, 30, 60, 84, 90, 91 ou 100 comprimés sous plaquette thermoformée(PVC/A­luminium).

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d’exigences particulières.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

ARROW GENERIQUES

26 AVENUE TONY GARNIER

69007 LYON

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 416 554 8 7 : 28 comprimés sous plaquette thermoformée(PVC/A­luminium).

· 34009 416 555 4 8 : 30 comprimés sous plaquette thermoformée(PVC/A­luminium).

· 34009 416 556 0 9 : 60 comprimés sous plaquette thermoformée(PVC/A­luminium).

· 34009 416 557 7 7 : 84 comprimés sous plaquette thermoformée(PVC/A­luminium).

· 34009 416 558 3 8 : 90 comprimés sous plaquette thermoformée(PVC/A­luminium).

· 34009 416 560 8 8 : 91 comprimés sous plaquette thermoformée(PVC/A­luminium).

· 34009 416 561 4 9 : 100 comprimés sous plaquette thermoformée(PVC/A­luminium).

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I

Médicament soumis à prescription médicale.

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