MEMANTINE RANBAXY 10 mg, comprimé pelliculé sécable - résumé des caractéristiques

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

MEMANTINE RANBAXY 10 mg, comprimé pelliculé sécable

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Chlorhydrate demémantine..­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.......10 mg

Correspondant à 8,31 mg de mémantine.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Comprimé pelliculé sécable.

Les comprimés pelliculés de MEMANTINE RANBAXY 10 mg sont blancs à blanccassé, oblongs (longueur 11,00 ± 0,5 mm, largeur 5,50 ± 0,5 mm etépaisseur 3,95 ± 0,5 mm environ) avec « M » et « 12 » gravés de chaquecôté d’une barre de sécabilité sur une face et sans inscription surl’autre face.

Le comprimé peut être divisé en doses égales.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Traitement des patients atteints d’une forme modérée à sévère de lamaladie d’Alzheimer.

4.2. Posologie et mode d'administration

Le traitement doit être initié et supervisé par un médecin entraîné audiagnostic et au traitement de la maladie d’Alzheimer au stade démentiel. Letraitement ne doit commencer qu’avec l’assurance de la disponibilité d’unauxiliaire de soins qui surveillera régulièrement la prise du médicament parle patient. Le diagnostic doit être établi selon les critères en vigueur. Latolérance et la posologie de la mémantine doivent être réévaluées àintervalles réguliers, de préférence dans les 3 mois suivant le début dutraitement. Ensuite, le bénéfice clinique de la mémantine et sa tolérancedoivent être réévalués à intervalles réguliers selon les critèrescliniques en vigueur. Le traitement d'entretien peut être poursuivi aussilongtemps que le bénéfice thérapeutique est favorable et que le patienttolère le traitement par la mémantine. L'arrêt du traitement par lamémantine doit être envisagé lorsqu'il devient évident qu’il n'y a plus debénéfice thérapeutique ou si le patient ne tolère pas le traitement.

Adultes

Progression posologique

La dose maximale est de 20 mg une fois par jour. Pour réduire le risqued’effets indésirables, cette dose est atteinte par une progressionpo­sologique de 5 mg par semaine au cours des trois premières semaines, enprocédant comme décrit ci-dessous.

D’autres dosages de comprimés sont disponibles pour l’augmentation­posologique.

Semaine 1 (jours 1–7) : le patient doit prendre la moitié d'un comprimépelliculé de 10 mg (soit 5 mg) par jour pendant 7 jours.

Semaine 2 (jours 8–14) : le patient doit prendre un comprimé pelliculé de10 mg (soit 10 mg) par jour pendant 7 jours.

Semaine 3 (jours 15–21) : le patient doit prendre un comprimé pelliculéet demi de 10 mg (soit 15 mg) par jour pendant 7 jours.

À partir de la semaine 4 : le patient doit prendre deux compriméspelliculés de 10 mg ou un comprimé pelliculé de 20 mg (soit 20 mg)par jour.

Posologie d’entretien la posologie d’entretien recommandée est de 20 mgpar jour.

Personnes âgées : sur la base des études cliniques, la dose recommandéepour les patients de plus de 65 ans est de 20 mg par jour (deux compriméspelliculés de 10 mg ou un comprimé de 20 mg une fois par jour), commedécrit ci-dessus.

Population pédiatrique

MEMANTINE RANBAXY ne doit pas être utilisé chez l’enfant de moins de18 ans en raison d’un manque de données concernant la sécurité etl’efficacité.

MEMANTINE RANBAXY doit être administré une fois par jour, à la même heurechaque jour. Les comprimés pelliculés peuvent être pris pendant ou en dehorsdes repas.

Insuffisance rénale : chez les patients présentant une insuffisance rénalelégère (clairance de la créatinine comprise entre 50 et 80 ml/min), aucuneadaptation posologique n’est requise. Chez les patients présentant uneinsuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine comprise entre30 et 49 ml/min), la posologie quotidienne doit être de 10 mg. Si latolérance est bonne après au moins 7 jours de traitement, la posologie pourraêtre augmentée jusqu’à 20 mg par jour en suivant le schéma de progressionpo­sologique habituel. Chez les patients présentant une insuffisance rénalesévère (clairance de la créatinine comprise entre 5 et 29 ml/min), la dosequotidienne doit être de 10 mg.

Insuffisance hépatique : chez les patients présentant une insuffisancehé­patique légère à modérée (Child-Pugh A et Child-Pugh B), aucuneadaptation posologique n’est nécessaire. Aucune donnée concernantl’u­tilisation de la mémantine chez les patients présentant une insuffisancehé­patique sévère n’est disponible. L'administration de MEMANTINE RANBAXYn’est pas recommandée chez ce type de patients.

4.3. Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipientsmen­tionnés dans la rubrique 6.1.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

La prudence est recommandée chez les patients épileptiques, ayant desantécédents de convulsions ou chez les patients présentant des facteurs derisque d'épilepsie.

L’association aux antagonistes NMDA (N-méthyl-D-aspartate) tels quel’amantadine, la kétamine ou le dextrométhorphane doit être évitée. Cescomposés agissent au niveau des mêmes récepteurs que la mémantine et, parconséquent, les effets indésirables (essentiellement liés au système nerveuxcentral, SNC) peuvent être plus fréquents ou plus prononcés (voirrubrique 4.5).

Certains facteurs susceptibles d’augmenter le pH de l’urine (voir «Élimination » à la rubrique 5.2) peuvent exiger une surveillance étroite dupatient. Ces facteurs incluent des modifications radicales du régimealimentaire, par exemple le passage d’un régime carné à un régimevégétarien ou l’ingestion massive de tampons gastriques alcalinisants. Le pHde l’urine peut également être élevé lors d’états d’acidose tubulairerénale (ATR) ou d’infection urinaire sévère à Proteus.

Dans la majorité des essais cliniques, les patients avec infarctus dumyocarde récent, insuffisance cardiaque congestive non compensée (NYHA III-IV)ou hypertension artérielle non contrôlée étaient exclus. Par conséquent,les données disponibles sont limitées et les patients présentant cespathologies doivent être étroitement surveillés.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formesd'interactions

Étant donné les effets pharmacologiques et le mode d’action de lamémantine, les interactions suivantes sont possibles :

· Le mode d’action suggère que les effets de la L-dopa, des agonistesdopa­minergiques et des anticholinergiques peuvent être augmentés par untraitement associé avec des antagonistes NMDA tels que la mémantine. Leseffets des barbituriques et des neuroleptiques peuvent être diminués.

L’association de mémantine aux agents antispastiques dantrolène oubaclofène peut modifier leurs effets et un ajustement posologique de cesproduits peut s’avérer nécessaire.

· L’association de mémantine et d’amantadine doit être évitée enraison du risque de psychose pharmacotoxique. Les deux composés sont desantagonistes NMDA chimiquement proches. C’est peut-être également le cas dela kétamine et du dextrométhorphane (voir rubrique 4.4). Il existe un caspublié concernant aussi un risque possible d’interaction lié àl’association mémantine et phénytoïne.

· D’autres substances actives telles que la cimétidine, la ranitidine, leprocaïnamide, la quinidine, la quinine et la nicotine qui utilisent le mêmesystème de transport cationique rénal que l’amantadine pourraient égalementinteragir avec la mémantine entraînant une possible augmentation des tauxplasmatiques.

· Il existe un risque de réduction des taux plasmatiquesd'hy­drochlorothia­zide (HCT) lorsque la mémantine est administrée avec l'HCTou toute association en contenant.

· Lors du suivi de pharmacovigilance après commercialisation, des casisolés d’augmentation de l’INR (Rapport Normalisé International) ont étérapportés chez des patients traités de façon concomitante avec la warfarine.Bien qu’aucun lien de causalité n’ait été établi, une surveillanceétroite du taux de prothrombine ou de l'INR est recommandée chez les patientstraités de façon concomitante avec des anticoagulants o­raux.

Dans des études de pharmacocinétique (PK) à dose unique chez des sujetssains jeunes, aucune interaction significative entre substances actives n’aété observée entre la mémantine et l’association­glibenclamide/met­formine ou le donépézil.

Dans une étude clinique chez des sujets sains jeunes, aucun effetsignificatif de la mémantine sur la pharmacocinétique de la galantamine n’aété observé.

In vitro la mémantine n’a pas inhibé les CYP 1A2, 2A6, 2C9, 2D6, 2E1, 3A,la flavine monooxygénase, l’époxyde hydrolase ou la sulfatation.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Pour la mémantine, aucune donnée clinique sur les grossesses exposéesn’est disponible. Les études chez l’animal indiquent un potentiel deréduction du développement intra-utérin à des niveaux d’expositioni­dentiques ou légèrement supérieurs à l’exposition humaine (voir rubrique5.3). Le risque demeure inconnu pour l’être humain.

La mémantine ne doit pas être utilisée durant la grossesse, sauf cas denécessité absolue.

Il n’a pas été établi si la mémantine est excrétée dans le laitmaternel humain mais, étant donné la lipophilie de la substance, le passageest probable. Il est déconseillé aux femmes prenant de la mémantined’alla­iter.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines

Une maladie d’Alzheimer modérée à sévère a généralement un impactimportant sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines. De plus, la mémantine exerce une influence mineure à modérée surl’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines, lespatients ambulatoires doivent donc être avertis de prendre des précautionspar­ticulières.

4.8. Effets indésirables

Au cours des essais cliniques dans la démence légère à sévère ayantinclus 1784 patients traités par mémantine et 1595 patients sous placebo, lafréquence globale des évènements indésirables pour mémantine ne différaitpas de celle du placebo ; les évènements indésirables étaient en générald’intensité légère à modérée. Les évènements indésirables les plusfréquents avec une incidence supérieure dans le groupe mémantine par rapportau groupe placebo ont été : sensations vertigineuses (6,3% vs 5,6%,respecti­vement), céphalée (5,2% vs 3,9%), constipation (4,6% vs 2,6%),somnolence (3,4% vs 2,2%) et hypertension (4,1% vs 2,8%).

Les effets indésirables dans le tableau ci-dessous ont été recueillis aucours des essais cliniques avec la mémantine et depuis sa commercialisation. Ausein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentéssuivant un ordre décroissant de gravité.

Les effets indésirables sont classés par classes systèmes organes enappliquant les conventions suivantes : très fréquent (≥ 1/10), fréquent(≥ 1/100, < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100), rare (≥1/10 000, < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), fréquenceindé­terminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles.

¹ Les hallucinations ont été observées principalement chez les patientsau stade sévère de la maladie d’Alzheimer.

² Cas isolés rapportés au cours du suivi de pharmacovigilance.

La maladie d’Alzheimer a été associée à des cas de dépression,d’idées suicidaires et de suicide. Lors du suivi de pharmacovigilance aprèscommerci­alisation, ces évènements ont été rapportés chez des patientstraités par la mémantine.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation dumédicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapportbénéfi­ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent touteffet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) etréseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : <ahref=„http://­www.signalement-sante.gouv.fr“>www­.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

Les données concernant le surdosage au cours des essais cliniques et dusuivi de pharmacovigilance après commercialisation sont limitées.

Symptômes : des surdosages relativement importants (200 mg et 105 mg/jourpendant 3 jours, respectivement) ont été associés soit aux seuls symptômesfatigue, faiblesse et / ou diarrhée, soit à l’absence de symptômes. Dansles cas de surdosages inférieurs à 140 mg ou dont la dose est inconnue, lespatients ont présenté des troubles du système nerveux central (confusion,sen­sation ébrieuse, somnolence, vertige, agitation, agressivité, hallucinationet troubles de la marche) et / ou des troubles gastro-intestinaux (vomissementet diarrhée).

Dans le cas le plus extrême de surdosage, le patient a survécu à la priseorale totale de 2000 mg de mémantine et présenté des troubles du systèmenerveux central (10 jours de coma suivis d’une diplopie et d’uneagitation). Le patient a reçu un traitement symptomatique et desplasmaphérèses. Le patient a guéri sans séquelles permanentes.

Dans un autre cas de surdosage important, le patient a également survécu etguéri. Le patient avait reçu 400 mg de mémantine par voie orale. Le patienta présenté des troubles du système nerveux central tels qu’hyperactivi­témotrice, psychose, hallucinations visuelles, état proconvulsif, somnolence,stupeur et perte de connaissance.

Traitement : en cas de surdosage, le traitement doit être symptomatique.Aucun antidote spécifique en cas d’intoxication ou de surdosage n’estdisponible. Des moyens de prise en charge habituels pour éliminer la substanceactive tels que lavage gastrique, charbon activé (interruption d’un potentielcycle entéro-hépatique), acidification des urines, diurèse forcée doiventêtre utilisés en fonction des besoins.

En cas de signes et de symptômes d’hyperstimulation générale du systèmenerveux central (SNC), un traitement symptomatique sous étroite surveillancedoit être envisagé.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynami­ques

Classe pharmacothéra­peutique : Autres médicaments anti-démence, code ATC: N06DX01.

Il apparaît de plus en plus clairement que le dysfonctionnement de laneurotransmission glutamatergique, en particulier au niveau des récepteursNMDA, contribue à la fois à l’expression des symptômes et à la progressionde la maladie dans la démence neurodégénérative.

La mémantine est un antagoniste voltage-dépendant non compétitif desrécepteurs NMDA d’affinité modérée. Elle module les effets de tauxélevés pathologiques de glutamate qui pourraient aboutir à undysfonctionnement neuronal.

Une étude pivot en monothérapie dans une population de patients atteints demaladie d’Alzheimer au stade modéré à sévère (score total du Mini Mentaltest [MMSE] de 3 à 14 au début de l’étude) a inclus un total de252 patients ambulatoires. L’étude a montré le bénéfice du traitement parla mémantine par rapport au placebo à 6 mois (analyse des cas observés pourla Clinician’s In­terview Based Impression of Change [CIBIC-plus] : p=0,025; l’Alzheimer’s Di­sease Cooperative Study-Activities of Daily Living[ADCS-ADLsev] : p=0,003 ; la Severe Impairment Battery [SIB] : p=0,002).

Une étude pivot en monothérapie dans le traitement de la maladied’Alzheimer au stade léger à modéré (score total MMSE de 10 à 22 audébut de l’étude) a inclus un total de 403 patients. Les patients traitéspar la mémantine ont présenté, de façon statistiquement significative, uneffet supérieur à celui observé chez les patients sous placebo sur lescritères primaires ; Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS-cog)(p=0,003) et CIBIC-plus (p=0,004) à la semaine 24 (LOCF – dernièreobservation reportée). Dans une autre étude de monothérapie dans la maladied’Alzheimer au stade léger à modéré, un total de 470 patients (scoretotal MMSE de 11 à 23 au début de l’étude) ont été randomisés.L’a­nalyse primaire définie de façon prospective n’a pas permis de conclureà une différence statistiquement significative sur le critère primaired’effi­cacité à la semaine 24.

Une méta-analyse des patients atteints d’une maladie d’Alzheimer austade modéré à sévère (score total MMSE < 20) issue de 6 études dephase III versus placebo sur une durée de 6 mois (incluant les études enmonothérapie et les études chez des patients traités par inhibiteurs del’acétylcho­linestérase à posologie stable) a montré un effetstatisti­quement significatif en faveur de la mémantine pour les domainescognitif, global et fonctionnel. Chez les patients pour lesquels une aggravationcon­comitante sur les trois domaines était identifiée, les résultats ontmontré un effet statistiquement significatif de la mémantine sur laprévention de l’aggravation, puisque 2 fois plus de patients sous placeboont montré une aggravation dans les trois domaines par rapport à ceux traitéspar la mémantine (21% vs 11%, p<0,0001).

5.2. Propriétés pharmacocinéti­ques

La mémantine présente une biodisponibilité absolue d’environ 100 %. LeTmax se situe entre 3 et 8 heures. Rien n’indique que la prise de nourritureinflue sur l’absorption de mémantine.

Des doses quotidiennes de 20 mg aboutissent à des concentration­splasmatiques de mémantine à l’état d’équilibre comprises entre 70 et150 ng/ml (0,5 à 1 μmol) avec d’importantes variationsinte­rindividuelles. Avec des doses quotidiennes de 5 à 30 mg, on a calculéun rapport moyen de 0,52 entre le liquide céphalo-rachidien (LCR) et lesérum. Le volume de distribution se situe autour de 10 l/kg. Environ 45 % dela mémantine est liée aux protéines plasmatiques.

Chez l’homme, environ 80 % de la dose est présente sous forme inchangée.Les principaux métabolites chez l’homme sont le N-3,5-diméthyl-gludantan, lemélange isomère de 4– et 6-hydroxy-mémantine, et le1-nitroso-3,5-diméthyl-adamantane. Aucun de ces métabolites ne présented’activité antagoniste NMDA. Aucun métabolisme catalysé par le cytochrome P450 n’a été détecté in vitro.

Dans une étude avec administration par voie orale de 14C-mémantine, 84 %de la dose en moyenne a été retrouvée dans les 20 jours, dont plus de 99 %par excrétion rénale.

La mémantine est éliminée de manière monoexponentielle avec un t½terminal de 60 à 100 heures. Chez les volontaires présentant une fonctionrénale normale, la clairance totale (Cltot) s’élève à 170 ml/min/1,­73 m2et une partie de la clairance rénale totale se fait par sécrétiontubulaire.

La clairance rénale fait également intervenir une réabsorption tubulaireproba­blement par l’intermédiaire des protéines assurant le transport descations. Le taux d’élimination rénale de la mémantine dans des urinesalcalines peut être réduit d’un facteur de 7 à 9 (voir rubrique 4.4).

L’alcalinisation de l’urine peut résulter de modifications radicales durégime alimentaire, par exemple du passage d’un régime carné à un régimevégétarien, ou de l’ingestion massive de tampons gastriquesalca­linisants.

Les études chez des volontaires ont montré une pharmacocinétique linéairedans l’intervalle de dose allant de 10 à 40 mg.

Avec une dose de mémantine de 20 mg par jour, les taux dans le LCRcorrespondent à la valeur ki (ki = constante d’inhibition) de la mémantine,soit 0,5 μmol dans le cortex frontal humain.

5.3. Données de sécurité préclinique

Les études à court terme chez le rat ont montré que la mémantine, commeles autres antagonistes NMDA, induisait une vacuolisation neuronale et unenécrose (lésions d’Olney) uniquement à des doses aboutissant à de trèsfortes concentrations sériques. Une ataxie et d’autres signes précliniquesont précédé la vacuolisation et la nécrose. Étant donné que ces effetsn’ont pas été observés dans des études au long cours, ni chez lesrongeurs, ni chez les non-rongeurs, la pertinence clinique de ces observationsest inconnue.

Des modifications oculaires ont été observées de manière inconstante lorsd’études de toxicité à doses répétées chez les rongeurs et le chien,mais pas chez le singe. Les examens ophtalmologiques spécifiques réalisésdurant les études cliniques de la mémantine n’ont révélé aucunemodification oculaire.

Une phospholipidose dans les macrophages pulmonaires, causée parl’accumulation de mémantine dans les lysosomes a été observée chez lesrongeurs. Cet effet est connu pour d’autres substances actives dotées depropriétés amphiphiliques cationiques. Il existe peut-être un lien entrecette accumulation et la vacuolisation observée dans les poumons. Cet effet auniquement été observé à de fortes doses chez les rongeurs. La pertinenceclinique de ces observations est inconnue.

Aucune génotoxicité n’a été observée suite aux études standards de lamémantine. Aucun effet carcinogène n’a été observé lors d’études vieentière chez la souris et le rat. La mémantine ne s’est pas avéréetératogène chez le rat et le lapin, même à des doses materno-toxiques, etaucun effet indésirable de la mémantine sur la fertilité n’a été relevé.Chez le rat, un retard de croissance du fœtus a été constaté à des niveauxd’exposition identiques ou légèrement supérieurs à ceux utilisés chezl’homme.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Noyau

Cellulose microcristalline, silice colloïdale anhydre, croscarmellose­sodique, talc, stéarate de magnésium

Pelliculage

Hypromellose, dioxyde de titane (E171), macrogol 400, talc

6.2. Incompati­bilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

3 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation

Ce médicament ne nécessite pas de précautions particulières deconservation.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

28, 30, 42, 50, 56, 60, 98, 100 ou 112 comprimés pelliculés sécablessous plaquette (PVC/PE/PVDC/­Aluminium) ou plaquettes formées à froid(Polyami­de/Aluminium/PVC/A­luminium).

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et demanipulation

Pas d'exigences particulières.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

RANBAXY PHARMACIE GENERIQUES

11–15 QUAI DE DION BOUTON

92800 PUTEAUX

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 276 406 1 2 : 28 comprimés pelliculés sous paquettes(PVC/PE/P­VDC/Aluminium)

· 34009 276 407 8 1 : 30 comprimés pelliculés sous paquettes(PVC/PE/P­VDC/Aluminium)

· 34009 276 408 4 1 : 56 comprimés pelliculés sous paquettes(PVC/PE/P­VDC/Aluminium)

· 34009 276 409 0 2 : 28 comprimés pelliculés sous plaquettes(Po­lyamide/ Aluminium/PVC/ Aluminium)

· 34009 276 410 9 1 : 30 comprimés pelliculés sous plaquettes(Po­lyamide/ Aluminium/PVC/ Aluminium)

· 34009 276 411 5 2 : 56 comprimés pelliculés sous plaquettes(Po­lyamide/ Aluminium/PVC/ Aluminium)

· 34009 585 837 7 3 : 98 comprimés pelliculés sous plaquettes(PVC/PE/P­VDC/Aluminium)

· 34009 585 838 3 4 : 100 comprimés pelliculés sous plaquettes(PVC/PE/P­VDC/Aluminium)

· 34009 585 840 8 4 : 112 comprimés pelliculés sous plaquettes(PVC/PE/P­VDC/Aluminium)

· 34009 585 841 4 5 : 98 comprimés pelliculés sous plaquettes(Po­lyamide/ Aluminium/PVC/ Aluminium)

· 34009 585 842 0 6 : 100 comprimés pelliculés sous plaquettes(Po­lyamide/ Aluminium/PVC/ Aluminium)

· 34009 585 843 7 4 : 112 comprimés pelliculés sous plaquettes(Po­lyamide/ Aluminium/PVC/ Aluminium)

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACE­UTIQUES

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I.

Surveillance particulière nécessaire pendant le traitement.

Prescription initiale annuelle réservée aux médecins spécialistes enneurologie, en psychiatrie, aux médecins spécialistes titulaires du diplômed'études spécialisées complémentaires de gériatrie et aux médecinsspéci­alistes ou qualifiés en médecine générale titulaires de la capacitéde gérontologie.

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